Anda di halaman 1dari 346

RANGKUMAN STANDAR AKREDITASI

Telusur Dokumen
BAB STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
I Penyelenggaraan 1.1 Analisis Kebutuhan 1.1.1 Di Puskesmas ditetapkan 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
Pelayanan Puskesmas Masyarakat dan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
(PPP) Perencanaan disediakan bagi masyarakat berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
Puskesmas dan dilakukan kerja sama pemberitahuan, poster
untuk mengidentifikasi dan 2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, papan
merespon kebutuhan dan jenis pelayanan dan jadwal pemberitahuan, poster
harapan masyarakat akan pelayanan.
pelayanan Puskesmas yang 3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
dituangkan dalam komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, Puskesmas dg menjalin komunikasi dengan
Petugas masyarakat masyarakat
perencanaan.
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti
kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang dikumpulkan mekanisme memperoleh informasi
melalui survey atau kegiatan kebutuhan masyarakat, hasil-hasil
lainnya. survey, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi kebutuhan
dari masyarakat

5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah
yang disusun berdasarkan pengelola program, lintas perencanaan dlm penyusunan
analisis kebutuhan masyarakat sektor, tokoh masyarakat Puskesmas mempertimbangkan informasi
dengan melibatkan masyarakat kebutuhan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, pelaksana keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
kebutuhan dan harapan kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat dengan visi, misi, masyarakat, visi, misi,
fungsi dan tugas pokok tupoksi
Puskesmas
1.1.2 Dilakukan pembahasan 1. Pengguna pelayanan diikut Tokoh masyarakat, umpan balik pelayanan SPO tentang cara mendapatkan
bersama dengan sertakan secara aktif untuk sasaran program, umpan balik, pembahasan dan
masyarakat secara proaktif memberikan umpan balik pasien/keluarga pasien tindak lanjut terhadap umpan balik
untuk mengetahui dan tentang mutu dan kinerja masyarakat ttg mutu dan kepuasan
menanggapi respons pelayanan dan kepuasan
masyarakat terhadap mutu terhadap pelayanan Puskesmas
dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan 2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan Hasil identifikasi dan analisis
kepuasan masyarakat terhadap tanggapan masyarakat Penanggungjawab analisis umpan balik umpan balik masyarakat
terhadap pelayanan, tentang mutu pelayanan program, pelaksana masyarakat
pelaksanaan upaya kegiatan
Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana pelayanan 3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons terhadap
harapan masyarakat terhadap Penanggungjawab telah dilakukan untuk umpan balik masyarakat
yang disediakan oleh Program/Upaya menanggapi umpan
Puskesmas. mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi Puskesmas, pelaksana balik
pengguna pelayanan. kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien

1.1.3 Peluang pengembangan 1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan pelayanan
dalam penyelenggaraan dalam penyelenggaraan upaya Penanggungjawab respons peluang
upaya Puskesmas dan Puskesmas dan pelayanan Program/Upaya pengembangan
pelayanan diidentifikasi dan diidentifikasi dan ditanggapi Puskesmas, pelaksana pelayanan
ditanggapi secara inovatif untuk perbaikan kegiatan

2. Didorong adanya inovasi Penanggungjawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Puskesmas untuk perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber kegiatan
daya
3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja dan pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
pelayanan untuk memperbaiki kegiatan teknologi sebagai hasil dicapai dalam perbaikan mutu
mutu pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan
untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan.

1.1.4 Perencanaan Operasional 1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Puskesmas disusun secara Kegiatan (RUK) disusun Kabupaten dan rencana
terintegrasi berdasarkan berdasarkan Rencana Lima pencapaian SPM
visi, misi, tujuan Tahunan Puskesmas, melalui Kabupaten yang
Puskesmas, dan analisis kebutuhan masayarakat. menjadi dasar
penyusunan rencana
perencanaan stratejik Dinas lima tahunan
Kesehatan Kabupaten/Kota Puskesmas
Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan


Kegiatan (RPK) Puskesmas Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten untuk Indonesia)
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
dilakukan secara lintas program Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
dan lintas sektoral. Program/Upaya keselarasan rencana dengan
Puskesmas dan lintas informasi kebutuhan harapan
sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas


rencana terintegrasi dari merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
1.1.5 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme monitoring SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring. Bukti-bukti
Puskesmas wajib Puskesmas dan pelaksanaan monitoring oleh
memonitor pelaksanaan dan Penanggungjawab Upaya pimpinan Puskesmas dan
pencapaian pelaksanaan Puskesmas untuk menjamin Penanggungjawab program
pelayanan dan Upaya bahwa pelaksana akan
Puskesmas dan mengambil melaksanakan kegiatan sesuai
langkah tindak lanjut untuk dengan perencanaan
revisi/perbaikan rencana operasional.
bila diperlukan.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas untuk Kesehatan
dan menilai proses pelaksanaan monitoing dan menilai kinerja Kabupaten/Kota tentang
dan pencapaian hasil pelayanan. indikatot-indikator
prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd hasil
melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh monitoring, dan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas, monitoring
tindaklanjutnya baik oleh kegiatan Pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas maupun monitoring oleh
Penanggungjawab
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya
Puskesmas. Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan

4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program kegiatan,
melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil pelaksanaan program berdasar
perencanaan operasional jika Program/Upaya monitoring hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil Puskesmas dan
monitoring pencapaian kegiatan Penanggungjawab
pelayanan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

1.2 Akses dan Pelaksanaan 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan 1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
Kegiatan Puskesmas memenuhi pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
kebutuhan dan harapan Pedoman dari Kementerian oleh Puskesmas
pengguna pelayanan dan Kesehatan untuk memenuhi
masyarakat kebutuhan dan harapan
masyarakat

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pasien, pemahaman ttg jenis


mengetahui jenis-jenis keluarga pasien pelayanan yang
pelayanan yang disediakan oleh disediakan
Puskesmas dan pengguna
pelayanan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.

1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas 1. Masyarakat dan pihak terkait Sasaran program, informasi ttg tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang
dan masyarakat memperoleh baik lintas program maupun masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan pemberian informasi kepada
informasi yang memadai lintas sektoral mendapat keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas masyarakat, lintas sektor, lintas
tentang kegiatan-kegiatan informasi yang memadai program, lintas sektor program ttg tujuan, sasaran,
Puskesmas sesuai dengan tentang tujuan, sasaran, tugas tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
SPO penyampaian informasi
perencanaan yang disusun. pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
1.2.2

2. Ada penyampaian informasi Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
dan sosialisasi yang jelas dan masyarakat, pasien, ketepatan pemberian terhadap penyampain informasi
tepat berkaitan dengan program keluarga pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan yang program, lintas sektor program, lintas program, lintas
disediakan oleh Puskesmas sektor
kepada masyarakat dan pihak
terkait.

1.2.3 Akses masyarakat terhadap 1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
pengelola dan pelaksana oleh pengguna pelayanan keluarga pasien menjangkau petugas yang melayani program,
pelayanan dalam Puskesmas dan akses thd Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan
memadai dan tepat waktu, pelayanan memberi kemudahan keluarga pasien memperoleh untuk memperoleh pelayanan yang
serta terjadi komunikasi bagi pelanggan untuk pelayanan Puskesmas dibutuhkan
timbal balik antara memperoleh pelayanan
pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas 3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
dengan masyarakat jadual yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan pelaksanaan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi
untuk memfasilitasi kemudahan program, pelayanan di dengan masyarakat dengan masyarakat untuk
akses masyarakat terhadap Puskesmas untuk memfasilitasi memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan

6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang


dengan pengelola dan pelaksana akses masyarakat, sasaran
untuk membantu pengguna program, pasien untuk
pelayanan dalam memperoleh berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan sesuai kebutuhan Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana
spesifik pengguna pelayanan.

1.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan


pelayanan disepakati pelaksanaan kegiatan Puskesmas
bersama dan dilaksanakan Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan
tepat waktu sesuai dengan disepakati bersama. Program/Upaya jadual
yang direncanakan Puskesmas, pelaksana
kegiatan
1.2.4 Penjadualan pelaksanaan
pelayanan disepakati
bersama dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
yang direncanakan

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan Pelaksanaan program Hasil evaluasi terhadap
dengan jadual dan rencana yang pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadual pelaksanaan kegiatan apakah
disusun sesuai dengan jadual

1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan 1. Ada koordinasi dan integrasi Lintas program, lintas Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan SPO Pedoman
dan Upaya Puskesmas dalam penyelenggaraan sektor integrasi dalam koordinasi dan integrasi Minilokakarya
didukung oleh suatu pelayanan dan Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan program dan Puskesmas
mekanisme kerja agar Puskesmas dengan pihak terkait, program dan penyelenggaraan pelayanan (Kementerian
tercapai kebutuhan dan sehingga terjadi efisiensi dan pelayanan di Kesehatan Republik
Puskesmas Indonesia)
harapan pengguna menjamin keberlangsungan
pelayanan, dilaksanakan pelayanan.
secara efisien, minimal dari 2. Mekanisme kerja, prosedur Pelaksana program dan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
kesalahan dan mencegah dan pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas pendokumentasian dokumentasi prosedur dan
terjadinya keterlambatan didokumentasikan prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
dalam pelaksanaan. pencatatan kegiatan pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan
pelayanan

3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
masalah-masalah spesifik yang Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut thd masalah-masalah
ada dalam proses Program/Upaya masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait program dan pelayanan di
Upaya Puskesmas, untuk dg penyelenggaraan Puskesmas. Hasil kajian terhadap
program dan masalah-masalah spesifik dalam
kemudian dilakukan koreksi dan pelayanan Puskesmas penyelenggaraan program dan
pencegahan agar tidak terulang pelayanan di Puskesmas
kembali

4. Dilakukan kajian terhadap kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
masalah-masalah yang potensial Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut terhadap masalah-masalah
terjadi dalam proses Program/Upaya masalah-masalah yang potensial terjadai dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana potensial yang proses peneyelnggaraan pelayanan.
dilakukan upaya pencegahan. mungkin terjadi dalam Hasil kajian dan tindak lanjut thd
penyelenggaraan masalah-masalah yang potensial
program dan terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan Puskesmas pelayanan

5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program dan Monitoring kegiatan SPO tentang monitoring
secara konsisten mengupayakan pelayanan di Puskesmas program dan pelaksanaan kegiatan program dan
agar pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan. Bukti pelaksanaan
dilakukan dengan tertib dan kegiatan monitoring dan tindak
akurat agar memenuhi harapan lanjut
dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, Pemberian informasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
konsisten diberikan kepada sasaran program, ttg kegiatan program tentang pemberian informasi
pengguna pelayanan dan pihak pasien/keluarga pasien dan pelayanan kepada masyarakat kegiatan
terkait. Puskesmas program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten

7. Dilakukan perbaikan proses Bukti-bukti perbaikan alur kerja


alur kerja untuk meningkatkan dalam pelaksanaan program dan
efesiensi agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelaksana pelayanan untuk pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan pelaksana dengan
memperoleh bantuan konsultatif program dan Penanggungjawab dan dengan
jika membutuhkan pelayanan kepala Puskesmas

9. Ada mekanisme yang Pelaksana program dan koordinasi dalam SPO koordinasi dalam pelaksanaan
mendukung koordinasi dalam pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program program
pelaksanaan kegiatan pelayanan dan pelayanan

10. Ada kejelasan prosedur, Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas tentang
kejelasan tertib administrasi, Program/Upaya tertib administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
dan dukungan tehnologi Puskesmas, pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan program
sehingga pelaksanaan pelayanan kegiatan teknologi maupun pelayanan di
minimal dari kesalahan, tidak PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
terjadi penyimpangan maupun tentang penyelenggaraan
keterlambatan. pelayanan, SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan

11. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala


mendapat dukungan dari Program/Upaya puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan program dan
pelayanan di
Puskesmas
1.2.6 Adanya mekanisme umpan 1. Ada mekanisme yang jelas SPO keluhan dan umpan balik dari
balik dan penanganan untuk menerima keluhan dan masyarakat, pengguna pelayanan,
keluhan pengguna umpan balik dari pengguna media komunikasi yang disediakan
pelayanan dalam pelayanan, maupun pihak untuk menyampaikan umpan balik
penyelenggaraan pelayanan. terkait tentang pelayanan dan
Keluhan dan ketidak penyelenggaraan Upaya
sesuaian pelaksanaan Puskesmas.
dimonitor, dibahas dan
ditindak lanjuti oleh 2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana tindak
penyelenggara pelayanan direspons, diidentifikasi, pelayanan di Puskesmas lanjut keluhan dan umpan balik
untuk mencegah terjadinya dianalisa, dan ditindaklanjuti
masalah dan untuk
meningkatkan 3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan Bukti tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan pelayanan. tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas keluhan dan umpan balik
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak Bukti evaluasi thd tindak lanjut
lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
1.3 Evaluasi
Evaluasi dilakukan 1.3.1 Kinerja Puskesmas dan 1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas tentang
terhadap efektivitas strategi pelayanan dan untuk penilaian kinerja penilaian kinerja Puskesmas.
dan efisiensi penyelenggaraan Upaya Puskesmas Kebijakan ttg pemilihan infikator
penyelenggaraan Puskesmas dianalisis kinerja. SPO penilaian kinerja
pelayanan, apakah sebagai bahan untuk
2. Kinerja dinilai secara Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
sesuai dengan rencana perbaikan. Hasil evaluasi Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja, dan
periodik berdasarkan indikator
dan dapat memenuhi dibahas dan ditindak lanjuti. Program/Upaya hasil penilaian kinerja
yang ditetapkan
kebutuhan dan harapan Puskesmas dan pelayanan
pengguna pelayanan.

3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas, Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian kinerja.
diumpan balikkan pada pihak Penanggungjawab penilaian kinerja
terkait Program/Upaya
Puskesmas dan pelayanan

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki Penanggungjawab kinerja sebagai tindak untuk perbaikan kinerja
kinerja pelaksanaan kegiatan Program/Upaya lanjut hasil penilaian
Puskesmas Puskesmas dan pelayanan kinerja

5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian RUK disusun berdasar penilaian
digunakan untuk perencanaan Penanggungjawab kinerja untuk kinerja
periode berikutnya Program/Upaya penyusunan RUK
Puskesmas dan pelayanan
1.3.2 Evaluasi meliputi 1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
pengumpulan data dan dikumpulkan secara periodik pengumpulan data kinerja
analisis terhadap indikator sesuai ketentuan yang berlaku
kinerja Puskesmas.
2. Kinerja Puskesmas dianalisis Hasil analisis periodik penilaian
secara periodik. kinerja
3. Ditetapkan acuan yang jelas Pedoman/kerangka acuan penilaian
tentang indikator dan standar kinerja dengan menggunakan
untuk mengukur kinerja indikator dan standar yang jelas
Puskesmas.
4. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian SPO penilaian kinerja, SPO
dibandingkan dengan acuan Penanggungjawab kinerja sesuai kajibanding. Rencana kajibanding,
standar atau jika dimungkinkan Program/Upaya pedoman, dan instrumen kajibanding, laporan
dilakukan juga kajibanding Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kajibanding
(benchmarking) dengan kegiatan kajibanding
Puskesmas yang lain.

5. Ada bukti yang menunjukan Laporan tindak lanjut perbaikan


bahwa evaluasi kinerja kinerja berdasarkan hasil evaluasi
pelayanan digunakan untuk kinerja dan kajibanding. Bukti
perbaikan penyelenggaraan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding
pelayanan.

II Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
(KMP)
Tata kelola sarana 2.1 Persyaratan puskesmas 2.1.1 Persyaratan Lokasi Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas sebagai Fasilitas 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
Pelayanan Kesehatan pendirian Puskesmas yang
Tingkat Pertama mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Puskesmas harus Lokasi pendirian Puskesmas 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian
lokasi, bangunan dan ruang daerah daerah puskesmas
ruang, prasarana, 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan ratio
peralatan, dan
jumlah penduduk dan jumlah penduduk dan
ketenagaan.
ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
kesehatan
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata
lokasi, bangunan dan ruang daerah
ruang, prasarana,
peralatan, dan
ketenagaan.

4. Puskesmas memiliki perijinan Bukti ijin operasional


yang berlaku puskesmas
2.1.2 Persyaratan Bangunan dan 1. Puskesmas diselenggarakan Bangunan fisik Apakah bangunan
Ruangan di atas bangunan yang puskesmas puskesmas adalah
permanen. bangunan permanen
Bangunan Puskesmas 2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung
bersifat permanen dan tidak dengan tempat tinggal atau unit puskesmas dengan tempat
bergabung dengan tempat kerja yang lain. tinggal dan unit kerja
tinggal atau unit kerja yang lain
lain. Bangunan harus 3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan puskesmas bangunan puskesmas
lingkungan sehat. lingkungan yang sehat.
2.1.3 Bangunan Puskesmas 1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan puskesmas Ketersediaan
memperhatikan fungsi, persyaratan minimal dan pelayananan dan
keamanan, kenyamanan, kebutuhan pelayanan kemudahan akses
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, 2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses, Denah puskesmas
dengan ketersediaan akses, keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
ruangan sesuai kebutuhan
kenyamanan
pelayanan kesehatan yang
disediakan 3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi kepentingan mengakomodasi
penyandang cacat, anak-anak, kepentingan
dan orang usia lanjut penyandang cacat,
anak-anak, dan usia
lanjut

2.1.4 Persyaratan Prasarana 1. Tersedia prasarana Prasarana puskesmas pemenuhan


Puskesmas Puskesmas sesuai kebutuhan kebutuhan sesuai
pada maksud dan
tujuan
Prasarana Puskesmas 2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana pemeliharaan Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
tersedia, terpelihara, dan terjadual terhadap prasarana Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
berfungsi dengan baik untuk Puskesmas pemeliharaan
menunjang akses,
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
keamanan, kelancaran
terhadap pemeliharaan Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan hasil monitoring
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan prasarana Puskesmas pemeliharaan
pelayanan yang disediakan. 4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring
terhadap fungsi prasana Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring
terhadap hasil monitoring Pelaksana pemeliharaan monitoring
2.1.5 Persyaratan Peralatan 1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
Puskesmas non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis dan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik non medis
Peralatan medis dan non 2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
medis tersedia, terpelihara, terjadual terhadap peralatan penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
dan berfungsi dengan baik medis dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan
untuk menunjang akses, penanggung jawab
keamanan, kelancaran peralatan non medis
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan 3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan monitoring,
pelayanan yang disediakan terhadap pemeliharaan peralatan penanggung jawab pemeliharaan hasil monitoring
medis dan non medis peralatan medis dan peralatan
penanggung jawab
peralatan non medis

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,


terhadap fungsi peralatan medis penanggung jawab peralatan medis dan hasil monitoring
dan non medis peralatan medis dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis

5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
peralatan medis dan non medis penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan bukti
yang perlu dikalibrasi peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
penanggung jawab
peralatan non medis

7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan
medis yang memerlukan ijin peralatan medis dan yang memerlukan
memiliki ijin yang berlaku non medis ijin
2.2 Persyaratan 2.1.1 Persyaratan Penanggung 1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian Kepala
Ketenagaan Puskesmas jawab Puskesmas tenaga kesehatan Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah 2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi Kepala
tenaga kesehatan yang Kepala Puskesmas Puskesmas.
kompeten sesuai dengan 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala Puskesmas
peraturan perundangan Kepala Puskesmas
2.2 Persyaratan 2.1.1
Ketenagaan Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian Permenkes tentang
persyaratan penanggung jawab kepegawaian Kepala dan persyaratan Kepala Puskesmas
sesuai dengan yang ditetapkan. Puskesmas dengan Puskesmas
persyaratan
2.2.2. Tersedia tenaga medis, 1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Puskesmas Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga kesehatan lain, dan tenaga sesuai dengan kebutuhan tenaga tenagan
tenaga non kesehatan sesuai dan pelayanan yang disediakan
dengan kebutuhan dan jenis
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi untuk
pelayanan yang disediakan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis tiap jenis tenaga yang ada
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap tenaga
untuk setiap tenaga yang yang ada
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perijinan untuk Bukti berupa surat ijin sesuai
tenaga medis, keperawatan, dan yang dipersyaratkan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
2.3 Kegiatan Pengelolaan 2.3.1 Struktur organisasi 1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas
Puskesmas ditetapkan dengan kejelasan Puskesmas yang ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh Kepala
tugas dan tanggung jawab, Dinas Kesehatan Kabupaten. Dinas Kesehatan
ada alur kewenangan dan Kabupaten/Kota
komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan 2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola yang lain. menetapkan Penanggungjawab penetapan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas program Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi
dan koordinasi pada posisi- Penanggungjawab koordinasi
posisi yang ada pada struktur. Program/Upaya
Puskesmas
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian tugas Kepala
tanggung jawab pimpinan jawab dan kewenangan yang Puskesmas, Penanggungjawab
Puskesmas, berkait dengan struktur program dan pelaksana kegiatan
Penanggungjawab dan organisasi Puskesmas
karyawan.
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab dan
karyawan.
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian tugas Puskesams, Penanggungjawab
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya masing-masing program dan pelaksana kegiatan
memahami tugas, tanggung Puskesmas
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan


pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Program/Upaya tugas
Puskesmas
2.3.3 Struktur organisasi 1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur
pengelola dikaji ulang struktur organisasi Puskesmas Penanggungjawab struktur organisasi organisasi Puskesmas
secara reguler dan kalau secara periodik Program/Upaya Puskesmas
perlu dilakukan perubahan Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur struktur organisasi
penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
2.3.4 Pengelola dan pelaksana 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang
Puskesmas memenuhi persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggungjawab standar dan
standar kompetensi yang sebagai Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kompetensi tenaga
dipersyaratkan dan ada Penanggungjawab Upaya kegiatan kesehatan
rencana pengembangan Puskesmas, dan Pelaksana
sesuai dengan standar yang Kegiatan.
telah ditentukan
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola Puskesmas dan Penanggungjawab rencana kompetensi, Rencana
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi. Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan


Puskesmas yang disusun kompetensi,
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian
dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelaksana pelayanan Puskesmas, pelaksana pendidikan dan dsb)
pelatihan

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban
hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab penerapan hasil menerapkan hasil pelatihan bagi
pengelola dan pelaksana Program/Upaya pelatihan petugas yang selesai mengikuti
pelayanan Puskesmas, pelaksana pelatihan.Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan

2.3.5 Karyawan baru harus 1. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Puskesmas tentang
mengikuti orientasi supaya bagi Pimpinan Puskesmas, kewajiban mengikuti program
memahami tugas pokok dan Penanggungjawab Upaya orientasi bagi Kepala
tanggung jawab yang Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggungjawab
diberikan kepadanya. kegiatan yang baru untuk program dan pelaksana kegiatan
Karyawan wajib mengikuti mengikuti orientasi dan yang baru
kegiatan pendidikan dan pelatihan.
pelatihan yang 2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
dipersyaratkan untuk orientasi bagi karyawan baru Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
menunjang keberhasilan baik Pimpinan Puskesmas, Program/Upaya kegiatan orientasi
Upaya Puskesmas. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti seminar,
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab kegiatan seminar pendidikan dan pelatihan
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana Puskesmas, pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
2.3.6 Pengelolaan Puskesmas 1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang
tujuan, dan tata nilai Puskesmas penyusunan visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang menjadi acuan dalam Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2.3.6

Pimpinan Puskesmas 2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi, SPO tentang Komunikasi visi,
menetapkan visi, misi, mengkomunikasikan tata nilai program, tokoh misi, tata nilai misi, tujuan dan tata nilai
tujuan, dan tata nilai dalam dan tujuan Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas
penyelenggaraan pelaksana pelayanan, dan
Puskesmas yang masyarakat
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait 3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan kembali tata
dan kepada pengguna meninjau ulang tata nilai dan program, tokoh tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan Puskesmas.
pelayanan dan masyarakat tujuan , serta menjamin bahwa masyarakat dalam Bukti pelaksanaan peninjauan
tata nilai dan tujuan relevan penyelenggaraan ulang tata nilai dan tujuan
dengan kebutuhan dan harapan program dan penyelenggaraan program dan
pengguna pelayanan pelayanan pelayanan

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg penilaian
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera kinerja apakah sesuai dengan
Puskesmas sejalan dengan visi, masyarakat untuk disesuaikan visi, misi, tujuan, tata nilai
misi, tujuan dan tata nilai dengan visi, misi, Puskesmas
Puskesmas. tujuan, tata nilai
Puskesmas
2.3.7 Pimpinan Puskesmas 1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program dan Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala
menunjukkan arah strategi bahwa Pimpinan Puskesmas kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
dalam pelaksanaan mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan Penanggungjawab program
pelayanan, Upaya/Kegiatan Penanggungjawab Upaya dalam pelaksanaan tugas dan
Puskesmas, dan Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-bukti
bertanggung jawab terhadap dalam menjalankan tugas dan pelaksanaan pengarahan.
pencapaian tujuan, kualitas tanggung jawab mereka.
kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya. 2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian SPO penilaian kinerja, bukti
kinerja pelayanan untuk kegiatan kinerja penilaian kinerja
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan SPO pencatatan dan pelaporan.
dan pelaporan yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan
2.3.8 Puskesmas memfasilitasi 1. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
pembangunan yang jawab Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Penanggungjawab
berwawasan kesehatan, dan Penanggungjawab Upaya program dan pelaksana kegiatan
pemberdayaan masyarakat Puskesmas dan pelaksana yang menunjukkan tanggung
dalam program kesehatan di kegiatan untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
wilayah kerja Puskesmas kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
mulai dari perencanaan, berwasaran kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pelaksanaan, dan evaluasi pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
pelayanan. mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,

2. Ada mekanisme yang jelas Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan masyarakat
untuk memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan dalam perencanaan maupun
masyarakat dalam Puskesmas dan masyarakat pelaksanaan program
pembangunan berwawasan pelayanan dan Puskesmas
kesehatan dan Upaya pelaksana kegiatan
Puskesmas, program
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
dengan masyarakat dalam masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
penyelenggaraan Upaya sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
Puskesmas masyarakat ttg program dan kegiatan
program dan Puskesmas
kegiatan Puskesmas

2.3.9 Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
Penanggungjawab Upaya periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
Puskesmas menunjukkan Penanggungjawab Upaya Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggungjawab
kepemimpinan untuk Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas/pelayanan Penanggungjawab program dan Penanggungjawab
melaksanakan strategi, Puskesmas untuk mengetahui pelayanan.
mendelegasikan wewenang apakah tujuan pelayanan
apabila meninggalkan tugas tercapai dan tidak menyimpang
dan memberikan dari visi, misi, tujuan, kebijakan
pengarahan dalam Puskesmas, maupun strategi
pelaksanaan kegiatan, sesuai pelayanan,
dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SPO
pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya pelayanan dan
Puskesmas kepada Pelaksana pelaksana kegiatan
Kegiatan apabila meninggalkan program
tugas,
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SPO umpan balik (pelaporan)
memperoleh umpan balik dari Penanggungjawab pelaksanaan program dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya kepada pimpinan Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pimpinan Puskesmas untuk
Puskesmas dan Pimpinan Penanggungjawab perbaikan kinerja
Puskesmas untuk perbaikan pelayanan
kinerja program untuk ditindak
lanjuti,

2.3.10 Pimpinan Puskesmas dan 1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
Penanggungjawab Upaya dalam penyelenggaraan Upaya program dan lintas sektor
Puskesmas membina tata Puskesmas dan kegiatan tentang identifikasi pihak-pihak
hubungan kerja dengan pelayanan Puskesmas terkait dalam penyelenggaran
pihak terkait baik lintas diidentifikasi program dan kegiatan
program maupun lintas Puskesmas
sektoral. Adanya cara yang 2. Peran dari masing-masing Uraian tugas dari masing-
dilakukan dalam membina pihak ditetapkan masing pihak terkait
tata hubungan kerja untuk 3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan koordinasi
mencapai tujuan komunikasi dan koordinasi lintas sektor komunikasi dan dg pihak-pihak tekait
keberhasilan pelayanan dengan pihak-pihak terkait koordinasi
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi peran pihak
peran serta pihak terkait dalam Penanggungjawab peran pihak terkait terkait. Hasil evaluasi peran
penyelenggaraan Upaya Program/Upaya pihak terkait dan tindak lanjut
Puskesmas Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan

2.3.11 Pedoman dan prosedur 1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
penyelenggaraan (manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Program/Upaya Puskesmas panduan mutu/kinerja Puskesmas, Pedoman/Kerangka
dan kegiatan pelayanan Puskesmas acuan Penyelenggaraan
Puskesmas disusun, Program
didokumentasikan, dan 2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan panduan kerja
dikendalikan. Semua kerja penyelenggaraan untuk penyelenggaraan program
rekaman hasil pelaksanaan tiap Upaya Puskesmas dan Puskesmas
Program/Upaya Puskesmas kegiatan pelayanan Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan SPO pelaksanaan program dan
dikendalikan.
Upaya/Kegiatan Puskesmas pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan
4. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SPO
yang jelas untuk pengendalian pengendalian dokumen dan
dokumen dan pengendalian SPO pengendalian rekaman
rekaman pelaksanaan kegiatan..
dikendalikan.

5. Ada mekanisme yang jelas Panduan penyusunan pedoman,


untuk menyusun pedoman dan panduan, kerangka acuan, dan
prosedur SPO
2.3.12 Komunikasi internal antara 1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas tentang
Pimpinan Puskesmas, pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
Penanggungjawab Upaya internal di semua tingkat
Puskesmas dan Pelaksana, manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi SPO komunikasi internal
dilaksanakan agar Upaya
internal.
Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan 3. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
secara efektif dan efisien dilakukan untuk koordinasi dan Program/Upaya komunikasi internal komunikasi internal
membahas pelaksanaan dan Puskesmas dan
permasalahan dalam Penanggungjawab
pelaksanaan Upaya/Kegiatan pelayanan dan
Puskesmas pelaksana kegiatan
program
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian
dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan internal
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi
terhadap rekomendasi hasil hasil komunikasi internal
komunikasi internal.
2.3.13 Lingkungan kerja dikelola 1. Ada kajian dampak kegiatan SPO tentang kajian dampak
untuk meminimalkan risiko Puskesmas terhadap negatif kegiatan Puskesmas
bagi pengguna Puskesmas gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
dan karyawan.. terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan risiko akibat Program/Upaya manajemen risiko penerapan manajemen risiko.
program dan kegiatan Puskesmas dan Panduan manajemen risiko.
Puskesmas. Penanggungjawab Hasil pelaksanaan manajemen
pelayanan dan risiko: identifikasi risiko,
pelaksana kegiatan analisis risiko pencegahan risiko
program
33. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab lingkungan pencegahannya
mencegah terjadinya dampak pelayanan dan
tersebut. pelaksana kegiatan
program
2.3.14 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya melakukan penilaian kinerja tentang penilaian kinerja oleh
Puskesmas secara teratur yang dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
melakukan penilaian Puskesmas dan Penanggungjawab
kinerja pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya
pelaksanaan program dan Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Puskesmas. pelayanan Puskesmas.

