Anda di halaman 1dari 22

PENDAHULUAN

Meningkatnya jumlah penderita PJB yang dapat bertahan sampai usia dewasa
menunjukkan bahwa penatalaksanaan PJB semakin berkembang. Sindroma Eisenmenger
(ES) menggambarkan tahap paling lanjut dari pulmonary arterial hypertension (PAH) yang
berhubungan dengan penyakit jantung bawaan (PJB). Pada tahun 1897, Viktor Eisenmenger
menemukan suatu kasus seorang pria berusia 32 tahun dengan keluhan keterbatasan aktivitas,
gagal jantung, serta hemoptisis dengan hasil autopsi didapati defek septum ventrikel (VSD)
dan overriding aorta. Sindroma pada defek jantung dengan pirau yang berbalik arah menjadi
kanan ke kiri tersebut dinamakan ES oleh Paul Wood pada tahun 1958.
Meningkatnya harapan hidup penderita PJB ini diharapkan seiring dengan
peningkatan kualitas hidup. Dari seluruh penderita PJB, diperkirakan sekitar 10% menderita
PAH yang berpengaruh pada kualitas hidup dan prognosis. Prevalensi ES pada seluruh PJB
dewasa adalah sekitar 4%. Walaupun pasien ES dapat bertahan sampai dekade ketiga dan
keempat, munculnya gejala seperti sesak napas, sinkop, sianosis, mudah lelah dan aritmia
dapat menurunkan kualitas hidup dan bahkan menimbulkan kematian mendadak.1,2,3
Selama 50 tahun terakhir, prevalensi ES berkurang sampai 50% dengan
berkembangnya ilmu kardiologi pediatrik dan juga pembedahan. Peranan ekokardiografi
sebagai modalitas non invasif juga membantu klinisi untuk menentukan strategi tatalaksana
ES. Tidak hanya berguna untuk membantu diagnosis seperti memperkirakan tekanan arteri
pulmonalis dan menilai defek serta piraunya, tetapi juga berguna untuk menilai prognosis.
Oleh karena itu, pemahaman yang benar tentang penyebab dan proses terjadinya ES,
manifestasi klinis dan penegakan diagnosis dengan modalitas yang tersedia, serta
penatalaksanaan yang tepat perlu dikuasai oleh seorang ahli jantung agar penanganan yang
diberikan dapat menyeluruh dan maksimal.

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi
ES merupakan penyakit obstruktif vaskular paru yang disebabkan oleh defek
dengan pirau kiri-kanan dimana tekanan arteri pulmonal meningkat dan melebihi
tekanan sistemik sehingga pirau berubah arah menjadi bidirectional atau kanan ke
kiri.4 ES merupakan tahap akhir dari bentuk hipertensi pulmonal (Pulmonal
Hypertension / PH) yang berhubungan dengan penyakit jantung bawaan (PJB).

1
Tekanan sistolik arteri pulmonal (pulmonary artery / PA) normal pada anak dan
dewasa adalah 30 mmHg dan tekanan rerata 25 mmHg pada pengukuran sejajar
permukaan laut. Diagnosis PH ditegakkan ketika tekanan rerata PA >25 mmHg pada
saat istirahat yang diukur dengan kateterisasi jantung kanan pada pengukuran sejajar
permukaan laut.5
Pada tahun 1897, Viktor Eisenmenger menemukan suatu kasus seorang pria
berusia 32 tahun dengan keluhan keterbatasan aktivitas, gagal jantung, serta
hemoptisis. Hasil autopsi menunjukkan adanya VSD besar dengan overriding aorta.
Kondisi klinis VSD besar dengan pirau yang berbalik arah tersebut kemudian
dinamakan kompleks Eisenmenger. Paul Wood kemudian mengemukakan
terminologi ES untuk seluruh kasus defek jantung dengan pirau kiri ke kanan yang
berkembang menjadi hipertensi pulmonal sehingga terjadi perubahan arah pirau
menjadi kanan ke kiri pada tahun 1958.6,7
Berdasarkan 5th World Symposium of Pulmonal Hypertension di Nice 2013,
ES termasuk ke dalam grup pertama, dimana ES didefinisikan sebagai seluruh defek
intrakardiak dan ekstrakardiak yang diawali dengan arah pirau sistemik ke pulmonal
yang kemudian memberat ditandai dengan peningkatan pulmonary vascular
resistance (PVR) sehingga pirau menjadi berbalik arah dari pulmonal ke sistemik atau
bidirectional, dan biasanya dijumpai sianosis, eritrositosis sekunder, dan gangguan
pada organ lain.1

2
Gambar 2.1: Klasifikasi hipertensi pulmonal berdasarkan NICE 20131

2. Etiologi
Beberapa jenis penyakit jantung bawaan yang paling sering menyebabkan ES
antara lain defek septum atrial (Atrial Septal Defect / ASD), VSD, dan Duktus
Arteriosus Persisten (Patent Ductus Arteriosus / PDA), yaitu sekitar 70-80% kasus.4,6
Selain itu, penyakit jantung bawaan lain dengan defek yang lebih kompleks juga
dapat menimbulkan ES, misalnya trunkus arteriosus persisten, defek septum
atrioventrikular, transposisi arteri besar, jantung univentrikular, atresia trikuspid
dengan VSD, dan lain-lain. Kelainan arteri pulmonalis kanan yang berasal dari aorta

3
atau kelainan arkus aorta terputus dengan PDA juga dapat menyebabkan ES walaupun
jarang ditemukan.

