PROTOKOL KEMOTERAPI KANKER OVARIUM

CYSPLATIN IFOSFAMID - MESNA

Cysplatin : LPT x 50 mg/m2 = ............

N a m a : ...................................... BB/TB/LPT : .Kg ...cm,..m2
Mesna : LPT x 1 g/m2 = ............
Umur/tanggal lahir : ...................................... No. CM : .......................................... Ifosfamide : LPT x 1,7 g/m2 = .............
Jenis kelamin : ........................................ Tanggal terapi : ..........................................

SERI I SERI II SERI III SERI IV SERI V SERI VI

OBAT Hari Hari Hari Hari Hari Hari
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Cysplatin

Dosis: .......
Mesna
bolus IV

Dosis:
.............
Ifosfamide
+ Mesna
dalam NaCl
0,9% 1 L/8 Istirahat Istirahat Istirahat Istirahat Istirahat
jam Istirahat
istirahat istirahat 18 hari istirahat 18 hari istirahat 18 hari istirahat 18 hari istirahat 18 hari
18 hari
Dosis:
.............
mesna
dalam NaCl
0,9% 1 L/8
jam

Dosis:
.............
Tanggal
terapi

Keterangan:
1. Sebelum mulai pasien makan dahulu 4. NaCl 0,9% 500 ml + Platosin .mg (50mg x LP) Habis dalam 2 jam Supervisor
2. NaCl 0,9% 500 ml Habis dalam 2 jam 5. NaCl 0,9% 500 ml Habis dalam 2 jam
3. Masukan 6. NaCl 0,9% 500 ml + Mesna .mg(20%) Ondasetron 8 mg IV
Dexamethasone 10 mg IV 7. NaCl 0,9% 1000 ml + Ifosphamide gr (2 gr x LP) Threeway Mesna mg (100%)
Difenhidramin 1 ampul + aquades 10 cc IV 8. NaCl 0,9% 500 ml + Mesna mg (50%) Habis dalam 5 jam (....................................)
Ranitidin 1 ampul IV 9. NaCl 0,9% 500 ml
Ondancetron 1 ampul IV 10. Berikan obat oral:
Dexamethason 0,5 mg/8 jam PO
Ondancetron 8 mg/8 jam PO
B12 1 tab/ 24 jam PO
 PROTOKOL KEMOTERAPI KANKER CERVIX
CYSPLATIN IFOSFAMID - MESNA

Cysplatin : LPT x 50 mg/m2 = ............

N a m a : ...................................... BB/TB/LPT : .Kg ...cm,..m2
Mesna : LPT x 1 g/m2 = ............
Umur/tanggal lahir : ...................................... No. CM : .......................................... Ifosfamide : LPT x 1,7 g/m2 = .............
Jenis kelamin : ........................................ Tanggal terapi : ..........................................

SERI I SERI II SERI III SERI IV SERI V SERI VI

OBAT Hari Hari Hari Hari Hari Hari
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Cysplatin

Dosis: .......
Mesna
bolus IV

Dosis:
.............
Ifosfamide
+ Mesna
dalam NaCl
0,9% 1 L/8 Istirahat Istirahat Istirahat Istirahat Istirahat
jam Istirahat
istirahat istirahat 18 hari istirahat 18 hari istirahat 18 hari istirahat 18 hari istirahat 18 hari
18 hari
Dosis:
.............
mesna
dalam NaCl
0,9% 1 L/8
jam

Dosis:
.............
Tanggal
terapi

Keterangan:
1. Sebelum mulai pasien makan dahulu 4. NaCl 0,9% 500 ml + Platosin .mg (50mg x LP) Habis dalam 2 jam Supervisor
2. NaCl 0,9% 500 ml Habis dalam 2 jam 5. NaCl 0,9% 500 ml Habis dalam 2 jam
3. Masukan 6. NaCl 0,9% 500 ml + Mesna .mg(20%) Ondasetron 8 mg IV
Dexamethasone 10 mg IV 7. NaCl 0,9% 1000 ml + Ifosphamide gr (2 gr x LP) Threeway Mesna mg (100%)
Difenhidramin 1 ampul + aquades 10 cc IV 8. NaCl 0,9% 500 ml + Mesna mg (50%) Habis dalam 5 jam (....................................)
Ranitidin 1 ampul IV 9. NaCl 0,9% 500 ml
Ondancetron 1 ampul IV 10. Berikan obat oral:
Dexamethason 0,5 mg/8 jam PO
Ondancetron 8 mg/8 jam PO
B12 1 tab/ 24 jam PO
 PROTOKOL KEMOTERAPI KANKER ENDOMETRIUM
CYSPLATIN IFOSFAMID - MESNA

Cysplatin : LPT x 50 mg/m2 = ............

N a m a : ...................................... BB/TB/LPT : .Kg ...cm,..m2
Mesna : LPT x 1 g/m2 = ............
Umur/tanggal lahir : ...................................... No. CM : .......................................... Ifosfamide : LPT x 1,7 g/m2 = .............
Jenis kelamin : ........................................ Tanggal terapi : ..........................................

SERI I SERI II SERI III SERI IV SERI V SERI VI

OBAT Hari Hari Hari Hari Hari Hari
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Cysplatin

Dosis: .......
Mesna
bolus IV

Dosis:
.............
Ifosfamide
+ Mesna
dalam NaCl
0,9% 1 L/8 Istirahat Istirahat Istirahat Istirahat Istirahat
jam Istirahat
istirahat istirahat 18 hari istirahat 18 hari istirahat 18 hari istirahat 18 hari istirahat 18 hari
18 hari
Dosis:
.............
mesna
dalam NaCl
0,9% 1 L/8
jam

Dosis:
.............
Tanggal
terapi

Keterangan:
1. Sebelum mulai pasien makan dahulu 4. NaCl 0,9% 500 ml + Platosin .mg (50mg x LP) Habis dalam 2 jam Supervisor
2. NaCl 0,9% 500 ml Habis dalam 2 jam 5. NaCl 0,9% 500 ml Habis dalam 2 jam
3. Masukan 6. NaCl 0,9% 500 ml + Mesna .mg(20%) Ondasetron 8 mg IV
Dexamethasone 10 mg IV 7. NaCl 0,9% 1000 ml + Ifosphamide gr (2 gr x LP) Threeway Mesna mg (100%)
Difenhidramin 1 ampul + aquades 10 cc IV 8. NaCl 0,9% 500 ml + Mesna mg (50%) Habis dalam 5 jam (....................................)
Ranitidin 1 ampul IV 9. NaCl 0,9% 500 ml
Ondancetron 1 ampul IV 10. Berikan obat oral:
Dexamethason 0,5 mg/8 jam PO
Ondancetron 8 mg/8 jam PO
B12 1 tab/ 24 jam PO