2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
untuk meningkatkan kinerja Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian dalam
pelaksanaan program dan Program/Upaya untuk meningkatkan bentuk perbaikan kinerja
kegiatan. Puskesmas dan kinerja
Penanggungjawab
pelayanan

3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan pencapain


menetapkan tahapan cakupan kinerja yang ditetapkan oleh
program untuk mencapai Kepala Puskesmas
indikator untuk mengukur
kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja. Hasil
Kinerja dilakukan oleh Penanggungjawab monitoring kinerja dan tindak lanjut monitoring
Pimpinan Puskesmas dan Program/Upaya dan tindaklanjut kinerja
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan monitoring kinerja
Puskesmas untuk mengetahui Penanggungjawab
kemajuan pelaksanaan program/ pelayanan, dan
kegiatan. pelaksana

5. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
hasil penilaian kinerja Penanggungjawab lanjut hasil terhadap monitoring kinerja
Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
2.3.15 Pengelolaan keuangan 1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan mengikutsertakan Penanggungjawab perencanaan, panduan pengelolaan anggaran
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Program/Upaya penggunaan, yang melibatkan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam Puskesmas dan monitoring Penanggungjawab program dan
Puskesmas menunjukkan pengelolaan anggaran Penanggungjawab penggunaan pelaksana
profesionalisme dalam Puskesmas mulai dari pelayanan, dan anggaran
mengelola keuangan perencanaan anggaran, pelaksana
pelayanan penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan
jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan
penggunaan anggaran dalam Keuangan (sesuai
pelaksanaan program dan dengan dana yang
kegiatan tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)

4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran


5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan keuangan
Puskesmas
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan pengelola keuangan keuangan
2.3.16 Pengelolaan keuangan 1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan
Puskesmas sesuai dengan Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
peraturan yang berlaku keuangan
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan
dengan standar, peraturan yang pengelolaan dokumen rencana anggaran, keuangan program
berlaku dan rencana anggaran keuangan, dan dokumen proses pengelolaan dari Dinas Kesehatan
yang disusun sesuai dengan penyusunan rencana keuangan Kabupaten/Kota
rencana operasional anggaran Puskesmas

4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan


jawaban keuangan dilaksanakan pertanggung jawaban keuangan keuangan program
sesuai ketentuan yang berlaku dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan tindak lanjut audit lanjut audit keuangan
hasilnya ditindak lanjuti keuangan
2.3.17 Pengelolaan Data dan 1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Puskesmas tenatang
Informasi di Puskesmas dan informasi yang harus ketersediaan data dan informasi
(Puskesmas sebagai bank tersedia di Puskesmas di Puskesmas. SK pengelola
data) informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab

Dalam menjalankan fungsi 2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,


Puskesmas, harus tersedia pengumpulan, penyimpanan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retriving
data dan informasi di dan retriving (pencarian Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data
Puskesmas yang digunakan kembali) data Penanggungjawab
untuk pengambilan pelayanan dan
keputusan baik untuk pelaksana kegiatan
peningkatan pelayanan di program
Puskesmas maupun untuk 3. Tersedia prosedur analisis Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
pengambilan keputusan di data untuk diproses menjadi Program/Upaya informasi
tingkat kabupaten informasi Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
4. Tersedia prosedur pelaporan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan distribusi
dan distribusi informasi kepada Program/Upaya pelaporan dan informasi
pihak-pihak yang membutuhkan Puskesmas dan distribusi informasi
dan berhak memperoleh Penanggungjawab
informasi pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pengelolaann data dan informasi
pengelolaan data dan informasi
2.4 Hak dan Kewajiban 2.4.1 Hak dan kewajiban 1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas kewajiban pengguna hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan Puskesmas. program dan pasien pengguna
disosialisasikan kepada pelayana Puskesmas. Brosur,
masyarakat dan semua leaflet, poster ttg hak dan
pihak yang terkait, dan kewajiban sasaran program dan
tercermin dalam kebijakan pasien/pengguna jasa
dan prosedur Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan
dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas 2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak masyarakat sasaran program dan dan kewajiban sasaran program
yang terkait tentang hak dan pasien/pengguna jasa dan pasien/pengguna jasa
kewajiban mereka. Puskesmas Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban Penanggungjawab
pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
2.4.2 Adanya aturan (code of 1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
conduct) yang jelas untuk bersama oleh pimpinan Penanggungjawab main kesepakatan tentang aturan
mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Puskesmas, urogram/upaya Puskesmas dan Puskesmas dan program dan pelayanan di
Penanggungjawab Upaya Pelaksana dalam melaksanakan Penanggungjawab Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana program kegiatan Puskesmas, pelayanan, pelaksana
dalam proses
penyelenggaraan 2. Aturan tersebut sesuai dengan Aturan main sesuai dengan visi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas. visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai dan tujuan
Aturan tersebut Puskesmas. Puskesmas (cek kesesuaian
mencerminkan tata nilai, aturan main)
visi, misi, dan tujuan
2.5 Kontrak pihak Ketiga 2.5.1 Adanya dokumen kontrak 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang
yang jelas dengan pihak petugas pengelola Kontrak penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga yang ditanda-tangani /Perjanjian Kerja Sama ketiga, SK Penetapan Pengelola
oleh pihak ketiga dan Kontrak Kerja
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan 2. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No
memenuhi standar yang Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga 70/2012
berlaku. yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
ketiga yang ditanda-tangani
oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang
berlaku.

3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)


Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja

2.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam 1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar
penyelenggaraan pelayanan standar kinerja pada pihak kinerja pada dokumen kontrak
dimonitor dan dievaluasi ketiga dalam melaksanakan
berdasarkan kriteria yang kegiatan.
telah ditetapkan dan 2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO monitoring
evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga kinerja pihak ketiga. Instrumen
ditindak-lanjuti.
pelayanan terhadap pihak ketiga Program/Upaya monitoring dan evaluasi, dan
berdasarkan indikator dan Puskesmas dan hasil monitoring kinerja pihak
standar kinerja, Penanggungjawab ketiga
pelayanan

3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil


hasil monitoring dan evaluasi monitoring
2.6 Pemeliharaan Sarana 2.6.1 Pemeliharaan sarana dan 1. Ditetapkan Penanggungjawab SK dan uraian tugas dan
dan Prasarana peralatan Puskesmas barang inventaris Puskesmas tanggung jawab pengelola
dilaksanakan dan 2. Ada daftar inventaris sarana barang
Daftar inventaris
didokumentasikan secara dan peralatan Puskesmas yang
jelas dan akurat. digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan


pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas pemeliharaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan
sarana dan peralatan sesuai pengelola barang program kerja
program kerja
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan tempat, Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
penyimpanan/gudang sarana pengelola barang, dan pemenuhan penyimpanan barang termasuk pengelolaan barang
dan peralatan yang memenuhi Gudang tempat persyaratan bahan berbahaya dan bahan berbahaya
persyaratan. penyimpanan penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan program SK Penanggungjawab
kebersihan lingkungan kebersihan kerja kebersihan Puskesmas. Program
Puskesmas kerja kebersihan lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan program kerja
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab
kendaraan, baik roda empat kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja
maupun roda dua. pemeliharaan perawatan kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan
kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan program kerja
10. Pencatan dan pelaporan kendaraan Dokumen pencatatan dan
barang inventaris. pelaporan barang inventaris

III Peningkatan Mutu dan 3.1 Perbaikan mutu dan 3.1.1 Puskesmas menetapkan 1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
Manajemen Risiko kinerja Puskesmas Penanggungjawab menetapkan Penanggungjawab
(PMMR) konsisten dengan tata manajemen mutu yang manajemen mutu
nilai, visi, misi dan bertanggung jawab untuk
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
tujuan Puskesmas, mengkoordinasikan, tanggung jawab wakil manajemen
wewenang dan tanggung jawab
dipahami dan memonitor kegiatan mutu
dilaksanakan oleh peningkatan mutu dan Penanggungjawab manajemen
Pimpinan Puskemas, kinerja Puskesmas dan mutu
Penanggungjawab membudayakan perbaikan 3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Upaya Puskesmas dan kinerja yang Mutu dan Kinerja disusun Penanggungjawab pedoman kinerja puskesmas
Pelaksana. berkesinambungan secara bersama oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
konsisten dengan tata nilai, manajemen mutu dengan
visi, misi, dan tujuan Kepala Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu Kebijakan mutu
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu puskesmas untuk meningkatkan
Kegiatan Puskesmas mutu dan kinerja (pernyataan
berkomitmen untuk tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
3.1.2 Pimpinan Puskesmas, 1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan mutu
Penanggungjawab perbaikan mutu dan kinerja dan kinerja puskesmas
Manajemen Mutu, Puskesmas.
Penanggungjawab Upaya
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bertanggung Penanggungjawab perbaikan mutu dan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
jawab menerapkan kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu kinerja manajemen
perbaikan kinerja yang
yang tersusun dan di lakukan
berkesinambungan yang
tercermin dalam pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pengelolaan dan
pelayanan dan upaya perbaikan
pelaksanaan kegiatan sehari-
hari yang perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan


manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu manajemen dan rekomendasi
kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang lalu,
dan rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .

4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen Penanggungjawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen, bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
manajemen

3.1.3 Pimpinan Puskesmas, 1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya penanggung jawab masing-masing dalam tanggung jawab wakil manajemen
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya peningkatan mutu mutu
Kegiatan bertanggung jawab Kegiatan memahami tugas dan Puskesmas, pelaksana
dan menunjukkan peran kewajiban mereka untuk
serta dalam memperbaiki meningkatkan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja. Puskesmas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja.

2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait dan
dan berperan aktif dalam Penanggungjawab terkait dalam peran masing-masing
peningkatan mutu dan kinerja Program/Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas Puskesmas, pelaksana kinerja puskesmas

3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
oleh pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab peningkatan mutu menunjukkan adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja Program/Upaya aspirasi atau inovasi dari pihak
Puskesmas ditindaklanjuti. Puskesmas, pelaksana, terkait. Rencana program
penanggung jawab mutu perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan

3.1.4 Pimpinan Puskesmas dan 1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
Penanggungjawab Upaya dianalisis dan digunakan untuk kinerja
Puskesmas melakukan meningkatkan kinerja
evaluasi kegiatan perbaikan Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal. Pembentukan
kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik terhadap upaya Penanggungjawab internal tim audit internal. Pelatihan tim
perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu audit internal. Program kerja audit
secara periodik. internal
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan

3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal


hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen
mutu dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit


terhadap temuan dan internal
rekomendasi dari hasil audit
internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah dari Penanggungjawab tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
hasil rekomendasi jika tidak Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
3.1.5 Adanya upaya 1. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan asupan
memberdayakan pengguna mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas untuk berperan pengguna tentang kinerja puskesmas
serta dalam memperbaiki Puskesmas,
kinerja Puskesmas
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau
masukan melalui forum-forum kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut terhadap
muapun forum-forum asupan
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
3.1.6 Peningkatan kinerja 1. Ditetapkan indikator mutu SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
Puskesmas dilakukan secara dan kinerja yang dikumpulkan penetapan indikator mutu dan Kesehatan
berkesinambungan. Jika secara periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data hasil Kabupaten/Kota tentang
hasil pelayanan atau hasil peningkatan kinerja pelayanan, pengumpulan indikator mutu dan indikator mutu dan
Upaya/Kegiatan yang tidak kinerja yang dikumpulkan secara kinerja puskesmas, SK
periodik Kepala Dinas Kesehatan
mencapai target, maka Kabupaten/Kota tentang
dilakukan upaya perbaikan SPM
berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan
preventif.
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan
pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab mutu dan kinerja
akibat adanya upaya perbaikan Manajemen Mutu,
mutu dan kinerja pelaksana
penyelenggaraan pelayanan

3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
korektif. Penanggungjawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana korektif

4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana preventif

5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Penanggungjawab terhadap hasil yang terhadap hasil yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk Manajemen Mutu, tidak sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan pelaksana
tindakan preventif.
3.1.7 Dilakukan kegiatan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding (kerangka
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding acuan kajibanding)
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya
tentang kinerja Puskesmas. rencana kajibanding Puskesmas

2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kajibanding


dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kajibanding
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kajibanding
rencana kajibanding Program/Upaya
Puskesmas

4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding
untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab kajibaning
perbaikan Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kajibanding
kajibanding Penanggung jawab tindak lanjut
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana

6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut kajibanding
lanjut kajibanding dalam bentuk Penanggung jawab lanjut kajibanding
perbaikan baik dalam pelayanan Program/Upaya
maupun dalam pelaksanaan Puskesmas, pelaksana
program dan kegiatan

7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab terhadap terhadap penyelenggaraan kegiatan
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan kajibanding
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding

IV Program Puskesmas yang


Berorientasi Sasaran 4.1 Kebutuhan akan 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan dan
(PPBS) Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi kebutuhan harapan masyarakat/sasaran
dianalisis. Puskesmas menetapkan masyarakat, kelompok Program/Upaya masyarakat/sasaran program terhadap program
jenis-jenis kegiatan program masyarakat, dan individu yang Puskesmas, Tokoh
yang disusun berdasar merupakan sasaran kegiatan masyarakat, Sasaran
program
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana
kegiatan program.
IV Program Puskesmas yang
Berorientasi Sasaran 4.1 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan
(PPBS) Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
jenis-jenis kegiatan program
yang disusun berdasar
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
Penanggungjawab dituangkan dalam rencana 2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,
Upaya Puskesmas kegiatan program. harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
mengidentifikasi masyarakat, dan individu yang Puskesmas metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
kegiatan kegiatan merupakan sasaran kegiatan analisis kebutuhan
Upaya Puskesmas dilengkapi dengan kerangka
sesuai dengan acuan, metoda dan instrumen,
kebutuhanan harapan cara analisis yang disusun oleh
masyarakat. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas

3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan


dianalisis sebagai masukan identifikasi kebutuhan program
untuk penyusunan kegiatan. dan rencana kegiatan program

4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh Kepala Penanggungjawab rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas penyelenggaraan
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya program apakah program Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas berdasar hasil analisis dari Kemenkes
Puskesmas dengan mengacu kebutuhan dan
pedoman sebagai
pada pedoman dan hasil analisis acuan
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.

5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi


dikomunikasikan kepada Penanggungjawab kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
masayarakat, kelompok Program/Upaya kelompok masyarakat, dan sasaran
masyarakat, maupun individu Puskesmas, pelaksana,
yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat,
sasaran program

6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas Komunikasi dan SPO koordinasi dan komunikasi Pedoman
dikomunikasikan dan sektor koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor penyelenggaraan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas program dari Kemenkes
program dan lintas sector terkait sektor
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.

7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan program yang


disusun dalam rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas
untuk tiap Upaya Puskesmas.
4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk memeroleh
dilakukan pembahasan Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab kerangka acuan agar umpan balik (asupan) pelaksanaan
konsultatif dengan Puskesmas menyusun kerangka Program/Upaya dapat memeroleh program
masyarakat, kelompok acuan untuk memperoleh Puskesmas umpan balik (asupan)
masyarakat maupun umpan balik dari masyarakat pelaksanaan program
individu yang menjadi dan sasaran program tentang
sasaran kegiatan oleh pelaksanaan kegiatan program.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana 2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi umpan
untuk mengetahui dan balik didokumentasikan dan Penanggungjawab tindak lanjut hasil balik, analisis dan tindak lanjut
menanggapi jika ada dianalisis. Program/Upaya identifikasi umpan terhadap hasil identifikasi umpan
perubahan kebutuhan dan Puskesmas, pelaksana balik balik
harapan sasaran.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,
terhadap umpan balik dari Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
masyarakat maupun sasaran Program/Upaya pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, pelaksana, tindak lanjut pembahasan
program oleh Kepala lintas program, lintas
Puskesmas, Penanggungjawab sektor
Upaya Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sector
terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
untuk perbaikan rencana Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program
dan/atau pelaksanaan kegiatan Puskesmas balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program

Bukti tindak lanjut dan evaluasi


5. Dilakukan tindak lanjut dan terhadap perbaikan yang dilakukan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
4.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Puskesmas mengidentifikasi Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb dengan program,
dan menanggapi peluang Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya pelaksanaan, pedoman
inovatif perbaikan mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana. perubahan regulasi, penyelenggaraan
penyelenggaraan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan dsb program dari Kemenkes
Upaya Puskesmas program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.
dan menanggapi peluang
inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan
Upaya Puskesmas

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-peluang


Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas, pelaksana program untuk
peluang inovatif untuk program mengatasi masalah
dan perkembangan
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui forum-
perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan melalui forum komukasi dengan
forum-forum komunikasi atau program, lintas program, forum-forum masyarakat, sasaran program,
pertemuan pembahasan dengan lintas sektor komunikasi lintas program, lintas sektor
masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sector
terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif,
kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut thd
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya inovasi hasil evaluasi
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor

5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi sektor, dinas kesehatan inovatif
kegiatan dikomunikasikan kabupaten/kota
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

4.2 Akses masyarakat dan 4.2.1 Upaya Puskesmas 1. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
sasaran kegiatan dilaksanakan dengan ditetapkan sesuai dengan kegiatan
terhadap kegiatan memperhatikan kebutuhan rencana
Upaya Puskesmas dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
Penanggungjawab maupun individu yang 2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
Upaya Puskesmas menjadi sasaran kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang program
memastikan Upaya Puskesmas kompeten.
Pelaksanaan Kegiatan
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
secara professional dan jadual kegiatan
kegiatan diinformasikan kepada
tepat waktu, tepat program
sasaran sesuai dengan sasaran
tujuan kegiatan Upaya 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, kebutuhan dengan jadual yang ditetapkan program program program
dan harapan
masyarakat
memastikan Upaya Puskesmas
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
masyarakat
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
4.2.2 Masyarakat, kelompok 1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
masyarakat, individu yang disampaikan kepada kelompok masyarakat, program Bukti pelaksanaan penyampaian
menjadi sasaran, lintas masyarakat, kelompok sasaran program informasi
program, dan lintas sektor masyarakat, individu yang
terkait mendapatkan akses menjadi sasaran
informasi yang jelas tentang 2. Informasi tentang kegiatan Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
kegiatan-kegiatan, tujuan, disampaikan kepada lintas program Bukti pelaksanaan penyampaian
program terkait informasi
tahapan, dan jadual
pelaksanaan kegiatan. 3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
disampiakan kepada lintas kegiatan program Bukti pelaksanaan penyampaian
sector terkait informasi

4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
kejelasan informasi yang program, lintas sektor kejelasan informasi pelaksanaan ev aluasi, hasil
disampaikan kepada sasaran, terkait evaluasi
lintas program, dan lintas sector
terkait

5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan Tindak


terhadap evaluasi penyampaian lanjut hasil evaluasi
informasi.
4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya 1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
Puskesmas memperoleh pelaksana kegiatan Upaya Program/Upaya ketepatan waktu dan program
akses yang mudah untuk Puskesmas memastikan waktu Puskesmas, pelaksana pelaksanaan program ,
tepat waktu berperan aktif dan tempat pelaksanaan program, sasaran program kemudahan akses
pada saat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses terhadap kegiatan
program
kegiatan. oleh masyarakat

2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi Rencana kegiatan program, hasil
dilakukan dengan metoda dan sasaran program dalam pelaksanaan evaluasi tentang metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh kegiatan, cara untuk tehnologi dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. mengetahui bahwa program, dan tindak lanjutnya
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat

3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
dikomunikasi dengan jelas masyarakat tahapan kegiatan notulen dalam
kepada masyarakat program mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau masyarakat
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses sasaran program, tokoh evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual perubahan
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan waktu dan tempat pelaksanaan
dilakukan jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan jadual (jika memang terjadi
kegiatan Penanggung jawab dan perubahan jadual)
pelaksana memberikan
kemudahan bagi masyarakat
atau sasaran untuk memperoleh
pelayanan tersebut.

4.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SPO untuk menyepakati bersama
kegiatan Upaya Puskesmas menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan tentang cara dan waktu
disepakati bersama dengan menyepakati waktu dan tempat sasaran program kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan
memperhatikan masukan pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
pelanggan dan masyarakat dan/atau sasaran
dilaksanakan tepat waktu program
sesuai dengan rencana
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan lintas Kesepakatan cara dan SPO kesepakatan cara dan waktu
menetapkan cara untuk sektor waktu pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
menyepakati waktu dan tempat kegiatan program dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil monitoring


Puskesmas memonitor Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, pelaksana
waktu, tetpat sasaran dan sesuai program
dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kegiatan program
terhadap ketepata waktu, Puskesmas, pelaksana
ketepatan sasaran dan tempat program
pelaksanaan.

5. Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab evaluasi akses
menindaklanjuti hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program

4.2.5 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas melakukan Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya program program
kajian terhadap mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan dan hambatan dalam program
dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis masalah
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan dan hambatan, rencana tindak
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan program
dalam pelaksanaan

3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut


Program/Upaya Puskesmas dan program, pelaksana analisis masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak program hambatan
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut


Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan program

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut masalah
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan pelaksana masalah dan hambatan
tindak lanjut yang dilakukan.
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak 1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
lanjut terhadap keluhan menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan
masyarakat, kelompok untuk menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan untuk menangkap keluhan
masyarakat, individu yang masyarakat/sasaran pelaksana program masyarakat atau sasaran
menjadi sasaran. program
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang digunakan
untuk memberikan umpan balik Puskesmas dan umpan balik keluhan untuk umpan balik terhadap
terhadap keluhan yang pelaksana program keluhan masyarakat atau
disampaikan sasaran program

3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan Bukti analisis keluhan


Penanggungjawab Upaya Program/Upaya dan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan
melakukan analisis terhadap pelaksana
keluhan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan tindak lanjut Puskesmas, pelaksana
terhadap keluhan program

5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan dan
Penanggungjawab Upaya masyarakat tindak lanjut keluhan umpan balik keluhan, Bukti
Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan umpan balik dan
memberikan informasi umpan tindak lanjut keluhan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

4.3 Kepala Puskesmas dan 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
Penanggungjawab dievaluasi dan dianalisis, menetapkan indikator dan target Penanggungjawab dan target pencapaian tentang indikator dan target Dinas Kesehatan
Upaya Puskesmas serta ditindak lanjuti pencapaian berdasarkan Program/Upaya program pencapaian program Kabupaten/Kota
melakukan evaluasi sebagai bahan untuk pedoman/acuan Puskesmas
terhadap kinerja perbaikan.
pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang
Upaya Puskesmas
mengumpulkan data Puskesmas dan pelaksana yang ditetapkan ditetapkan
dalam mencapai tujuan program
dan memenuhi berdasarkan indikator yang
kebutuhan dan harapan ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian indikator
masyarakat/sasaran. Penanggungjawab tiap indikator yang pencapaian program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya ditetapkan
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya indikator
menindak lanjuti hasil analisis Puskesmas, pelaksana
dalam bentuk upaya-upaya program
perbaikan

5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dan


lanjut didokumentasikan. tindak lanjut

V Kepemimpinan dan 5.1 Tanggung jawab 5.1.1 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman
Manajemen Program Pengelolaan Upaya Puskesmas memenuhi menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan
Puskesmas (KMPP) Puskesmas persyaratan yang ditetapkan kompetensi Penanggungjawab Puskesmas dan pelaksana program program
dan melakukan peningkatan Upaya Puskesmas sesuai program
kompetensi agar dapat dengan pedoman program.
mengelola sesuai dengan
Penanggungjawab tujuan yang harus dicapai. 2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas menetapkan Penanggungjawab program
bertanggung jawab Upaya Puskesmas sesuai
terhadap efektivitas dengan persyaratan kompetensi.
dan efisiensi kegiatan
pelaksanaan Upaya 3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
Puskesmas sejalan melakukan analisis kompetensi
dengan tujuan Upaya terhadap Penanggungjawab
Puskesmas, tata nilai, Upaya Puskesmas
visi, misi, dan tujuan
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi
Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.

5.1.2 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang


Puskesmas dan Pelaksana mewajibkan Penanggungjawab kewajiban mengikuti program
yang baru ditugaskan di Upaya Puskesmas maupun orientasi
Puskesmas harus mengikuti Pelaksana yang baru ditugaskan
kegiatan orientasi untuk mengikuti kegiatan
pelaksanaan Upaya orientasi
Puskesmas agar memahami 2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program orientasi
tugas pokok dan tanggung menetapkan kerangka acuan yang ditetapkan oleh Kepala
jawab kegiatan orientasi untuk Puskesmas
Penanggungjawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan orientasi SPO dan Bukti pelaksanaan
Penanggungjawab dan Program/Upaya orientasi (laporan pelaksanaan
Pelaksana yang baru ditugaskan Puskesmas dan pelaksana orientasi)
dilaksanakan sesuai dengan program
kerangka acuan.

4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
melakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab tindak lanjut terhadap thd pelaksanaan orientasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Program/Upaya pelaksanaan orientasi
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan.

5.1.3 Kepala Puskesmas dan 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, Tujuan, sasaran, tata nilai program
Penanggungjawab Upaya dan tata nilai dari tiap-tiap yang dituangkan dalam kerangka
Puskesmas menetapkan Upaya Puskesmas yang acuan program
tujuan dan tata nilai dalam ditetapkan oleh Kepala
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Puskesmas yang 2. Tujuan, sasaran, dan tatanilai Penanggungjawab Sosialisasi ttg tujuan, Bukti pelaksanaan sosialisasi
dikomunikasikan kepada tersebut dikomunikasikan Program/Upaya sasaran, tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, Puskesmas dan pelaksana
semua pihak yang terkait program, sasaran
dan kepada sasaran lintas program dan lintas sektor
terkait program, lintas program,
lintas sektor

3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
penyampaian informasi yang Program/Upaya penyampaian thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan
diberikan kepada sasaran, Puskesmas informasi tata nilai
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

5.1.4 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Puskesmas bertanggung Puskesmas melakukan Penanggungjawab pembinaan
jawab terhadap pencapaian pembinaan kepada pelaksana
tujuan, pencapaian kinerja, dalam melaksanakan kegiatan
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya, 2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan
melalui komunikasi dan penjelasan tentang tujuan, Program/Upaya pelaksanaan bukti pembinaan
koordinasi yang efektif. tahapan pelaksanaan kegiatan, Puskesmas pembinaan kepada
dan tehnis pelaksanaan kegiatan pelaksana
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadual pelaksanaan jadual pelaksanaan pembinaan
yang disepakati dan pada pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual
Puskesmas mengkomunikasikan sektor tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan program sosialisasi
kegiatan, penjadualan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait

5. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas Pelaksanaan SPO koordinasi lintas program dan
Puskesmas melakukan sektor koordinasi program lintas sektor
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait.

6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran Kerangka acuan program memuat
program dan lintas sektor terkait sektor masing-masing peran lintas program dan lintas
yang disepakati bersama dan program atau sektor sektor
sesuai pedoman terkait
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya lanjut komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
dan tindak lanjut terhadap Puskesmas koordinasi lintas koordinasi lintas program dan
pelaksanaan komunikasi dan program dan lintas lintas sektor
koordinasi lintas program dan sektor
lintas sektor

5.1.5 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap
Puskesmas mengupayakan Puskesmas melakukan Program/Upaya lingkungan dan masyarakat akibat
minimalisasi risiko identifikasi kemungkinan Puskesmas pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan terjadinya risiko terhadap
terhadap lingkungan. lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko


Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya
program melakukan analisis Puskesmas dan pelaksana
risiko
terhadap lingkungan.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan


Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya rencana pencegahan minimalisasi risiko
program merencanakan upaya Puskesmas dan pelaksana risiko
pencegahan dan minimalisasi
risiko

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko
Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya minimalisasi risiko dan minimalisasis risiko dengan
program melakukan upaya Puskesmas dan pelaksana bukti pelaksanaan
pencegahan dan minimalisasi
risiko

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya


Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
terhadap upaya pencegahan dan Puskesmas dan pelaksana pencegahan dan risiko
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko

6. Jika terjadi kejadian yang Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
tidak diharapkan akibat risiko Program/Upaya diharapkan akibat
dalam pelaksanaan kegiatan, Puskesmas dan pelaksana risiko
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.1.6 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas memfasilitasi menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggungjawab
pemberdayaan masyarakat mewajibkan Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan sasaran dalam mulai dan Pelaksana Upaya memfasilitasi peran masyarakat
dari perencanaan, Puskesmas untuk memfasilitasi
pelaksanaan, sampai dengan peran serta masyarakat dan
evaluasi . sasaran dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

2. Penanggungjawab Upaya Rencana, kerangka acuan, SPO


Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,
dalam survey mawas diri, SMD Dokumentasi pelaksanaan SMD,
perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan


Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
komunikasi dengan masyarakat Puskesmas, pelaksana, masyarakat dan
dan sasaran, melalui media tokoh masyarakat, sasaran program
komunikasi yang ditetapkan. sasaran program

5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan


pelaksanaan Upaya Puskesmas pelaksanaan program kegiatan
yang bersumber dari swadaya bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta
swasta.

5.2 Perencanaan Kegiatan


Upaya Puskesmas
Perencanaan kegiatan 5.2.1 Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan kejelasan
Upaya Puskesmas pelaksanaan Upaya mendatang terintegrasi dalam kegiatan tiap program
disusun berdasarkan Puskesmas terintegrasi RUK Puskesmas
perencanaan dengan rencana pelaksanaan
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan
Puskesmas dan Upaya Puskesmas yang lain, kegiatan tiap program
mengacu pada dan disusun melalui proses terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
pedoman untuk perencanaan Puskesmas
memenuhi kebutuhan dengan indikator kinerja 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
dan harapan yang jelas, dan pembiayaan program baik pada
masyarakat. mencerminkan visi, misi, RUK maupun RPK yang
dan tujuan Puskesmas. bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya
masyarakat.

4. Kerangka Acuan tiap Upaya Kerangka acuan program


Puskesmas disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam 1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
pelaksanaan Upaya (community health analysis) Penanggungjawab kebutuhan masyarakat masyarakat
Puskesmas disusun dilakukan Program/Upaya
berdasarkan kebutuhan Puskesmas, pelaksana
sasaran dan pihak-pihak
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
terkait untuk peningkatan Penanggungjawab, kebutuhan sasaran sasaran
harapan sasaran dilakukan
status kesehatan pelaksana
masyarakat.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis
Penanggungjawab membahas Penanggungjawab hasil kajian
hasil kajian kebutuhan Program/Upaya
masyarakat, dan hasil kajian Puskesmas, pelaksana
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas


Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Program/Upaya mempertimbangkan
kajian kebutuhan masyarakat, Puskesmas, pelaksana hasil kajian
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK

5. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program apakah


dilaksanakan dengan sesuai dengan usulan
memperhatikan usulan masyarakat/sasaran
masyarakat atau sasaran.
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
sedang dilaksanakan dapat Puskesmas melakukan Program/Upaya monitoring
direvisi bila perlu, sesuai monitoring pelaksanaan Puskesmas
dengan perubahan kebijakan kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
pemerintah dan/atau Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
perubahan kebutuhan dilakukan dengan prosedur yang
jelas Puskesmas dan pelaksana
masyarakat atau sasaran, program
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional. 3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil monitoring,
Penanggungjawab wajib terhadap hasil monitoring oleh Penanggungjawab monitoring bukti pembahasan, rekomendasi
memonitor pencapaian Kepala Puskesmas, Program/Upaya hasil pembahasan
kegiatan, dan proses Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
pelaksanaan serta Puskesmas dan Pelaksana.
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan. 4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggungjawab monitoring untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya disesuaikan dalam
Upaya Puskesmas, lintas Puskesmas, pelaksana perencanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait program
berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan dilakukan Penanggungjawab rencana kegiatan program
berdasarkan prosedur yang Program/Upaya program
jelas. Puskesmas, pelaksana

6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring


monitoring didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana pembahasan
kegiatan didokumentasikan.
5.3 Pengorganisasian 5.3.1 Uraian tugas 1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas.
Dalam melaksanakan 2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana
tugas dan tanggung yang ditetapkan oleh Kepala
jawab, Puskesmas
Penanggungjawab
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas dan
pelaksana dipandu tanggung jawab, dan
dengan uraian tugas kewenangan
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas
dan kewenangan yang pokok dan tugas integrasi
jelas. 5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada pengemban tugas pelaksana uraian tugas uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas
didistribusikan kepada
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. Program/Upaya uraian tugas urairan tugas pada lintas program
Puskesmas dan
pelaksana, lintas program
5.3.2 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana melakukan monitoring terhadap Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
program melaksanakan Penanggungjawab Upaya Program/Upaya tugas
tugas dan tanggung jawab Puskesmas dalam melaksanakan Puskesmas
sesuai dengan uraian tugas. tugas berdasarkan uraian tugas

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring


Puskesmas melakukan Program/Upaya pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana Puskesmas, pelaksana tugas
dalam melaksanakan tugas program
berdasarkan uraian tugas.

3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian
tugas oleh Penanggungjawab tugas
Upaya Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring

4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian Program/Upaya monitoring uraian
tugas oleh pelaksana, Puskesmas tugas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.

5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang 1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang
secara reguler dan jika perlu kajian ulang terhadap uraian kajian ulang uraian tugas, SPO
dilakukan perubahan tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas
Puskesmas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian sesuai dengan Program/Upaya ulang dan Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas dan pelaksana
penangung jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
perlu dilakukan perubahan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
terhadap uraian tugas, maka Program/Upaya uraian tugas
dilakukan revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggungjawab Upaya
Puskesmas sesuai hasil kajian.

