KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Malang, Indonesia
Telp. (0341) 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

No : /UN10.U10/KM/2017
Lampiran : 1 (satu)
Perihal : Permohonan Surat Tugas Tim Kesehatan Pembinaan Budi Pekerti MABA
Universitas Brawijaya Tahun 2017

Yth. Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan

Universitas Brawijaya Malang
di tempat

Sehubungan dengan adanya kegiatan Pembinaan Budi Pekerti MABA Universitas Brawijaya
tahun 2017 yang akan dilaksanakan tanggal 16 September 2017, maka bersama dengan ini kami
mengajukan permohonan surat tugas untuk tim kesehatan yang akan mendukung kelancaran
kegiatan tersebut. Adapun daftar nama tim kesehatan yang kami ajukan dengan rincian terlampir.
Demikian surat permohonan kami, atas bantuannya kami sampaikan terimakasih.

Mengetahui
Direktur Poliklinik Universitas Brawijaya

dr. Samsul Arifin. M. Biomed

Tembusan : NIK. 2011068311271001
Kepala Biro Akademik dan Kemahasiswaan Universitas Brawijaya
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Malang, Indonesia
Telp. (0341) 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id

Lampiran

DAFTAR NAMA TIM KESEHATAN PEMBINAAN BUDI PEKERTI MABA

UNIVERSITAS BRAWIJAYA TAHUN 2017

NO NAMA PENUGASAN
1 dr. Samsul Arifin, M. Biomed Penanggung Jawab
2 dr. Sabrina Aulia Rahma Dokter Pelaksana
3 dr. Winda Sabtikarisa Dokter Pelaksana
4 Dwi Rahayuningsih, Amd. Kep Perawat
5 Tri Nata Nur Aija, Amd. Kep Perawat
6 Zainal Maruf, Amd. Kep Perawat
7 Wawan Depi M, Amd. Kep Perawat
8 Reni Anggriani, Amd. Kep Perawat
9 Noorasani Manda M, S.Kep, Ns Perawat
10 Ira Agustin, Amd. Keb Perawat
11 Neo Eka Chandra, Amd. Farm Farmasi
12 Diah Miftachul, Amd. Farm Farmasi
13 Ghozali Ambulance
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
POLIKLINIK
Jalan MT. Haryono Malang, Indonesia
Telp. (0341) 571197
e-mail: poliklinik@ub.ac.id http://poliklinik.ub.ac.id