SOP INFORMED CONSENT

No. : 79/A/VII/SOP/III/2017
Dokumen
SOP No. Revisi :
Tgl. Terbit : 27 Maret 2017
Halaman : 1/2

Puskesmas JAYOSNO, S.Kep.MM

Pugaan NIP.19701002 199002 1 001

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga terdekat

setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenaitindakan
medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
2. Tujuan - Sebagai acuan untuk memberikan informed consent
- Sebagai sarana untuk mendapatkan legitimasi atas tindakan
medis yang dilakukan terhadap pasien.
3. Kebijakan Berdasarkan SK Kepala Puskesmas No.

4. Prosedur/ 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh

Langkah- Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau
langkah kelurga dijelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tatacara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluargaterdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang
 bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga terdekat
(Penanggung Jawab)
5. Unit 1. IGD
Terkait 2. RawatJalan
3. RawatInap
4. RekamMedis
5. KIA
6. Poli Gigi
7. Apotik
6. Rekaman
Historis No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Perubahan diberlakukan
 Nomor :79/A/VII/SOP/III/2017

Revisi Ke :

Berlaku Tanggal :27 Maret 2017

(SOP)

STANDART OPERATIONAL PROCEDURE

INFORMED CONSENT
Disahkan Oleh :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABALONG

PUSKESMAS PUGAAN
Alamat : Jl. A Yani KM. 6 Desa Halangan RT. 01
Kecamatan Pugaan Kode Pos 71554