5.4 Komunikasi dan 5.4.1 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman
Koordinasi Puskesmas membina tata dengan Penanggungjawab Penanggungjawab terkait dalam program peran masing-masing penyelenggaraan
hubungan kerja dengan Upaya Puskesmas Program/Upaya program
pihak terkait baik lintas mengidentifikasi pihak-pihak Puskesmas
program, maupun lintas terkait baik lintas program
sektoral. maupun lintas sector untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
Upaya Puskesmas Puskesmas bersama dengan program, lintas program program tiap program Puskesmas
membina komunikasi lintas program mengidentifikasi
dan tatahubungan peran masing-masing lintas
kerja lintas program program terkait
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan 3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk
pencapaian hasil yang Puskesmas bersama dengan Program/Upaya sektor tiap program Puskesmas
optimal. lintas sector mengidentifikasi Puskesmas, lintas sektor
peran masing-masing lintas
sektor terkait.

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program memuat


lintas sektor didokumentasikan peran lintas program dan lintas
dalam kerangka acuan. sektor

5. Komunikasi lintas program Lintas program, lintas Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
dan lintas sector dilakukan sektor program dan lintas lintas program dan lintas sektor
melalui pertemuan lintas sektor
program dan pertemuan lintas
sector.
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
koordinasi yang jelas dalam menetapkan kebijakan dan tentang mekanisme komunikasi
pengelolaan Upaya prosedur komunikasi dan dan koordinasi program,
Puskesmas koordinasi program
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi
Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi lintas lintas program dan lintas sektor
komunikasi kepada pelaksana, Puskesmas, lintas program dan lintas
lintas program terkait, dan lintas program, lintas sektor sektor
sector terkait
Puskesmas

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi


Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya koordinasi
melakukan koordinasi untuk Puskesmas, pelaksana
tiap kegiatan dalam pelaksanaan program, lintas program,
Upaya Puskesmas kepada lintas lintas sektor
program terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak


Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya thd pelaksanaan lanjut, dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan koordinasi Puskesmas koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas program dan lintas sektor
sektor

5.5 Kebijakan dan 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
Prosedur Pengelolaan kerangka acuan, prosedur menetapkan peraturan, pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan Upaya kebijakan, dan prosedur yang program
Puskesmas yang menjadi menjadi acuan pengelolaan dan
acuan pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
pelaksanaan ditetapkan,
Kepala Puskesmas dikendalikan dan 2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian dokumen
menetapkan kebijakan didokumentasikan. prosedur, dan format-format Kebijakan dan SPO
dan prosedur dalam dokumen yang digunakan
pelaksanaan Upaya dikendalikan.
Puskesmas
3. Peraturan yang menjadi SPO Pengendalian dokumen
acuan dikendalikan sebagai eksternal dan pelaksanaan
dokumen eksternal yang pengendalian
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang SPO dan bukti Penyimpanan dan
merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan
kegiatan disimpan dan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.
5.5.2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan pengelolaan program monitoring pengelolaan dan
prosedur evaluasi monitoring kesesuaian dan pelaksanaan pelaksanaan program. Hasil
kepatuhan terhadap pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai monitoring pengelolaan dan
peraturan, kerangka acuan, Upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, pelaksanaan program.
rencana dan prosedur
prosedur dalam pengelolaan kerangka acuan, rencana
dan pelaksanaan Upaya kegiatan, dan prosedur
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas SPO monitoring, Jadual dan
menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring
monitoring.
kepatuhan terhadap
peraturan, kerangka acuan,
prosedur dalam pengelolaan
dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman terhadap


Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur Puskesmas prosedur monitoring
monitoring
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melaksanakan Program/Upaya monitoring
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan pelaksana
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring dievaluasi setiap dan prosedur prosedur monitoring
tahun. monitoring

5.5.3 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program


menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan evaluasi
prosedur evaluasi kinerja kinerja tiap Upaya Puskesmas,
Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab. menetapkan prosedur evaluasi
kinerja
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur evaluasi Puskesmas prosedur evaluasi
kinerja program kinerja program

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kinerja program,


Puskesmas melaksanakan Program/Upaya kinerja program Hasil evaluasi
evaluasi kinerja secara periodik Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan dan


evaluasi terhadap Upaya prosedur evaluasi program
Puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun.
5.6 Akuntabilitas 5.6.1 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian proses
pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab monitoring pelaksanaan program kegiatan
pelaksanaan Upaya Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan Program/Upaya
Puskesmas monitoring terhadap Upaya monitoring sesuai dengan Puskesmas
Puskesmas secara periodik prosedur yang ditetapkan

Kepala Puskesmas dan 2. Hasil monitoring ditindak Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut Hasil monitoring, rencana tindak
Penanggungjawab lanjuti untuk perbaikan dalam Penanggungjawab hasil monitoring lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
Upaya Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya monitoring
menunjukkan kegiatan. Puskesmas
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
monitoring terhadap Upaya
Puskesmas secara periodik

Kepala Puskesmas dan


Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
menunjukkan
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan 3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring dan
lanjut perbaikan tindak lanjut
pelaksanaan program
didokumentasikan.
5.6.2 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan kepada pelaksana
Puskesmas menunjukkan Puskesmas memberikan arahan pelaksanaan kegiatan
akuntabilitas dalam kepada pelaksana untuk program
mengelola dan pelaksanaan kegiatan.
melaksanakan Upaya
Puskesmas, dan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian
memberikan pengarahan Puskesmas melakukan kajian Program/Upaya kinerja
secara periodik terhadap Puskesmas, pelaksana
kepada pelaksana sesuai
dengan tata nilai, visi, misi, pencapaian kinerja.
dan tujuan Puskesmas
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya penilaian kinerja
program melakukan tindak Puskesmas dan pelaksana
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan pelaksanaan tindak lanjut
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
membahas hasil penilaian Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
5.6.3 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program
Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan penilaian Program/Upaya
pertemuan penilaian kinerja kinerja sesuai dengan kebijakan Puskesmas
secara periodik dan prosedur penilaian kinerja

2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO pertemuan


penilaian kinerja paling sedikit Penanggungjawab pertemuan penilaian penilaian kinerja , bukti
dua kali setahun Program/Upaya kinerja pelaksanaan pertemuan
Puskesmas

3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke


ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
didokumentasikan, dan
dilaporkan
5.7 Hak dan kewajiban 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran 1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban sasaran
sasaran ditetapkan dan menetapkan hak dan kewajiban program
disosialisasikan kepada sasaran sesuai dengan kerangka
sasaran serta semua pihak acuan,
yang terkait, dan
dilaksanakan dalam
pelaksanaan program.
5.7 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan
Ada kejelasan hak dan dilaksanakan dalam 2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, lintas Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan kewajiban
kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada program, lintas sektor kewajiban sasaran sasaran
pelaksanaan program.
sasaran, pelaksana program,
lintas program dan lintas sektor
terkait.
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya dalam
mengatur perilaku menentukan aturan, tata nilai Penanggungjawab budaya dalam pelaksanaan program
Penanggungjawab Upaya dan budaya dalam pelaksanaan Program/Upaya pelaksanaan program
Puskesmas, dan Pelaksana Upaya Puskesmas yang Puskesmas
dalam proses pengelolaan disepakati bersama dengan
dan pelaksanaan kegiatan. Penanggungjawab Upaya
Aturan tersebut Puskesmas dan Pelaksana
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas serta tujuan dari Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya aturan, tata nilai, dan
masing-masing Upaya memahami aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana budaya dalam
Puskesmas penyelenggaraan
program

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan aturan,


Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya tata nilai, dan budaya
melaksanakan aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana dalam
penyelenggaraan
program

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut


Puskesmas melakukan tindak Program/Upaya pelaksanaan tidak
lanjut jika pelaksana melakukan Puskesmas dan pelaksana sesuai dengan aturan,
tindakan yang tidak sesuai tata nilai, dan budaya
dengan aturan tersebut.

VI Sasaran Kinerja dan 6.1 Perbaikan kinerja 6.1.1 Kepala Puskesmas, 1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
MDGs (SKM) masing-masing Upaya Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-
Puskesmas konsisten Puskesmas dan Pelaksana, Upaya Puskesmas dan Program/Upaya bukti proses pertemuan, maupun
dengan tata nilai, visi, bertanggung jawab dalam Pelaksana untuk meningkatkan Puskesmas, pelaksana dokumen lain yang
misi dan tujuan membudayakan perbaikan kinerja pengelolaan dan membuktikan adanya kegiatan
Puskesmas, dipahami kinerja secara pelaksanaan kegiatan Upaya penggalangan komitmen)
dan dilaksanakan oleh berkesinambungan, Puskesmas secara
Kepala Puskesmas, konsisten dengan tata nilai, berkesinambungan.
Penanggungjawab visi, misi, dan tujuan 2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
Upaya Puskesmas dan Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja
Pelaksana yang peningkatan kinerja dalam
ditunjukan dalam sikap pengelolaan dan pelaksanaan
kepemimpinan Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas, konsisten dengan tata nilai,
Penanggungjawab visi, misi, dan tujuan
Upaya Puskesmas dan Puskesmas
Pelaksana yang
ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan

3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang


menetapkan tata nilai dalam tata nilai dalam pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan program
kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya terhadap kerbijakan
memahami upaya perbaikan Puskesmasdan dan tata nilai
kinerja dan tata nilai yang pelaksana
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas.

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja


Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
perbaikan kinerja yang Puskesmasdan kinerja
merupakan bagian terintegrasi pelaksana
dari perencanaan mutu
Puskesmas

6. Penanggungjawab Upaya Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program


Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor menyampaikan atas masukan pelaksana, lintas
inovasi kepada pelaksana, lintas pendapat inovatif program, lintas sektor
program, dan lintas sektor untuk perbaiakn
terkait untuk perbaikan kinerja program
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.

6.1.2 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan pembahasan
Puskesmas melaksanakan Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya pertemuan kinerja dan upaya perbaikan
perbaikan kinerja secara melakukan pertemuan Puskesmas dan pembahasan kinerja
berkesinambungan, membahas kinerja dan upaya pelaksana dan upaya perbaikan
tercermin dalam perbaikan yang perlu dilakukan,
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan, 2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
berdasaran indikator-indikator Program/Upaya digunakan untuk hasil-hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmasb dan penilaian kinerja,
masing-masing Upaya pelaksana dan acuan yang
Puskesmas mengacu kepada digunakan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya meningkatan kinerja meningkatkan kinerja program
menunjukkan komitmen untuk Puskesmas dan dan wujud kegiatan secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara pelaksana
berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
Pelaksanan menyusun rencana Puskesmas dan kinerja
perbaikan kinerja berdasarkan pelaksana
hasil monitoring dan penilaian
kinerja

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan


Puskesmas bersama dengan Program/Upaya perbaikan kinerja kinerja
pelaksana melakukan perbaikan Puskesmas dan
kinerja secara pelaksana
berkesinambungan.

6.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Keterlibatan lintas program Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
Puskesmas dan Pelaksana dan lintas sektor terkait dalam sektor pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
bertanggung jawab dan pertemuan monitoring dan monitoring dan yang melibatkan lintas program
menunjukkan peran serta evaluasi kinerja evaluasi kienrja dan lintas terkait
mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan 2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
pelayanan yang lebih baik sektor terkait memberikan Penanggungjawab lintas program dan lintas program dan lintas sektor
kepada sasaran. saran-saran inovatif untuk Program/Upaya lintas sektor, dan
perbaikan kinerja Puskesmas, pelaksana proses
menyampaikan saran

3. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
sektor terkait berperan aktif sektor penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja kinerja
perbaikan kinerja
4. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
sektor terikait berperan aktif sektor pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja
kinerja.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan 1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survey,
sasaran untuk berperan memperoleh masukan dari Penanggungjawab survey, metoda, bukti pelaksanaan survey untuk
serta dalam memperbaiki tokoh masyarakat, lembaga Program/Upaya analisis, hasil-hasil memperoleh masukan dari
kinerja. swadaya masyarakat dan/atau Puskesmas, pelaksana yang diperoleh tokoh masyarakat, LSM,
sasaran dalam upaya untuk dan/atau sasaran program
perbaikan kinerja.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan
sasaran untuk berperan
serta dalam memperbaiki
kinerja.

2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan


bersama dengan tokoh LSM, sasaran program pertemuan untuk dengan tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat, lembaga swadaya memberikan sasaran program untuk
masyarakat dan/atau sasaran masukan untuk memperoleh masukan
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja. program

3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran program penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran perbaikan kinerja kinerja, rencana (plan of action)
dalam perencanaan perbaikan perbaikan program
kinerja.

4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran program pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau sasaran perbaikan kinerja
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas, SPO


masing-masing Upaya menetapkan kebijakan dan pendokumentasian kegiatan
Puskesmas prosedur pendokumentasian perbaikan kinerja
didokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan
didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja program
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
disosialisasikan kepada sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program ke
pelaksana, lintas program dan program lintas program dan lintas sektor
lintas sektor terkait.
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya kajibanding
tentang kinerja Upaya rencana kajibanding Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab instrumen
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen Puskesmas, pelaksana
kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya kegiatan kajibanding kajibanding
Pelaksana melakukan kegiatan Puskesmas dan
kajibanding pelaksana
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan, dan program berdasar hasil
Pelaksana mengidentifikasi proses perencanaan kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan
hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Pelaksanaan Laporan pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan kinerja
Pelaksana melakukan perbaikan program berdasar
kinerja hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kajibanding kajibanding
kegiatan kajibanding Puskesmas dan
pelaksana
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja Puskesmas dan sesudah kegiatan
setelah dilakukan kajibanding pelaksana kajibanding
6.1.7 Puskesmas menjalankan 1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program KIA Pedoman program
program kesehatan ibu dan mengacu pada Pedoman dari Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari KIA dari Dinas
anak sesuai dengan Dinas Kesehatan program/upaya KIA, program KIA Dinas Kesehatan Kesehatan
kebijakan dari Dinas Kabupaten/Kota dokter, bidan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat 2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA
kinerja program KIA dan dan pencapaiannya
pencapaiannya
3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA
berdasar pencapaian kinerja Penanggungjawab program KIA sesuai dengan pedoman dari
program KIA di Puskesmas program/upaya KIA, berdasar pencapaian Dinas Kesehatan
dokter, bidan kinerja Kabupaten/Kota dan pencapaian
kinerja

4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan


pelaksanaan program KIA program KIA
5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Laporan pelaksanaan program
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab program KIA KIA
program/upaya KIA,
dokter, bidan
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
pelaksanaan program KIA program/upaya KIA, KIA
dokter, bidan
6.1.8 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program Pedoman PONED,
program PONED berpartisipasi dan menyusun PONED di PONED di Puskesmas SK Kepala Dinas
(Pelayanan Obsatetri program PONED sesuai acuan Puskesmas Kesehatan
Neonatal Dasar) untuk dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menurunkan angka Kabupaten/Kota tentang Penunjukan
kematian bayi dan sebagai Puskesmas
meningkatkan kesehatan ibu PONED

2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan PONED


berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan Dokumen eksternal
PONED dalam bentuk Kebijakan Dinas
Kebijakan Dinas Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
tentang PONED

4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan uraian
tim PONED Puskesmas Penanggungjawab dan di Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan
Pelaksana program program PONED
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED peningkatan kompetensi tim PONED,
kompetensi tim perencanaan dan pelaksanaan
PONED peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya

6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan ke
PONED pelaksanaan rujukan dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-kasus
penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
emergensi obstetric dan
neonatal yang dapat ditangani di
Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit
untuk melakukan rujukan ke PONEK
rumahsakit PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke rumah sakit
dari Puskesmas PONED ke RS ke rumahsakit PONEK
PONEK untuk kasus-kasus PONEK
yang ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED

6.1.9 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
penanggulangan HIV/AIDS aktif dalam menyusun program program penanggulangan HIV/AIDS di program
sesuai dengan pedoman penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan Puskesmas penanggulangan
penanganan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS HIV/AIDS di
pelayanan dasar Puskesmas

2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan dan pelaksanaan pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan program Penanggulanggan HIV/AIDS,
program penanggulan SPO pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan HIV/AIDS di
sebagai Fasilitas Pelayanan Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama

3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan Tim Penanggulangan


HIV/AIDS di Puskesmas tim HIV/AIDS di Puskesmas
dengan program kerja tim dengan uraian tugas yang jelas
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
penanggulangan HIV/AIDS kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
sesuai dengan program kerja tim dengan program
kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
pelaksanaan program
6.1.10 Puskesmas melaksanakan 1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan
program penanggulangan Puskesmas untuk menerapkan DOTS di Puskesmas DOTS di Puskesmas
TB sesuai dengan strategi strategi DOTS dalam
DOTS penanganan kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di
DOTS dalam penanganan kasus dokter, perawat DOTS di Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien
TB TB, Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB dengan
penanganan TB dengan strategi strategi DOTS
DOTS
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan strategi
kasus TB sesuai dengan pelaksanaan DOTS
prosedur penangangan kasus
tb
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb penanganan tb dengan strategi
Puskesmas dengan strategi DOTS
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat terhadap hasil evaluasi
DOTS di Puskesmas evaluasi

VII Layanan Klinis yang 7.1 Proses Pendaftaran Pasi 7.1.1 Prosedur pendaftaran 1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
Berorientasi Pasien dilaksanakan dengan efektif pendaftaran.
(LKBP) dan efisien dengan 2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
memperhatikan kebutuhan pendaftaran
pelanggan
3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman SPO pendaftaran
mengikuti prosedur tersebut prosedur,
pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur
mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut
pelanggan tidak puas survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/menceg
ah terjadinya
kesalahan
7.1.2 Informasi tentang 1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
pendaftaran tersedia dan tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
pendaftaran
7.1.2 Informasi tentang
pendaftaran tersedia dan
terdokumentasi pada waktu
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain pendaftaran tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009
keluarga, dan petugas pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga tentang kesehatan,
dipertimbangkan dan selama proses pendaftaran pasien UU No 44/2009
diinformasikan pada saat dengan cara dan bahasa yang tentang rumah sakit
pendaftaran. dipahami oleh pasien
dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran


pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-
pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
masing-masing kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi
petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan, dan
memperhatikan hak-hak pasien/ kesesuaian thd persyaratan
keluarga pasien kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi petugas
yang bertugas di ruang pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas pendaftaran Proses koordinasi SPO koordinasi dan komunikasi
koordinasi petugas di ruang dan petugas terkait dan komunikasi, antara pendaftaran dengan unit-
pendaftaran dengan unit lain/ pelaksanaan unit penunjang terkait (misal
unit terkait agar komunikasi dan SPO rapat antar unit kerja, SPO
pasien/keluarga pasien koordinasi antar unit transfer pasien).
memperoleh pelayanan termasuk transfer
pasien

8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
dalam proses pemberian pasien/keluarga poster) maupun karyawan
pelayanan di Puskesmas (misal melalui rapat)

7.1.4 Tahapan pelayanan klinis 1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
diinformasikan kepada prosedur pelayanan klinis yang
pasien untuk menjamin dipahami oleh petugas
kesinambungan pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran ttg alur pelayanan
paham terhadap tahapan dan klinis
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman ttg
pelayanan di Puskesmas jenis dan jadual pelayanan
berserta jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan diganostik, dan rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan
konsultatif)
7.1.5 Kendala fisik, bahasa, 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan puskesmas, Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas tentang
budaya dan penghalang lain mengidentifikasi hambatan petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
dalam memberikan bahasa, budaya, kebiasaan, dan hambatan budaya, bahasa,
pelayanan diusahakan penghalang yang paling sering kebiasaan dan hambatan lain
dikurangi terjadi pada masyarakat yang dalam pelayanan. SPO untuk
dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas

2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi dan pemberi pelayanan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pasien mengatasi hambatan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

3. Upaya tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya


dilaksanakan. dan pemberi pelayanan untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan
7.2 Pengkajian 7.2.1 Proses kajian awal 1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
dilakukan secara paripurna, awal yang paripurna (meliputi
mencakup berbagai anamesis/alloanamnesis,
kebutuhan dan harapan pemeriksan fisik dan
pasien/keluarga. pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk
mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis:dokter medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
melakukan kajian dan perawat awal keperawatan ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, rekam Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi
mengacu pada standar profesi medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan pelayanan medis,
dan standar asuhan dan pemberian Standar asuhan
asuhan, keperawatan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis

4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam 1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang
catatan medis dan mudah informasi apa saja yang klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus Rekam Medis
diakses oleh petugas yang dibutuhkan dalam pengkajian dalam rekam medis diperoleh selama proses
bertanggung-jawab terhadap dan harus dicatat dalam rekam pasien pengkajian (tim pelayanan
pelayanan pasien medis klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat
informasi yang dibutuhkan klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus
untuk kajian medis, kajian diperoleh selama proses
keperawatan, dan kajian lain pengkajian
yang diperlukan

Petugas pelayanan Pelaksanaan


3. Dilakukan koordinasi dengan klinis, rekam medis koordinasi dan
petugas kesehatan yang lain komunikasi ttg
untuk menjamin perolehan dan informasi kajian
pemanfaatan informasi tersebut kepada petugas/unit
secara tepat waktu terkait

7.2.3 Pasien dengan kebutuhan 1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
darurat, mendesak, atau Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
segera diberikan prioritas proses triase untuk darurat
untuk asesmen dan memprioritaskan pasien dengan
pengobatan. kebutuhan emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih dahulu gawat darurat pasien sebelum (yang memuat proses stabilisasi,
sesuai kemampuan Puskesmas dirujuk. Proses dan memastikan kesiapan
sebelum dirujuk ke pelayanan komunikasi ke tempat rujukan untuk menerima
yang mempunyai kemampuan fasilitas rujukan rujukan)
lebih tinggi yang menjadi tujuan
rujukan

7.3 Keputusan Layanan Klin7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau 1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
tim kesehatan antar profesi kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
yang profesional melakukan kompeten profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
kajian awal untuk persyaratan pelayanan klinis
menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan 2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
profesi yang profesional untuk petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
diperlukan penanganan secara bila diperlukan perawatan kesehatan
tim masyarakat/home care

3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis
tertulis (apabila petugas tidak dan perawat sesuai pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan telah mengikuti harus diikuti dan pemenuhannya
pelatihan yang memadai, untuk tenaga profesional yang
apabila tidak tersedia tenaga belum memenuhi persyaratan
kesehatan profesional yang kompetensi, bukti mengikuti
memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan

7.3.2 Terdapat peralatan dan 1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan
tempat yang memadai untuk pemeriksaan yang memadai puskesmas, Daftar inventaris klinis di puskesmas
melakukan kajian awal untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di puskesmas
pasien awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pemeliharaan, pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan
terhadap peralatan di tempat Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang
pelayanan SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan sarana Petugas pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien dan sterilisasi Pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang
petugas sterilisasi sesuai perlu disterilkan
dengan SPO
7.4 Rencana Layanan Klini 7.4.1 Terdapat prosedur yang 1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO penyusunan
efektif untuk menyusun prosedur yang jelas untuk rencana layanan medis. SPO
rencana layanan baik menyusun rencana layanan penyusunan rencana layanan
layanan medis maupun medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
layanan terpadu jika pasien terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
membutuhkan penanganan penanganan secara tim.
oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi. 2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis:dokter kebijakan dan
mengetahui kebijakan dan dan perawat prosedur penyusunan
prosedur tersebut serta rencana layanan
menerapkan dalam penyusunan medis, dan layanan
rencana terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian


kesesuaian pelaksanaan rencana pelayanan klinis:dokter layanan klinis layanan klinis dengan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dan perawat terapi/rencana asuhan (SPO
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan dan perawat
kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
7.4.2 Rencana layanan klinis 1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama pasien tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan klinis rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dengan memperhatikan dalam menyusun rencana apakah melibatkan pasien dalam menyusun rencana
kebutuhan biologis, layanan pasien, menjelaskan, layanan, dan SPO melibatkan
psikologis, sosial, spiritual menerima reaksi pasien dalam penyusunan
dan tata nilai budaya pasien pasien, memutuskan rencana layanan
bersama pasien

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan


untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,
tersebut mempertimbangkan petugas pemberi proses penyusunan
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan klinis layanan hak pasien untuk memilih
diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan
7.4.3 Rencana layanan terpadu 1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun secara paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan klinis, terpadu
komprehensif oleh tim yang diinginkan oleh tenaga rekam medis
kesehatan antar profesi kesehatan dan pasien/keluarga
dengan kejelasan tanggung pasien
jawab dari masing-masing
anggotanya 2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan klinis, terpadu
yang jelas rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan klinis, terpadu
mempertimbangkan efisiensi rekam medis
pemanfaatan sumber daya
manusia

4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan klinis, identifikasi risiko terpadu
sejak awal dalam menyusun rekam medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan klinis, efek samping dan efek samping dan risiko
rekam medis risiko pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan klinis, pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis
7.4.4 Persetujuan tindakan medik 1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi SPO informed consent
diminta sebelum memperoleh informasi yang ditunjuk ttg tindakan
pelaksanaan tindakan bagi mengenai tindakan medis/pengobatan
yang membutuhkan medis/pengobatan tertentu yang yang berisiko
persetujuan tindakan medik berisiko yang akan dilakukan

2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent


tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik

3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent


memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. medis informed consent informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed consent,
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, tindak lanjut
pelaksanaan informed consent.
7.5 Rencana rujukan 7.5.1 Terdapat prosedur rujukan 1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan
yang jelas yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas pemberi Pelaksanaan SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ layanan prosedur persiapan
keluarga pasien untuk dirujuk paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan yang layanan fasilitas kesehatan
menjadi tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
7.5.2 Rencana rujukan dan 1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas pemberi Pelaksanaan SPO rujukan
kewajiban masing-masing disampaikan dengan cara yang layanan pemberian informasi
dipahami oleh tenaga mudah dipahami oleh ttg rujukan pada
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pasien
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan layanan
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan lain untuk rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima 1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
diberi resume tertulis resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
mengenai kondisi klinis fasilitas kesehatan penerima
pasien dan tindakan yang rujukan bersama pasien.
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima
diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat 2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
mengirim pasien kondisi pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
prosedur dan tindakan-tindakan kesehatan
lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
7.5.4 Selama proses rujukan 1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
pasien secara langsung, staf langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses
yang kompeten terus dimonitor oleh staf yang rujukan
memonitor kondisi pasien. kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai yang melakukan monitoring dan
dengan kondisi pasien. bukti pelaksanaannya
7.6 Pelaksanaan layanan 7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai 1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan
sebagai dasar untuk prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi
melaksanakan layanan klinis profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan
rencana layanan mengacu pada pemberi layanan dan penerapan
pedoman dan prosedur yang rencana layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis
dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
dan/atau berisiko tinggi biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
dipandu oleh kebijakan dan
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur yang berlaku
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien gawat darurat
gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien berisiko tinggi
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya universal Universal
infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

7.6.3 Penanganan, penggunaan, 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
dan pemberian darah dan pemberian darah dan produk penanganan, penggunaan dan
produk darah dipandu darah diarahkan oleh kebijakan pemberian darah dan produk
dengan kebijakan dan dan prosedur yang baku darah
prosedur yang jelas
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
7.6.4 Hasil pemantauan 1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
pelaksanaan layanan memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan
digunakan untuk pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
menyesuaikan rencana
layanan.
7.6.4 Hasil pemantauan
pelaksanaan layanan
digunakan untuk
menyesuaikan rencana
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan
layanan.
terhadap layanan klinis layanan pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan


dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
indikator yang dikumpulkan layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan monitoring dan
untuk perbaikan layanan klinis. evaluasi
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan 1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
memperhatikan dan mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
menghargai kebutuhan dan pasien/keluarga pasien sesuai
hak pasien selama dengan kebutuhan dan hak
pelaksanaan layanan pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
menangani dan menindaklanjuti penanganan keluhan
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi pasein/keluarga Dokumentasi hasil identifikasi,
tentang keluhan dan tindak analisis, dan tindak lanjut
lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan
pasien.
7.6.6 Pelaksanaan layanan 1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
dilakukan untuk menjamin prosedur untuk menghindari untuk menghindari pengulangan
kelangsungan dan pengulangan yang tidak perlu yang tidak perlu
menghindari pengulangan dalam pelaksanaan layanan
yang tidak perlu
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
prosedur untuk menjamin layanan klinis yang menjamin
kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan
dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan
menghindari pengulangan
yang tidak perlu

3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan


penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, kesinambungan
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

7.6.7 Pasien dan keluarga pasien 1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memperoleh penjelasan memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi tentang hak menolak atau tidak
tentang hak dan tanggung keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan melanjutkan pengobatan
jawab mereka berhubungan untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. pengobatan
melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk 2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
dirujuk ke fasilitas memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
kesehatan yang lebih keluarganya tentang ttg konsekuensi
memadai. konsekuensi dari keputusan keputusan untuk
mereka. menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan


memberitahukan pasien dan layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan


memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan

7.7 Pelayanan anestesi 7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan 1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi
lokal, sedasi dan sedasi di Puskesmas lokal dan sedasi sesuai yang dapat dilakukan di
Pembedahan dilaksanakan memenuhi kebutuhan di Puskesmas puskesmas.
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang- 2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan
sedasi dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kewenangan
undang, dan peraturan serta
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien 3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
kebijakan dan prosedur yang
jelas
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien

4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
lokal dan sedasi petugas layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
melakukan monitoring status anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
fisiologi pasien sedasi sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis Pencatatan
tehnik anestesi lokal dan sedasi pemberdian anestesi
ditulis dalam rekam medis lokal dan sedasi dan
pasien tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis

7.7.2 Pelayanan bedah di 1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Proses kajian SK tentang jenis-jenis
Puskesmas direncanakan akan melakukan pembedahan gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang dapat
dan dilaksanakan memenuhi minor melakukan kajian tindakan dilakukan di puskesmas. SPO
standar di Puskesmas, sebelum melaksanakan pembedahan tindakan pembedahan
standar nasional, undang- pembedahan
undang, dan peraturan serta 2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana SPO tindakan pembedahan
standar profesi sesuai akan melakukan pembedahan gigi asuhan pembedahan
dengan kebutuhan pasien minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian.

3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan gigi pasien sebelum
minor menjelaskan risiko, melakukan
manfaat, komplikasi potensial, pembedahan
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO informed consent
harus mendapatkan persetujuan gigi informed consent
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam medis operasi
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, dokter Monitoring status SPO tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus selama gigi fisiologis pasien
dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam
medis
7.8 Penyuluhan/pendidika 7.8.1 Pasien/keluarga 1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
n kesehatan dan memperoleh penyuluhan layanan mencakup aspek pemberi layanan, rekam an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
konseling kepada kesehatan dengan penyuluhan kesehatan medis Catatan pasien
pasien/keluarga. pendekatan yang pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluh
komunikatif dan bahasa an pada pasien pada
yang mudah dipahami rekam medis

2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada


kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
mengenai penyakit, penggunaan medis an pada pasien,
obat, peralatan medik, aspek Catatan
etika di Puskesmas dan PHBS. pendidikan/penyuluh
an pada pasien pada
rekam medis

3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan bagi pasien dan medis an pada pasien,
keluarga dengan memperhatikan Catatan
kondisi sasaran/penerima pendidikan/penyuluh
informasi (misal bagi yang tidak an pada pasien pada
bisa membaca rekam medis

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas


efektivitas penyampaian pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh
informasi kepada medis an pada pasien,
pasien/keluarga pasien agar Catatan
mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluh
dalam proses layanan dan an pada pasien pada
memahami konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan
7.9 Makanan dan Terapi Nutr7.9.1 Pilihan berbagai variasi 1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
makanan yang sesuai sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
dengan status gizi pasien secara reguler secara reguler
dan konsisten dengan
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
asuhan klinisnya tersedia
secara reguler. pasien, telah dipesan makanan untuk pasien rawat pasien rawat inap
untuk semua pasien rawat inap inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
asuhan klinisnya tersedia
secara reguler.

