FORMULIR DAFTAR ULANG

I. Data Pribadi
1. Nama Lengkap :.
2. Jenis kelamin :.
3. Tempat / tanggal lahir :.
4. Alamat siswa :.
.

II. Data Orang Tua / Wali

1. Nama orang tua : ..
2. Pekerjaan orang tua :
3. Alamat orang tua :
4. Nama wali :
5. Pekerjaan wali :
6. Alamat wali :

7. Telp/ Hp :

Dengan ini kami mengajukan untuk mendaftar kembali sebagai siswa MA. Unggulan PP. Amanatul Ummah
Program Cerdas Istimewa Surabaya dan bersedia memenuhi ketentuan yang berlaku di sekolah.

Persyaratan yang harus dipenuhi :

1. Mengisi formulir daftar ulang yang disediakan bendahara dengan dilampiri

a. Melunasi uang daftar ulang sebesar Rp 275.000,-
b. Melunasi tanggungan biaya tahun ajaran sebelumnya ( jika ada tunggakan )
2. Mentaati tata tertib yang dikeluarkan oleh Kepala MA. Unggulan PP. Amanatul Ummah Program
Cerdas Istimewa Surabaya

Surabaya, 2017
Orang tua siswa Pendaftar,