3. Epidemiologi
Angka insidensi ES lebih tinggi pada kelompok dewasa muda dibandingkan
dengan kelompok anak-anak. Rata-rata usia berkembangnya ES adalah 19 tahun pada
PDA, 22 tahun pada VSD, dan 35 tahun pada ASD. Berkembangnya suatu ES pada
PJB dipengaruhi oleh lokasi defek, ukuran serta keparahan pirau. Berkembangnya ES
pada pasien dengan VSD besar atau PDA lebih cepat dan lebih sering terjadi
dibandingkan pada pasien dengan ASD besar. Sedangkan kelainan kongenital yang
lebih kompleks lebih cepat berkembang menjadi ES, yaitu pada anak-anak dan
bahkan balita. Jika defek tersebut tidak dikoreksi maka ES akan terjadi pada 100
kasus trunkus arteriosus persisten, 50% pada VSD atau PDA, dan sekitar 10% pada
ASD.6

4. Patofisiologi
Prinsip dasar pada perubahan fisiologis pasien dengan defek primer kiri ke
kanan adalah resistensi vaskular paru akan menurun drastis segera setelah bayi lahir.
Akibatnya darah yang mengalir dari kiri ke kanan akan semakin bertambah.
Meningkatnya aliran sirkulasi pulmonal akan menimbulkan reaksi spesifik pada
struktur pembuluh darah paru. Secara garis besar perubahan struktur vaskular paru
pada berbagai jenis pulmonary arterial hypertension (PAH) adalah sama, termasuk di
dalamnya ES.2,6,7,8
PH disebabkan oleh peningkatan aliran darah atau peningkatan resistensi arteri
pulmonalis. Peningkatan tekanan pada arteri pulmonalis disebabkan oleh peningkatan
aliran darah pulmonal (F) yang disebut dengan hiperkinetik, atau peningkatan
resistensi arteri pulmonalis (R). Meskipun terjadi peningkatan aliran darah, namun
secara fisiologis resistensi arteri pulmonalis juga meningkat yang merupakan usaha
awal untuk mencegah gagal jantung kanan.9
Patofisiologi yang paling dipahami adalah PH hiperkinetik yang terjadi karena
PJB yang menyebabkan pirau dari kiri ke kanan, seperti VSD atau PDA. PH juga
dapat terjadi pada penderita ASD, namun dalam waktu lebih lama. Peningkatan
volume darah yang menuju ke arteri pulmonalis menyebabkan perubahan pada
dinding arteri pulmonalis. Di samping akibat peningkatan aliran darah, juga terjadinya

4
kompensasi vasokonstriksi arteri pulmonalis. PH hiperkinetik merupakan respon
kompensasi akibat peningkatan aliran darah dari kiri ke kanan dan biasanya reversibel
jika penyebabnya dikoreksi sebelum terjadi perubahan permanen pada arteri
pulmonalis.6,9,10
Sindrom Eisenmenger terjadi jika PH berat dan akan timbul sianosis akibat
aliran darah berbalik dari kanan ke kiri yang menandakan perubahan ireversibel pada
arteri pulmonalis, atau telah terjadi pulmonary vascular obstructive disease (PVOD).
Onset timbulnya PH hiperkinetik bervariasi dari masa bayi sampai dewasa, namun
paling sering terjadi pada awal masa adolesen. Secara umum anak dengan VSD atau
PDA belum berkembang menjadi PVOD dalam tahun pertama kehidupannya, namun
jika sejak awal lesi jantung disertai penyakit paru kronis akan mempercepat
perkembangan menuju ke PVOD. Sindrom Down dengan pirau dari kiri ke kanan
yang besar akan menderita PVOD lebih awal dari anak yang tidak menderita sindrom
Down dengan kelainan yang sama.11
Hipoksemia yang terjadi pada PJB sianotik seperti transposisi arteri besar dan
trunkus arteriosus dengan peningkatan pirau adalah stimulus yang sangat poten untuk
terjadinya PH. Kebanyakan pasien dengan transposisi arteri besar berkembang
menjadi PVOD dalam tahun pertama kehidupan. Lesi pada arteri pulmonalis dimulai
dari hipertrofi tunika media, kemudian diikuti tunika intima dan fibrosis. Proses
selanjutnya menyebabkan dilatasi arteri, pembentukan nekrosis fibrinoid dan lesi
fleksiform yang menyebabkan perkembangan penyakit menuju sindrom Eisenmenger.
Peningkatan aliran darah menyebabkan peningkatan tekanan pada arteri
pulmonalis. Sebagai respon terhadap peningkatan afterload, ventrikel kanan
mengalami hipertrofi. Pada awalnya ventrikel kanan dapat menjaga aliran darah yang
cukup selama keadaan istirahat, namun ventrikel kanan tidak mampu meningkatkan
cardiac output (CO) saat beraktivitas. Dengan berkembangnya PH maka ventrikel
kanan gagal untuk mempertahankan CO dan pada akhirnya CO akan menurun dan
terjadi kegagalan jantung kanan.
Walaupun proses terjadinya suatu PH masih belum dimengerti sepenuhnya,
tetapi terdapat beberapa abnormalitas sirkulasi pulmonal yang diperkirakan
menyebabkan timbulnya manifestasi klinis. Trombosis, proliferasi vaskular, dan
inflamasi adalah kumpulan perubahan struktur mendasar yang terjadi pada PH kronis.
Perubahan fungsi sel endotel dan sel otot polos arteri pulmonal juga ikut berperan
dalam patofisiologi hipertensi pulmonal.10