4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
makanan bagi pasien konsisten pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
dengan kondisi dan kebutuhan pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
makanan, mereka diberikan petugas pemberi nutrisi keluarga tentang keluarga menyediakan makanan
edukasi tentang pembatasan diet pembatasan diit
pasien pasien
7.9.2 Penyiapan, penanganan, 1. Makanan disiapkan dengan Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan dan
penyimpanan dan distribusi cara mengurangi risiko dan distribusi distribusi makanan yang aman
makanan dilakukan dengan kontaminasi dan pembusukan makanan
aman dan memenuhi
2. Makanan disimpan dengan Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan dan
undang-undang, peraturan
yang berlaku cara mengurangi risiko makanan dan bahan bahan makanan
kontaminasi dan pembusukan makanan
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
tepat waktu, dan memenuhi pemberi nutrisi
permintaan khusus
7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi 1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
mendapat terapi gizi.**) berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
mendapat terapi gizi. gizi dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk merencanakan, ahli gizi, petugas koordinasi dalam
memberikan dan memonitor pemberi nutrisi pemberian nutrisi
terapi gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi

3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon


gizi dimonitor gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis Pencatatan respon
gizi dicatat dalam rekam pasien terhadap
medisnya terapi gizi
7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak 1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
lanjut pasien, baik yang pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan pasien tindak lanjut pasien
bertujuan untuk pasien dan tindak lanjut
kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang 2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien penanggung jawab dalam
dipandu oleh prosedur yang
dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
standar
7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak
lanjut pasien, baik yang
bertujuan untuk
kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang
standar
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien dan
digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien tindak lanjut
saat pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut
lanjut pasien sesuai dengan
kriteria
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana
sarana kesehatan lain yang kesehatan lain
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan
dan/tindak lanjut pasien antar
sarana kesehatan.

5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan tindak rujukan tetapi tidak mungkin
lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan

7.10.2 Pasien/ keluarga pasien 1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
memperoleh penjelasan mengenai tindak lanjut layanan tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
yang memadai tentang diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
tindak lanjut layanan saat pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan
dirujuk ke sarana kesehatan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain. yang lain

2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui


informasi yang disampaikan bahwa informasi
dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan
pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi tersebut penyampaian evaluasi dan tindak lanjut
informasi
VIII Manajemen Penunjang 8.1 Pelayanan Laboratoriu 8.1.1 Pemeriksaan laboratorium 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan
Layanan Klinis (MPLK) dilakukan oleh petugas yang pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SPO laboratorium
kompeten dan dapat dilakukan diPuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
berpengalaman untuk pelayanan lab
melakukan dan/atau
Pelayanan 2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
menginterpretasikan hasil laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam buka
laboratorium tersedia petugas kesehatan yang
pemeriksaan pelayanan, pelayanan pelayanan
tepat waktu untuk kompeten sesuai kebutuhan dan
memenuhi kebutuhan jam buka pelayanan laboratorium oleh
pengkajian pasien, petugas yang
kompeten
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang
berlaku.
melakukan dan/atau
Pelayanan
menginterpretasikan hasil
laboratorium tersedia
pemeriksaan
tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang 3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi
berlaku. dilakukan oleh analis/petugas persyaratan analis/petugas lab
yang terlatih dan kompetensi
berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi petugas
laboratorium dilakukan oleh interpertasi hasil yang melakukan interpertasi hasil
petugas yang terlatih dan pemeriksaan lab pemeriksaan lab
berpengalaman.
8.1.2 Terdapat kebijakan dan 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
prosedur spesifik untuk prosedur untuk permintaan penerimaan spesiamen,
setiap jenis pemeriksaan pemeriksaan, penerimaan pengambilan dan penyimpanan
laboratorium spesimen, pengambilan dan spesimen
penyimpan spesimen

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab


pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut
layanan klinis pemantauan

4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu dan tindak lanjut hasil evaluasi
layanan klinis penyerahan hasil lab

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di luar Petugas lab jam kerja
jam kerja (pada Puskesmas
rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang
untuk pemeriksaan yang lab berisiko tinggi
berisiko tinggi (misalnya
specimen sputum, darah dan
lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan
dan keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung
terhadap penggunaan alat pemantauan terhadap diri, SPO pemantauan terhadap
pelindung diri dan pelaksanaan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan
dan beracun, dan limbah medis limbah hasil pemeriksaan lab
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen
pengelolaan reagen di
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur.
8.1.3 Hasil pemeriksaan 1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
laboratorium selesai dan menetapkan waktu yang Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tersedia dalam waktu sesuai diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian
dengan ketentuan yang pemeriksaan. laporan hasil pem lab untuk pasien
ditetapkan urgen (cito)

2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan SPO pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang Petugas lab pelaksanaan pelaporan penyampaian hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. hasil pemeriksaan lab pasien urgen/gawat darurat. Hasil
untuk pasien pemantauan
urgen/gawat darurat

3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan lab

8.1.4 prosedur melaporkan hasil 1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, petugas Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan
tes diagnostik yang kritis digunakan untuk lab penyampaian hasil lab lab yang kritis, Rekam medis
mengembangkan prosedur yang kritis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
2. Prosedur tersebut menetapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan
nilai ambang kritis untuk setiap lab yang kritis: penetapan nilai
tes ambang kritis untuk tiap tes
tes diagnostik yang kritis

3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan
oleh siapa dan kepada siapa lab aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
hasil yang kritis dari hasil pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik harus kritis dilaporkan
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil lab
apa yang dicatat didalam rekam yang kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur tindak lanjut monitoring, rapat-
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator penyampaian hasil lab rapat mengenai monitoring
monitoring layanan klinis yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

8.1.5 Reagensia esensial dan 1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial
bahan lain yang diperlukan dan bahan lain yang harus dan bahan lain yang harus tersedia
sehari-hari selalu tersedia tersedia
dan dievaluasi untuk
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan
memastikan akurasi dan reagensia, buffer stock reagensia tidak tersedia (batas
presisi hasil. lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen reagen di lab buffer stock untuk melakukan
tidak tersedia. order)

3. Semua reagensia disimpan Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai pedoman distribusi reagensia reagensia
dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi
yang ada pada kemasan

4. Tersedia pedoman tertulis Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi
yang dilaksanakan untuk reagensi, bukti evaluasi dan tindak
mengevaluasi semua reagensia lanjut
agar memberikan hasil yang
akurat dan presisi.

5. Semua reagensia dan larutan Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan
diberi label secara lengkap dan pelabelan
akurat.
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan 1. Kepala Puskesmas SK rentang nilai yang menjadi
rentang nilai yang menetapkan nilai/rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan lab
digunakan untuk interpertasi rujukan untuk setiap
dan pelaporan hasil pemeriksaan yang dilaksanakan.
laboratorium
8.1.6 Ditetapkan nilai normal dan
rentang nilai yang
digunakan untuk interpertasi
dan pelaporan hasil
laboratorium
2. Rentang-nilai rujukan ini Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
harus disertakan dalam catatan lab pemeriksaan lab lab
klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan.
3. Pemeriksaan yang dilakukan Dokter, perawat, petugas Laporan hasil Form laporan hasil pemeriksaan
oleh laboratorium luar harus lab pemeriksaan lab luar lab
mencantumkan rentang nilai.
4. Rentang-nilai dievaluasi dan Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang
direvisi berkala seperlunya. terhadap rentang nilai nilai, hasil evaluasi dan tindak
lanjut
8.1.7 Pengendalian mutu 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu
dilakukan, ditindaklanjuti prosedur pengendalian mutu pengendalian mutu laboratorium
dan didokumentasi untuk pelayanan laboratorium
setiap pemeriksaan
2. Dilakukan kalibrasi atau Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi SPO kalibrasi dan validasi
laboratorium dan validasi instrumen
validasi instrumen/alat ukur
tepat waktu dan oleh pihak yang
kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi
dilakukannya kalibrasi atau atau validasi
validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan
penyimpangan dilakukan perbaikan
tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu SK tentang PME, Hasil PME
eksternal terhadap pelayanan
laboratorium oleh pihak yang
kompeten.
6. Terdapat mekanisme rujukan Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
spesimen dan pasien bila
pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa
pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien.

7. Terdapat bukti dokumentasi Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti
dilakukannya pemantapan mutu PME pelaksanaan PMI dan PME
internal dan eksternal
8.1.8 Program keselamatan (safety 1. Terdapat program Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur laboratorium laboratorium, Bukti pelaksanaan
risiko keselamatan yang program
potensial di laboratorium dan di
area lain yang mendapat
pelayanan laboratorium.

2. Program ini adalah bagian Kerangka acuan program


dari program keselamatan di keselamatan/keamanan
Puskesmas laboratorium, dan Panduan
Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas

3. Petugas laboratorium Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program


melaporkan kegiatan program keselamatan keselamatan dan pelaporan
pelaksanaan program insidens, Bukti laporan
keselamatan kepada pengelola
program keselamatan di
Puskesmas sekurang-kurangnya
setahun sekali dan bila terjadi
insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan Kepala Puskesmas Proses Penanganan SK dan SPO tentang penanganan
prosedur tertulis tentang Petugas laboratorium dan pembuangan dan pembuangan bahan berbahaya
penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
bahan berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, Petugas lab Pelaksanaan SPO penerapan manajemen risiko
analisis dan tindak lanjut risiko manajemen risiko di lab, bukti pelaksanaan manajemen
keselamatan di laboratorium laboratorium risiko:identifikasi risiko, analisis,
dan tindak lanjut risiko

6. Staf laboratorium diberikan Petugas lab Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik
orientasi untuk prosedur dan keselamatan/keamanan kerja, bukti
praktek keselamatan/keamanan pelaksanaan program orientasi
kerja
7. Staf laboratorium mendapat Petugas lab PelaKsanaan SPO pelatihan dan pendidikan
pelatihan/pendidikan untuk pendidikan dan untuk prosedur baru, bahan
prosedur baru dan penggunaan pelatihan berbahaya, peralatan b aru, bukti
bahan berbahaya yang baru, pelaksanaan pendidikan dan
maupun peralatan yang baru. pelatihan

8.2 Pelayanan obat 8.2.1 Berbagai jenis obat yang 1. Terdapat metode yang Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian,
sesuai dengan kebutuhan digunakan untuk menilai dan pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
tersedia dalam jumlah yang mengendalikan penyediaan dan penyediaan dan
memadai penggunaan obat penggunaan obat
8.2 8.2.1 Berbagai jenis obat yang
sesuai dengan kebutuhan
tersedia dalam jumlah yang
memadai
Obat yang tersedia 2. Terdapat kejelasan prosedur Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan
dikelola secara efisien penyediaan dan penggunaan obat
untuk memenuhi obat
3. Ada kejelasan siapa yang SK Penanggung jawab pelayanan
kebutuhan pasien. bertanggungjawab obat
4. Ada kebijakan dan prosedur Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan
yang menjamin ketersediaan penanggung jawab ketersediaan obat di obat yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada farmasi, pelaksana puskesmas obat

5. Tersedia pelayanan obat- Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
obatan selama tujuh hari dalam pelayanan obat 24 jam
seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat

6. Tersedia daftar formularium Formularium obat


obat Puskesmas
7. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat
tindak lanjut ketersediaan obat ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
dibandingkan dengan evaluasi dan tindak lanjut
formularium
8. Dilakukan evaluasi dan Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian
tindak lanjut kesesuaian kesesuaian peresepan peresepan dengan formularium,
peresepan dengan formularium. dengan formularium hasil evaluasi dan tindak lanjut

8.2.2 Peresepan, pemesanan dan 1. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
pengelolaan obat dipandu yang berhak memberikan resep yang berhak memberi resep
kebijakan dan prosedur 2. Terdapat ketentuan petugas Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas
yang efektif. yang menyediakan obat dengan yang berhak menyediakan obat
persyaratan yang jelas
3. Apabila persyaratan petugas Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas
yang diberi kewenangan dalam yang diberi kewenangan
penyediaan obat tidak dapat menyediakan obat tetapi belum
dipenuhi, petugas tersebut sesuai persyaratan
mendapat pelatihan khusus.

4. Tersedia kebijakan dan proses Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan,
peresepan, pemesanan, dan pemesanan, dan pengelolaan obat
pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya
menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluarsa,
pemberian obat yang pelaksanaan FIFO dan FEFO,
kedaluwarsa kepada pasien Kartu stok/kendali
6. Dilakukan pengawasan Petugas farmasi Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pengawasan
terhadap penggunaan dan pengawasan oleh
pengelolaan obat oleh Dinas Dinas Kesehatan
Kesehatan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
secara teratur

7. Terdapat ketentuan siapa Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO peresepan
yang berhak menuliskan resep dan SPO psikotropika dan narkotika
untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penggunaan obat
penggunaan obat-obatan pasien dan SPO yang dibawa sendiri oleh
rawat inap, yang dibawa sendiri pasien/keluarga
oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SPO pengawasan dan Pedoman penggunaan
psikotropika/narkotika dan obat- dan SPO pengendalian penggunaan psikotropika dan
obatan lain yang berbahaya psikotropika dan narkotika narkotika
diawasi dan dikendalikan secara
ketat

8.2.3 Ada jaminan kebersihan dan 1. Terdapat persyaratan SPO penyimpanan obat
keamanan dalam penyimpanan obat
penyimpanan, penyiapan, 2. Penyimpanan dilakukan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO
dan penyampaian obat sesuai dengan persyaratan penyimpanan obat
kepada pasien serta
penatalaksanaan obat 3. Pemberian obat kepada Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien
kedaluwarsa/rusak pasien disertai dengan label obat dan pelabelan
yang jelas (mencakup nama,
dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)

4. Pemberian obat disertai Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi
dengan informasi penggunaan penggunaan obat
obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien

5. Petugas memberikan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek
penjelasan tentang (lakukan juga observasi samping obat atau efek yang tidak
kemungkinan terjadi efek dalam pemberian diharapkan
samping obat atau efek yang informasi)
tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan
petunjuk tentang penyimpanan (lakukan juga observasi obat di rumah
obat di rumah dalam pemberian
informasi)

7. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO penanganan obat


prosedur penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat
dikelola sesuai kebijakan dan kedaluwarsa/rusak
prosedur.
8.2.4 Efek samping yang terjadi 1. Tersedia prosedur pelaporan Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat
akibat pemberian obat-obat efek samping obat
yang diresepkan atau 2. Efek samping obat Rekam medis pendokumentasian
riwayat alergi terhadap obat- didokumentasikan dalam rekam efek samping obat
obatan tertentu harus medis
didokumentasikan dalam
rekam medis pasien 3. Tersedia kebijakan dan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan,
prosedur untuk mencatat, pelaporan efek samping obat,
memantau, dan melaporkan bila KTD,
terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian
obat
4. Kejadian efek samping obat Petugas farmasi, rekam Pelaksanaan tindak SPO tindak lanjut efeksamping
dan KTD ditindaklanjuti dan medis lanjut, pencatatan obat dan KTD
didokumentasikan kejadian efek samping
obat, KTD dan
tindaklanjut

8.2.5 Kesalahan obat (medication 1. Terdapat prosedur untuk SPO identifikasi dan pelaporan
errors) dilaporkan melalui mengidentifikasi dan kesalahan pemberian obat dan
proses dan dalam kerangka melaporkan kesalahan KNC
waktu yang ditetapkan oleh pemberian obat dan KNC
Puskesmas
2. Kesalahan pemberian obat Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat
dan KNC dilaporkan tepat kesalahan pemberian dan KNC
waktu menggunakan prosedur obat dan KNC sesuai
baku waktu yang ditentukan

3. Ditetapkan petugas kesehatan Penanggung jawab Penanggung jawab SK Penanggung jawab tindak
yang bertanggungjawab farmasi, petugas farmasi untuk mengambil lanjut pelaporan
mengambil tindakan untuk tindak lanjut terhadap
pelaporan diidentifikasi pelaporan
4. Informasi pelaporan Penanggung jawab Pemanfaatan Laporan, dan bukti perbaikan
kesalahan pemberian obat dan farmasi, petugas farmasi pelaporan untuk
KNC digunakan untuk perbaikan
memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.

8.2.6 Obat-obatan emergensi 1. Obat emergensi tersedia pada Dokter, perawat, petugas Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat
tersedia, dimonitor dan unit-unit dimana akan farmasi emergensi di unit emergensi di unit kerja. Daftar
aman bilamana disimpan di diperlukan atau dapat terakses pelayanan obat emergensi di unit pelayanan
luar farmasi. segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat
emergensi
2. Ada kebijakan yang Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO penyimpanan obat emergensi
menetapkan bagaimana obat farmasi penyimpanan obat di unit pelayanan
emergensi disimpan, dijaga dan emergensi di unit
dilindungi dari kehilangan atau pelayanan
pencurian

3. Obat emergensi dimonitor Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan SPO monitoring penyediaan obat
dan diganti secara tepat waktu farmasi monitoring penyediaan emergensi di unit kerja. Hasil
sesuai kebijakan Puskesmas obat emergensi di unit monitoring dan tindak lanjut
setelah digunakan atau bila kerja
kadaluwarsa atau rusak

8.3 Pelayanan 8.3.1 Pelayanan radiodiagnostik 1. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO tentang jenis dan Peraturan perundangan
radiodiagnostik (jika disediakan untuk memenuhi memenuhi standar nasional, dan SPO pelaksanaan pelayanan ttg pelayanan
tersedia) Pelayanan kebutuhan pasien, dan undang-undang dan peraturan radiodiagnostik radiodiagnostik
radiodiagnostik memenuhi standar nasional, yang berlaku.
disediakan sesuai perundang-undangan dan
kebutuhan pasien, peraturan yang berlaku. 2. Pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik, Pelaksanaan kebijakan SPO pelayanan radiodiagnostik
dilakukan secara adekuat, (lakukan observasi dan SPO
dilaksanakan oleh
teratur, dan nyaman untuk pelaksanaan pelayanan)
tenaga yang kompeten,
dan mematuhi memenuhi kebutuhan pasien.
persyaratan 8.3.2 Ada program pengamanan 1. Terdapat program keamanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program Kerangka acuan program dan SPO
perundangan yang radiasi, dilaksanakan dan radiasi yang mengatur risiko dan SPO pengamanan radiasi
berlaku didokumentasi keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau
di luar unit kerja

2. Program keamanan Kerangka acuan program dan


merupakan bagian dari program Dokumen Program keselamatan di
keselamatan di Puskesmas, dan Puskesmas
wajib dilaporkan sekurang-
kurangnya sekali setahun atau
bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan Peraturan perundangan
tertulis yang mengatur dan penanggung jawab dan SPO standar dan peraturan perundangan ttg pelayanan
memenuhi standar terkait, pelayanan penggunaan peralatan radiodiagnostik
undang-undang dan peraturan radiodiagnostik radiodiagnostik
yang berlaku.

4. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan SK dan SPO penangan dan
tertulis yang mengatur penanggung jawab dan SPO pembuangan bahan infeksius dan
penanganan dan pembuangan pelayanan berbahaya
bahan infeksius dan berbahaya. radiodiagnostik

5. Risiko keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO manajemen risiko pelayanan
diidentifikasi diimbangi dengan manajemen risiko, dan radiodiagnostik, SPO penggunaan
prosedur atau peralatan khusus penggunaan peralatan peralatan khusus untuk
untuk mengurangi risiko khusus untuk mengurangi risiko radiasi
(seperti apron timah, badge mengurangi risiko
radiasi dan yang sejenis)

6. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO program orientasi,
radiodiagnostik diberi orientasi evaluasi pelaksanaan program orientasi,
tentang prosedur dan praktek evaluasi dan tindak lanjut program
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut

7. Petugas pemberi pelayanan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur
radiodiagnostik mendapat pendidikan jika ada baru dan bahan berbahaya, bukti
pendidikan untuk prosedur baru prosedur baru atau[pun pelaksanaan, evaluasi, dan tindak
dan bahan berbahaya bahan berbahaya lanjut

8.3.3 Staf yang kompeten dengan 1. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab dan petugas
pengalaman memadai, melakukan pemeriksaan pemeriksaan radiodiagnostik
melaksanakan pemeriksaan diagnostik
radio diagnostik
2. Tersedia petugas yang Penanggung jawab Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan
menginterpretasi hasil, dan
kompeten dan pengalaman yang farmasi, petugas persyaratan penanggung jawab dan petugas
melaporkan hasil radiodiagnostik pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
pemeriksaan. memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan

3. Petugas yang kompeten dan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
pengalaman yang memadai menginterpertasi hasil
menginterpretasi hasil pemeriksaan radio diagnostik
pemeriksaan.
pemeriksaan.

4. Petugas yang kompeten yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang
memadai, memverifikasi dan memverifikasi dan membuat
membuat laporan hasil laporan hasil pemeriksaan radio
pemeriksaan diagnostik

5. Tersedia staf dalam jumlah Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd
yang adekuat untuk memenuhi radiodiagnostik ketenagaan dan tindak pola ketenagaan, tindak lanjut jika
kebutuhan pasien lanjut tidak sesuai

8.3.4 Hasil pemeriksaan 1. Kepala Puskesmas SK tentang waktu pelaporan hasil


radiologi tersedia tepat menetapkan tentang harapan pemeriksaan
waktu sesuai ketentuan yang waktu pelaporan hasil
ditetapkan. pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu,
hasil pemeriksaan diukur, radiodiagnostik waktu hasil monitoring, dan tindak lanjut
dimonitor, dan ditindaklanjuti monitoring

3. Hasil pemeriksaan radiologi Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu


dilaporkan dalam kerangka penyampaian laporan
waktu untuk memenuhi hasil pemeriksaan
kebutuhan pasien radiodiagnostik

8.3.5 Semua peralatan yang 1. Ada program pemeliharaan Penanggung jawab, Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan
digunakan untuk peralatan radiologi dan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan program pemeliharan peralatan
pemeriksaan radiologi dan dilaksanakan radiologi
diagnostik imajing
diperiksa, dirawat dan di 2. Program termasuk Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, Daftar
inventarisasi peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan inventaris
kalibrasi secara teratur, dan
disertai catatan memadai 3. Program termasuk inspeksi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi
yang dipelihara dengan dan testing peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan dan testing, bukti inspeksi dan
baik testing
4. Program termasuk kalibrasi Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan
dan perawatan peralatan Petugas radiodiagnostik pemeliharaan peralatan, bukti kalibrasi dan
perawatan
5. Program termasuk monitoring Penanggung jawab, Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak
dan tindak lanjut Petugas radiodiagnostik pemeliharaan lanjut, bukti monitoring, bukti
tindak lanjut
6. Ada dokumentasi yang Dokumen hasil testing, perawatan,
adekuat untuk semua testing, dan kalibrasi peralatan
perawatan dan kalibrasi
peralatan
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan 1. X-ray film, reagensia dan SK tentang film, reagensi, dan
lain tersedia secara teratur. semua perbekalan penting perbekalan yang harus disediakan
ditetapkan
8.3.6 Film X-ray dan perbekalan
lain tersedia secara teratur.

2. X-ray film, reagensia dan Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film,


perbekalan penting lain tersedia. reagensia, dan
perbekalan
3. Semua perbekalan di simpan Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi
dan didistribusi sesuai dengan perbekalan
pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi Penanggung jawab Monitoring SPO monitoring ketersediaan
secara periodik untuk akurasi radiodiagnostik ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan
dan hasilnya. perbekalan tindak lanjut

5. Semua perbekalan diberi Pemberian label pada semua


label secara lengkap dan akurat perbekalan
8.3.7 Pelayanan radiologi 1. Pelayanan radiologi dibawah Kepala Puskesmas, Kesesuai thd SK tentang persyaratan
dikelola, dipimpin, dan pimpinan seorang yang penanggung jawab persyaratan penanggung jawab pelayanan
dilaksanakan oleh petugas kompeten radiodiagnostik
yang kompeten 2. Pelayanan radiologi Penanggung jawab, Kesesuaian thd SK tentang persyaratan pelaksana
dilaksanakan oleh petugas yang Petugas radiodiagnostik persyaratan pelayanan
kompeten
3. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pengembangan Bukti pengembangan kebijakan
radiologi mengembangkan, radiodiagnostik kebijakan prosedur, dan prosedur, pelaksanaan
melaksanakan, mempertahankan monitoring monitoring, hasil monitoring dan
kebijakan dan prosedur pelaksanaan pelayanan tindak lanjut
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik

4. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi


radiologi melakukan radiodiagnostik radiodiagnostik radiodiagnostik
pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan.
5. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu
radiologi mempertahankan radiodiagnostik pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik,
program kontrol mutu pelaksanaan pengendalian,
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut

6. Penanggungjawab pelayanan Penanggung jawab, Pelaksanaan Hasil pemantauan dan review


memantau dan mereview Petugas radiodiagnostik pemantauan dan pelayanan radiologi, tindak lanjut
pelayanan radiologi yang review serta tindak hasil pemantauan dan review
disediakan lanjut

8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu, 1. Ada program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
dilaksanakan dan untuk pelayanan petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
didokumentasikan. radiodiagnostik, dan
dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk validasi metode tes. petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
8.3.8 Ada prosedur kontrol mutu,
dilaksanakan dan
didokumentasikan.

3. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk pengawasan harian petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk perbaikan cepat bila petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu Penanggung jawab dan Pelaksanaan program Panduan program pengendalian
termasuk pendokumentasian petugas radiodiagnostik pengendalian mutu mutu
hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
8.4 Manajemen informasi 8.4.1 Ada pembakuan kode 1. Terdapat standardisasi kode SK tentang standardiasi kode Klasifikasi diagnosis
klasifikasi diagnosis, kode klasifikasi diagnosis dan klasifikasi diagnosis dan
prosedur, simbol, dan istilah terminologi lain yang konsisten terminologi yang digunakan
yang dipakai dan sistematis
Kebutuhan data dan 2. Terdapat standarisasi kode Standarisasi kode klasifikasi Klasifikasi diagnosis
informasi asuhan bagi klasifikasi diagnosis dan diagnosis dan terminologi di
petugas kesehatan, terminology yang disusun oleh puskesmas
pengelola sarana, dan Puskesmas (minimal 10 besar
pihak terkait di luar penyakit)
organisasi dapat
dipenuhi melalui 3. Dilakukan pembakuan Pembakuan singkatan yang Standar pelayanan
proses yang baku. singkatan-singkatan yang digunakan rekam medis
digunakan dalam pelayanan
sesuai dengan standard nasional
atau local.

8.4.2 Petugas memiliki akses 1. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO tentang akses thd
informasi sesuai dengan prosedur akses petugas terhadap rekam medis
kebutuhan dan informasi medis
tanggungjawab pekerjaan
2. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi yang dibutuhkan rekam medis
dilaksanakan sesuai dengan
tugas dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd
informasi dilaksanakan sesuai rekam medis
dengan kebijakan dan prosedur
4. Hak untuk mengakses Kepala Puskesmas, Pertimbangan
informasi tersebut penanggung jawab pemberian hak akses
mempertimbangkan tingkat
kerahasiaan dan keamanan
informasi
8.4.3 Adanya sistem yang 1. Puskesmas mempunyai Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan
memandu penyimpanan dan rekam medis bagi setiap pasien metoda identifikasi
pemrosesan rekam medis dengan metoda identifikasi yang
baku
2. Sistem pengkodean, Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi penyimpanan, dokumentasi rekam
memudahkan petugas untuk medis
menemukan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat
pelayanan yang diberikan
kepada pasien

3. Ada kebijakan dan prosedur Petugas rekam medis Pelaksanaan SK dan SPO penyimpanan rekam
penyimpanan berkas rekam penyimpanan rekam medis
medis dengan kejelasan masa medis
retensi sesuai peraturan
perundangan yang berlaku.

8.4.4 Rekam berisi informasi 1. Isi rekam medis mencakup Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis
yang memadai dan dijaga diagnosis, pengobatan, hasil
kerahasiaannya tentang pengobatan, dan kontinuitas
identifikasi pasien, asuhan yang diberikan
dokumentasi prosedur
kajian, masalah, kemajuan 2. Dilakukan penilaian dan Penanggung jawab dan Penilaian kelengkapan SPO penilaian kelengkapan dan
tindak lanjut kelengkapan dan Petugas rekam medis dan ketepatan isis ketepatan isi rekam medis, bukti
pasien dan hasil asuhan
ketepatan isi rekam medis rekam medis pelaksanaan penilaian, hasil dan
tindak lanjut penilaian

3. Tersedia prosedur menjaga Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis
kerahasiaan rekam medis
8.5 8.5.1 Lingkungan fisik 1. Kondisi fisik lingkungan petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SK dan SPO pemantauan
Puskesmas, instalasi listrik, Puskesmas dipantau secara lingkungan SPO dan pemantauan lingkungan fisik puskesmas,
Manajemen Keamanan air, ventilasi, gas dan sistim rutin. lingkungan Jadual pelaksanaan, bukti
lain yang dipersyaratkan pelaksanaan
diperiksa secara rutin,
Lingkungan 2. Instalasi listrik, kualitas air, petugas pemeliharaan pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan
dipelihara, dan diperbaiki lingkungan pemantauan instalasi listrik, air,
pelayanan mematuhi ventilasi, gas dan sistem lain
bila perlu ventilasi, gas dan sistem lain, bukti
persyaratan hukum, yang digunakan dipantau secara
regulasi dan perijinan periodic oleh petugas yang pemantauan dan tindak lanjut
yang berlaku. diberi tanggung jawab

3. Tersedia sarana untuk petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran,
menangani masalah listrik/api lingkungan penggunaan APAR, ketersediaan APAR, pelatihan
apabila terjadi kebakaran simulasi jika terjadi penggunaan APAR, pelatihan jika
kebakaran terjadi kebakaran
regulasi dan perijinan
yang berlaku.

4. Tersedia kebijakan dan SK dan SPO pemantauan,


prosedur inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana
pemeliharaan dan perbaikan dan peralatan

5. Inspeksi, pemantauan, petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO


pemeliharaan, dan perbaikan lingkungan
alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadual yang
ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi Dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan, hasil dan tindak pemantauan, pemeliharaan, dan
lanjut inspeksi, pemantauan, perbaikan
pemeliharaan dan perbaikan
yang telah dilakukan.

8.5.2 Inventarisasi, pengelolaan, 1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi,
penyimpanan dan prosedur inventarisasi, radiodiagnostik, petugas pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan pengelolaan, penyimpanan dan pemeliharaan penggunaan bahan berbahaya
berbahaya serta penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan
pembuangan limbah 2. Ditetapkan kebijakan dan petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan
berbahaya dilakukan prosedur pengendalian dan lingkungan pembuangan limbah berbahaya
berdasarkan perencanaan pembuangan limbah berbahaya
yang memadai 3. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan
evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan kebijakan jawab radiodiagnostik, penanganan bahan berbahaya,
dan prosedur penanganan penganggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
bahan berbahaya pemeliharaan lingkungan lanjut

4. Dilakukan pemantauan, Penanggung jawab Pelaksanaan SPO pemantauan pelaksanaan


evaluasi dan tindak lanjut farmasi, penanggung pemantauan kebijakan dan prosedur
terhadap pelaksanaan kebijakan jawab radiodiagnostik, penanganan limbah berbahaya,
dan prosedur penanganan penanggung jawab bukti pemantauan, dan tindak
limbah berbahaya. pelayanan klinis lanjut
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan

8.5.3 Perencanaan dan 1. Ada rencana program untuk Panduan program keamanan
pelaksanaan program yang menjamin lingkungan fisik yang lingkungan fisik puaskesmas
efektif untuk menjamin aman
keamanan lingkungan fisik
2. Ditetapkan petugas yang SK penanggung jawab pengelolaan
dikelola oleh petugas yang keamanan lingkungan fisik
kompeten bertanggungjawab dalam
perencanaan dan pelaksanaan puskesmas
program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
efektif untuk menjamin
keamanan lingkungan fisik
dikelola oleh petugas yang
kompeten

3. Program tersebut mencakup Penanggung jawab Pelaksanaan program. Panduan program keamanan
perencanaan, pelaksanaan, program lingkungan fisik puaskesmas
pendidikan dan pelatihan memuat: perencanaan,
petugas, pemantauan, dan pelaksanaan, pendidikan dan
evaluasi pelatihan petugas, pemantauan,
dan evaluasi

4. Dilakukan monitoring, Penanggung jawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan program,


evaluasi dan tindak lanjut program monitoring, evaluasi evaluasi, dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program dan tindaklanjut
tersebut. pelaksanaan program

8.6 Manajemen Peralatan 8.6.1 Peralatan ditempatkan di 1. Ditetapkan kebijakan dan Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat
Peralatan dikelola lingkungan pelayanan prosedur untuk memisahkan alat instrumen yang bersih dan alat yang kotor,
dengan tepat dengan tepat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang memerlukan alat yang membutuhkan perawatan
sterilisasi, alat yang lebih lanjut (tidak siap pakai), serta
alat-alat yang membutuhkan
membutuhkan perawatan lebih persyaratan khusus untuk
lanjut (tidak siap pakai), serta peletakannya
alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi Petugas pengelola Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi
alat-alat yang perlu disterilkan instrumen
3. Dilakukan pemantauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pemantauan berkala
terhadap pelaksanaan prosedur Petugas pemantau pemantauan pelaksanaan prosedur
secara berkala pengelola instrumen pemeliharaan dan sterilisasi
instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan,
hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan

4. Apabila memperoleh bantuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan
peralatan, persyaratan- bendaharawan barang, peralatan
persyaratan fisik, tehnis, petugas pengelola
maupun petugas yang berkaitan instumen
dengan operasionalisasi alat
tersebut dapat dipenuhi.

