IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN MOTOR DIESEL ( GENSET)

NOMOR : ..../..../..../.................

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Rokan Hulu memberikan izin
Pemasangan/Pemakaian Kepada :

Nama : -
Jabatan : -
Alamat : -
Kabupaten : -
Propinsi : -

Untuk memakai / memasang Motor Diesel dengan tanda tanda sebagai berikut :

1. Nama Pabrik Pembuat : Daimler

a. Tempat Pembuat : Germany
b. Nomor Pabrik / Seri : Motor No.424.901-400-00307

2. Gambar Instalasi Motor : Terlampir

a. Diesel Pembangkit Tenaga
b. Listrik
3. Ganbar Kontruksi Bangunan : Terlampir
a. Rumah Termasuk Pondasi
b. Motor diesel & tangki Penyimpanan Bahan bakar lengkap
c. Dengan ukurannya

4. Klarifikasi : Stationer
5. Daya : 400/450 KVA
6. Bahan Bakar dengan titik nyala : solar
7. Frekuensi : 50 HZ
8. Putaran : 1.500 rpm
9. Jenis : 4 Tak
10. Starting dengan : Accu (Bateray)
11. Jumlah silinder : 12 buah

12. Alat alat perlengkapan : a. Alat alat kontrol

b. Radiator Pendingin
c. Exhoust

13. Alat alat Pelindung : a. Pagar Pengaman

b. Alat pemadam api ringan
c. Alat Pelindung diri (tutup telinga, safety shoes, helm )

14. Daerah pemasangan / pemakaian :

 PT. SUMBERJAYA INDAH NUSA COY, DESA BAGAN TUJUH (KOTA LAMA), KEC. KUNTO
DARUSSALAM, KAB. ROKAN HULU

Pengawas / pemeriksaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terakhir pada tanggal 02 Oktober 2011
oleh Ir. H.ASMIZAL NIP.19560905 197903 1 003

Dengan Syarat

Dengan hasil Pengawasan / Pemeriksaan sebagai berikut :

PEMERIKSAAN ALAT PERLENGKAPAN

- Fuel control keadaan baik
- Oil control kondisi baik
- Temperatur control kondisi baik
- Panel distribusi keadaan baik
- Pengujian tanpa beban baik
- Putaran minimum dan maksimum normal
- Governor keadaan baik

DENGAN SYARAT :

1. Pemeriksaan semua alat kontrol minyak pelumas dan air pendingin sebelum mesin dioperasikan.
2. Pembuangan gas panas bekas harus dalam keadaan bersalur dengan bahan yang tahan panas dan disalurkan
keluar ruangan.
3. Operator harus dilengkapi alat pelindung seperti sarung tangan, tutup telinga dan pemakaian kerja serta helm,
sepatu keselamatan.
4. Tidak dibenarkan menyimpan bahan didalam ruangan motor diesel.
5. Pada ruangan motor diesel harus tersedia alat pemadaman api ringan CO2 berat 4,5 Kg.
6. Lantai ruangan motor diesel dalam keadaan bersih dan tidak licin.
7. Harus ada gambar keselamatan kerja yang sesuai dengan tempat kerja.
8. Pondasi motor diesel dibuat sedemikian rupa sehingga cukup kuat menahan getaran.
9. Poly dari motor diesel harus dipasang tutup pengaman.
10. Pesawat Motor diesel ini setiap 1 (satu) tahun sekali harus diadakan izin ulang kembali setelah tanggal
ditetapkan
11. Izin pemakaian motor diesel ini sekali dalam 5 (lima ) tahun diperbaharui kembali.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA

KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018
 IZIN PEMASANGAN / PEMAKAIAN MOTOR DIESEL ( GENSET)
NOMOR : 560/TKCP-HI/2011/.................

Kepala Dinas Tenaga Kerja, Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Rokan Hulu memberikan izin
Pemasangan/Pemakaian Kepada :

Nama : ERI AWALUDDIN

Jabatan : MILL MANAGER PT. SUMBER JAYA INDAH NUSA COY
Alamat : PKS (Kota Lama) Kec. Kunto Darussalam
Kabupaten : Rokan Hulu
Propinsi : Riau
Untuk memakai / memasang Motor Diesel dengan tanda tanda sebagai berikut :

1. Nama Pabrik Pembuat : Daimler

a. Tempat Pembuat : Germany
b. Nomor Pabrik / Seri : Motor No.424.901-400-00307

2. Gambar Instalasi Motor : Terlampir

a. Diesel Pembangkit Tenaga
b. Listrik
3. Ganbar Kontruksi Bangunan : Terlampir
a. Rumah Termasuk Pondasi
b. Motor diesel & tangki Penyimpanan
Bahan bakar lengkap
c. Dengan ukurannya

4. Klarifikasi : Stationer
5. Daya : 400/450 KVA
6. Bahan Bakar dengan titik nyala : solar
7. Frekuensi : 50 HZ
8. Putaran : 1.500 rpm
9. Jenis : 4 Tak
10. Starting dengan : Accu (Bateray)
11. Jumlah silinder : 12 buah
12. Alat alat perlengkapan : a. Alat alat kontrol
b. Radiator Pendingin
c. Exhoust

13. Alat alat Pelindung : a. Pagar Pengaman

b. Alat pemadam api ringan
c. Alat Pelindung diri (tutup telinga, safety shoes, helm )

14. Daerah pemasangan / pemakaian : PT. SUMBERJAYA INDAH NUSA COY, DESA BAGAN TUJUH
(KOTA LAMA), KEC. KUNTO DARUSSALAM, KAB. ROKAN
HULU

Pengawas / pemeriksaan Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang terakhir pada tanggal 02 Oktober 2011
oleh Ir. H.ASMIZAL NIP.19560905 197903 1 003

Dengan Syarat

Dengan hasil Pengawasan / Pemeriksaan sebagai berikut :

PEMERIKSAAN ALAT PERLENGKAPAN

- Fuel control keadaan baik
- Oil control kondisi baik
- Temperatur control kondisi baik
- Panel distribusi keadaan baik
- Pengujian tanpa beban baik
- Putaran minimum dan maksimum normal
- Governor keadaan baik
DENGAN SYARAT :

1. Pemeriksaan semua alat kontrol minyak pelumas dan air pendingin sebelum mesin dioperasikan.
2. Pembuangan gas panas bekas harus dalam keadaan bersalur dengan bahan yang tahan panas dan disalurkan
keluar ruangan.
3. Operator harus dilengkapi alat pelindung seperti sarung tangan, tutup telinga dan pemakaian kerja serta helm,
sepatu keselamatan.
4. Tidak dibenarkan menyimpan bahan didalam ruangan motor diesel.
5. Pada ruangan motor diesel harus tersedia alat pemadaman api ringan CO2 berat 4,5 Kg.
6. Lantai ruangan motor diesel dalam keadaan bersih dan tidak licin.
7. Harus ada gambar keselamatan kerja yang sesuai dengan tempat kerja.
8. Pondasi motor diesel dibuat sedemikian rupa sehingga cukup kuat menahan getaran.
9. Poly dari motor diesel harus dipasang tutup pengaman.
10 Pesawat Motor diesel ini setiap 1 (satu) tahun sekali harus diadakan izin ulang kembali setelah tanggal
ditetapkan
11 Izin pemakaian motor diesel ini sekali dalam 5 (lima ) tahun diperbaharui kembali.

Pasir Pengaraian, 12 Oktober 2011

KEPALA DINAS TENAGA KERJA

KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
KABUPATEN ROKAN HULU

Drs.H.DIPENDRI, S Pd, MM
NIP. 19600101 198305 1 018