AkreditasiPuskesmasDoloduo SekarangJuga Perjanjian kerjasama anatar

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Jalan. Lorong Inpres, Desa Doloduo, Kecamatan Dumoga Barat
e-mail. pkmdoloduo@yahoo.com. Kode Pos. 95772

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS DOLODUO DENGAN

RUMAH SAKITKOTA KOTAMOBAGU
TENTANG
RUJUKAN PASIEN

Nomor :........................

Padahar iini senin tanggal sembilan belas bulan september tahun dua ribu tujuh belas, yang bertandatangan
di bawahini :
1. Deddy Papene, KepalaUPTD Puskesmas Doloduo yang berkedudukan didesa Ikhwan, Kec Dumoga
Barat dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Doloduo dalam jabatannya tersebut, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. dr.Wahdania Mantang M.Kes,DirekturRumahSakitKota Kotamobaguyang berkedudukandanberkantor
di Kota Kotamobagu dalamhalinibertindakselakudirekturRumahSakit Kota Kotamobagu
dalamjabatannyatersebut yang untukselanjutnyadisebutsebagai PIHAK KEDUA
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secarabersama-samadisebut PARA PIHAK
dansecarasendiri-sendiridisebut:PIHAK
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakanperjanjiankerjasama (selanjutnyadisebut
Perjanjian) denganketentuansebagaimanadiaturlebihlanjutdalamperjanjianini.
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
KecualiapabiladitentukanlainsecarategasdalamPerjanjianini, istilah-istilah di bawahinimemilikipengertian-
pengertiansebagaiberikut:
1. Rujukanadalahkegiatanmengirimpasiendari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungandenganketerbatasansaranadanprasarana, sertakompetensi PIHAK PERTAMA
2. Suratrujukanadalahsuratpengantardari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama, umur, jeniskelamin,
alamat, diagnosapenyakit, danterapi yang telahdiberikankepadapasien, dantanggalrujukan, yang
ditujukankepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuaidengankasuspasien.
Suratrujukanharusditandatanganiolehdokter yang memeriksadisertainamajelasdaridoktertersebut.
3. Pasienadalahsemua orang yang memanfaatkanfasilitaspelayanankesehatanbaik di PIHAK PERTAMA
maupun di PIHAK KEDUA
4. SuratRujukanBalikadalahsuratpemberitahuandari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA
ataspelayanan yang telahdiberikankepadapasien yang dirujukdanmengembalikanpada PIHAK
PERTAMA untukpenangananselanjutnya.
5. Suratketeranganmasihdalamperawatanadalahsurat yang dikeluarkanoleh PIHAK KEDUA yang
ditujukankepada PIHAK PERTAMA, yang berisiketeranganbahwapasien yang dirujukoleh PIHAK
PERTAMA masihmemerlukanperawatan PIHAK KEDUA untukdiagnosa yang sama,
sehinggapasientidakharusmemintasuratrujukanlagidari PIHAK PERTAMA.
6. Program RujukBalik (PRB) adalah program
pelayananpenyakitkronisbagipesertaJaminanKesehatanNasional (JKN)

1
 AkreditasiPuskesmasDoloduo SekarangJuga Perjanjian kerjasama anatar
.

7. SuratElijibilitasPeserta (SEP) adalahsurat yang dikeluarkanoleh BPJS atau BPJS Center yang ada di
RumahSakitbagipeserta JKN yang berobat di RumahSakit
8. Penilaiankinerjaadalahbentukevaluasiataspelayanan yang telahdiberikandanditerimadalam proses
rujukanoleh PARA PIHAK dalamkurunwaktutertentu, dengantujuanmemperbaikimutupelayanan
PARA PIHAK.
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK
sepakatuntukmelakukankerjasamadalampelayananrujukanbagipasienpenjaminanmaupunpasienumum.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
RuanglingkupperjanjianinimeliputipemberianPelayananKesehatan Tingkat Lanjutbagipasien yang
dirujukoleh PIHAK PERTAMA sesuaidengankewenangandankompetensi PIHAK KEDUA
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Merujuksemuapasien yang tidakbisaditanganioleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
disertaidenganSuratRujukan
b. MendapatkanSuratRujukBalikdari PIHAK KEDUA apabilapenangananpasiendari PIHAK
KEDUA dinilaisudahcukup
c. MendapatkanSuratRujukBalikdari PIHAK KEDUA untukpeserta PRB JKN,
dilengkapidengansalinanresepobatdan SEP gunapelayananobatrujukbalikoleh PIHAK
PERTAMA
d. MendapatkanSuratKeteranganMasihDalamPerawatandari PIHAK KEDUA
apabilapasienmasihmembutuhkanpenanganan PIHAK KEDUA untukdiagnosa yang sama
e. Mendapatkaninformasijenis-jenislayanandanjadwalpelayanandari PIHAK KEDUA
f. Mendapatkaninformasidenganbenartentangketersediaantempattidur di PIHAK KEDUA
sesuaidengankondisipasien yang dirujuk
g. Memberikanpenilaiankinerjaataslayanan yang diberikanoleh PIHAK KEDUA
dalamkurunwaktutertentu
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Membuatsuratrujukan yang ditujukanke PIHAK KEDUA di Poli yang
sesuaidengankondisipasien
b. Menstabilkankondisipasiensebelummerujukke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikanmelaluialatkomunikasikepada PIHAK KEDUA sebelummerujukpasien
d. Merujukpasien Program RujukBalikuntukpertamakalinyake PIHAK KEDUA
e. Melayanipeserta PRB yang telahmendapatkansuratrujukbalikdari PIHAK KEDUA
f. Bersediadinilaikinerjanyaoleh PIHAK KEDUA dalamkurunwaktutertentu
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Mendapatkansuratrujukandari PIHAK PERTAMA
b. MemberikanSuratKeteranganMasihDalamPerawatanke PIHAK PERTAMA
apabilapasienmasihmemerlukanperawatan PIHAK KEDUA untukdiagnosa yang sama di
bulanselanjutnya
c. Merujukkefasilitaskesehatan yang lebihtinggiapabila PIHAK KEDUA tidakmampumenangani
d. Memberikanpenilaiankinerjaataslayanan yang diberikanoleh PIHAK PERTAMA
dalamkurunwaktutertentu