8.6.2 Peralatan dipelihara dan 1. Dilakukan inventarisasi Penanggung jawab Pelaksanaan Daftar inventarisasi peralatan
dikalibrasi secara rutin peralatan yang ada di inventarisasi inventarisasi puskesmas
Puskesmas
2. Ditetapkan penanggung- SK penanggung jawab pengelolaan
jawab pengelola alat ukur dan peralatan dan kalibrasi
dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
8.6.2 Peralatan dipelihara dan
dikalibrasi secara rutin

3. Ada sistem untuk kontrol Penanggung jawab Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan
peralatan, testing, dan pengelolaan peralatan perawatan secara rutin untuk
perawatan secara rutin peralatan klinis yang digunakan

4. Hasil pemantauan tersebut Penanggung jawab Pelaksanaan Dokumentasi hasil pemantauan


didokumentasikan. pengelolaan peralatan pemantauan
5. Ditetapkan kebijakan dan Penanggung jawab Pelaksanaan SPO penggantian dan perbaikan
prosedur penggantian dan pengelolaan peralatan penggantian dan alat yang rusak
perbaikan alat yang rusak agar perbaikan alat yang
tidak mengganggu pelayanan. rusak

8.7 8.7.1 Penilaian dan evaluasi 1. Ada penghitungan kebutuhan Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan
kompetensi tenaga klinis tenaga klinis di Puskesmas penanggung jawab ketenagaan kompetensi tenaga yang memberi
Manajemen Sumber Day dilakukan melalui proses dengan persyaratan kompetensi pelayanan klinis pelayanan klinis
kredensial tenaga yang dan kualifikasi.
efektif
Terdapat proses 2. Ada cara menilai kualifikasi Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga
rekrutmen, retensi, tenaga untuk memberikan penanggung jawab tenaga dan penetapan kewenangan
pengembangan dan pelayanan yang sesuai dengan pelayanan klinis
pendidikan kewenangan
berkelanjutan tenaga
klinis yang baku. 3. Dilakukan proses kredensial Kepala puskesmas, Pelaksanaan kredensial SPO kredensial, tim kredensial,
yang mencakup sertifikasi dan penanggung jawab bukti bukti sertifikasi dan lisensi
lisensi pelayanan klinis

4. Ada upaya untuk Kepala puskesmas, Peningkatan SPO peningkatan kompetensi,


meningkatkan kompetensi penanggung jawab kompetensi petugas pemetaan kompetensi, rencana
tenaga klinis agar sesuai pelayanan klinis pemberi pelayanan peningkatan kompetensi, bukti
persyaratan dan kualifikasi klinis pelaksanaan

8.7.2 Adanya proses yang 1. Dilakukan evaluasi kinerja Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas
menjamin kesesuaian antara tenaga kesehatan yang penanggung jawab kinerja pemberi pelayanan klinis, proses
pengetahuan dan memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis evaluasi, hasil evaluasi dan tindk
keterampilan tenaga dengan secara berkala lanjut
kebutuhan pasien
2. Dilakukan analisis dan tindak Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut
lanjut terhadap hasil evaluasi penanggung jawab kinerja dan tindak
pelayanan klinis lanjut
3. Tenaga kesehatan yang Petugas pemberi Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas
memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis peningkatan mutu pemberi pelayanan klinis dalam
berperan aktif dalam pelayanan klinis peningkatan mutu klinis
meningkatkan mutu pelayanan
klinis
8.7.3 Setiap tenaga mendapat 1. Tersedia informasi mengenai Bukti penyediaan informasi ttg
kesempatan peluang pendidikan dan peluang pendidikan dan pelatihan
mengembangkan ilmu dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
ketrampilan yang diperlukan yang memberikan pelayanan
untuk meningkatkan mutu klinis
pelayanan bagi pasien 2. Ada dukungan dari Petugas pemberi dukungan pendidikan Bentuk-bentuk dukungan
manajemen Puskesmas bagi pelayanan klinis dan pelatihan manajemen untuk pendidikan dan
tenaga kesehatan untuk pelatihan
memanfaatkan peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan kepala puskesmas, SPO evaluasi hasil mengikuti
yang mengikuti pendidikan atau penanggung jawab pendidikan dan pelatihan, bukti
pelatihan, dilakukan evaluasi pelayanan klinis pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di
tempat kerja.

4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi pelaksanaan


pelaksanaan kegiatan pendidikan dan pelatihan
pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga
kesehatan.
8.7.4 Wewenang tenaga 1. Setiap tenaga kesehatan yang Uraian tugas petugas pemberi
diuraikan dengan jelas dan memberikan pelayanan klinis pelayanan klinis dan kewenangan
dilaksanakan secara mempunyai uraian tugas dan klinis
profesional dan legal dalam wewenang yang
pelaksanaan asuhan didokumentasikan dengan jelas

2. Jika tidak tersedia tenaga SK tentang pemberian


kesehatan yang memenuhi kewenangan jika tidak tersedia
persyaratan untuk menjalankan tenaga kesehatan yang memenuhai
kewenangan dalam pelayanan persyaratan, Bukti pemberian
klinis, ditetapkan petugas kewenangan khusus pada petugas
kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi
kewenangan khusus

3. Apabila tenaga kesehatan Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg
tersebut diberi kewenangan Penanggungjawab petugas yang diberi kompetensi petugas yang diberi
khusus, dilakukan penilaian pelayanan klinis kewenangan khusus kewenangan khusus, bukti
terhadap pengetahuan dan penilaian
keterampilan yang terkait
dengan kewenangan khusus
yang diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO evaluasi thd uraian tugas dan
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab lanjut thd uraian tugas pemberian kewenangan pada
pelaksanaan uraian tugas dan pelayanan klinis dan kewenangan petugas pemberi pelayanan klinis,
wewenang bagi setiap tenaga bukti evaluasi dan tindak lanjut
kesehatan
IX Peningkatan Mutu Klinis 9.1 Tanggung jawab tenaga klinis.
dan Keselamatan Pasien Perencanaan, 9.1.1 Tenaga klinis (dokter, 1. Adanya peran aktif tenaga Pemberi pelayanan klinis Keterlibatan dalam SK tentang kewajiban tenaga Pedoman Keselamatan
(PMKP) monitoring, dan perawat, bidan dan tenaga klinis (dokter, perawat atau peningkatan mutu dan klinis dalam peningkatan mutu Pasien (Rumah Sakit)
evaluasi mutu layanan kesehatan lain yang tenaga profesi kesehatan yang keselamatan pasien klinis dan keselamatan pasien.
klinis dan keselamatan bertanggung jawab lain) dalam merencanakan dan
menjadi tanggung melaksanakan asuhan mengevaluasi mutu layanan
jawab tenaga yang pasien) berperan aktif dalam klinis dan upaya peningkatan
bekerja di pelayanan proses peningkatan mutu keselamatan pasien
klinis. layanan klinis dan upaya
keselamatan pasien 2. Ditetapkan indicator dan Pemilihan dan penetapan prioritas
standard mutu klinis untuk indikator mutu klinis di puskesmas
monitoring dan penilaian mutu menurut kriteria puskesmas
klinis berdasarkan ketersediaan sumber
daya yang tersedia, dan standar
pencapaian

3. Dilakukan pengumpulan data, Kepala puskesmas, Pengumpulan data, Hasil pengumpulan data, bukti
analisis, dan pelaporan mutu Penanggungjawab analisis, pelaporan analisis, dan pelaporan berkala
klinis dilakukan secara berkala pelayanan klinis, pencapaian indikator indikator mutu klinis
Penanggungjawab mutu klinis
manajemen mutu klinis
puskesmas

4. Pimpinan Puskesmas Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak Bukti monitoring, bukti evaluasi,
bersama tenaga klinis Penanggungjawab lanjut hasil monitoring bukti analisis, bukti tindak lanjut
melakukan evaluasi dan tindak pelayanan klinis, dan penilaian mutu
lanjut terhadap hasil monitoring Penanggungjawab klinis
dan penilaian mutu klinis. manajemen mutu klinis
puskesmas

5. Dilakukan identifikasi dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang keharusan melakukan


dokumentasi terhadap Kejadian Penanggungjawab identifikasi, identifikasi, dokumentasi dan
Tidak Diinginkan (KTD), pelayanan klinis, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
Kondisi Potensial Cedera (KPC) Penanggungjawab pelaporan KTD, KPC,
maupun Kejadian Nyaris manajemen mutu KNC
puskesmas
Cedera (KNC)
6. Ditetapkan kebijakan dan SK dan SPO penanganan KTD,
prosedur penanganan KTD, KPC, KNC.
KPC, KNC, dan risiko dalam
pelayanan klinis
7. Jika terjadi KTD dan KNC Kepala puskesmas, Analisi dan Tindak Bukti analisis, dan tindak lanjut
dilakukan analisis dan tindak Penanggungjawab lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
lanjut. pelayanan klinis, KTD, KPC, KNC
Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

8. Risiko-risiko yang mungkin Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang penerapan manajemen


terjadi dalam pelayanan klinis Penanggungjawab manajemen risiko risiko klinis, Panduan Manajemen
diidentifikasi, dianalisis dan pelayanan klinis, klinis di puskesmas risiko klinis, bukti identifikasi
ditindaklanjuti. Penanggungjawab risiko, analisis, dan tindak lanjut
manajemen mutu risiko pelayanan klinis (minimal
puskesmas dilakukan FMEA untuk satu kasus)

9. Dilakukan analisis risiko dan Kepala puskesmas, Analisis risiko dan Bukti analisis dan upaya
upaya-upaya untuk Penanggungjawab upaya meminimalkan meminimalkan risiko
meminimalkan risiko pelayanan pelayanan klinis, risiko
klinis Penanggungjawab
manajemen mutu
puskesmas

10. Berdasarkan hasil analisis Kepala puskesmas, Pelaksanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
risiko, adanya kejadian KTD, Penanggungjawab keselamatan pasien Program keselamatan pasien,
KPC, dan KNC, upaya pelayanan klinis, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi,
peningkatan keselamatan pasien Penanggungjawab dan tindak lanjut
direncanakan, dilaksanakan, manajemen mutu
puskesmas
dievaluasi, dan ditindaklanjuti.

9.1.2 Tenaga klinis berperan 1. Dilakukan evaluasi dan Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SK tentang evaluasi dan perbaikan Pedoman pelaksanaan
penting dalam memperbaiki perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis, dan perbaikan perilaku perilaku pelayanan klinis. SK evaluasi mandiri dan
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis oleh tenaga Penanggungjawab pelayanan klinis tentang Penanggungjawab rekan (self evaluation,
pelayanan klinis dalam pelayanan klinis evaluasi perilaku pelaksanaan evaluasi perilaku peer review) mutu klinis
yang mencerminkan budaya pelayanan petugas dalam pelayanan klinis,
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan
keselamatan dan budaya tindak lanjut
perbaikan yang berkelanjutan

2. Budaya mutu dan Kepala puskesmas, Budaya mutu dan SK tentang budaya mutu dan
keselamatan pasien diterapkan Penanggungjawab keselamatan pasien keselamatan pasien dalam
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis, pelayanan klinis di puskesmas,
Penanggungjawab bukti sosialisasi, evaluasi terhadap
manajemen mutu klinis budaya mutu dan keselamatan
puskesmas pemberi pasien, serta tindak lanjutnya
pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis Kepala pukesmas, keterlibatan dalam SK dan SPO tentang penyusunan
dalam kegiatan peningkatan Penanggungjawab penyusunan indikator indikator klinis dan indikator
mutu yang ditunjukkan dalam pelayanan klinis, mutu klinis dan perilaku pemberi layanan klinis
penyusunan indikator untuk Penanggungjawab indikator perilaku dan penilaiannya
menilai perilaku dalam peningkatan mutu klinis, pemberi pelayanan
dokter, perawat klinis, serta
pemberian pelayanan klinis dan peningkatan mutu dan
ide-ide perbaikan keselamatan pasien

9.1.3 Sumber daya untuk 1. Dialokasikan sumber daya Kepala puskesmas, Alokasi dan Rencana peningkatan mutu dan
peningkatan mutu layanan yang cukup untuk kegiatan Penanggungjawab ketersediaan sumber keselamatan pasien dengan
klinis dan keselamatan perbaikan mutu layanan klinis pelayanan klinis, daya untuk kejelasan alokasi dan kepastian
pasien disediakan, dan dan upaya keselamatan pasien penangung jawab peningkatan mutu ketersediaan sumber daya
upaya peningkatan mutu peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pelayanan klinis pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien tersebut
dilaksanakan 2. Ada program/kegiatan Kepala puskesmas, Perencanaan program Kerangka acuan, Perencanaan
peningkatan mutu layanan klinis Penanggungjawab peningkatan mutu Program peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien yang pelayanan klinis, klinis dan dan keselamatan pasien, Bukti
disusun dan direncanakan oleh Penanggungjawab keselamatan pasien Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan
tenaga klinis peningkatan mutu tindak lanjut
pelayanan klinis

3. Program/kegiatan tersebut Kepala puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana peningkatan mutu dan
dilaksanakan sesuai rencana, Penanggungjawab tindaklanjut program keselamatan pasien, bukti
dievaluasi, dan ditindak lanjuti pelayanan klinis, peningkatan mutu pelaksanaan, bukti monitoing,
Penanggungjawab klinis dan bukti evaluasi dan tindak lanjut
peningkatan mutu keselamatan pasien
pelayanan klinis

9.2 Pemahaman mutu layanan klinis.


Mutu layanan klinis 9.2.1 Fungsi dan proses layanan 1. Dilakukan identifikasi fungsi Kepala puskesmas, Identifikasi proses SPOuntuk memilih fungsi dan
dan Keselamatan klinis yang utama dan proses pelayanan yang Penanggungjawab prioritas, kriteria, proses pelayanan yang prioritas
dipahami dan diidentifikasi dan prioritas untuk diperbaiki peningkatan mutu klinis proses identifikasi, untuk diperbaiki, kriteria
didefinisikan dengan diprioritaskan dalam upaya dengan kriteria yang ditetapkan dan keselamatan pasien siapa saja yang terlibat menetapkan proses prioritas, bukti
baik oleh semua pihak perbaikan mutu layanan identfikasi proses prioritas
yang berkepentingan. klinis dan menjamin
keselamatan. 2. Terdapat dokumentasi tentang Penanggungjawab Penggalangan Dokumentasi penggalangan
komitmen dan pemahaman pelayanan klinis, komitmen dan komitmen, Dokumentasi
terhadap peningkatan mutu dan Penanggungjawab sosialisasi mutu klinis pelaksanaan sosialisasi tentang
keselamatan secara peningkatan mutu klinis dan keselamatan mutu klinis dan keselamatan
berkesinambungan ditingkatkan dan keselamatan pasien, pasien pasien yang dilaksanakan secara
petugas pemberi periodik
dalam organisasi pelayanan
keselamatan.

3. Setiap tenaga klinis dan Petugas pemberi layanan Pemahaman ttg


manajemen memahami klinis peningkatan mutu
pentingnya peningkatan mutu klinis dan keselamatan
dan keselamatan dalam layanan pasien
klinis ,

4. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan kepala
dengan tenaga klinis Penanggungjawab menetapkan prioritas puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan pelayanan prioritas pelayanan klinis, petugas menetapkan prioritas pelayanan
yang akan diperbaiki. pemberi layanan klinis yang akan diperbaiki

5. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Keterlibatan dalam Rencana perbaikan pelayanan
dengan tenaga klinis menyusun Penanggungjawab penyusunan rencana klinis yang prioritas, bukti
rencana perbaikan pelayanan pelayanan klinis, petugas perbaikan pelayanan keterlibatan dalam penyusun
prioritas yang ditetapkan pemberi layanan klinis klinis yang prioritas rencanan
dengan sasaran yang jelas.

6. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Pelaksanaan perbaikan Rencana perbaikan pelayanan
dengan tenaga klinis Penanggungjawab pelayanan klinis klinis yang prioritas, bukti
melaksanakan kegiatan layanan klinis, dan monitoring dalam pelaksanaan
perbaikan pelayanan klinis petugas pemberi layanan
sesuai dengan rencana klinis

7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, evaluasi dan tindak Bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan perbaikan Penanggungjawab lanjut peningkatan perbaikan
pelayanan klinis. pelayanan klinis, mutu layanan klinis
Penanggungjawab
peningkatan mutu
pelayanan klinis

9.2.2 Ada pembakuan standar 1. Standar/prosedur layanan Kepala puskesmas, Pelaksanaan SK tentang standar dan SPO
layanan klinis yang disusun klinis disusun dan dibakukan Penanggungjawab penyusunan layanan klinis, bukti monitoring
berdasarkan acuan yang didasarkan atas prioritas fungsi layanan klinis, pemberi Standar/SPO pelaksanaan standar dan SPO,
jelas. dan proses pelayanan layanan klinis pelayanan klinis hasil monitoring dan tindak lanjut
berdasarkan prioritas
fungsi dan proses
pelayanan

2. Standar tersebut disusun Kepala puskesmas, Adanya laporan SK tentang penyusunan standar Acuan yang digunakan
berdasarkan acuan yang jelas Penanggungjawab pembahasan SPO dan SPO klinis mengacu pada untuk menyusun standar
layanan klinis, pemberi layanan klinis di acuan yang jelas dan SPO layanan klinis
layanan klinis puskesmas

3. Tersedia dokumen yang SK tentang penetapan dokumen Acuan yang digunakan


menjadi acuan dalam eksternal yang menjadi acuan untuk menyusun standar
penyusunan standar dalam penyusunan standar dan SPO layanan klinis
pelayanan klinis
4. Ditetapkan prosedur Kepala Pemahaman semua SPO tentang prosedur penyusunan
penyusunan standar/prosedur puskesmas,Penanggungja pihak yang terlibat layanan klinis
layanan klinis wab layanan klinis, dalam penyusunan
pemberi layanan klinis SPO tentang prosedur
penyusunan SPO
layanan klinis

5. Penyusunan standar/prosedur Kepala puskesmas, Proses penyusunan Dokumen SPO layanan klinis di
layanan klinis sesuai dengan Penanggungjawab standar dan SPO puskesmas
prosedur layanan klinis, pemberi layanan klinis,
layanan klinis mengacu pada
prosedur penyusunan
yang disepakati

9.3 Pengukuran mutu


layanan klinis dan
sasaran keselamatan
pasien.
Mutu layanan klinis 9.3.1 Pengukuran menggunakan 1. Disusun dan ditetapkan Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang indikator mutu layanan
dan sasaran instrumen-instrumen yang indikator mutu layanan klinis Penanggungjawab penetapanan indikator klinis
keselamatan pasien efektif untuk mengukur yang telah disepakati bersama layanan klinis, pemberi mutu layanan klinis
diukur, dikumpulkan mutu layanan klinis dan layanan klinis
dan dievaluasi dengan sasaran keselamatan pasien
2. Ditetapkan sasaran-sasaran Kepala puskesmas, proses menyepakati SK tentang sasaran-sasaran
tepat. Penanggungjawab penetapanan sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien sebagaiman
tertulis dalam maksud dan layanan klinis, pemberi keselamatan pasien
tujuan. layanan klinis

3. Dilakukan pengukuran mutu Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran mutu layanan Dokumen/Panduan
layanan klinis mencakup aspek Penanggungjawab pengukuran mutu klinis yang mencakup aspek sebagai acuan berupa:
penilaian pasien, pelayanan layanan klinis, pemberi layanan klinis, penilaian pasien, pelayanan (1) Pedoman
penunjang diagnosis, layanan klinis monitoring, dan tindak penunjang diagnosis, penggunaan pemeriksaan fisik
penggunaan obat antibiotika, lanjut obat antibiotika, dan pengendalian diagnositik, (2)
infeksi nosokomial, bukti Pedoman pemeriksaan
dan pengendalian infeksi monitoring dan tindak lanjut penunjang medik, (3)
nosokomial pengukuran mutu layanan klinis Pedoman pengobatan
dasar, (4) Pedoman
Pengobatan rasional, (5)
Pedoman PI/UP

4. Dilakukan pengukuran Kepala puskesmas, Pelaksanaan Bukti pengukuran sasaran


terhadap indikator-indikator Penanggungjawab pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti
keselamatan pasien layanan klinis, pemberi keselamatan pasien, monitoring dan tindak lanjut
sebagaimana tertulis dalam layanan klinis monitoring, dan tindak pengukuran mutu layanan klinis
maksud dan tujuan lanjut
9.3.2 Target mutu layanan klinis 1. Ada penetapan target mutu Kepala puskesmas, Proses penetapan Penetapan target yang akan dicapai
dan sasaran keselamatan layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab target yang akan dari tiap indikator mutu klinis dan
pasien ditetapkan dengan pasien yang akan dicapai layanan dicapai keselamatan pasien
tepat klinis,Penanggungjawab
peningkatan mutu
layanan klinis, pemberi
layanan klinis

2. Target tersebut ditetapkan Kepala puskesmas, Proses penetapan Adanya target pencapaian mutu
dengan mempertimbangkan Penanggungjawab target yang akan klinis yang rasional di puskesmas
pencapaian mutu klinis layanan dicapai:pertimbangan berdasarkan berbagai
sebelumnya, pencapaian klinis,Penanggungjawab dalam menetapkan pertimbangan
optimal pada sarana kesehatan peningkatan mutu target
layanan klinis, pemberi
yang serupa, dan sumber daya layanan klinis
yang dimiliki

3. Proses penetapan target Kepala puskesmas, Proses penetapan Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan tenaga Penanggungjawab target yang akan pemberi layanan klinis dalam
profesi kesehatan yang terkait layanan dicapai:keterlibatan menetapkan tingkat pencapaian
klinis,Penanggungjawab tenaga klinis dalam mutu klinis untuk pelayanan yang
peningkatan mutu menetapkan target prioritas akan diperbaiki
layanan klinis, pemberi
layanan klinis

9.3.3 Data mutu layanan klinis 1. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Proses pengumpulan Bukti pengumpulan data mutu
dan sasaran keselamatan keselamatan pasien Penanggungjawab data layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan dan dikumpulkan secara periodik peningkatan mutu klinis pasien secara periodik
dikelola secara efektif dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas

2. Data mutu layanan klinis dan Pemberi layanan klinis, Prosed dokumentasi Bukti dokumentasi pengumpulan
keselamatan pasien Penanggungjawab data mutu layanan data layanan klinis
didokumentasikan peningkatan mutu klinis klinis
dan keselamatan pasien,
dan Kepala Puskesmas

3. Data mutu layanan klinis dan Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisis, Bukti analisis, penyusunan strategi
keselamatan pasien dianalisis Penanggungjawab penetapan strategi, dan dan rencana peningkatan mutu
untuk menentukan rencana dan peningkatan mutu klinis penyusunan rencana layanan klinis dan keselamatan
langkah-langkah perbaikan dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien
mutu layanan klinis dan klinis dan keselamatan
pasien
keselamatan pasien

9.4 Peningkatan mutu


layanan klinis dan
keselamatan pasien
9.4

Perbaikan mutu 9.4.1 Upaya peningkatan mutu 1. Ada kejelasan siapa yang Kepala puskesmas, Tanggung jawab dan SK semua pihak yang terlibat
layanan klinis dan layanan klinis dan bertanggung jawab untuk Penanggungjawab uraian tugas, pihak- dalam upaya peningkatan mutu
keselamatan pasien keselamatan pasien peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu klinis pihak terlibat dalam pelayanan klinis dan keselamatan
diupayakan, dievaluasi didukung oleh tim yang dan keselamatan pasien dan keselamatan pasien peningkatan mutu pasien, dengan uraian tugas
dan dikomunikasikan berfungsi dengan baik layanan klinis dan berdasarkan peran dan fungsi
keselamatan pasien masing-masing dalam tim
dengan baik.
2. Terdapat tim peningkatan Tim peningkatan mutu Pembentukan tim, SK pembentukan tim peningkatan
mutu layanan klinis dan layanan klinis dan penyusunan program mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien yang keselamatan pasien kerja, pelakasanaan keselamatan pasien. Uraian tugas,
berfungsi dengan baik program kerja program kerja tim

3. Ada kejelasan uraian tugas Tim peningkatan mutu Pemahaman terhadap Uraian tugas dan tanggung jawab
dan tanggung jawab tim layanan klinis dan uraian tugas tim masing-masing anggota tim
keselamatan pasien
4. Ada rencana dan program Tim peningkatan mutu Pelaksanaan Rencana dan program tim
peningkatan mutu layanan klinis layanan klinis dan peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang keselamatan pasien pelayananklinis dan dan keselamatan pasien, bukti
dilaksanakan sesuai dengan keselamtan pasien pelaksanaan program kerja,
rencana yang disusun. yang mengacu pada monitoring, dan evaluasi
rencana yang disusun
oleh tim

9.4.2 Rencana peningkatan mutu 1. Data monitoring mutu Laporan hasil monitoring mutu
layanan klinis dan layanan klinis dan keselamatan layanan klinis dan keselamatan
keselamatan disusun dan dikumpulkan secara teratur, pasien yang disusun secara
dilaksanakan berdasarkan periodik
hasil evaluasi
2. Dilakukan analisis dan Kepala Puskesmas, Analisis dan Hasil analisis, kesimpulan, dan
diambil kesimpulan untuk Penanggungjawab pembahsan berkala rekomendasi hasil monitoring
menetapkan masalah mutu layanan klinis, hasil monitoring dan mutu layanan klinis dan
layanan klinis dan masalah Penanggungjawab mutu evaluasi program keselamatan pasien
keselamatan pasien layanan klinis dan peningkatan mutu
keselamatan pasien pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi

3. Dilakukan analisis penyebab Kepala Puskesmas, Pelaksanaan analisis


masalah Penanggungjawab penyebab masalah dan
layanan klinis, hambatan peningkatan
Penanggungjawab mutu mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan
keselamatan pasien pasien
4. Ditetapkan program-program Kepala Puskesmas, Penyusunan program Rencana program perbaikan mutu
perbaikan mutu yang Penanggungjawab perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
dituangkan dalam rencana layanan klinis, layanan klinis dan pasien
perbaikan mutu Penanggungjawab mutu keselamatan pasien
layanan klinis dan
keselamatan pasien

5. Rencana perbaikan mutu Kepala Puskesmas, Pertimbangan dalam Rencana program perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan Penanggungjawab menyusun rencana layanan klinis dan keselamatan
pasien disusun dengan layanan klinis, pasien
mempertimbangkan peluang Penanggungjawab mutu
keberhasilan, dan ketersediaan layanan klinis dan
keselamatan pasien
sumber daya

6. Ada kejelasan Ketetapan tentang petugas yang


Penanggungjawab untuk bertanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan pelaksanaan kegiatan yang
perbaikan yang direncanakan direncanakan

7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang


Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan kegiatan pemantauan pelaksanaan kegiatan
perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap Kepala puskesmas, Pelaksanaan program, Bukti pelaksanaan, bukti
hasil pemantauan upaya Penanggungjawab monitoring program, monitoring, bukti analisis dan
peningkatan mutu layanan klinis pelaksanaan kegiatan, analisis dan tindak tindak lanjut terhadap monitoring
dan keselamatan pasien. Penanggungjawab lanjut monitoring pelaksanaan perbaikan mutu
pemantau kegiatan layanan klinis dan keselamatan
pasien

9.4.3 Upaya peningkatan mutu 1. Petugas mencatat Bukti pencatatan pelaksanaan


layanan klinis dan peningkatan setelah pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
dievaluasi dan layanan klinis dan keselamatan pasien
didokumentasikan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Bukti evaluasi penilaian dengan
hasil penilaian dengan Penanggungjawab dengan menggunakan menggunakan indikator mutu
menggunakan indikator- layanan klinis, indikator mutu layanan klinis dan keselamatan
indikator mutu layanan klinis Penanggungjawab mutu layanan klinis dan pasien
dan keselamatan pasien untuk layanan klinis dan keselamatan pasien
keselamatan pasien
menilai adanya perbaikan
didokumentasikan

3. Hasil perbaikan ditindak Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti tindak lanjut, buktri
lanjuti untuk perubahan Penanggungjawab perbaikan dan perubahan prosedur jika
standar/prosedur pelayanan. layanan klinis, perubahan SPO diperlukan untuk perbaikan
Penanggungjawab mutu layanan klinis
layanan klinis dan
keselamatan pasien

4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi keseluruhan upaya


terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dan keselamatan pasien.
RANGKUMAN STANDAR AKREDITASI

Telusur Dokumen
BAB STANDAR KRITERIA Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
I Penyelenggaraan 1.1 Analisis Kebutuhan 1.1.1 Di Puskesmas ditetapkan 1. Ditetapkan jenis-jenis SK Ka Puskesmas ttg jenis
Pelayanan Puskesmas Masyarakat dan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan yang disediakan pelayanan yang disediakan.
(PPP) Perencanaan disediakan bagi masyarakat berdasarkan prioritas Brosur, flyer, papan
Puskesmas dan dilakukan kerja sama pemberitahuan, poster
untuk mengidentifikasi dan 2. Tersedia informasi tentang Brosur, flyer, papan
merespon kebutuhan dan jenis pelayanan dan jadwal pemberitahuan, poster
harapan masyarakat akan pelayanan.
pelayanan Puskesmas yang 3. Ada upaya untuk menjalin Tokoh masyarakat, Komunikasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
dituangkan dalam komunikasi dengan masyarakat. Kepala Puskesmas, Puskesmas dg menjalin komunikasi dengan
Petugas masyarakat masyarakat
perencanaan.
4. Ada Informasi tentang Kerangka acuan survey, bukti
kebutuhan dan harapan pelaksanaan survey atau
masyarakat yang dikumpulkan mekanisme memperoleh informasi
melalui survey atau kegiatan kebutuhan masyarakat, hasil-hasil
lainnya. survey, hasil kegiatan lain untuk
memperoleh informaasi kebutuhan
dari masyarakat

5. Ada perencanaan Puskesmas Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RUK dan RPK Puskesmas, apakah
yang disusun berdasarkan pengelola program, lintas perencanaan dlm penyusunan
analisis kebutuhan masyarakat sektor, tokoh masyarakat Puskesmas mempertimbangkan informasi
dengan melibatkan masyarakat kebutuhan masyarakat
dan sektor terkait yang bersifat
komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif.
6. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
Penanggungjawab, dan Penanggungjawab perencanaan perencanaan Puskesmas:
Pelaksana Kegiatan Program/Upaya Puskesmas: keselarasan rencana dengan
menyelaraskan antara Puskesmas, pelaksana keselarasan antara informasi kebutuhan harapan
kebutuhan dan harapan kegiatan rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi, misi,
dan harapan tupoksi Puskesmas
masyarakat dengan visi, misi, masyarakat, visi, misi,
fungsi dan tugas pokok tupoksi
Puskesmas
1.1.2 Dilakukan pembahasan 1. Pengguna pelayanan diikut Tokoh masyarakat, umpan balik pelayanan SPO tentang cara mendapatkan
bersama dengan sertakan secara aktif untuk sasaran program, umpan balik, pembahasan dan
masyarakat secara proaktif memberikan umpan balik pasien/keluarga pasien tindak lanjut terhadap umpan balik
untuk mengetahui dan tentang mutu dan kinerja masyarakat ttg mutu dan kepuasan
menanggapi respons pelayanan dan kepuasan
masyarakat terhadap mutu terhadap pelayanan Puskesmas
dan kinerja pelayanan,
untuk meningkatkan 2. Ada proses identifikasi Kepala Puskesmas, Proses identifikasi dan Hasil identifikasi dan analisis
kepuasan masyarakat terhadap tanggapan masyarakat Penanggungjawab analisis umpan balik umpan balik masyarakat
terhadap pelayanan, tentang mutu pelayanan program, pelaksana masyarakat
pelaksanaan upaya kegiatan
Puskesmas, dan terhadap
sarana prasarana pelayanan 3. Ada upaya menanggapi Kepala Puskesmas, Upaya-upaya yang Dokumen bukti respons terhadap
harapan masyarakat terhadap Penanggungjawab telah dilakukan untuk umpan balik masyarakat
yang disediakan oleh Program/Upaya menanggapi umpan
Puskesmas. mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi Puskesmas, pelaksana balik
pengguna pelayanan. kegiatan, tokoh
masyarakat, pasien

1.1.3 Peluang pengembangan 1. Peluang pengembangan Kepala Puskesmas, identifikasi dan SPO ttg pengembangan pelayanan
dalam penyelenggaraan dalam penyelenggaraan upaya Penanggungjawab respons peluang
upaya Puskesmas dan Puskesmas dan pelayanan Program/Upaya pengembangan
pelayanan diidentifikasi dan diidentifikasi dan ditanggapi Puskesmas, pelaksana pelayanan
ditanggapi secara inovatif untuk perbaikan kegiatan

2. Didorong adanya inovasi Penanggungjawab Motivasi dari Kepala Bukti-bukti inovasi dalam
dalam pengembangan Program/Upaya Puskesmas untuk perbaikan program maupun
pelayanan, dan diupayakan Puskesmas, pelaksana melakukan inovasi pelayanan di Puskesmas
pemenuhan kebutuhan sumber kegiatan
daya
3. Mekanisme kerja dan Penanggungjawab Perbaikan dalam Perencanaan upaya perbaikan,
teknologi diterapkan dalam program, pelaksana mekanisme kerja dan pelaksanaan, dan hasil-hasil yang
pelayanan untuk memperbaiki kegiatan teknologi sebagai hasil dicapai dalam perbaikan mutu
mutu pelayanan dalam rangka inovasi perbaikan pelayanan
untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan.