5
Timbulnya PH melalui sistem koagulasi dan fibrinolitik merupakan akibat dari
disfungsi sel endotel. Aktivasi trombin meningkatkan gen angiogenesis secara
langsung, termasuk di dalamnya vascular endhotelial growth factor (VEGF), reseptor
VEGF, tissue factor (TF), basic fibroblast growth factor (bFGF), dan matriks
metalloproteinase-2. Trombin juga menstimulasi transkripsi VEGF secara tidak
langsung melalui produksi reactive oxygen species (ROS). Trombin juga
mengaktivasi trombosit dan proses koagulasi melalui aktivasi TF saat pembuluh darah
mengalami cedera. Berbagai gangguan tersebut menimbulkan trombosis dan juga
meningkatkan proliferasi dan migrasi sel endotel.
5. Patologi
Perubahan patologi yang mendasar diawali dengan peregangan mekanis dari
vaskular paru akibat tingginya aliran darah secara terus menerus, sehingga terjadi
perubahan struktur yang bertahap. Peregangan mekanis tersebut juga merusak sel
endotel lapisan intima. Lapisan muskular pada arteri perifer ikut berkembang
disebabkan diferensiasi sel prekursor menjadi sel otot polos terjadi lebih cepat dari
biasanya. Keadaan patologis ini terjadi di arteriol-arteriol dengan diameter 30-100
mikron yang mempunyai satu lapisan elastis dan endotel. Penyempitan lumen oleh
adanya penebalan lapisan intima dan hipertrofi lapisan media dapat menyebabkan
suatu trombosis dan obstruksi total sehingga timbul pulmonary vascular obstructive
disease (PVOD).
Faktor genetik juga berperan pada aspek patologis ES. Pada suatu kelompok
individu, perkembangan ES terjadi secara cepat (hyper-reactor), sementara dengan
defek yang ekuivalen perburukan terjadi lebih lambat (slow-reactor).6
Pada kasus dengan defek yang berlokasi di distal katup trikuspid seperti VSD
dan PDA, terjadi perpindahan langsung tekanan sistemik ke sirkulasi pulmonal. Oleh
karena itu, regresi normal dari struktur pulmonal janin terhambat, sedangkan reaksi
Eisenmenger timbul lebih awal. Sebaliknya, pada defek yang berlokasi di proksimal
katup trikuspid seperi ASD, PAPVC, dan TAPVC, regresi struktur pulmonal janin
berlangsung normal dan reaksi Eisenmenger terjadi lebih lama.
Secara umum, perubahan utama vaskular paru yang terjadi pada ES antara
lain:
- Peningkatan struktur muskular dari arteri pulmonalis kecil
- Hiperplasia intima
- Trombosis pembuluh darah dan terbentuknya jaringan parut

6
- Berkurangnya jumlah arteri intra-asinar.
Perubahan patologis vaskular paru dapat dibedakan menjadi 6 tingkatan berdasarkan
klasifikasi Heath Edward, yaitu
1) Grade I: hipertrofi media pada arteri pulmonalis kecil
2) Grade II: Proliferasi seluler dan hiperplasia intima
3) Grade III: Fibrosis intima yang progresif disertai oklusi lumen arteri
pulmonalis dan arteriol
4) Grade IV: Mulai dari dilatasi lesi arteri yang menyeluruh (arteri
muskularis) sampai tahap lanjut (lesi plexiform)
5) Grade V: Fibrosis media dan penipisan media, disertai pembentukan
angiomatoid
6) Grade VI: Arteritis nekrosis dan nekrosis fibrinoid.6,12

Gambar 2.2: Perubahan histologi arteri pulmonal paru berdasarkan klasifikasi Heath-
Edward12

6. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang sering dijumpai pada pasien ES antara lain sianosis,
sesak napas, keterbatasan aktivitas, palpitasi akibat gangguan irama jantung seperti

7
fibrilasi atrium, flutter atrium, atau ventrikular takikardi (35% kasus), hemoptisis
(20% kasus), emboli paru, nyeri dada, sinkop, dan gagal jantung (10% kasus).
Hemoptisis berulang biasanya disebabkan oleh perdarahan pada pembuluh darah
bronkus atau infark pada paru akibat tromboemboli. Sinkop menandakan adanya
penurunan curah jantung, sedangkan nyeri dada dapat timbul jika ventrikel kanan
mengalami hipoksia.4 Pada VSD, PDA dan defek kanal atrioventrikular, gejala dapat
timbul sejak balita. Sedangkan pada ASD gejala biasanya timbul lebih lama. Gejala
yang disebabkan oleh sindrom hiperviskositas seperti myalgia, pusing, gangguan
penglihatan, serta perasaan ingin pingsan juga dapat ditemukan.
Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai sianosis sentral. Sianosis diferensial
ditemukan pada PDA dimana ekstremitas atas normal sedangkan ekstremitas bawah
sianosis akibat lokasi defek yang berada di distal arteri subclavia. Jari tabuh (clubbing
finger) juga sering dijumpai pada pasien ES. Tekanan vena jugularis dapat normal
atau meningkat, dimana gelombang a dan gelombang v terlihat lebih jelas jika
terdapat regurgitasi trikuspid. Pada palpasi dapat teraba pulsasi arteri pulmonal, heave
parasternal kiri dan impuls apeks yang difus. Heave parasternal kiri yang disebabkan
oleh hipertrofi ventrikel kanan lebih sering dijumpai pada ASD.
Pada auskultasi, bunyi jantung pertama terdengar normal, sedangkan bunyi
jantung kedua terdengar tunggal dan keras pada VSD, widely fixed splitting dengan
komponen P2 mengeras dijumpai pada ASD, serta split fisiologis dijumpai pada PDA.
Ejection click pada pulmonal pada kedua fase respirasi serta S4 dapat terdengar pada
ASD. Ejection systolic murmur dapat terdengar pada parasternal kiri di sela iga ke-3
dan ke-4. Komponen diastolik murmur kontinu pada PDA dapat menghilang saat
tekanan di arteri pulmonal meningkat. Ketika tekanan pulmonal telah melebihi
tekanan sistemik maka murmur kontinu juga menghilang di fase sistolik. Pada
beberapa kasus dapat terdengar early diastolic murmur akibat regurgitasi pulmonal
(Graham-Steell murmur) dan pansystolic murmur di parasternal kiri bawah akibat
regurgitasi trikuspid. Sedangkan bising jantung yang berasal dari defek utama dengan
pirau biasanya sudah tidak terdengar jika ES sudah timbul. Perbandingan antara tanda
klinis pada ES dengan lokasi defek yang berbeda dapat dilihat pada tabel 1.4,6,13,14
Tabel 2.1: Perbandingan klinis pasien ES dengan lokasi defek berbeda13

