Anda di halaman 1dari 1

FORM INSPEKSI BERKALA

UNIT : Tanggal/Bulan :
TIDAK PENGISIAN CEK LIST
NO KETERANGAN SESUAI CATATAN
SESUAI LENGKAP TDK LENGKAP
I PENYIMPANAN PEMBEKALAN FARMASI
1. Suhu (Kesesuaian)
a. Almari es (2-8OC)
b. Ruangan (<25OC)
c. Kelembapan
2. Kesesuaian penempatan PF
a. Loker obat (<25OC)
b. Almari es (2-8OC)
**
Kesesuaian Stok Real dan
3. Billing (hanya dilakukan di
farmasi)
II Pelabelan
1. Etiket Obat
a. Identitas pasien
b. Nama obat
c. Jumlah
d. Rute
e. Tanggal
2. ED Obat
3. Mulyi dose vial
a. Tanggal buka
b. Tanggal ED
c. Parafim
4. Obat High Alert
5. LASA
6. Infus
7. Kesesuaian label dos penyimpanan (hanya dilakukan di Farmasi)
III. TROLY/TAS EMERGENCY
1. Cek segel
2. Cek kesesuaian daftar
3. Cek ED

Mengetahui, Pelaksanaan Supervisi

Kepala Instalasi Farmasi Petugas Ruangan Farmasi

( ) ( ) ( )

Ketentuan: 1. PF (Pembekalan Farmasi) yang disupervisi adalah PF untuk terapi floor stock, dan obat investigasi
2. No segel emergency ditulis di kolom catatan
3. **
Untuk inspeksi Kesesuaian stok real dan billing, serta label dos penyimpanan
4. Jumlah sampel satu bulan untuk supervise kesesuaian stok real dan billing adalah 10% dari jumlah
item di unit kerja, bila hasil kurang dari 50, maka jumlah sampelnya adalah 50