1.1.4 Perencanaan Operasional 1. Ada Rencana Usulan RUK Puskesmas SPM Kesehatan
Puskesmas disusun secara Kegiatan (RUK) disusun Kabupaten dan rencana
terintegrasi berdasarkan berdasarkan Rencana Lima pencapaian SPM
visi, misi, tujuan Tahunan Puskesmas, melalui Kabupaten yang
Puskesmas, dan analisis kebutuhan masayarakat. menjadi dasar
penyusunan rencana
perencanaan stratejik Dinas lima tahunan
Kesehatan Kabupaten/Kota Puskesmas
Puskesmas disusun secara
terintegrasi berdasarkan
visi, misi, tujuan
Puskesmas, dan
perencanaan stratejik Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Ada Rencana Pelaksanaan RPK Puskesmas Pedoman Perencanaan


Kegiatan (RPK) Puskesmas Puskesmas
sesuai dengan anggaran yang (Kementerian
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Republik
Kesehatan Kabupaten untuk Indonesia)
tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Notulen rapat penyusunan
dilakukan secara lintas program Penanggungjawab RUK dan RPK perencanaan Puskesmas:
dan lintas sektoral. Program/Upaya keselarasan rencana dengan
Puskesmas dan lintas informasi kebutuhan harapan
sektor masyarakat, serta visi, misi,
tupoksi Puskesmas

4. RUK dan RPK merupakan RUK dan RPK Puskesmas


rencana terintegrasi dari merupakan rencana terintegrasi
berbagai Upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara RUK dan RPK Puskesmas
Rencanaan Pelaksanaan merupakan rencana terintegrasi,
Kegiatan (RPK) dengan dan rencana lima tahunan
Rencana Usulan kegiatan pencapaian SPM Puskesmas
(RUK) dan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas.
1.1.5 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme monitoring SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya yang dilakukan oleh Pimpinan monitoring. Bukti-bukti
Puskesmas wajib Puskesmas dan pelaksanaan monitoring oleh
memonitor pelaksanaan dan Penanggungjawab Upaya pimpinan Puskesmas dan
pencapaian pelaksanaan Puskesmas untuk menjamin Penanggungjawab program
pelayanan dan Upaya bahwa pelaksana akan
Puskesmas dan mengambil melaksanakan kegiatan sesuai
langkah tindak lanjut untuk dengan perencanaan
revisi/perbaikan rencana operasional.
bila diperlukan.
2. Ada indikator yang SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
digunakan untuk monitoring penetapan indikator prioritas untuk Kesehatan
dan menilai proses pelaksanaan monitoing dan menilai kinerja Kabupaten/Kota tentang
dan pencapaian hasil pelayanan. indikatot-indikator
prioritas dalam
pelayanan kesehatan di
Kabupaten/Kota
3. Ada mekanisme untuk Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, analisis thd hasil
melaksanakan monitoring Program/Upaya monitoring oleh monitoring, dan tindak lanjut
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana Kepala Puskesmas, monitoring
tindaklanjutnya baik oleh kegiatan Pelaksanaan
Pimpinan Puskesmas maupun monitoring oleh
Penanggungjawab
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya
Puskesmas. Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan

4. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Revisi rencana Revisi rencana, program kegiatan,
melakukan revisi terhadap Penanggungjawab berdasarkan hasil pelaksanaan program berdasar
perencanaan operasional jika Program/Upaya monitoring hasil monitoring
diperlukan berdasarkan hasil Puskesmas dan
monitoring pencapaian kegiatan Penanggungjawab
pelayanan
dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.

1.2 Akses dan Pelaksanaan 1.2.1 Jenis-jenis pelayanan 1. Ditetapkan jenis-jenis Ketetapan Kepala Puskesmas ttg
Kegiatan Puskesmas memenuhi pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
kebutuhan dan harapan Pedoman dari Kementerian oleh Puskesmas
pengguna pelayanan dan Kesehatan untuk memenuhi
masyarakat kebutuhan dan harapan
masyarakat

2. Pengguna pelayanan Sasaran program, pasien, pemahaman ttg jenis


mengetahui jenis-jenis keluarga pasien pelayanan yang
pelayanan yang disediakan oleh disediakan
Puskesmas dan pengguna
pelayanan memanfaatkan jenis-
jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.

1.2.2 Seluruh jajaran Puskesmas 1. Masyarakat dan pihak terkait Sasaran program, informasi ttg tujuan, SK Kepala Puskesmas tentang
dan masyarakat memperoleh baik lintas program maupun masyarakat, pasien, sasaran, tupoksi, dan pemberian informasi kepada
informasi yang memadai lintas sektoral mendapat keluarga pasien, lintas kegiatan Puskesmas masyarakat, lintas sektor, lintas
tentang kegiatan-kegiatan informasi yang memadai program, lintas sektor program ttg tujuan, sasaran,
Puskesmas sesuai dengan tentang tujuan, sasaran, tugas tupoksi dan kegiatan Puskesmas.
SPO penyampaian informasi
perencanaan yang disusun. pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
1.2.2

2. Ada penyampaian informasi Sasaran program, kejelasan dan Hasil evaluasi dan tindaklanjut
dan sosialisasi yang jelas dan masyarakat, pasien, ketepatan pemberian terhadap penyampain informasi
tepat berkaitan dengan program keluarga pasien, lintas informasi kepada masyarakat, sasaran
kesehatan dan pelayanan yang program, lintas sektor program, lintas program, lintas
disediakan oleh Puskesmas sektor
kepada masyarakat dan pihak
terkait.

1.2.3 Akses masyarakat terhadap 1. Puskesmas mudah dijangkau Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg akses thd
pengelola dan pelaksana oleh pengguna pelayanan keluarga pasien menjangkau petugas yang melayani program,
pelayanan dalam Puskesmas dan akses thd Puskesmas
pelaksanaan kegiatan 2. Proses penyelenggaraan Sasaran program, pasien, Kemudahan Hasil evaluasi ttg kemudahan
memadai dan tepat waktu, pelayanan memberi kemudahan keluarga pasien memperoleh untuk memperoleh pelayanan yang
serta terjadi komunikasi bagi pelanggan untuk pelayanan Puskesmas dibutuhkan
timbal balik antara memperoleh pelayanan
pengelola dan pelaksana
pelayanan Puskesmas 3. Tersedia pelayanan sesuai Petugas pelaksana Pelaksanaan jadual Jadual pelayanan dan bukti
dengan masyarakat jadual yang ditentukan. program, pelayanan di pelayanan pelaksanaan
Puskesmas
4. Teknologi dan mekanisme Petugas pelaksana Mekanisme
penyelenggaraan pelayanan program, pelayanan di penyelenggaraan
memudahkan akses terhadap Puskesmas pelayanan
masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi Petugas pelaksana Strategi komunikasi Bukti pelaksanaan komunikasi
untuk memfasilitasi kemudahan program, pelayanan di dengan masyarakat dengan masyarakat untuk
akses masyarakat terhadap Puskesmas untuk memfasilitasi memfasilitasi kemudahan akses
pelayanan. kemudahan akses
masyarakat terhadap
pelayanan

6. Tersedia akses komunikasi SK Kepala Puskesmas tentang


dengan pengelola dan pelaksana akses masyarakat, sasaran
untuk membantu pengguna program, pasien untuk
pelayanan dalam memperoleh berkomunikasi dengan Kepala
pelayanan sesuai kebutuhan Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana
spesifik pengguna pelayanan.

1.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Ada kejelasan jadual Jadual pelaksanaan kegiatan


pelayanan disepakati pelaksanaan kegiatan Puskesmas
bersama dan dilaksanakan Puskesmas.
2. Jadual pelaksanaan kegiatan Penanggungjawab Proses penyusunan
tepat waktu sesuai dengan disepakati bersama. Program/Upaya jadual
yang direncanakan Puskesmas, pelaksana
kegiatan
1.2.4 Penjadualan pelaksanaan
pelayanan disepakati
bersama dan dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
yang direncanakan

3. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana program dan Pelaksanaan program Hasil evaluasi terhadap
dengan jadual dan rencana yang pelayanan di Puskesmas sesuai dengan jadual pelaksanaan kegiatan apakah
disusun sesuai dengan jadual

1.2.5 Penyelenggaraan pelayanan 1. Ada koordinasi dan integrasi Lintas program, lintas Koordinasi dan SK Kepala Puskesmas dan SPO Pedoman
dan Upaya Puskesmas dalam penyelenggaraan sektor integrasi dalam koordinasi dan integrasi Minilokakarya
didukung oleh suatu pelayanan dan Upaya penyelenggaraan penyelenggaraan program dan Puskesmas
mekanisme kerja agar Puskesmas dengan pihak terkait, program dan penyelenggaraan pelayanan (Kementerian
tercapai kebutuhan dan sehingga terjadi efisiensi dan pelayanan di Kesehatan Republik
Puskesmas Indonesia)
harapan pengguna menjamin keberlangsungan
pelayanan, dilaksanakan pelayanan.
secara efisien, minimal dari 2. Mekanisme kerja, prosedur Pelaksana program dan Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
kesalahan dan mencegah dan pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas pendokumentasian dokumentasi prosedur dan
terjadinya keterlambatan didokumentasikan prosedur dan pencatatan kegiatan . Pedoman
dalam pelaksanaan. pencatatan kegiatan pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan. SPO, Formulir
yang digunakan dlm
penyelenggaraan program dan
pelayanan

3. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
masalah-masalah spesifik yang Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut thd masalah-masalah
ada dalam proses Program/Upaya masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana spesifik yang terkait program dan pelayanan di
Upaya Puskesmas, untuk dg penyelenggaraan Puskesmas. Hasil kajian terhadap
program dan masalah-masalah spesifik dalam
kemudian dilakukan koreksi dan pelayanan Puskesmas penyelenggaraan program dan
pencegahan agar tidak terulang pelayanan di Puskesmas
kembali

4. Dilakukan kajian terhadap kepala Puskesmas, Proses identifikasi, SPO tentang kajian dan tindak
masalah-masalah yang potensial Penanggungjawab kajian, tindaklanjut lanjut terhadap masalah-masalah
terjadi dalam proses Program/Upaya masalah-masalah yang potensial terjadai dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Puskesmas, pelaksana potensial yang proses peneyelnggaraan pelayanan.
dilakukan upaya pencegahan. mungkin terjadi dalam Hasil kajian dan tindak lanjut thd
penyelenggaraan masalah-masalah yang potensial
program dan terjadi dalam penyelenggaran
pelayanan Puskesmas pelayanan

5. Penyelenggara pelayanan Pelaksana program dan Monitoring kegiatan SPO tentang monitoring
secara konsisten mengupayakan pelayanan di Puskesmas program dan pelaksanaan kegiatan program dan
agar pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan. Bukti pelaksanaan
dilakukan dengan tertib dan kegiatan monitoring dan tindak
akurat agar memenuhi harapan lanjut
dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan Tokoh masyarakat, Pemberian informasi SK Kepala Puskesmas dan SPO
konsisten diberikan kepada sasaran program, ttg kegiatan program tentang pemberian informasi
pengguna pelayanan dan pihak pasien/keluarga pasien dan pelayanan kepada masyarakat kegiatan
terkait. Puskesmas program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai
kebutuhan dan konsisten

7. Dilakukan perbaikan proses Bukti-bukti perbaikan alur kerja


alur kerja untuk meningkatkan dalam pelaksanaan program dan
efesiensi agar dapat memenuhi pelayanan Puskesmas
kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan

8. Ada kemudahan bagi Pelaksana program dan Kesempatan konsultasi SPO tentang konsultasi antara
pelaksana pelayanan untuk pelayanan di Puskesmas dalam pelaksanaan pelaksana dengan
memperoleh bantuan konsultatif program dan Penanggungjawab dan dengan
jika membutuhkan pelayanan kepala Puskesmas

9. Ada mekanisme yang Pelaksana program dan koordinasi dalam SPO koordinasi dalam pelaksanaan
mendukung koordinasi dalam pelayanan di Puskesmas pelaksanaan program program
pelaksanaan kegiatan pelayanan dan pelayanan

10. Ada kejelasan prosedur, Penanggungjawab Pelaksanaan SPO, SK Kepala Puskesmas tentang
kejelasan tertib administrasi, Program/Upaya tertib administrasi, dan penerapan manajemen risiko baik
dan dukungan tehnologi Puskesmas, pelaksana pengembangan dalam pelaksanaan program
sehingga pelaksanaan pelayanan kegiatan teknologi maupun pelayanan di
minimal dari kesalahan, tidak PuskesmasSPO tentang
penyelenggaran program, SPO
terjadi penyimpangan maupun tentang penyelenggaraan
keterlambatan. pelayanan, SPO tentang tertib
administratif, Pengembangan
teknologi untuk mempercepat
proses pelayanan

11. Pelaksana kegiatan Penanggungjawab Dukungan kepala


mendapat dukungan dari Program/Upaya puskemas dalam
pimpinan Puskesmas Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kegiatan
kegiatan program dan
pelayanan di
Puskesmas
1.2.6 Adanya mekanisme umpan 1. Ada mekanisme yang jelas SPO keluhan dan umpan balik dari
balik dan penanganan untuk menerima keluhan dan masyarakat, pengguna pelayanan,
keluhan pengguna umpan balik dari pengguna media komunikasi yang disediakan
pelayanan dalam pelayanan, maupun pihak untuk menyampaikan umpan balik
penyelenggaraan pelayanan. terkait tentang pelayanan dan
Keluhan dan ketidak penyelenggaraan Upaya
sesuaian pelaksanaan Puskesmas.
dimonitor, dibahas dan
ditindak lanjuti oleh 2. Keluhan dan umpan balik Pelaksana program dan jenis-jenis keluhan Hasil analisis dan rencana tindak
penyelenggara pelayanan direspons, diidentifikasi, pelayanan di Puskesmas lanjut keluhan dan umpan balik
untuk mencegah terjadinya dianalisa, dan ditindaklanjuti
masalah dan untuk
meningkatkan 3. Ada tindak lanjut sebagai Pelaksana program dan tindak lanjut keluhan Bukti tindak lanjut terhadap
penyelenggaraan pelayanan. tanggapan terhadap keluhan dan pelayanan di Puskesmas keluhan dan umpan balik
umpan balik.
4. Ada evaluasi terhadap tindak Bukti evaluasi thd tindak lanjut
lanjut keluhan/umpan balik. keluhan/umpan balik
1.3 Evaluasi
Evaluasi dilakukan 1.3.1 Kinerja Puskesmas dan 1. Ada indikator yang jelas SK Kepala Puskesmas tentang
terhadap efektivitas strategi pelayanan dan untuk penilaian kinerja penilaian kinerja Puskesmas.
dan efisiensi penyelenggaraan Upaya Puskesmas Kebijakan ttg pemilihan infikator
penyelenggaraan Puskesmas dianalisis kinerja. SPO penilaian kinerja
pelayanan, apakah sebagai bahan untuk
2. Kinerja dinilai secara Kepala Puskesmas, Proses penilaian Rencana penilaian kinerja,
sesuai dengan rencana perbaikan. Hasil evaluasi Penanggungjawab kinerja instrumen penilaian kinerja, dan
periodik berdasarkan indikator
dan dapat memenuhi dibahas dan ditindak lanjuti. Program/Upaya hasil penilaian kinerja
yang ditetapkan
kebutuhan dan harapan Puskesmas dan pelayanan
pengguna pelayanan.

3. Hasil penilaian dianalisis dan Kepala Puskesmas, Proses analisis hasil Hasil analisis penilaian kinerja.
diumpan balikkan pada pihak Penanggungjawab penilaian kinerja
terkait Program/Upaya
Puskesmas dan pelayanan

4. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Proses perbaikan Tindak lanjut penilaian kinerja
digunakan untuk memperbaiki Penanggungjawab kinerja sebagai tindak untuk perbaikan kinerja
kinerja pelaksanaan kegiatan Program/Upaya lanjut hasil penilaian
Puskesmas Puskesmas dan pelayanan kinerja

5. Hasil penilaian kinerja Kepala Puskesmas, Pemanfaatan penilaian RUK disusun berdasar penilaian
digunakan untuk perencanaan Penanggungjawab kinerja untuk kinerja
periode berikutnya Program/Upaya penyusunan RUK
Puskesmas dan pelayanan
1.3.2 Evaluasi meliputi 1. Data kinerja Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
pengumpulan data dan dikumpulkan secara periodik pengumpulan data kinerja
analisis terhadap indikator sesuai ketentuan yang berlaku
kinerja Puskesmas.
2. Kinerja Puskesmas dianalisis Hasil analisis periodik penilaian
secara periodik. kinerja
3. Ditetapkan acuan yang jelas Pedoman/kerangka acuan penilaian
tentang indikator dan standar kinerja dengan menggunakan
untuk mengukur kinerja indikator dan standar yang jelas
Puskesmas.
4. Hasil analisis data kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan penilaian SPO penilaian kinerja, SPO
dibandingkan dengan acuan Penanggungjawab kinerja sesuai kajibanding. Rencana kajibanding,
standar atau jika dimungkinkan Program/Upaya pedoman, dan instrumen kajibanding, laporan
dilakukan juga kajibanding Puskesmas, pelaksana pelaksanaan kajibanding
(benchmarking) dengan kegiatan kajibanding
Puskesmas yang lain.

5. Ada bukti yang menunjukan Laporan tindak lanjut perbaikan


bahwa evaluasi kinerja kinerja berdasarkan hasil evaluasi
pelayanan digunakan untuk kinerja dan kajibanding. Bukti
perbaikan penyelenggaraan dan pelaksanaan perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan pasca analisis kinerja dan pasca
kajibanding
pelayanan.

II Kepemimpinan dan
Manajemen Puskesmas
(KMP)
Tata kelola sarana 2.1 Persyaratan puskesmas 2.1.1 Persyaratan Lokasi Bukti analisis kebutuhan
Puskesmas sebagai Fasilitas 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
Pelayanan Kesehatan pendirian Puskesmas yang
Tingkat Pertama mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Puskesmas harus Lokasi pendirian Puskesmas 2. Pendirian Puskesmas Bukti pertimbangan tata ruang
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata mempertimbangkan tata ruang daerah dalam pendirian
lokasi, bangunan dan ruang daerah daerah puskesmas
ruang, prasarana, 3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio Bukti pertimbangan ratio
peralatan, dan
jumlah penduduk dan jumlah penduduk dan
ketenagaan.
ketersediaan pelayanan ketersediaan pelayanan
kesehatan
memenuhi persyaratan harus sesuai dengan tata
lokasi, bangunan dan ruang daerah
ruang, prasarana,
peralatan, dan
ketenagaan.

4. Puskesmas memiliki perijinan Bukti ijin operasional


yang berlaku puskesmas
2.1.2 Persyaratan Bangunan dan 1. Puskesmas diselenggarakan Bangunan fisik Apakah bangunan
Ruangan di atas bangunan yang puskesmas puskesmas adalah
permanen. bangunan permanen
Bangunan Puskesmas 2. Puskesmas tidak bergabung Bangunan fisik Tidak bergabung
bersifat permanen dan tidak dengan tempat tinggal atau unit puskesmas dengan tempat
bergabung dengan tempat kerja yang lain. tinggal dan unit kerja
tinggal atau unit kerja yang lain
lain. Bangunan harus 3. Bangunan Puskesmas Bangunan fisik Persyaratan
memenuhi persyaratan memenuhi persyaratan puskesmas bangunan puskesmas
lingkungan sehat. lingkungan yang sehat.
2.1.3 Bangunan Puskesmas 1. Ketersediaan memenuhi Pelayanan puskesmas Ketersediaan
memperhatikan fungsi, persyaratan minimal dan pelayananan dan
keamanan, kenyamanan, kebutuhan pelayanan kemudahan akses
dan kemudahan dalam
pelayanan kesehatan, 2. Tata ruang memperhatikan Tata ruang Kemudahan akses, Denah puskesmas
dengan ketersediaan akses, keamanan, dan pertimbangan
kenyamanan. keamanan dan
ruangan sesuai kebutuhan
kenyamanan
pelayanan kesehatan yang
disediakan 3. Pengaturan ruang Pengaturan ruang Apakah
mengakomodasi kepentingan mengakomodasi
penyandang cacat, anak-anak, kepentingan
dan orang usia lanjut penyandang cacat,
anak-anak, dan usia
lanjut

2.1.4 Persyaratan Prasarana 1. Tersedia prasarana Prasarana puskesmas pemenuhan


Puskesmas Puskesmas sesuai kebutuhan kebutuhan sesuai
pada maksud dan
tujuan
Prasarana Puskesmas 2. Dilakukan pemeliharaan yang Pelaksana pemeliharaan Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
tersedia, terpelihara, dan terjadual terhadap prasarana Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
berfungsi dengan baik untuk Puskesmas pemeliharaan
menunjang akses,
3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring Bukti pelaksanaan monitoring,
keamanan, kelancaran
terhadap pemeliharaan Pelaksana pemeliharaan pelaksanaan hasil monitoring
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan prasarana Puskesmas pemeliharaan
pelayanan yang disediakan. 4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti monitoring
terhadap fungsi prasana Pelaksana pemeliharaan prasarana yang ada
Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut monitoring
terhadap hasil monitoring Pelaksana pemeliharaan monitoring
2.1.5 Persyaratan Peralatan 1. Tersedia peralatan medis dan Kepala Puskesmas, Ketersediaan Daftar inventaris peralatan
Puskesmas non medis sesuai jenis penanggung jawab peralatan medis dan medis dan non medis
pelayanan yang disediakan logistik non medis
Peralatan medis dan non 2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas, Jadual dan Jadual pemeliharaan dan bukti
medis tersedia, terpelihara, terjadual terhadap peralatan penanggung jawab Pelaksanaan pelaksanaan pemeliharaan
dan berfungsi dengan baik medis dan non medis peralatan medis dan pemeliharaan
untuk menunjang akses, penanggung jawab
keamanan, kelancaran peralatan non medis
dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan 3. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitroing Bukti pelaksanaan monitoring,
pelayanan yang disediakan terhadap pemeliharaan peralatan penanggung jawab pemeliharaan hasil monitoring
medis dan non medis peralatan medis dan peralatan
penanggung jawab
peralatan non medis

4. Dilakukan monitoring Kepala Puskesmas, Monitoring fungsi Bukti pelaksanaan monitoring,


terhadap fungsi peralatan medis penanggung jawab peralatan medis dan hasil monitoring
dan non medis peralatan medis dan non medis
penanggung jawab
peralatan non medis

5. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap hasil monitoring penanggung jawab monitoring
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

6. Dilakukan kalibrasi untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Daftar peralatan yang perlu
peralatan medis dan non medis penanggung jawab kalibraisi dikalibrasi, jadual, dan bukti
yang perlu dikalibrasi peralatan medis dan pelaksanaan kalibrasi
penanggung jawab
peralatan non medis

7. Peralatan medis dan non Penanggung jawab Perijinan alat-alat Bukti ijin peralatan
medis yang memerlukan ijin peralatan medis dan yang memerlukan
memiliki ijin yang berlaku non medis ijin
2.2 Persyaratan 2.1.1 Persyaratan Penanggung 1. Kepala Puskesmas adalah Profil kepegawaian Kepala
Ketenagaan Puskesmas jawab Puskesmas tenaga kesehatan Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah 2. Ada kejelasan persyaratan Persyaratan kompetensi Kepala
tenaga kesehatan yang Kepala Puskesmas Puskesmas.
kompeten sesuai dengan 3. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas Kepala Puskesmas
peraturan perundangan Kepala Puskesmas
2.2 Persyaratan 2.1.1
Ketenagaan Puskesmas
Kepala Puskesmas adalah
tenaga kesehatan yang
kompeten sesuai dengan
peraturan perundangan
4. Terdapat bukti pemenuhan Kepala Puskesmas Kesesuaian profil Dokumen profil kepegawaian Permenkes tentang
persyaratan penanggung jawab kepegawaian Kepala dan persyaratan Kepala Puskesmas
sesuai dengan yang ditetapkan. Puskesmas dengan Puskesmas
persyaratan
2.2.2. Tersedia tenaga medis, 1. Dilakukan analisis kebutuhan Kepala Puskesmas Analisis kebutuhan Bukti analisis kebutuhan
tenaga kesehatan lain, dan tenaga sesuai dengan kebutuhan tenaga tenagan
tenaga non kesehatan sesuai dan pelayanan yang disediakan
dengan kebutuhan dan jenis
2. Ditetapkan persyaratan Persyaratan kompetensi untuk
pelayanan yang disediakan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis tiap jenis tenaga yang ada
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk Kesesuaian Hasil evaluasi pemenuhan
pemenuhan kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga terhadap
sesuai dengan yang persyaratan, rencana
dipersyaratkan pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
4. Ada kejelasan uraian tugas Uraian tugas untuk tiap tenaga
untuk setiap tenaga yang yang ada
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perijinan untuk Bukti berupa surat ijin sesuai
tenaga medis, keperawatan, dan yang dipersyaratkan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
2.3 Kegiatan Pengelolaan 2.3.1 Struktur organisasi 1. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi Puskesmas
Puskesmas ditetapkan dengan kejelasan Puskesmas yang ditetapkan oleh yang ditetapkan oleh Kepala
tugas dan tanggung jawab, Dinas Kesehatan Kabupaten. Dinas Kesehatan
ada alur kewenangan dan Kabupaten/Kota
komunikasi, kerjasama, dan
keterkaitan dengan 2. Pimpinan Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
pengelola yang lain. menetapkan Penanggungjawab penetapan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas program Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi Kepala Puskesmas, Alur komunikasi dan SPO komunikasi dan koordinasi
dan koordinasi pada posisi- Penanggungjawab koordinasi
posisi yang ada pada struktur. Program/Upaya
Puskesmas
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan 1. Ada uraian tugas, tanggung Uraian tugas Kepala
tanggung jawab pimpinan jawab dan kewenangan yang Puskesmas, Penanggungjawab
Puskesmas, berkait dengan struktur program dan pelaksana kegiatan
Penanggungjawab dan organisasi Puskesmas
karyawan.
2.3.2 Kejelasan tugas, peran, dan
tanggung jawab pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab dan
karyawan.
2. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Pemahaman Uraian tugas Kepala
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap uraian tugas Puskesams, Penanggungjawab
Puskesmas, dan karyawan Program/Upaya masing-masing program dan pelaksana kegiatan
memahami tugas, tanggung Puskesmas
jawab dan peran dalam
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

3. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi Bukti evaluasi pelaksanaan


pelaksanaan uraian tugas Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
Program/Upaya tugas
Puskesmas
2.3.3 Struktur organisasi 1. Dilakukan kajian terhadap Kepala Puskesmas, kajian terhadap Bukti evaluasi terhadap struktur
pengelola dikaji ulang struktur organisasi Puskesmas Penanggungjawab struktur organisasi organisasi Puskesmas
secara reguler dan kalau secara periodik Program/Upaya Puskesmas
perlu dilakukan perubahan Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut kajian
dengan perubahan/ Penanggungjawab kajian struktur struktur organisasi
penyempurnaan struktur Program/Upaya organisasi
Puskesmas
2.3.4 Pengelola dan pelaksana 1. Ada kejelasan Persyaratan kompetensi Kepala Pedoman tentang
Puskesmas memenuhi persyaratan/standar kompetensi Puskesmas, Penanggungjawab standar dan
standar kompetensi yang sebagai Pimpinan Puskesmas, program, dan Pelaksana kompetensi tenaga
dipersyaratkan dan ada Penanggungjawab Upaya kegiatan kesehatan
rencana pengembangan Puskesmas, dan Pelaksana
sesuai dengan standar yang Kegiatan.
telah ditentukan
2. Ada rencana pengembangan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pola ketenagaan, pemetaan
pengelola Puskesmas dan Penanggungjawab rencana kompetensi, Rencana
karyawan sesuai dengan standar Program/Upaya pengembangan pengembangan kompetensi
kompetensi. Puskesmas kompetensi Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab program, dan
pelaksana kegiatan

3. Ada pola ketenagaan Pola ketenagaan, pemetaan


Puskesmas yang disusun kompetensi,
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ Kelengkapan file kepegawaian
dokumen sesuai dengan untuk semua pegawai di
kompetensi, pendidikan, Puskesmas yang update
pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan rencana
kompetensi dan hasil Penanggungjawab pengembangan pengembangan kompetensi
pengembangan pengelola dan Program/Upaya kompetensi melalui (STTPL, sertifikat pelatihan,
pelaksana pelayanan Puskesmas, pelaksana pendidikan dan dsb)
pelatihan

6. Ada evaluasi penerapan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Kebijakan tentang kewajiban
hasil pelatihan terhadap Penanggungjawab penerapan hasil menerapkan hasil pelatihan bagi
pengelola dan pelaksana Program/Upaya pelatihan petugas yang selesai mengikuti
pelayanan Puskesmas, pelaksana pelatihan.Bukti evaluasi
penerapan hasil pelatihan

2.3.5 Karyawan baru harus 1. Ada ketetapan persyaratan SK Kepala Puskesmas tentang
mengikuti orientasi supaya bagi Pimpinan Puskesmas, kewajiban mengikuti program
memahami tugas pokok dan Penanggungjawab Upaya orientasi bagi Kepala
tanggung jawab yang Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas, Penanggungjawab
diberikan kepadanya. kegiatan yang baru untuk program dan pelaksana kegiatan
Karyawan wajib mengikuti mengikuti orientasi dan yang baru
kegiatan pendidikan dan pelatihan.
pelatihan yang 2. Ada kegiatan pelatihan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan program
dipersyaratkan untuk orientasi bagi karyawan baru Penanggungjawab kegiatan orientasi orientasi, bukti pelaksanaan
menunjang keberhasilan baik Pimpinan Puskesmas, Program/Upaya kegiatan orientasi
Upaya Puskesmas. Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas, maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.