8
7. Elektrokardiografi
Irama biasanya dijumpai sinus, dapat juga irama fibrilasi atrium pada ASD.
Kelainan yang paling sering ditemukan pada EKG adalah deviasi aksis ke kanan
(RAD), pembesaran atrium kanan (RAE), dan hipertrofi ventrikel kanan (RVH).
Beberapa gambaran EKG abnormal lain juga dapat membantu menentukan letak
defek.2,7,13

8. Foto Thoraks
Ukuran jantung dapat normal maupun sedikit membesar pada pasien ES dengan
kelainan dasar VSD atau PDA. Tetapi pada ASD ukuran jantung biasanya membesar
akibat dilatasi ventrikel dan atrium kanan. Gambaran khas dari ES yang dapat
ditemukan dari foto thoraks adalah sentralisasi dari corakan paru dimana terlihat arteri
pulmonalis utama, arteri pulmonalis kanan, serta arteri pulmonalis kiri dilatasi
sedangkan corakan paru di perifer sangat berkurang. Gambaran radiologi tersebut
dikenal dengan istilah pruned tree appearance atau pruning. Dapat pula dijumpai
kalsifikasi arteri pulmonal yang menandakan hipertensi pulmonal telah berlangsung
lama. Kalsifikasi juga dapat terlihat pada duktus yang menunjukkan PDA.

9
Gambar 2.3. Foto toraks pasien ES menunjukkan gambaran pruned tree appearance7

9. Ekokardiografi
Pemeriksaan ekokardiografi sangat membantu dalam menentukan tekanan arteri
pulmonal dengan akurat, serta menentukan defek atau lesi yang mendasari timbulnya
ES. Pada potongan M-mode katup pulmonal, hilangnya gelombang a, penurunan EF
slope, dan penutupan midsistolik merupakan gambaran khas dari suatu hipertensi
arteri pulmonal.6 Pada ekokardiografi 2-D dapat dijumpai hipertrofi ventrikel kanan,
dilatasi atrium kanan, dan dilatasi arteri pulmonalis. Lokasi dari defek serta arah
aliran darah juga dapat dinilai dengan color Doppler. Selain untuk kepentingan
diagnostik, ekokardiografi juga dapat membantu menentukan prognosis.4 Penjelasan
lebih lanjut mengenai peranan ekokardiografi akan dipaparkan pada topik selanjutnya.

10. Kateterisasi jantung kanan


Kateterisasi jantung kanan merupakan pemeriksaan pasti untuk menegakkan
PH dan menentukan derajat keparahan. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan apakah
peningkatan resistensi vaskular paru dikarenakan vasokonstriksi yang masih aktif atau

10
karena perubahan yang sudah permanen. Hal ini dapat dinilai dengan pemberian alfa
adrenoreseptor bloker seperti tolazoline atau dengan melakukan tes oksigen.
Pengukuran reaktivitas vaskular paru dilakukan untuk mengidentifikasi
apakah pasien akan mendapatkan manfaat dengan pemberian obat spesifik jangka
panjang. Acute vasodilator challenge hanya dilakukan dengan obat yang bekerja
singkat, aman, dan mudah diinjeksikan serta tidak menimbulkan efek sistemik.
Respon positif ditunjukkan dengan penurunan tekanan rerata pulmonal 10 mmHg
untuk mendapatkan tekanan rerata absolute 40 mmHg dengan curah jantung yang
tetap atau meningkat.
PH tidak serupa dengan penyakit pembuluh darah paru, karena tekanan darah
paru dapat meningkat hanya karena terjadinya peningkatan aliran darah di paru.
Pasien hipertensi pulmonal dengan peningkatan aliran darah paru memperlihatkan
perbedaan klinis dan resiko operasi dibandingkan dengan pada pasien yang hipertensi
pulmonalnya disebabkan peningkatan resistensi vaskular. Oleh karena itu,
keselamatan operasi yang didasarkan hanya kepada tekanan arteri pulmonal saja tidak
dapat digunakan dan informasi mengenai aliran darah paru juga harus disertakan
sehingga resistensi dapat diukur pula.
Resistensi vaskular paru memperlihatkan status pembuluh paru lebih akurat.
Pada pemeriksaan kateterisasi jantung kanan, beberapa informasi harus diukur untuk
dapat menentukan resistensi. Resistensi total vaskular paru merupakan penjumlahan
dari seluruh resistensi yang harus dihadapi oleh ventrikel kanan termasuk :
a. precapillary pulmonary vascular bed
b. postcapillary bed
c. mitral valve
d. left ventricular filling pressure.
Variabel berikut ini perlu diukur saat pemeriksaan yakni tekanan arteri
pulmonal (sistolik, diastolik dan rerata), tekanan atrium kanan, tekanan kapiler paru
(pulmonary wedge pressure / PWP), dan tekanan ventrikel kanan. Saturasi oksigen di
vena kava superior, arteri pulmonal dan arteri sistemik juga perlu diukur. Semua
variabel ini penting untuk menentukan resistensi vaskular paru.5,7

11. Komplikasi
Beberapa komplikasi yang sering timbul pada ES adalah abses otak,
hemoptisis berulang, infark paru, aritmia, endokarditis infektif, serta gagal jantung.

