1

I. PENGERTIAN

I.1. DEFINISI
Izin Pengambilan Air Tanah adalah izin untuk mengambil air tanah untuk keperluan
industri, pertambangan, usaha di bidang perkebunan, perikanan, peternakan, air minum,
penelitian ilmiah dan usaha jasa lainnya.

I.2. KETENTUAN UMUM

Pengambilan air tanah adalah setiap kegiatan pengambilan air tanah yang dilakukan
dengan cara penggalian atau pengeboran untuk dimanfaatkan airnya dan untuk tujuan
lain. Izin Pengambilan Air Tanah yang melalui cekungan air tanah lintas kabupaten wajib
mendapatkan rekomendasi teknis terlebih dahulu dari Dinas Energi dan Sumber Daya
Mineral Provinsi Jawa Timur. Setiap pemegang izin pengambilan air tanah wajib
memberikan air 10% (sepuluh persen) apabila diperlukan masyarakat.
Pemanfaatan air tanah dapat diperoleh tanpa izin apabila untuk :
Keperluan air minum dan rumah tangga yang kurang dari 100 m 3 (seratus meter
kubik) perbulan, pengairan pertanian rakyat dan kepentingan lain yang tidak komersial
Keperluan penelitian dan eksploitasi air tanah oleh instansi/lembaga pemerintah atau
Badan Usaha Swasta yang telah mendapat izin dari instansi berwenang;
Pembuatan sumur pantau

II. TATA CARA PEMROSESAN APLIKASI PERMOHONAN

2.1 PERSYARATAN PERMOHONAN.

Permohonan Izin Pengambilan Air Tanah diajukan dengan menggunakan standar
formulir yang telah ditentukan (dokumen ISO) beserta lampiran kelengkapan
persyaratan administrasi.

A. Kelengkapan Persyaratan Administratif

Formulir Permohonan yang telah diisi dengan lengkap dan benar harus
dilengkapi dengan persyaratan administrasi sebagai berikut;
I. SUMUR BOR

1) Copy KTP
2) Surat Izin Pengeboran Air Tanah (SIP)

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 2

3) Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah (formulir B)

4) Gambar penampang litologi/batuan dari hasil rekaman logging
5) Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor
6) Berita Acara Pengawasan Pemasangan Konstruksi sumur
7) Berita Acara Pengawasan Uji Pemompaan
8) laporan uji pemompaan/pumping test
9) Hasil analisa fisika dan kimia air tanah
10) Peta lokasi pengambilan air tanah

II. SUMUR PASAK/GALI

1) Copy KTP
2) Informasi mengenai rencana pengeboran air tanah (formulir B)
3) Copy Akte Pendirian Badan Usaha
4) IPPM/SIUP/IU
5) Peta topografi Peta situasi berskala 1:10.000 < atau lebih besar dan peta
topografi berskala 1:50.000 yang memperlihatkan titik lokasi rencana
pengambilan air tanah
6) Peta lokasi pengambilan air tanah
7) Gambar konstruksi sumur
8) Dokumen Lingkungan berupa UKL-UPL/SPPL untuk rencana
pengambilan air tanah kurang dari 50 (lima puluh) liter/detik, sedangkan
pengambilan air tanah sama atau lebih besar dari 50 (lima puluh)
liter/detik dari 1 (satu) sumur produksi pada kawasan kurang dari 10
(sepuluh) hektar harus dilengkapai dukumen AMDAL
9) Hasil analisa fisika dan kimia air tanah dikeluarkan oleh laboratorium
dimana air sumur diuji

III. PERPANJANGAN SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)

BOR/PASAK/GALI

1) Copy KTP
2) Surat Izin Pengeboran (untuk sumur bor dalam)
3) Copy Surat Izin Pengambilan Air Tanah (SIPA) terakhir
4) Hasil analisa fisika kimia
5) Copy surat keterangan jumlah pengambilan air tanah terakhir
6) Peta lokasi pengambilan air tanah
7) Copy bukti pembayaran pajak pengambilan air tanah 3 (tiga) bulan
terakhir

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 3

IV. DASAR HUKUM PENERBITAN IZIN

Untuk pelaksanaan pelayanan Izin Pengambilan Air Tanah didasarkan pada beberapa
peraturan dan kebijakan terkait antara lain :
1. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air ;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 2008 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2008 tentang Air Tanah ;
4. Keputusan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 1451/10/MEM/2000 tentang
Pedoman Teknis Penyelenggaraan Tugas Pemerintahan di Bidang Pengelolaan Air Bawah
Tanah ;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 10 Tahun 2002 tentang Ijin Pemanfaatan Air
Bawah Tanah dan Air Permukaan di Kabupaten Gresik ;
6. Peraturan Bupati Gresik Nomor 46 Tahun 2009 tentang Ijin Pemanfaatan Air Bawah Tanah
dan Air Permukaan di Kabupaten Gresik ;
7. Peraturan Bupati Gresik Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pelayanan Perizinan di Kabupaten
Gresik sebagaimana diubah dengan Peraturan Bupati Gresik Nomor 01 Tahun 2012.

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 4

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)