3. Ada kesempatan bagi Kepala Puskesmas, Peluang mengikuti SPO untuk mengikuti seminar,
Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab kegiatan seminar pendidikan dan pelatihan
Penanggungjawab Upaya Program/Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana Puskesmas, pelaksana
kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk
meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
2.3.6 Pengelolaan Puskesmas 1. Ada kejelasan visi, misi, Kepala Puskesmas Dokumen proses SK Kepala Puskesmas tentang
tujuan, dan tata nilai Puskesmas penyusunan visi, misi, tujuan dan tata nilai
yang menjadi acuan dalam Puskesmas
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2.3.6

Pimpinan Puskesmas 2. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran komunikasi ttg visi, SPO tentang Komunikasi visi,
menetapkan visi, misi, mengkomunikasikan tata nilai program, tokoh misi, tata nilai misi, tujuan dan tata nilai
tujuan, dan tata nilai dalam dan tujuan Puskesmas kepada masyarakat Puskesmas
penyelenggaraan pelaksana pelayanan, dan
Puskesmas yang masyarakat
dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait 3. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Peninjauan ulang SPO ttg peninjauan kembali tata
dan kepada pengguna meninjau ulang tata nilai dan program, tokoh tata nilai dan tujuan nilai dan tujuan Puskesmas.
pelayanan dan masyarakat tujuan , serta menjamin bahwa masyarakat dalam Bukti pelaksanaan peninjauan
tata nilai dan tujuan relevan penyelenggaraan ulang tata nilai dan tujuan
dengan kebutuhan dan harapan program dan penyelenggaraan program dan
pengguna pelayanan pelayanan pelayanan

4. Ada mekanisme untuk Pelaksana, sasaran Pelaksanaan Kebijakan, SPO ttg penilaian
menilai apakah kinerja program, tokoh penilaian kinjera kinerja apakah sesuai dengan
Puskesmas sejalan dengan visi, masyarakat untuk disesuaikan visi, misi, tujuan, tata nilai
misi, tujuan dan tata nilai dengan visi, misi, Puskesmas
Puskesmas. tujuan, tata nilai
Puskesmas
2.3.7 Pimpinan Puskesmas 1. Ada mekanisme yang jelas Pelaksana program dan Pelaksanaan SPO pengarahan oleh Kepala
menunjukkan arah strategi bahwa Pimpinan Puskesmas kegiatan Pengarahan dan Puskesmas maupun oleh
dalam pelaksanaan mengarahkan dan mendukung dukungan pimpinan Penanggungjawab program
pelayanan, Upaya/Kegiatan Penanggungjawab Upaya dalam pelaksanaan tugas dan
Puskesmas, dan Puskesmas dan pelaksana tanggung jawab. Bukti-bukti
bertanggung jawab terhadap dalam menjalankan tugas dan pelaksanaan pengarahan.
pencapaian tujuan, kualitas tanggung jawab mereka.
kinerja, dan terhadap
penggunaan sumber daya. 2. Ada mekanisme penelusuran Pelaksana program dan Pelaksanan penilaian SPO penilaian kinerja, bukti
kinerja pelayanan untuk kegiatan kinerja penilaian kinerja
mencapai tujuan yang
ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Stuktur organisasi tiap program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan SPO pencatatan dan pelaporan.
dan pelaporan yang dibakukan. Dokumen pencatatan dan
pelaporan
2.3.8 Puskesmas memfasilitasi 1. Ada kejelasan tanggung- Uraian tugas Kepala
pembangunan yang jawab Pimpinan Puskesmas, Puskesmas, Penanggungjawab
berwawasan kesehatan, dan Penanggungjawab Upaya program dan pelaksana kegiatan
pemberdayaan masyarakat Puskesmas dan pelaksana yang menunjukkan tanggung
dalam program kesehatan di kegiatan untuk memfasilitasi jawab untuk memfasilitasi
wilayah kerja Puskesmas kegiatan pembangunan kegiatan pembangunan
mulai dari perencanaan, berwasaran kesehatan dan berwawasan kesehatan dan
pelaksanaan, dan evaluasi pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
pelayanan. mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,

2. Ada mekanisme yang jelas Penanggungjawab Pelaksanaan SPO SPO pemberdayaan masyarakat
untuk memfasilitasi peran serta Program/Upaya pemberdayaan dalam perencanaan maupun
masyarakat dalam Puskesmas dan masyarakat pelaksanaan program
pembangunan berwawasan pelayanan dan Puskesmas
kesehatan dan Upaya pelaksana kegiatan
Puskesmas, program
3. Ada komunikasi yang efektif Sasaran program, tokoh Pelaksanaan SPO komunikasi dengan
dengan masyarakat dalam masyarakat komunikasi dg sasaran program dan
penyelenggaraan Upaya sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan
Puskesmas masyarakat ttg program dan kegiatan
program dan Puskesmas
kegiatan Puskesmas

2.3.9 Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan kajian secara Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO,
Penanggungjawab Upaya periodik terhadap akuntabilitas Penanggungjawab penilaian instrumen tentang penilaian
Puskesmas menunjukkan Penanggungjawab Upaya Program/Upaya akuntabilitas akuntabilitas Penanggungjawab
kepemimpinan untuk Puskesmas oleh Pimpinan Puskesmas/pelayanan Penanggungjawab program dan Penanggungjawab
melaksanakan strategi, Puskesmas untuk mengetahui pelayanan.
mendelegasikan wewenang apakah tujuan pelayanan
apabila meninggalkan tugas tercapai dan tidak menyimpang
dan memberikan dari visi, misi, tujuan, kebijakan
pengarahan dalam Puskesmas, maupun strategi
pelaksanaan kegiatan, sesuai pelayanan,
dengan tata nilai, visi, misi,
tujuan Puskesmas
2. Ada kriteria yang jelas dalam Penanggungjawab Pendelegasian SK Kepala Puskesmas dan SPO
pendelagasian wewenang dari Program/Upaya wewenang pendelegasian wewenang
Pimpinan dan/atau Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya pelayanan dan
Puskesmas kepada Pelaksana pelaksana kegiatan
Kegiatan apabila meninggalkan program
tugas,
3. Ada mekanisme untuk Kepala Puskesmas, Laporan umpan balik SPO umpan balik (pelaporan)
memperoleh umpan balik dari Penanggungjawab pelaksanaan program dari pelaksana kepada
pelaksana kegiatan kepada Program/Upaya kepada pimpinan Penanggungjawab program dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pimpinan Puskesmas untuk
Puskesmas dan Pimpinan Penanggungjawab perbaikan kinerja
Puskesmas untuk perbaikan pelayanan
kinerja program untuk ditindak
lanjuti,

2.3.10 Pimpinan Puskesmas dan 1. Pihak-pihak yang terkait Hasil lokakarya mini lintas
Penanggungjawab Upaya dalam penyelenggaraan Upaya program dan lintas sektor
Puskesmas membina tata Puskesmas dan kegiatan tentang identifikasi pihak-pihak
hubungan kerja dengan pelayanan Puskesmas terkait dalam penyelenggaran
pihak terkait baik lintas diidentifikasi program dan kegiatan
program maupun lintas Puskesmas
sektoral. Adanya cara yang 2. Peran dari masing-masing Uraian tugas dari masing-
dilakukan dalam membina pihak ditetapkan masing pihak terkait
tata hubungan kerja untuk 3. Dilakukan pembinaan, Lintas program dan Pelaksanaan SPO komunikasi dan koordinasi
mencapai tujuan komunikasi dan koordinasi lintas sektor komunikasi dan dg pihak-pihak tekait
keberhasilan pelayanan dengan pihak-pihak terkait koordinasi
4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi peran pihak
peran serta pihak terkait dalam Penanggungjawab peran pihak terkait terkait. Hasil evaluasi peran
penyelenggaraan Upaya Program/Upaya pihak terkait dan tindak lanjut
Puskesmas Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan

2.3.11 Pedoman dan prosedur 1. Ada panduan pedoman Panduan (manual) mutu
penyelenggaraan (manual) mutu dan/atau Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Program/Upaya Puskesmas panduan mutu/kinerja Puskesmas, Pedoman/Kerangka
dan kegiatan pelayanan Puskesmas acuan Penyelenggaraan
Puskesmas disusun, Program
didokumentasikan, dan 2. Ada pedoman atau panduan Pedoman dan panduan kerja
dikendalikan. Semua kerja penyelenggaraan untuk penyelenggaraan program
rekaman hasil pelaksanaan tiap Upaya Puskesmas dan Puskesmas
Program/Upaya Puskesmas kegiatan pelayanan Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
3. Ada prosedur pelaksanaan SPO pelaksanaan program dan
dikendalikan.
Upaya/Kegiatan Puskesmas pelayanan Puskesmas
sesuai kebutuhan
4. Ada kebijakan dan prosedur Kebijakan dan SPO
yang jelas untuk pengendalian pengendalian dokumen dan
dokumen dan pengendalian SPO pengendalian rekaman
rekaman pelaksanaan kegiatan..
dikendalikan.

5. Ada mekanisme yang jelas Panduan penyusunan pedoman,


untuk menyusun pedoman dan panduan, kerangka acuan, dan
prosedur SPO
2.3.12 Komunikasi internal antara 1. Ada ketetapan tentang SK Kepala Puskesmas tentang
Pimpinan Puskesmas, pelaksanaan komunikasi komunikasi internal
Penanggungjawab Upaya internal di semua tingkat
Puskesmas dan Pelaksana, manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi SPO komunikasi internal
dilaksanakan agar Upaya
internal.
Puskesmas dan kegiatan
Puskesmas dilaksanakan 3. Komunikasi internal Penanggungjawab Proses kegiatan Dokumentasi pelaksanaan
secara efektif dan efisien dilakukan untuk koordinasi dan Program/Upaya komunikasi internal komunikasi internal
membahas pelaksanaan dan Puskesmas dan
permasalahan dalam Penanggungjawab
pelaksanaan Upaya/Kegiatan pelayanan dan
Puskesmas pelaksana kegiatan
program
4. Komunikasi internal Bukti pendokumentasian
dilaksanakan dan pelaksanaan komunikasi
didokumentasikan internal
5. Ada tindak lanjut yang nyata Bukti tindak lanjut rekomendasi
terhadap rekomendasi hasil hasil komunikasi internal
komunikasi internal.
2.3.13 Lingkungan kerja dikelola 1. Ada kajian dampak kegiatan SPO tentang kajian dampak
untuk meminimalkan risiko Puskesmas terhadap negatif kegiatan Puskesmas
bagi pengguna Puskesmas gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
dan karyawan.. terhadap lingkungan
2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggungjawab Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas tentang
pengelolaan risiko akibat Program/Upaya manajemen risiko penerapan manajemen risiko.
program dan kegiatan Puskesmas dan Panduan manajemen risiko.
Puskesmas. Penanggungjawab Hasil pelaksanaan manajemen
pelayanan dan risiko: identifikasi risiko,
pelaksana kegiatan analisis risiko pencegahan risiko
program
33. Ada evaluasi dan tindak Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
lanjut terhadap Program/Upaya lanjut hasil kajian terhadap ganggung/dampak
gangguan/dampak negatif Puskesmas dan dampak negatif thd negatif thd lingkungan dan
terhadap lingkungan, untuk Penanggungjawab lingkungan pencegahannya
mencegah terjadinya dampak pelayanan dan
tersebut. pelaksana kegiatan
program
2.3.14 Pimpinan Puskesmas dan 1. Ada mekanisme untuk SK Kepala Puskesmas dan SPO
Penanggungjawab Upaya melakukan penilaian kinerja tentang penilaian kinerja oleh
Puskesmas secara teratur yang dilakukan oleh Pimpinan kepala puskesma dan
melakukan penilaian Puskesmas dan Penanggungjawab
kinerja pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya
pelaksanaan program dan Puskesmas dan kegiatan
kegiatan Puskesmas. pelayanan Puskesmas.

2. Penilaian kinerja difokuskan Kepala Puskesmas, Pemanfaatan Hasil penilaian kinerja dan
untuk meningkatkan kinerja Penanggungjawab penilaian kinerja tindak lanjut penilaian dalam
pelaksanaan program dan Program/Upaya untuk meningkatkan bentuk perbaikan kinerja
kegiatan. Puskesmas dan kinerja
Penanggungjawab
pelayanan

3. Pimpinan Puskesmas Panduan pentahapan pencapain


menetapkan tahapan cakupan kinerja yang ditetapkan oleh
program untuk mencapai Kepala Puskesmas
indikator untuk mengukur
kinerja Puskesmas sesuai
dengan target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
4. Monitoring dan Penilaian Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kinerja. Hasil
Kinerja dilakukan oleh Penanggungjawab monitoring kinerja dan tindak lanjut monitoring
Pimpinan Puskesmas dan Program/Upaya dan tindaklanjut kinerja
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan monitoring kinerja
Puskesmas untuk mengetahui Penanggungjawab
kemajuan pelaksanaan program/ pelayanan, dan
kegiatan. pelaksana

5. Ada tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan tindak Hasil kajian dan tindak lanjut
hasil penilaian kinerja Penanggungjawab lanjut hasil terhadap monitoring kinerja
Puskesmas. Program/Upaya monitoring kinerja
Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan, dan
pelaksana
2.3.15 Pengelolaan keuangan 1. Pimpinan Puskesmas Kepala Puskesmas, Keterlibatan dalam SK Kepala Puskesmas dan
pelayanan mengikutsertakan Penanggungjawab perencanaan, panduan pengelolaan anggaran
Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Program/Upaya penggunaan, yang melibatkan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam Puskesmas dan monitoring Penanggungjawab program dan
Puskesmas menunjukkan pengelolaan anggaran Penanggungjawab penggunaan pelaksana
profesionalisme dalam Puskesmas mulai dari pelayanan, dan anggaran
mengelola keuangan perencanaan anggaran, pelaksana
pelayanan penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan
anggaran
2. Ada kejelasan tanggung- SK dan uraian tugas dan
jawab pengelola keuangan tanggung jawab pengelola
Puskesmas keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme Panduan penggunaan anggaran Pedoman Pengelolaan
penggunaan anggaran dalam Keuangan (sesuai
pelaksanaan program dan dengan dana yang
kegiatan tersedia di Puskesmas,
misalnya BOK,
Jamkesmas, dsb)

4. Ada kejelasan pembukuan Panduan pembukuan anggaran


5. Ada mekanisme untuk Kebijakan dan SPO audit
melakukan audit penilaian penilaian kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan keuangan
Puskesmas
6. Ada hasil audit/penilaian Kepala Puskesmas, Proses audit kinerja Hasil audit kinerja pengelola
kinerja pengelola keuangan pengelola keuangan pengelola keuangan keuangan
2.3.16 Pengelolaan keuangan 1. Ditetapkan Petugas SK dan uraian tugas dan
Puskesmas sesuai dengan Pengelola Keuangan tanggung jawab pengelola
peraturan yang berlaku keuangan
2. Ada uraian tugas dan SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola tanggung jawab pengelola
keuangan. keuangan
3. Pengelolaan keuangan sesuai Pengelola keuangan Pelaksanaan Panduan pengelolaan keuangan, Pedoman pengelolaan
dengan standar, peraturan yang pengelolaan dokumen rencana anggaran, keuangan program
berlaku dan rencana anggaran keuangan, dan dokumen proses pengelolaan dari Dinas Kesehatan
yang disusun sesuai dengan penyusunan rencana keuangan Kabupaten/Kota
rencana operasional anggaran Puskesmas

4. Laporan dan Pertanggung Dokumen laporan dan Pedoman pengelolaan


jawaban keuangan dilaksanakan pertanggung jawaban keuangan keuangan program
sesuai ketentuan yang berlaku dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
5. Dilakukan audit terhadap Kepala Puskesmas, Proses audit dan Bukti pelaksanaan dan tindak
pengelolaan keuangan dan pengelola keuangan tindak lanjut audit lanjut audit keuangan
hasilnya ditindak lanjuti keuangan
2.3.17 Pengelolaan Data dan 1. Dilakukan identifikasi data SK Kepala Puskesmas tenatang
Informasi di Puskesmas dan informasi yang harus ketersediaan data dan informasi
(Puskesmas sebagai bank tersedia di Puskesmas di Puskesmas. SK pengelola
data) informasi dengan uraian tugas
dan tanggung jawab

Dalam menjalankan fungsi 2. Tersedia prosedur Penanggungjawab Pengumpulan, SPO pengumpulan,


Puskesmas, harus tersedia pengumpulan, penyimpanan, Program/Upaya penyimpanan, penyimpanan, dan retriving
data dan informasi di dan retriving (pencarian Puskesmas dan retriving data (pencarian kembali) data
Puskesmas yang digunakan kembali) data Penanggungjawab
untuk pengambilan pelayanan dan
keputusan baik untuk pelaksana kegiatan
peningkatan pelayanan di program
Puskesmas maupun untuk 3. Tersedia prosedur analisis Penanggungjawab analisis data dan SPO analisis data
pengambilan keputusan di data untuk diproses menjadi Program/Upaya informasi
tingkat kabupaten informasi Puskesmas dan
Penanggungjawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
4. Tersedia prosedur pelaporan Penanggungjawab Pelaksanaan SPO pelaporan dan distribusi
dan distribusi informasi kepada Program/Upaya pelaporan dan informasi
pihak-pihak yang membutuhkan Puskesmas dan distribusi informasi
dan berhak memperoleh Penanggungjawab
informasi pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
5. Dilakukan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap pengelolaann data dan informasi
pengelolaan data dan informasi
2.4 Hak dan Kewajiban 2.4.1 Hak dan kewajiban 1. Ada kejelasan hak dan SK Kepala Puskesmas tentang
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas kewajiban pengguna hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan Puskesmas. program dan pasien pengguna
disosialisasikan kepada pelayana Puskesmas. Brosur,
masyarakat dan semua leaflet, poster ttg hak dan
pihak yang terkait, dan kewajiban sasaran program dan
tercermin dalam kebijakan pasien/pengguna jasa
dan prosedur Puskesmas
penyelenggaraan Puskesmas
Pengguna Layanan pengguna Puskesmas
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
masyarakat dan semua
pihak yang terkait, dan
tercermin dalam kebijakan
dan prosedur
penyelenggaraan Puskesmas 2. Ada sosialisasi kepada Sasaran program, tokoh hak dan kewajiban Brosur, leaflet, poster ttg hak
masyarakat dan pihak-pihak masyarakat sasaran program dan dan kewajiban sasaran program
yang terkait tentang hak dan pasien/pengguna jasa dan pasien/pengguna jasa
kewajiban mereka. Puskesmas Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur Penanggungjawab Sikap dan perilaku SK Kepala Puskesmas dan SPO
pemyelenggaraan Puskesmas Program/Upaya pelayanan untuk memenuhi hak dan
mencerminkan pemenuhan Puskesmas dan kewajiban pengguna
terhadap hak dan kewajiban Penanggungjawab
pengguna. pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program
2.4.2 Adanya aturan (code of 1. Ada aturan yang disepakati Kepala Puskesmas, Pelaksanaan aturan SK Kepala Puskesmas dan
conduct) yang jelas untuk bersama oleh pimpinan Penanggungjawab main kesepakatan tentang aturan
mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya main dalam pelaksanaan
Puskesmas, urogram/upaya Puskesmas dan Puskesmas dan program dan pelayanan di
Penanggungjawab Upaya Pelaksana dalam melaksanakan Penanggungjawab Puskesmas
Puskesmas dan Pelaksana program kegiatan Puskesmas, pelayanan, pelaksana
dalam proses
penyelenggaraan 2. Aturan tersebut sesuai dengan Aturan main sesuai dengan visi,
Upaya/Kegiatan Puskesmas. visi, misi, tata nilai, dan tujuan misi, tata nilai dan tujuan
Aturan tersebut Puskesmas. Puskesmas (cek kesesuaian
mencerminkan tata nilai, aturan main)
visi, misi, dan tujuan
2.5 Kontrak pihak Ketiga 2.5.1 Adanya dokumen kontrak 1. Ada penunjukkan secara jelas SK Kepala Puskesmas tentang
yang jelas dengan pihak petugas pengelola Kontrak penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga yang ditanda-tangani /Perjanjian Kerja Sama ketiga, SK Penetapan Pengelola
oleh pihak ketiga dan Kontrak Kerja
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan 2. Ada dokumen Dokumen kontrak (MOU) Peraturan Presiden No
memenuhi standar yang Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga 70/2012
berlaku. yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku
ketiga yang ditanda-tangani
oleh pihak ketiga dan
pengelola dengan spesifikasi
pekerjaan yang jelas dan
memenuhi standar yang
berlaku.

3. Dalam dokumen Dokumen kontrak (MOU)


Kontrak/Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga
ada kejelasan, kegiatan yang
harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing
pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk
bila terjadi pemutusan
hubungan kerja

2.5.2 Kinerja pihak ketiga dalam 1. Ada kejelasan indikator dan Kejelasan indikator dan standar
penyelenggaraan pelayanan standar kinerja pada pihak kinerja pada dokumen kontrak
dimonitor dan dievaluasi ketiga dalam melaksanakan
berdasarkan kriteria yang kegiatan.
telah ditetapkan dan 2. Dilakukan monitoring dan Kepala Puskesmas, Monitoring kinerja Kebijakan dan SPO monitoring
evaluasi oleh pengelola Penanggungjawab pihak ketiga kinerja pihak ketiga. Instrumen
ditindak-lanjuti.
pelayanan terhadap pihak ketiga Program/Upaya monitoring dan evaluasi, dan
berdasarkan indikator dan Puskesmas dan hasil monitoring kinerja pihak
standar kinerja, Penanggungjawab ketiga
pelayanan

3. Ada tindak lanjut terhadap Bukti tindak lanjut hasil


hasil monitoring dan evaluasi monitoring
2.6 Pemeliharaan Sarana 2.6.1 Pemeliharaan sarana dan 1. Ditetapkan Penanggungjawab SK dan uraian tugas dan
dan Prasarana peralatan Puskesmas barang inventaris Puskesmas tanggung jawab pengelola
dilaksanakan dan 2. Ada daftar inventaris sarana barang
Daftar inventaris
didokumentasikan secara dan peralatan Puskesmas yang
jelas dan akurat. digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
program.

3. Ada program kerja Penanggungjawab Pelaksanaan Program pemeliharaan dan


pemeliharaan sarana dan pengelola barang program kerja bukti pelaksanaan program
peralatan Puskesmas pemeliharaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan
sarana dan peralatan sesuai pengelola barang program kerja
program kerja
5. Ada tempat Penanggungjawab Ketersediaan tempat, Kebijakan dan SPO tentang Peraturan tentang
penyimpanan/gudang sarana pengelola barang, dan pemenuhan penyimpanan barang termasuk pengelolaan barang
dan peralatan yang memenuhi Gudang tempat persyaratan bahan berbahaya dan bahan berbahaya
persyaratan. penyimpanan penyimpanan
6. Ada program kerja Penanggungjawab Penyusunan program SK Penanggungjawab
kebersihan lingkungan kebersihan kerja kebersihan Puskesmas. Program
Puskesmas kerja kebersihan lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan Penanggungjawab Pelaksanaan
lingkungan Puskesmas sesuai kebersihan program kerja
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan Penanggungjawab Bukti pelaksanaan SK Penanggungjawab
kendaraan, baik roda empat kendaraan kegiatan kendaraan Program kerja
maupun roda dua. pemeliharaan perawatan kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan Penanggungjawab Pelaksanaan
kendaraan sesuai program kerja pemeliharaan program kerja
10. Pencatan dan pelaporan kendaraan Dokumen pencatatan dan
barang inventaris. pelaporan barang inventaris

III Peningkatan Mutu dan 3.1 Perbaikan mutu dan 3.1.1 Puskesmas menetapkan 1. Pimpinan Puskesmas SK wakil manajemen mutu
Manajemen Risiko kinerja Puskesmas Penanggungjawab menetapkan Penanggungjawab
(PMMR) konsisten dengan tata manajemen mutu yang manajemen mutu
nilai, visi, misi dan bertanggung jawab untuk
2. Ada kejelasan tugas, Uraian tugas,wewenang dan
tujuan Puskesmas, mengkoordinasikan, tanggung jawab wakil manajemen
wewenang dan tanggung jawab
dipahami dan memonitor kegiatan mutu
dilaksanakan oleh peningkatan mutu dan Penanggungjawab manajemen
Pimpinan Puskemas, kinerja Puskesmas dan mutu
Penanggungjawab membudayakan perbaikan 3. Ada Pedoman Peningkatan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Pedoman peningkatan mutu dan
Upaya Puskesmas dan kinerja yang Mutu dan Kinerja disusun Penanggungjawab pedoman kinerja puskesmas
Pelaksana. berkesinambungan secara bersama oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu
konsisten dengan tata nilai, manajemen mutu dengan
visi, misi, dan tujuan Kepala Puskesmas dan
Puskesmas. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.

4. Kebijakan mutu dan tatanilai Kepala Puskesmas, proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama dan dituangkan Penanggung jawab kebijakan mutu Kebijakan mutu
dalam pedoman (manual) Manajemen Mutu
mutu/Pedoman Peningkatan
Mutu dan Kinerja sesuai dengan
visi, misi dan tujuan Puskesmas.
5. Pimpinan Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Bukti yang menunjukkan adanya
Penanggungjawab Upaya Penanggung jawab komitmen bersama Komitmen bersama seluruh jajaran
Puskesmas, dan Pelaksana Manajemen Mutu puskesmas untuk meningkatkan
Kegiatan Puskesmas mutu dan kinerja (pernyataan
berkomitmen untuk tertulis, foto)
meningkatkan mutu dan kinerja
secara konsisten dan
berkesinambungan.
3.1.2 Pimpinan Puskesmas, 1. Ada rencana kegiatan Rencana tahunan perbaikan mutu
Penanggungjawab perbaikan mutu dan kinerja dan kinerja puskesmas
Manajemen Mutu, Puskesmas.
Penanggungjawab Upaya
2. Kegiatan perbaikan mutu dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bertanggung Penanggungjawab perbaikan mutu dan mutu dan kinerja, notulen tinjauan
jawab menerapkan kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana kegiatan Manajemen Mutu kinerja manajemen
perbaikan kinerja yang
yang tersusun dan di lakukan
berkesinambungan yang
tercermin dalam pertemuan tinjauan manajemen
yang membahas kinerja
pengelolaan dan
pelayanan dan upaya perbaikan
pelaksanaan kegiatan sehari-
hari yang perlu dilaksanakan.

3. Pertemuan tinjauan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO pertemuan tinjauan


manajemen membahas hasil Penanggung jawab pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan
analisis kebutuhan, analisis Manajemen Mutu manajemen dan rekomendasi
kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang lalu,
dan rekomendasi, serta tindak
lanjut pertemuan .

4. Rekomendasi hasil pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Rencana tindak lanjut terhadap
tinjauan manajemen Penanggungjawab rekomendasi hasil temuan tinjauan manajemen, bukti
ditindaklanjuti dan dievaluasi. Manajemen Mutu temuan tinjauan dan hasil pelaksanaan tindak lanjut
manajemen

3.1.3 Pimpinan Puskesmas, 1. Pimpinan Puskesmas, Pimpinan puskesmas, Pemahaman peran Uraian tugas,wewenang dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya penanggung jawab masing-masing dalam tanggung jawab wakil manajemen
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya peningkatan mutu mutu
Kegiatan bertanggung jawab Kegiatan memahami tugas dan Puskesmas, pelaksana
dan menunjukkan peran kewajiban mereka untuk
serta dalam memperbaiki meningkatkan mutu dan kinerja
mutu dan kinerja. Puskesmas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab
dan menunjukkan peran
serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja.

2. Pihak-pihak terkait terlibat Pimpinan puskesmas, Keterlibatan pihak Identifikasi pihak-pihak terkait dan
dan berperan aktif dalam Penanggungjawab terkait dalam peran masing-masing
peningkatan mutu dan kinerja Program/Upaya peningkatan mutu dan
Puskesmas Puskesmas, pelaksana kinerja puskesmas

3. Ide-ide yang disampaikan Pimpinan puskesmas, Tindak lanjut ide-ide Notulen rapat atau catatan yang
oleh pihak-pihak terkait untuk penanggung jawab peningkatan mutu menunjukkan adanya penjaringan
meningkatkan mutu dan kinerja Program/Upaya aspirasi atau inovasi dari pihak
Puskesmas ditindaklanjuti. Puskesmas, pelaksana, terkait. Rencana program
penanggung jawab mutu perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan

3.1.4 Pimpinan Puskesmas dan 1. Data kinerja dikumpulkan, Laporan kinerja, Analisis data
Penanggungjawab Upaya dianalisis dan digunakan untuk kinerja
Puskesmas melakukan meningkatkan kinerja
evaluasi kegiatan perbaikan Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal Kepala Puskesmas, Pelaksanaan audit SPO audit internal. Pembentukan
kinerja melalui audit
internal yang dilaksnakan secara periodik terhadap upaya Penanggungjawab internal tim audit internal. Pelatihan tim
perbaikan mutu dan kinerja Manajemen Mutu audit internal. Program kerja audit
secara periodik. internal
dalam upaya mencapai sasaran-
sasaran/indikator-indikator mutu
dan kinerja yang ditetapkan

3. Ada laporan dan umpan balik Laporan hasil audit internal


hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab Manajemen
mutu dan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan
kegiatan Puskesmas

4. Tindak lanjut dilakukan Laporan tindak lanjut temuan audit


terhadap temuan dan internal
rekomendasi dari hasil audit
internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk Kepala Puskesmas, Rujukan masalah yang SPO rujukan jika tidak dapat
menyelesaikan masalah dari Penanggungjawab tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
hasil rekomendasi jika tidak Manajemen Mutu diselesaikan rekomendasi audit internal
dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
3.1.5 Adanya upaya 1. Ada mekanisme untuk SPO untuk mendapatkan asupan
memberdayakan pengguna mendapatkan asupan dari pengguna tentang kinerja
Puskesmas untuk berperan pengguna tentang kinerja puskesmas
serta dalam memperbaiki Puskesmas,
kinerja Puskesmas
2. Dilakukan survei atau Bukti pelaksanaan survei atau
masukan melalui forum-forum kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat pemberdayaan masyarakat
untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
3. Asupan dan hasil survei Analisis dan tindak lanjut terhadap
muapun forum-forum asupan
pemberdayaraan masyarakat
dianalisis dan ditindak lanjuti.
3.1.6 Peningkatan kinerja 1. Ditetapkan indikator mutu SK Kepala Puskesmas tentang SK Kepala Dinas
Puskesmas dilakukan secara dan kinerja yang dikumpulkan penetapan indikator mutu dan Kesehatan
berkesinambungan. Jika secara periodik untuk menilai kinerja Puskesmas, data hasil Kabupaten/Kota tentang
hasil pelayanan atau hasil peningkatan kinerja pelayanan, pengumpulan indikator mutu dan indikator mutu dan
Upaya/Kegiatan yang tidak kinerja yang dikumpulkan secara kinerja puskesmas, SK
periodik Kepala Dinas Kesehatan
mencapai target, maka Kabupaten/Kota tentang
dilakukan upaya perbaikan SPM
berupa koreksi, tindakan
korektif maupun tindakan
preventif.
2. Peningkatan kinerja Kepala Puskesmas, Pelaksanaan perbaikan
pelayanan tersebut sebagai Penanggung jawab mutu dan kinerja
akibat adanya upaya perbaikan Manajemen Mutu,
mutu dan kinerja pelaksana
penyelenggaraan pelayanan

3. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan korektif
korektif. Penanggungjawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana korektif

4. Ada prosedur tindakan Kepala Puskesmas, Analisis masalah SPO tindakan preventif
preventif. Penanggung jawab mutu/hasil yang tidak
Manajemen Mutu, sesuai dan tindak
pelaksana preventif

5. Hasil pelayanan/program dan Kepala Puskesmas, Hasil tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan yang tidak sesuai Penanggungjawab terhadap hasil yang terhadap hasil yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk Manajemen Mutu, tidak sesuai
koreksi, tindakan korektif, dan pelaksana
tindakan preventif.
3.1.7 Dilakukan kegiatan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana kajibanding (kerangka
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding acuan kajibanding)
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya
tentang kinerja Puskesmas. rencana kajibanding Puskesmas

2. Kepala Puskesmas bersama Kepala puskesmas, Penyusunan instrumen Instrumen kajibanding


dengan Penanggungjawab Penanggungjawab kajibanding
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya
pelaksana menyusun instrumen Puskesmas
kajibanding
3. Kegiatan kajibanding Kepala puskesmas, Pelaksanaan kegiatan Dokumen pelaksanaan kajibanding
dilakukan sesuai dengan Penanggung jawab kajibanding
rencana kajibanding Program/Upaya
Puskesmas

4. Hasil kajibanding dianalisis Kepala puskesmas, Analisis hasil Analisis hasil kajibanding
untuk mengidentifikasi peluang Penanggungjawab kajibaning
perbaikan Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

5. Disusun rencana tindak lanjut Kepala puskesmas, Penyusunan rencana Rencana tindak lanjut kajibanding
kajibanding Penanggung jawab tindak lanjut
Program/Upaya kajibanding
Puskesmas, pelaksana

6. Dilakukan pelaksanaan tindak Kepala puskesmas, pelaksanaan tindak Laporan tindak lanjut kajibanding
lanjut kajibanding dalam bentuk Penanggung jawab lanjut kajibanding
perbaikan baik dalam pelayanan Program/Upaya
maupun dalam pelaksanaan Puskesmas, pelaksana
program dan kegiatan

7. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan kajibanding,tindak Penanggung jawab terhadap terhadap penyelenggaraan kegiatan
lanjut dan manfaatnya. Program/Upaya penyelenggaraan kajibanding
Puskesmas, pelaksana kegiatan kajibanding

IV Program Puskesmas yang


Berorientasi Sasaran 4.1 Kebutuhan akan 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan 1. Dilakukan identfikasi Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO identifikasi kebutuhan dan
(PPBS) Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya kebutuhan dan harapan Penanggungjawab identifikasi kebutuhan harapan masyarakat/sasaran
dianalisis. Puskesmas menetapkan masyarakat, kelompok Program/Upaya masyarakat/sasaran program terhadap program
jenis-jenis kegiatan program masyarakat, dan individu yang Puskesmas, Tokoh
yang disusun berdasar merupakan sasaran kegiatan masyarakat, Sasaran
program
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
dituangkan dalam rencana
kegiatan program.
IV Program Puskesmas yang
Berorientasi Sasaran 4.1 4.1.1 Pimpinan Puskesmas dan
(PPBS) Penanggungjawab Upaya
Puskesmas menetapkan
jenis-jenis kegiatan program
yang disusun berdasar
analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang
Penanggungjawab dituangkan dalam rencana 2. Identifikasi kebutuhan dan Penanggungjawab Proses penyusunan Kerangka acuan, metoda,
Upaya Puskesmas kegiatan program. harapan masyarakat, kelompok Program/Upaya kerangka acuan, instrumen analisis kebutuhan
mengidentifikasi masyarakat, dan individu yang Puskesmas metoda, instrumen masyarakat/sasaran program
kegiatan kegiatan merupakan sasaran kegiatan analisis kebutuhan
Upaya Puskesmas dilengkapi dengan kerangka
sesuai dengan acuan, metoda dan instrumen,
kebutuhanan harapan cara analisis yang disusun oleh
masyarakat. Penanggungjawab Upaya
Puskesmas

3. Hasil identifikasi dicatat dan Catatan hasil analisis dan


dianalisis sebagai masukan identifikasi kebutuhan program
untuk penyusunan kegiatan. dan rencana kegiatan program

4. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Rencana kegiatan program yang Pedoman-pedoman
ditetapkan oleh Kepala Penanggungjawab rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas penyelenggaraan
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya program apakah program Puskesmas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas berdasar hasil analisis dari Kemenkes
Puskesmas dengan mengacu kebutuhan dan
pedoman sebagai
pada pedoman dan hasil analisis acuan
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran program.