11
Selain itu beberapa organ juga dapat terganggu akibat hipoksemia kronik, seperti
stroke, gagal ginjal, trombosis arteri pulmonal, dan lain-lain.
Hemoptisis biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri, tetapi dapat juga
menjadi berat sehingga menimbulkan kematian. Perdarahan dapat berasal dari arteri
di bronkus maupun pulmonal, kolateral aorto-pulmonal, atau akibat infark dari
jaringan parenkim paru.
Kelainan serebrovaskular yang dapat ditemukan antara lain abses, perdarahan,
serta emboli, walaupun angka kejadiannya cukup rendah. Gangguan tersebut
berhubungan dengan suatu paradoks dimana kecenderungan untuk terjadinya
perdarahan maupun trombosis dijumpai pada ES.4,13

12. Penatalaksanaan
Strategi penatalaksanaan ES selama ini terbatas pada terapi paliatif atau
transplantasi jantung-paru, dimana tindakan transplantasi hanya dapat dilakukan pada
sedikit kasus. Edukasi pasien, modifikasi gaya hidup, dan kewaspadaan akan kondisi
medis potensial sangat penting dalam manajemen ES.3,13,15
Pasien dengan ES memerlukan edukasi tentang pola hidup sehari-hari, di
antaranya :
Aktivitas sehari-hari boleh dilakukan dengan batasan terhadap gejala yang
muncul. Sedikit kelelahan diperbolehkan, namun pasien tidak boleh
bekerja terlalu keras hingga menimbulkan sesak nafas, pusing, nyeri dada,
ataupun sinkop.
Pasien tidak diperbolehkan untuk hamil dan dianjurkan untuk sterilisasi.
Jika terjadi kehamilan atau pasien memaksa untuk hamil, maka perlu
diinformasikan bahwa kehamilannya beresiko tinggi terutama pada fase
post partum.
Bepergian dengan pesawat terbang tidak dikontraindikasikan pada pasien
ES.
Tindakan anestesi dan sedasi harus dihindari. Pemeriksaan invasif apabila
dilakukan harus dikerjaan di fasilitas kesehatan yang lengkap.13,15
Terapi farmakologis biasanya menggunakan diuretik, digitalis, antiaritmia, dan
antikoagulan. Tetapi pemberian obat-obatan tersebut ternyata tidak mempengaruhi
angka ketahanan hidup dan perburukan penyakit. Penggunaan digoksin dapat

12
bermanfaat untuk mengatasi komplikasi gagal jantung kanan yang sering timbul.
Digoksin juga dapat bekerja sebagai anti aritmia. Diuretik diberikan untuk mengatasi
gejala kongesti walaupun dapat meningkatkan resiko hiperviskositas. Sedangkan
penggunaan antikoagulan masih menjadi kontroversi karena adanya peningkatan
resiko perdarahan, stroke, dan hemoptisis. Studi penggunaan antikoagulan pada ES
belum dilakukan, walaupun pada IPAH pemberian antikoagulan terbukti memberikan
manfaat.

Obat-obatan spesifik
Terdapat beberapa mediator vaskular yang berperan dalam patofisiologi PH, yaitu
prostasiklin, tromboksan A2, endotelin-1, dan nitric oxide. Adanya persamaan dalam
patofisiologi ES dan beberapa bentuk PAH, menimbulkan pemikiran mengenai
penggunaan obat-obatan spesifik yang sering digunakan pada PH untuk ES. Beberapa
studi analisis retrospektif menunjukkan bahwa pasien ES yang diberikan terapi
lanjutan baru yang spesifik seperti analog prostasiklin, antagonis reseptor endotelin,
terbukti memperoleh manfaat dalam meningkatkan angka ketahanan hidup.3,7,8

Gambar 2.4. Mekanisme kerja terapi spesifik dalam patofisiologi ES3

13
a. Antagonis reseptor endothelin / ERA
Endothelin-1 memiliki peranan penting dalam perubahan struktural dan
fungsional pembuluh darah pulmonal dan perkembangan PH yang berhubungan
dengan PJB serta ES. Aktivasi dari sistem endothelin telah didemonstrasikan pada
plasma dan jaringan paru penderita PH. Walaupun belum jelas apakah peningkatan
endothelin merupakan penyebab atau akibat dari PH, terdapat data yang mendukung
keterlibatan sistem endotelin pada pathogenesis PH. Endothelin-1 mencetuskan
vasokonstriksi dan efek mitogenik di jaringan otot polos vaskular paru dengan cara
berikatan dengan reseptor endothelin A dan endothelin B, termasuk dalam golongan
ini adalah bosentan, sitaxentan, dan ambrisentan.
Bosentan terbukti menurunkan PVR dan memperbaiki kapasitas latihan dalam
studi BREATHE-5 (Bosentan Randomized Trial of Endothelin Antagonist Therapy).
Efek tersebut dapat dipertahankan selama dua tahun dengan aman. Dosis bosentan
dimulai dengan 31,25 mg dua kali sehari dan dapat dinaikkan hingga 125 mg.
Sedangkan sitaxsentan dapat memperbaiki rasio PVR/SVR tanpa penurunan saturasi
oksigen sistemik.3,16
b. Inhibitor fosfodiesterase tipe 5
Inhibisi dari enzim fosfodiesterase tipe 5 menghasilkan vasodilatasi melalui
jalur NP/cGMP. Selain efek vasodilator terdapat juga efek antiproliferatif. Termasuk
dalam golongan ini adalah sildenafil, tadalafil, dan vardenafil.
Saat ini studi mengenai penggunaan sildenafil pada pasien ES masih sangat
terbatas. Dalam sebuah studi oleh Chau et al, penggunaan sildenafil dapat
memperbaiki kelas fungsional, saturasi oksigen, dan hemodinamik setelah 6 bulan.
Dosis sildenafil yang digunakan 1-2 mg/kgBB dalam 3 dosis terbagi.3,5,17
c. Prostanoid
Prostasiklin merupakan vasodilator yang diproduksi oleh endotel. Prostasiklin
terlihat memiliki efek paling poten untuk inhibisi agregasi platelet dan terlihat
memiliki efek sitoprotektif dan antiproliferatif. Termasuk di dalam golongan ini
adalah epoprostenol, iloprost, treprostinil, dan beraprost.2,5
Dalam suatu studi kecil didapati penggunaan epoprostenol secara intravena
memperbaiki kelas fungsional, saturasi oksigen, dan menurunkan PVR setelah 3
bulan. Satu laporan kasus membuktikan penggunaan epoprostenol sebagai vasodilator