2
 AkreditasiPuskesmasDoloduo SekarangJuga Perjanjian kerjasama anatar
.

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawatdengansebaik-baiknyapasien yang dirujukoleh PIHAK PERTAMA
sesuaidenganwewenangdankompetensinya
b. Mengirimsuratrujukanbalikke PIHAK PERTAMA
apabilapasientelahditanganisecaraparipurnaoleh PIHAK KEDUA
c. Khususpeserta PRB, PIHAK KEDUA wajibmengirimsuratrujukbalik, kopi resepdan SEP ke
PIHAK PERTAMA
d. Memberikaninformasitentangjenis-jenislayanandanjadwalpelayanankepada PIHAK PERTAMA
e. Menginformasikandenganbenarkepada PIHAK PERTAMA tentangketersediaantempattidur di
PIHAK KEDUA sesuaikondisipasien yang akandirujuk
f. Bersediadinilaikinerjanyaoleh PIHAK PERTAMA dalamkurunwaktutertentu
PASAL 5
MASA BERLAKU
Perjanjianiniberlakusejaktanggalditandatanganidanberlakuselama 2 (dua) tahun.danakan
ditinjaukembaliapabilaadaketidaksesuaian.
PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang dimaksuddengankeadaanmemaksaadalah :suatukeadaan yang terjadi di luarkemampuanataukekuasaan
PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang
mengalaminyatidakdapatmelaksanakanatauterpaksamenundapelaksanaankewajibannyadalamkesepakatanini.
KeadaanMemaksa (Force Majeur) tersebutmeliputibencanaalam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakanmaupun yang tidakdinyatakan), pemberontakan, huruhara,
pemogokanumum,kebakarandankebijaksanaanpemerintah yang
berpengaruhsecaralangsungterhadappelaksanaankerjasamaini.
Dalamhalterjadi Force Majeur,
makapihakyangterhalanguntukmelaksanakankewajibannyatidakdapatdituntutoleh PIHAK lain. PIHAK yang
terkena Force Majeurwajibmemberitahukanadanyaperistiwa Force Majeurtersebutkepada PIHAK lain
secaratertulis paling lambat 7 ( tujuh ) harikalendersejaksaatterjadinyaperistiwa Force Majeur, yang
dikuatkanolehsuratketerangandaripejabat yang berwenang yang menerangkanadanyaperistiwatersebut.
PIHAK yang terkena Force Majeurwajibmengupayakansebaik-
baiknyauntuktetapmelaksanakankewajibansebagaimanadiaturdalamkerjasamainisegerasetelahperistiwa
Force Majeurberakhir.
Apabilaperistiwa Force Majeurtersebutberlangsungterushinggamelebihiataudidugaoleh PIHAK yang
mengalami Force Majeurakanmelebihijangkawaktu 30 (tigapuluh) harikalender, maka PARA PIHAK
sepakatuntukmeninjaukembalijangkawaktukerjasamaini.
Semuakerugiandaribiaya yang dideritaolehsalahsatu PIHAK sebagaiakibatterjadinya Force
Majeurbukanmerupakantanggungjawab PIHAK lain.
PASAL 7
ADDENDUM
Apabiladalampelaksanaanperjanjiankerjasamaini PARA PIHAK mersaaperlumelakukanperubahan,
makaperubahantersebuthanyadapatdilakukanataskesepakatan PARA PIHAK yang dituangkandalam
Addendum PerjanjianKerjasamaini yang merupakanbagian yang tidakdapatdipisahkandariperjanjianini.

3
 AkreditasiPuskesmasDoloduo SekarangJuga Perjanjian kerjasama anatar
.

PASAL 8
PENUTUP
1. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian oleh PARA
PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam addendum (perjanjian
tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
2. Segalaperubahan, pencabutanataupembatalanbaikuntuksebagianataukeseluruhanterhadaphal-hal yang
diaturdalamperjanjianinihanyadilakukanataspersetujuantertulisdari PARA PIHAK.
3. Perjanjianinidibuatrangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PARA PIHAK yang dituangkandalam Addendum Perjanjianini yang merupakanbagian yang

tidakdapatdipisahkandariPerjanjianini.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA UPTD PUSKESMAS DOLODUO DIREKTUR RUMAH SAKIT KOTA
KOTAMOBAGU

DEDDY PAPENE EdiPurwaningsih,SKM,MMKes

NIP. NIP. .

4
AkreditasiPuskesmasDoloduo SekarangJuga Perjanjian kerjasama anatar
.