Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..
Pekerjaan : ..
Alamat : ..
Mengajukan permohonan pindah belajar untuk murid tersebut di atas ke Sekolah Dasar
di Desa/Kelurahan ..
Kercamatan Kab : ...................
Propinsi : Dengan alasan ...
..
Hormat kami
()