14
peri-operatif pada pasien ASD memperbaiki status hemodinamik sehingga
memungkinkan untuk tindakan operasi.2

13. Peranan Ekokardiografi pada ES


Ekokardiografi transtorakal (TTE) merupakan modalitas noninvasif lini
pertama untuk mengevaluasi pasien dengan PAH.2,3,5,18,19 Pada PAH yang
berhubungan dengan PJB, TTE berguna untuk menilai anatomi jantung (orientasi
serta hubungan veno-atrial, atrioventrikular, dan ventrikulo-arterial), fungsi ventrikel
dan katup, keberadaan lesi atau defek, dan juga gangguan hemodinamik (derajat
keparahan regurgitasi katup, kecepatan sepanjang obstruksi defek). Selain itu, TTE
juga dapat memberikan informasi mengenai tekanan PA, keterlibatan RV, serta
prognosis.
Tekanan PA
Pulmonary artery systolic pressure (PASP) dapat dihitung menggunakan
kecepatan rerata puncak regurgitasi trikuspid (v) sesuai dengan persamaan Bernoulli:
PASP = 4v2 + estimated right atrial pressure (RAP)
PASP juga dapat dihitung dengan kecepatan maksimum aliran darah yang melewati
VSD atau pirau aortopulmonal seperti PDA dan Blalock-Taussig shunt, melalui
persamaan berikut: PASP = Tekanan darah sistolik 4V2. Nilai right ventricular
systolic pressure (RVSP) berdasarkan kecepatan TR dapat disamakan dengan PASP
hanya jika obstruksi RV tidak dijumpai.5,18,19
Walaupun ekokardiografi dapat mengestimasi PASP dengan cukup akurat,
dapat diperoleh perbedaan sebesar 10-20 mmHg antara PASP berdasarkan
pemeriksaan invasif dan noninvasif. Hal tersebut terutama disebabkan oleh kurang
akuratnya perkiraan nilai RAP berdasarkan diameter dan kolapsnya vena cava
inferior.
Pengukuran kecepatan sangat bergantung kepada sudut pengambilannya,
sehingga jet regurgitasi trikuspid sebaiknya diambil dari beberapa potongan seperti 4
chamber dan RV inflow. Penggunaan kontras dapat bermanfaat untuk menentukan
batasan jet yang lebih jelas.
Hal lain yang dapat mempengaruhi pengukuran PASP dari TTE adalah curah
jantung RV. Pada PAH tingkat lanjut seperti sindrom Eisenmenger, disfungsi RV
berat dan peningkatan PVR menyebabkan penurunan signifikan volume sekuncup RV
sehingga PASP menjadi pseudonormal. Tekanan RV juga dapat terlihat menurun pada

15
disfungsi diastolik RV yang ditandai dengan adanya RAP yang tinggi dan kekakuan
RV.
Tekanan rerata dan akhir diastolik PA
Mean pulmonary artery pressure (MPAP) dan pulmonary end-diastolic
pressure (PADP) sangat berguna pada keadaan dimana kecepatan TR tidak dapat
diperoleh. Sebagian besar pasien PAH dengan PJB ditemukan jet regurgitasi
pulmonal, sehingga diperoleh PADP melalui persamaan Bernoulli yang dimodifikasi
yaitu PADP = 4 x (end diastolic pulmonary regurgitant velocity)2 + RAP.
MPAP dapat dihitung menggunakan acceleration time (AT) pulmonal yang
dihitung dari onset ejeksi RV sampai puncak kecepatan aliran pulmonal. Secara
sederhana, semakin pendek durasi AT, maka PVR dan juga PAP akan meningkat.
Nilai AT pulmonal < 105 ms mengarah kepada PH. MPAP juga dapat diperoleh
dengan rumus : MPAP = 79 (0,45 x AT).

Gambar 2.5. a) Estimasi tekanan PA rerata dan diastolik dari continuous wave Doppler PR. Titik
1 adalah kecepatan maksimal PR pada awal diastolik untuk menghitung MPAP. Titik 2
menandakan kecepatan PR pada akhir diastolik untuk menghitung PADP. b) Pengukuran AT
pulmonal pada pulsed-wave Doppler dari aliran arteri pulmonal.18

Penilaian morfologi dan fungsi ventrikel kanan


Morfologi normal RV adalah ruang berdinding tipis, sedangkan pada PAH
terjadi proses remodelling. Akibat peningkatan tekanan yang kronik dan progresif,
RV akan mengalami hipertrofi dan kemudian dilatasi dengan gangguan kontraktilitas
yang akhirnya menyebabkan kegagalan pompa jantung kanan.
Karakteristik hemodinamik dan remodelling RV yang terjadi pada ES sangat
berbeda jika dibandingkan dengan PAH jenis lainnya. Pada pasien ES dewasa dengan

16
dua ventrikel dan lesi post-trikuspid, sering ditemukan RV sangat hipertrofi dan
tanpa dilatasi. Sedangkan pada pasien PH dengan defek pre-trikuspid seperti ASD
dijumpai dilatasi RA, LA, dan RV.
Eccentricity index adalah rasio dimensi LV sejajar dan tegak lurus terhadap
IVS yang diukur dengan 2D M-mode pada potongan parasternal short axis setentang
chorda tendinae. Parameter tersebut diukur baik pada saat akhir diastolik maupun
akhir sistolik dimana nilai normalnya adalah 1,0.
Pada ekokardiografi juga dapat dijumpai gambaran gangguan pengisian LV.
Perubahan bentuk IVS menyebabkan perubahan bentuk, ukuran, serta pengisian
diastolik LV.
Fungsi ventrikel kanan
Penilaian fungsi ventrikel kanan sangat penting karena gejala dan manifestasi
klinis pasien PAH bergantung pada kemampuan RV beradaptasi terhadap peningkatan
beban vaskular paru.
TAPSE berhubungan erat dengan fraksi ejeksi RV yang dinilai dengan 2D M-
Mode. Pengukuran TAPSE secara rutin direkomendasikan oleh American Society of
Echocardiograpy (ASE) dimana nilai normalnya sekitar 2,3-2,6 cm dan batas
terendahnya adalah 2,0 cm. Disfungsi sistolik RV ringan apabila diperoleh TAPSE
1,8-2,0 cm, disfungsi sedang 1,6-1,8 cm, dan disfungsi berat <1,6 cm. Tissue Doppler
imaging (TDI), fractional area change, myocardial performance index, serta total
isovolumic time juga dapat dihitung untuk menilai fungsi ventrikel kanan.

Gambar 2.6. a) Pengukuran TAPSE dari M-mode. b) Kurva Kaplan-Meier untuk TAPSE.18,19

17
Beberapa variabel ekokardiografi saat ini terbukti memiliki nilai prognostik
untuk menentukan strategi penatalaksanaan. Berdasarkan ESC guideline, variabel
yang berhubungan dengan dekompensasi ventrikel kanan seperti RA area index,
diastolic eccentricity index, MPI, TAPSE, dan efusi perikardium berhubungan dengan
prognosis yang lebih buruk. Pada pasien sindrom Eisenmenger, adaptasi ventrikel
kanan terhadap meningkatnya beban sistemik maupun pulmonal lebih baik jika
dibandingkan dengan PAH jenis lain. Hal ini terlihat dari beberapa studi dimana
fungsi ventrikel kanan masih baik atau hanya sedikit terganggu.
Kontraksi ventrikel kanan secara longitudinal pada pasien ES terbukti
bermanfaat sebagai parameter prognostik independen, dimana penurunan TAPSE
berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk. Suatu studi oleh Van de Bruen
menunjukkan TAPSE <15,9 mm meningkatkan mortalitas dan menurunkan event-free
survival. Studi lain oleh Muceri memperlihatkan bahwa nilai TAPSE <15 mm
memiliki angka mortalitas sebanyak 30% dalam 3 tahun.
Durasi regurgitasi trikuspid yang merupakan tanda dari terganggunya adaptasi
ventrikel kanan terhadap berlebihnya tekanan berhubungan erat dengan prognosis
pasien. Durasi sistolik dan diastolik dihitung dari sinyal Doppler TR dengan potongan
apikal. Durasi efektif sistolik dihitung dari awal sampai akhir TR. Sedangkan durasi
efektif diastolik dihitung dari akhir sampai sampai awal sinyal TR selanjutnya. Rasio
1,5 merupakan prediktor independen yang bermakna.
Parameter ekokardiografi yang menunjukkan tekanan vena sentral yang tinggi
berhubungan dengan angka mortalitas yang tinggi. Dilatasi atrium kanan
menggambarkan kelebihan tekanan yang telah berlangsung lama yang mengarah
kepada gagal jantung. Pengukuran dimensi atrium kanan secara kuantitatif diambil
pada potongan 4-chamber saat akhir sistolik ventrikel. Pasien ES dengan lesi pre-
trikuspid biasanya memiliki area RA yang lebih besar akibat pirau pada tingkat atrium
yang berlangsung lama. Dilatasi RA juga meningkatkan resiko aritmia. Resiko
kematian akan mengalami peningkatan bermakna pada area RA 25 cm 2 atau rasio
RA/LA 1,5 cm2.

18
Gambar 2.7. a) Pengukuran durasi efektif sistolik dan diastolik RV pada Doppler trans-trikuspid.
b) Pengukuran area RA pada ekokardiogram 2D.18

Nilai prognostik tersebut akan semakin bermakna apabila beberapa parameter


digabungkan dalam suatu skoring. Ekokardiografi sebaiknya dilakukan pada awal
diagnosis, dan diulang 3-4 bulan setelah terapi dimulai, serta apabila ada perburukan
gejala.5

KESIMPULAN
ES didefinisikan sebagai seluruh defek intrakardiak dan ekstrakardiak yang diawali
dengan arah pirau sistemik ke pulmonal yang kemudian memberat ditandai dengan
peningkatan PVR sehingga pirau menjadi berbalik arah dari pulmonal ke sistemik atau
bidirectional, dan biasanya dijumpai sianosis, eritrositosis sekunder, dan gangguan pada
organ lain. Beberapa jenis penyakit jantung bawaan yang paling sering menyebabkan ES
antara lain ASD, VSD, dan PDA.
Walaupun proses terjadinya suatu PH masih belum dimengerti sepenuhnya, tetapi
terdapat beberapa abnormalitas sirkulasi pulmonal yang diperkirakan menyebabkan
timbulnya manifestasi klinis. Trombosis, vasokonstriksi, proliferasi vaskular, dan inflamasi
adalah kumpulan perubahan struktur mendasar yang terjadi pada PH kronis. Perubahan fungsi
sel endotel dan sel otot polos arteri pulmonal juga ikut berperan dalam patofisiologi
hipertensi pulmonal.
Diagnosis ES ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan antara lain
foto toraks, elektrokardiografi, ekokardiografi, dan kateterisasi jantung kanan.

19
Selain untuk membantu menegakkan diagnosis, beberapa parameter ekokardiografi
dapat memberikan gambaran prognosis pasien ES. Nilai TAPSE yang turun, peningkatan
area RA, rasio area RA/LA dan peningkatan rasio durasi efektif sistolik/diastolik RV
merupakan prediktor untuk mortalitas.
Penatalaksanaan ES harus dilakukan secara menyeluruh, mencakup terapi non
farmakologis berupa edukasi, perubahan gaya hidup dan juga terapi farmakologis dengan
diuretik, digitalis, antiaritmia, dan antikoagulan. Selain itu, penggunaan terapi dengan obat-
obatan spesifik seperti antagonis reseptor endothelin, inhibitor fosfodiesterase tipe-5, dan
analog prostanoid saat ini bermanfaat untuk memperbaiki hemodinamik, kelas fungsional,
serta kapasitas latihan pada pasien ES.

20
DAFTAR PUSTAKA

1. Simonneau G, Gatzoulis MA, Adatia I, et al. Updated Clinical Classification of


Pulmonary Hypertension. Journal of the American College of Cardiology.
2013;62(5):D34-41.
2. Iveta S. Einsenmenger syndrome: a Unique Form of Pulmonary Arterial
Hypertension. Blatisl Lek Listy. 2009;110:757-764.
3. Beghetti M, Galie N. Eisenmenger Syndrome: A Clinical Perspective in a New
Therapeutic Era of Pulmonary Arterial Hypertension. Journal of the American
College of Cardiology. 2009;53:733-740.
4. Webb GD, Smallhorn JE, Therrien J, et al. Congenital Heart Diseases. Dalam:
Bonnow, Mann, Zipes, Libby. Braunwalds Heart Disease. A Textbook of
Cardiovascular Medicine. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012:1417-1420.
5. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension : a report of The Task Force for the Diagnosis and Treatment
of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart
and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30: 24932537
6. Anil SR, Satpathy M. Eisenmenger Syndrome. Dalam: Satpathy M, Mishra BR.
Clinical Diagnosis of Congenital Heart Disease. 1st ed. New Delhi: Jaypee Brothers
Medical Publisher; 2008:339-347.
7. Kaemmerer H, Mebus S, Neick I, et al. The Adult Patients with Eisenmenger
Syndrome: After Dana Point. Current Cardiology Review.2010;6:343-355.
8. Diller GP, Gatzouli MA. Pulmonary Vascular Disease in Adult wih Congenital Heart
Disease. Circulation. 2009;115(21):1039-1055.
9. Hartawan IBN, Winaya IBA. Hipertensi Pulmonal pada Anak. Maj Kedokt Indon.
2009;58:86-93.
10. Stuart R. Pulmonary Hypertension. Dalam: Bonnow, Mann, Zipes, Libby.
Braunwalds Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2012:1696-1716.
11. DAlto M, Mahadevan VS. Pulmonary Arterial Hypertension Associated with
Congenital Heart Disease. Eur Resp Rev. 2012;21(5):328-337.

21
12. Shah PM. Congenital Heart Disease in Children and Adolescent. Dalam: Walsh RA,
Fang JC, Fuster V. Hursts The Heart Manual of Cardiology.13th ed. New York:
McGraw Hill. 2013: 922-956.
13. Gatzoulis MA, Swan L, Therrien J, et al. Eisenmenger Syndrome. Dalam: Adult
Congenital Heart Disease: A Practical Guide. Massachusset:Blackwell. 2009:161-
173.
14. Park, MK. Pulmonary Hypertension. Dalam: The Pediatric Cardiology Handbook. 4th
ed. Philadelphia: Mosby Elsevier. 2010:296-301.
15. Dimopoulos K, Wort SJ, Gatzoulis MA. Pulmonary Arterial Hypertension related to
Congenital Heart Disease: A Call for Action. European Heart Journal. 2013:1-12.
16. Galie M, Beghetti M, Gatzoulis MA, et al. Bosentan Therapy in Eisenmenger
Syndrome. Circulation. 2006;114:48-54.
17. Sonnenfeld IR, Gonzlez IO, Aparicio MA, et al. Treatment With Sildenafil,
Bosentan, or Both in Children and Young People With Idiopathic Pulmonary Arterial
Hypertension and Eisenmengers Syndrome. Rev Esp Cardiol. 2007;60:366-372.
18. Scognamiglio G, Narayan SVB, Rubens MB, et al. The Essential Role of Imaging in
the Evaluation of Patients with Pulmonary Arterial Hypertension in Association with
Congenital Heart Disease. Advances in Pulmonary Hypertension. 2013:171-182.
19. Moceri P, Dimopoulos K, Liodakis E, et al. Echocardiographic Predictors of Outcome
in Eisenmenger Syndrome. Circulation. 2012;126:1461-1468.

22