5. Kegiatan-kegiatan tersebut Kepala Puskesmas, Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi


dikomunikasikan kepada Penanggungjawab kegiatan kegiatan kepada masyarakat,
masayarakat, kelompok Program/Upaya kelompok masyarakat, dan sasaran
masyarakat, maupun individu Puskesmas, pelaksana,
yang menjadi sasaran. kelompok masyarakat,
sasaran program

6. Kegiatan-kegiatan tersebut Lintas program, lintas Komunikasi dan SPO koordinasi dan komunikasi Pedoman
dikomunikasikan dan sektor koordinasi lintas lintas program dan lintas sektor penyelenggaraan
dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas program dari Kemenkes
program dan lintas sector terkait sektor
sesuai dengan pedoman
pelaksanaan program.

7. Kegiatan-kegiatan tersebut Rencana kegiatan program yang


disusun dalam rencana kegiatan ditetapkan oleh kepala Puskesmas
untuk tiap Upaya Puskesmas.
4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Kerangka acuan untuk memeroleh
dilakukan pembahasan Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab kerangka acuan agar umpan balik (asupan) pelaksanaan
konsultatif dengan Puskesmas menyusun kerangka Program/Upaya dapat memeroleh program
masyarakat, kelompok acuan untuk memperoleh Puskesmas umpan balik (asupan)
masyarakat maupun umpan balik dari masyarakat pelaksanaan program
individu yang menjadi dan sasaran program tentang
sasaran kegiatan oleh pelaksanaan kegiatan program.
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana 2. Hasil identifikasi umpan Kepala Puskesmas, Proses analisis dan Dokumen hasil identifikasi umpan
untuk mengetahui dan balik didokumentasikan dan Penanggungjawab tindak lanjut hasil balik, analisis dan tindak lanjut
menanggapi jika ada dianalisis. Program/Upaya identifikasi umpan terhadap hasil identifikasi umpan
perubahan kebutuhan dan Puskesmas, pelaksana balik balik
harapan sasaran.
3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan umpan SPO pembahasan umpan balik,
terhadap umpan balik dari Penanggungjawab balik program dokumentasi pelaksanaan
masyarakat maupun sasaran Program/Upaya pembahasan, hasil pembahasan,
Puskesmas, pelaksana, tindak lanjut pembahasan
program oleh Kepala lintas program, lintas
Puskesmas, Penanggungjawab sektor
Upaya Puskesmas, pelaksana,
lintas program, dan jika
diperlukan dengan lintas sector
terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan Penanggungjawab Pemanfaatan hasil Bukti perbaikan rencana
untuk perbaikan rencana Program/Upaya pembahasan umpan pelaksanaan program
dan/atau pelaksanaan kegiatan Puskesmas balik untuk perbaikan
rencana dan/atau
pelaksanaan program

Bukti tindak lanjut dan evaluasi


5. Dilakukan tindak lanjut dan terhadap perbaikan yang dilakukan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
4.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi Hasil identifikasi masalah, Regulasi yang terkait
Puskesmas mengidentifikasi Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab permasalahan dalam perubahan regulasi, dsb dengan program,
dan menanggapi peluang Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya pelaksanaan, pedoman
inovatif perbaikan mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana. perubahan regulasi, penyelenggaraan
penyelenggaraan kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan dsb program dari Kemenkes
Upaya Puskesmas program, perubahan regulasi,
pengembangan tehnologi,
perubahan pedoman/acuan.
dan menanggapi peluang
inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan
Upaya Puskesmas

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Identifikasi peluang Hasil identifikasi peluang-peluang


Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab inovatif untuk perbaikan inovatif
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya perbaikan kegiatan
melakukan identifikasi peluang- Puskesmas, pelaksana program untuk
peluang inovatif untuk program mengatasi masalah
dan perkembangan
perbaikan pelaksanaan kegiatan
untuk mengatasi permasalah
tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan
perkembangan tehnologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Bukti pembahasan melalui forum-
perbaikan dibahas melalui Penanggungjawab pembahasan melalui forum komukasi dengan
forum-forum komunikasi atau program, lintas program, forum-forum masyarakat, sasaran program,
pertemuan pembahasan dengan lintas sektor komunikasi lintas program, lintas sektor
masyarakat, sasaran kegiatan,
lintas program dan lintas sector
terkait
4. Inovasi dalam pelaksanaan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan, evaluasi, Rencana perbaikan inovatif,
kegiatan program direncanakan, Penanggungjawab dan tindak lanjut evaluasi, dan tindak lanjut thd
dilaksanakan, dan dievaluasi. Program/Upaya inovasi hasil evaluasi
Puskesmas, lintas
program, lintas sektor

5. Hasil pelaksanaan dan Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti pelaksanaan sosialisasi
evaluasi terhadap inovasi sektor, dinas kesehatan inovatif
kegiatan dikomunikasikan kabupaten/kota
kepada lintas program, lintas
sector terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

4.2 Akses masyarakat dan 4.2.1 Upaya Puskesmas 1. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan, rencana program
sasaran kegiatan dilaksanakan dengan ditetapkan sesuai dengan kegiatan
terhadap kegiatan memperhatikan kebutuhan rencana
Upaya Puskesmas dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat,
Penanggungjawab maupun individu yang 2. Pelaksanaan kegiatan Data kepegawaian pelaksana
Upaya Puskesmas menjadi sasaran kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang program
memastikan Upaya Puskesmas kompeten.
Pelaksanaan Kegiatan
3. Jadual dan pelaksanaan Sasaran program Informasi tentang Bukti pelaksanaan sosialisasi
secara professional dan jadual kegiatan
kegiatan diinformasikan kepada
tepat waktu, tepat program
sasaran sesuai dengan sasaran
tujuan kegiatan Upaya 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai Pelaksana, sasaran Pelaksanaan kegiatan Bukti pelaksanaan kegiatan
Puskesmas, kebutuhan dengan jadual yang ditetapkan program program program
dan harapan
masyarakat
memastikan Upaya Puskesmas
Pelaksanaan Kegiatan
secara professional dan
tepat waktu, tepat
sasaran sesuai dengan
tujuan kegiatan Upaya
Puskesmas, kebutuhan
dan harapan
5. Dilakukan evaluasi, dan Bukti evaluasi dan tindak lanjut
masyarakat
tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
4.2.2 Masyarakat, kelompok 1. Informasi tentang kegiatan Tokoh masyarakat, Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
masyarakat, individu yang disampaikan kepada kelompok masyarakat, program Bukti pelaksanaan penyampaian
menjadi sasaran, lintas masyarakat, kelompok sasaran program informasi
program, dan lintas sektor masyarakat, individu yang
terkait mendapatkan akses menjadi sasaran
informasi yang jelas tentang 2. Informasi tentang kegiatan Lintas program terkait Informasi ttg kegiatan SPO penyampaian informasi,
kegiatan-kegiatan, tujuan, disampaikan kepada lintas program Bukti pelaksanaan penyampaian
program terkait informasi
tahapan, dan jadual
pelaksanaan kegiatan. 3. Informasi tentang kegiatan Lintas sektor terkait Informasi tentang SPO penyampaian informasi,
disampiakan kepada lintas kegiatan program Bukti pelaksanaan penyampaian
sector terkait informasi

4. Dilakukan evaluasi terhadap Sasaran program, lintas Evaluasi terhadap SPO evaluasi, instrumen evaluasi,
kejelasan informasi yang program, lintas sektor kejelasan informasi pelaksanaan ev aluasi, hasil
disampaikan kepada sasaran, terkait evaluasi
lintas program, dan lintas sector
terkait

5. Dilakukan tindak lanjut Rencana tindak lanjut, dan Tindak


terhadap evaluasi penyampaian lanjut hasil evaluasi
informasi.
4.2.3 Sasaran Kegiatan Upaya 1. Penanggungjawab dan Penanggungjawab Cara memastikan Jadual pelaksanaan kegiatan
Puskesmas memperoleh pelaksana kegiatan Upaya Program/Upaya ketepatan waktu dan program
akses yang mudah untuk Puskesmas memastikan waktu Puskesmas, pelaksana pelaksanaan program ,
tepat waktu berperan aktif dan tempat pelaksanaan program, sasaran program kemudahan akses
pada saat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses terhadap kegiatan
program
kegiatan. oleh masyarakat

2. Pelaksanaan kegiatan Pelaksana kegiatan, Metoda dan tehnologi Rencana kegiatan program, hasil
dilakukan dengan metoda dan sasaran program dalam pelaksanaan evaluasi tentang metoda dan
tehnologi yang dikenal oleh kegiatan, cara untuk tehnologi dalam pelaksanaan
masyarakat atau sasaran. mengetahui bahwa program, dan tindak lanjutnya
metoda dan tehnologi
yang digunakan sesuai
dengan kebutuhan
masyarakat

3. Alur atau tahapan kegiatan sasaran program, sosialisasi alur dan Jadwal sosialisasi, daftar hadir,
dikomunikasi dengan jelas masyarakat tahapan kegiatan notulen dalam
kepada masyarakat program mengkomunikasikan kegiatan
program dg masyarakat
4. Dilakukan evaluasi terhadap sasaran program, Evaluasi thd akses Hasil evaluasi terhadap akses
akses masyarakat dan/atau masyarakat
sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5. Dilakukan tindak lanjut Pelaksana program, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut.
terhadap evaluai akses sasaran program, tokoh evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

6. Informasi yang jelas kepada Sasaran program, Informasi jika terjadi SPO pengaturan jadual perubahan
masyarakat dan/atau sasaran masyarakat perubahan waktu dan waktu dan tempat pelaksanaan
dilakukan jika terjadi perubahan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan jadual (jika memang terjadi
kegiatan Penanggung jawab dan perubahan jadual)
pelaksana memberikan
kemudahan bagi masyarakat
atau sasaran untuk memperoleh
pelayanan tersebut.

4.2.4 Penjadualan pelaksanaan 1. Kepala Puskesmas Tokoh masyarakat, Kesepakatan cara dan SPO untuk menyepakati bersama
kegiatan Upaya Puskesmas menetapkan cara untuk kelompok masyarakat, waktu pelaksanaan tentang cara dan waktu
disepakati bersama dengan menyepakati waktu dan tempat sasaran program kegiatan pelaksanaan kegiatan dengan
memperhatikan masukan pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat
pelanggan dan masyarakat dan/atau sasaran
dilaksanakan tepat waktu program
sesuai dengan rencana
2. Kepala Puskesmas Lintas program dan lintas Kesepakatan cara dan SPO kesepakatan cara dan waktu
menetapkan cara untuk sektor waktu pelaksanaan pelaksanaan kegiatan dengan lintas
menyepakati waktu dan tempat kegiatan program dan lintas sektor
pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor
terkait.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring SPO monitoring, hasil monitoring


Puskesmas memonitor Program/Upaya pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan tepat Puskesmas, pelaksana
waktu, tetpat sasaran dan sesuai program
dengan tempat yang
direncanakan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi pelaksanaan SPO evaluasi, Hasil evaluasi
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kegiatan program
terhadap ketepata waktu, Puskesmas, pelaksana
ketepatan sasaran dan tempat program
pelaksanaan.

5. Penanggung jawab Upaya Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Puskesmas dan Pelaksana Penanggungjawab evaluasi akses
menindaklanjuti hasil evalausi. Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana
program

4.2.5 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Masalah dan hambatan Hasil identifikasi masalah dan
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan hambatan pelaksanaan kegiatan
Puskesmas melakukan Puskesmas, dan pelaksana Program/Upaya program program
kajian terhadap mengidentifikasi permasalahan Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan dan hambatan dalam program
dalam pelaksanaan kegiatan. pelaksanaan kegiatan

2. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis masalah dan Bukti pelaksanaan analisis masalah
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab hambatan dan hambatan, rencana tindak
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
permasalahan dan hambatan program
dalam pelaksanaan

3. Penanggungjawab Penanggungjawab Tindak lanjut thd hasil Rencana tindak lanjut


Program/Upaya Puskesmas dan program, pelaksana analisis masalah dan
Pelaksana merencanakan tindak program hambatan
lanjut untuk mengatasi masalah
dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan tindak Bukti pelaksanaan tindak lanjut


Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya lanjut
melaksanakan tindak lanjut Puskesmas dan
pelaksanan program

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut thd Evaluasi thd tindak lanjut masalah
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya rencana mengatasi dan hambatan
mengevaluasi keberhasilan Puskesmas dan pelaksana masalah dan hambatan
tindak lanjut yang dilakukan.
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak 1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
lanjut terhadap keluhan menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk menangkap komunikasi yang digunakan
masyarakat, kelompok untuk menangkap keluhan Puskesmas dan keluhan untuk menangkap keluhan
masyarakat, individu yang masyarakat/sasaran pelaksana program masyarakat atau sasaran
menjadi sasaran. program
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak
lanjut terhadap keluhan
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
2. Kepala Puskesmas Penanggungjawab Media komunikasi Surat Keputusan ttg media
menetapkan media komunikasi Program/Upaya untuk memberikan komunikasi yang digunakan
untuk memberikan umpan balik Puskesmas dan umpan balik keluhan untuk umpan balik terhadap
terhadap keluhan yang pelaksana program keluhan masyarakat atau
disampaikan sasaran program

3. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Penerimaan keluhan Bukti analisis keluhan


Penanggungjawab Upaya Program/Upaya dan analisis keluhan
Puskesmas dan Pelaksana Puskesmas dan
melakukan analisis terhadap pelaksana
keluhan

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab terhadap keluhan
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya
melakukan tindak lanjut Puskesmas, pelaksana
terhadap keluhan program

5. Kepala Puskesmas, sasaran program, Umpan balik dan SPO penanganan keluhan dan
Penanggungjawab Upaya masyarakat tindak lanjut keluhan umpan balik keluhan, Bukti
Puskesmas, dan pelaksana pelaksanaan umpan balik dan
memberikan informasi umpan tindak lanjut keluhan
balik kepada masyarakat atau
sasaran tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.

4.3 Kepala Puskesmas dan 4.3.1 Kinerja Upaya Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Penetapan indikator Ketetapan Kepala Puskesmas Indikator dan target dari
Penanggungjawab dievaluasi dan dianalisis, menetapkan indikator dan target Penanggungjawab dan target pencapaian tentang indikator dan target Dinas Kesehatan
Upaya Puskesmas serta ditindak lanjuti pencapaian berdasarkan Program/Upaya program pencapaian program Kabupaten/Kota
melakukan evaluasi sebagai bahan untuk pedoman/acuan Puskesmas
terhadap kinerja perbaikan.
pelaksanaan kegiatan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab pengumpulan data Hasil pengumpulan data
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya bedasarkan indikator berdasarkan indikator yang
Upaya Puskesmas
mengumpulkan data Puskesmas dan pelaksana yang ditetapkan ditetapkan
dalam mencapai tujuan program
dan memenuhi berdasarkan indikator yang
kebutuhan dan harapan ditetapkan
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis capaian untuk Hasil analisis pencapaian indikator
masyarakat/sasaran. Penanggungjawab tiap indikator yang pencapaian program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya ditetapkan
melakukan analisis terhadap Puskesmas, pelaksana
capaian indikator-indikator yang program
telah ditetapkan
kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Tindak lanjut thd hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab analisis pencapaian
Puskesmas, dan Pelaksana Program/Upaya indikator
menindak lanjuti hasil analisis Puskesmas, pelaksana
dalam bentuk upaya-upaya program
perbaikan

5. Hasil analisis dan tindak Dokumentasi hasil analisis dan


lanjut didokumentasikan. tindak lanjut

V Kepemimpinan dan 5.1 Tanggung jawab 5.1.1 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas Penanggungjawab penetapan SK persyaratan kompetensi Pedoman
Manajemen Program Pengelolaan Upaya Puskesmas memenuhi menetapkan persyaratan Program/Upaya Penanggungjawab Penanggungjawab program penyelenggaraan
Puskesmas (KMPP) Puskesmas persyaratan yang ditetapkan kompetensi Penanggungjawab Puskesmas dan pelaksana program program
dan melakukan peningkatan Upaya Puskesmas sesuai program
kompetensi agar dapat dengan pedoman program.
mengelola sesuai dengan
Penanggungjawab tujuan yang harus dicapai. 2. Kepala Puskesmas SK penetapan Penanggungjawab
Upaya Puskesmas menetapkan Penanggungjawab program
bertanggung jawab Upaya Puskesmas sesuai
terhadap efektivitas dengan persyaratan kompetensi.
dan efisiensi kegiatan
pelaksanaan Upaya 3. Kepala Puskesmas Hasil analisis kompetensi
Puskesmas sejalan melakukan analisis kompetensi
dengan tujuan Upaya terhadap Penanggungjawab
Puskesmas, tata nilai, Upaya Puskesmas
visi, misi, dan tujuan
4. Kepala Puskesmas Rencana peningkatan kompetensi
Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas.

5.1.2 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang


Puskesmas dan Pelaksana mewajibkan Penanggungjawab kewajiban mengikuti program
yang baru ditugaskan di Upaya Puskesmas maupun orientasi
Puskesmas harus mengikuti Pelaksana yang baru ditugaskan
kegiatan orientasi untuk mengikuti kegiatan
pelaksanaan Upaya orientasi
Puskesmas agar memahami 2. Kepala Puskesmas Kerangka acuan program orientasi
tugas pokok dan tanggung menetapkan kerangka acuan yang ditetapkan oleh Kepala
jawab kegiatan orientasi untuk Puskesmas
Penanggungjawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
kegiatan orientasi
pelaksanaan Upaya
Puskesmas agar memahami
tugas pokok dan tanggung
jawab

3. Kegiatan orientasi untuk Penanggungjawab pelaksanaan orientasi SPO dan Bukti pelaksanaan
Penanggungjawab dan Program/Upaya orientasi (laporan pelaksanaan
Pelaksana yang baru ditugaskan Puskesmas dan pelaksana orientasi)
dilaksanakan sesuai dengan program
kerangka acuan.

4. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Hasil evaluasi dan Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
melakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab tindak lanjut terhadap thd pelaksanaan orientasi
pelaksanaan kegiatan orientasi Program/Upaya pelaksanaan orientasi
Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan.

5.1.3 Kepala Puskesmas dan 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, Tujuan, sasaran, tata nilai program
Penanggungjawab Upaya dan tata nilai dari tiap-tiap yang dituangkan dalam kerangka
Puskesmas menetapkan Upaya Puskesmas yang acuan program
tujuan dan tata nilai dalam ditetapkan oleh Kepala
pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Puskesmas yang 2. Tujuan, sasaran, dan tatanilai Penanggungjawab Sosialisasi ttg tujuan, Bukti pelaksanaan sosialisasi
dikomunikasikan kepada tersebut dikomunikasikan Program/Upaya sasaran, tata nilai
kepada pelaksana, sasaran, Puskesmas dan pelaksana
semua pihak yang terkait program, sasaran
dan kepada sasaran lintas program dan lintas sektor
terkait program, lintas program,
lintas sektor

3. Dilakukan evaluasi terhadap Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindaka lanjut
penyampaian informasi yang Program/Upaya penyampaian thd sosialisasi tujuan, sasaran, dan
diberikan kepada sasaran, Puskesmas informasi tata nilai
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.

5.1.4 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Pembinaan oleh SPO dan Bukti pelaksanaan
Puskesmas bertanggung Puskesmas melakukan Penanggungjawab pembinaan
jawab terhadap pencapaian pembinaan kepada pelaksana
tujuan, pencapaian kinerja, dalam melaksanakan kegiatan
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya, 2. Pembinaan meliputi Penanggungjawab Perencanaan, Kerangka acuan pembinaan, dan
melalui komunikasi dan penjelasan tentang tujuan, Program/Upaya pelaksanaan bukti pembinaan
koordinasi yang efektif. tahapan pelaksanaan kegiatan, Puskesmas pembinaan kepada
dan tehnis pelaksanaan kegiatan pelaksana
berdasarkan pedoman yang
berlaku.
pelaksanaan, dan
penggunaan sumber daya,
melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

3. Pembinaan dilakukan secara Pelaksana program Kesesuaian jadual Bukti pelaksanaan pembinaan dan
periodik sesuai dengan jadual pelaksanaan jadual pelaksanaan pembinaan
yang disepakati dan pada pembinaan
waktu-waktu tertentu sesuai
kebutuhan.
4. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas komunikasi ttg tujuan, Kerangka acuan, tahapan, jadual
Puskesmas mengkomunikasikan sektor tahapan, jadual kegiatan program, dan bukti
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan program sosialisasi
kegiatan, penjadualan kepada
lintas program dan lintas sektor
terkait

5. Penanggungjawab Upaya Lintas program, lintas Pelaksanaan SPO koordinasi lintas program dan
Puskesmas melakukan sektor koordinasi program lintas sektor
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program
dan lintas sektor terkait.

6. Ada kejelasan peran lintas Lintas program, lintas Kejelasan peran Kerangka acuan program memuat
program dan lintas sektor terkait sektor masing-masing peran lintas program dan lintas
yang disepakati bersama dan program atau sektor sektor
sesuai pedoman terkait
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi dan tindak SPO, dan Hasil evaluasi dan tindak
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya lanjut komunikasi dan lanjut pelaksanaan komunikasi dan
dan tindak lanjut terhadap Puskesmas koordinasi lintas koordinasi lintas program dan
pelaksanaan komunikasi dan program dan lintas lintas sektor
koordinasi lintas program dan sektor
lintas sektor

5.1.5 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifikasi risiko Hasil identifikasi risiko terhadap
Puskesmas mengupayakan Puskesmas melakukan Program/Upaya lingkungan dan masyarakat akibat
minimalisasi risiko identifikasi kemungkinan Puskesmas pelaksanaan program
pelaksanaan kegiatan terjadinya risiko terhadap
terhadap lingkungan. lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Analisis risiko Hasil analisis risiko


Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya
program melakukan analisis Puskesmas dan pelaksana
risiko
terhadap lingkungan.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana pencegahan dan


Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya rencana pencegahan minimalisasi risiko
program merencanakan upaya Puskesmas dan pelaksana risiko
pencegahan dan minimalisasi
risiko

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya pencegahan dan Rencana upaya pencegahan risiko
Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya minimalisasi risiko dan minimalisasis risiko dengan
program melakukan upaya Puskesmas dan pelaksana bukti pelaksanaan
pencegahan dan minimalisasi
risiko

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses evaluasi Hasil evaluasi thd upaya


Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
terhadap upaya pencegahan dan Puskesmas dan pelaksana pencegahan dan risiko
minimalisasi risiko. minimalisasi risiko

6. Jika terjadi kejadian yang Penanggungjawab Kejadian tidak Bukti pelaporan dan tindak lanjut
tidak diharapkan akibat risiko Program/Upaya diharapkan akibat
dalam pelaksanaan kegiatan, Puskesmas dan pelaksana risiko
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
5.1.6 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
Puskesmas memfasilitasi menetapkan kebijakan yang kewajiban Penanggungjawab
pemberdayaan masyarakat mewajibkan Penanggungjawab program dan pelaksana untuk
dan sasaran dalam mulai dan Pelaksana Upaya memfasilitasi peran masyarakat
dari perencanaan, Puskesmas untuk memfasilitasi
pelaksanaan, sampai dengan peran serta masyarakat dan
evaluasi . sasaran dalam survey mawas
diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

2. Penanggungjawab Upaya Rencana, kerangka acuan, SPO


Puskesmas menyusun rencana, pemberdayaan masyarakat
kerangka acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat Tokoh masyarakat Keterlibatan dalam SPO pelaksanaan SMD,
dalam survey mawas diri, SMD Dokumentasi pelaksanaan SMD,
perencanaan, pelaksanaan, dan hasil SMD
monitoring, dan evaluasi
pelaksanaan Upaya Puskesmas.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan SPO komunikasi dengan


Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
komunikasi dengan masyarakat Puskesmas, pelaksana, masyarakat dan
dan sasaran, melalui media tokoh masyarakat, sasaran program
komunikasi yang ditetapkan. sasaran program

5. Adanya kegiatan dalam Bukti perencanaan dan


pelaksanaan Upaya Puskesmas pelaksanaan program kegiatan
yang bersumber dari swadaya bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi masyarakat/swasta
swasta.

5.2 Perencanaan Kegiatan


Upaya Puskesmas
Perencanaan kegiatan 5.2.1 Rencana kegiatan dalam 1. Rencana untuk tahun RUK Puskesmas dengan kejelasan
Upaya Puskesmas pelaksanaan Upaya mendatang terintegrasi dalam kegiatan tiap program
disusun berdasarkan Puskesmas terintegrasi RUK Puskesmas
perencanaan dengan rencana pelaksanaan
2. Rencana untuk tahun berjalan RPK Puskesmas, dengan kejelasan
Puskesmas dan Upaya Puskesmas yang lain, kegiatan tiap program
mengacu pada dan disusun melalui proses terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
pedoman untuk perencanaan Puskesmas
memenuhi kebutuhan dengan indikator kinerja 3. Ada kejelasan sumber RUK dan RPK
dan harapan yang jelas, dan pembiayaan program baik pada
masyarakat. mencerminkan visi, misi, RUK maupun RPK yang
dan tujuan Puskesmas. bersumber dari APBN, APBD,
swasta, dan swadaya
masyarakat.

4. Kerangka Acuan tiap Upaya Kerangka acuan program


Puskesmas disusun oleh
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas
5. Jadual kegiatan disusun oleh Jadual kegiatan program
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana.
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam 1. Kajian kebutuhan masyarakat Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
pelaksanaan Upaya (community health analysis) Penanggungjawab kebutuhan masyarakat masyarakat
Puskesmas disusun dilakukan Program/Upaya
berdasarkan kebutuhan Puskesmas, pelaksana
sasaran dan pihak-pihak
2. Kajian kebutuhan dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kajian SPO dan Hasil kajian kebutuhan
terkait untuk peningkatan Penanggungjawab, kebutuhan sasaran sasaran
harapan sasaran dilakukan
status kesehatan pelaksana
masyarakat.
3. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Analisis pembahasan Hasil analisis
Penanggungjawab membahas Penanggungjawab hasil kajian
hasil kajian kebutuhan Program/Upaya
masyarakat, dan hasil kajian Puskesmas, pelaksana
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RUK

4. Kepala Puskesmas, Kepala Puskesmas, Proses penyusunan RPK Puskesmas


Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab RPK dengan
Puskesmas membahas hasil Program/Upaya mempertimbangkan
kajian kebutuhan masyarakat, Puskesmas, pelaksana hasil kajian
dan hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK

5. Jadual pelaksanaan kegiatan Jadual kegiatan program apakah


dilaksanakan dengan sesuai dengan usulan
memperhatikan usulan masyarakat/sasaran
masyarakat atau sasaran.
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
sedang dilaksanakan dapat Puskesmas melakukan Program/Upaya monitoring
direvisi bila perlu, sesuai monitoring pelaksanaan Puskesmas
dengan perubahan kebijakan kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring Penanggungjawab Pelaksanaan SPO monitoring, Jadual dan
pemerintah dan/atau Program/Upaya monitoring pelaksanaan monitoring
perubahan kebutuhan dilakukan dengan prosedur yang
jelas Puskesmas dan pelaksana
masyarakat atau sasaran, program
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional. 3. Dilakukan pembahasan Kepala Puskesmas, Pembahasan hasil SPO pembahasan hasil monitoring,
Penanggungjawab wajib terhadap hasil monitoring oleh Penanggungjawab monitoring bukti pembahasan, rekomendasi
memonitor pencapaian Kepala Puskesmas, Program/Upaya hasil pembahasan
kegiatan, dan proses Penanggungjawab Upaya Puskesmas, pelaksana
pelaksanaan serta Puskesmas dan Pelaksana.
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
masyarakat atau sasaran,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan. 4. Dilakukan penyesuaian Kepala Puskesmas, Tindak lanjut hasil Hasil penyesuaian rencana
rencana kegiatan oleh Kepala Penanggungjawab monitoring untuk
Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya disesuaikan dalam
Upaya Puskesmas, lintas Puskesmas, pelaksana perencanaan kegiatan
program dan lintas sektor terkait program
berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang
perlu dilakukan untuk
menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.

5. Pembahasan untuk perubahan Kepala Puskesmas, Proses perubahan SPO perubahan rencana kegiatan
rencana kegiatan dilakukan Penanggungjawab rencana kegiatan program
berdasarkan prosedur yang Program/Upaya program
jelas. Puskesmas, pelaksana

6. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi hasil monitoring


monitoring didokumentasikan
7. Keseluruhan proses dan hasil Dokumentasi proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana pembahasan
kegiatan didokumentasikan.
5.3 Pengorganisasian 5.3.1 Uraian tugas 1. Ada uraian tugas Dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab
Puskesmas, dan Pelaksana Puskesmas yang ditetapkan oleh
ditetapkan oleh Kepala Kepala Puskesmas
Puskesmas.
Dalam melaksanakan 2. Ada uraian tugas Pelaksana Dokumen uraian tugas pelaksana
tugas dan tanggung yang ditetapkan oleh Kepala
jawab, Puskesmas
Penanggungjawab
3. Uraian tugas berisi tugas, Isi dokumen uraian tugas
Upaya Puskesmas dan
pelaksana dipandu tanggung jawab, dan
dengan uraian tugas kewenangan
4. Uraian tugas meliputi tugas Isi dokumen uraian tugas
dan kewenangan yang pokok dan tugas integrasi
jelas. 5. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab dan Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada pengemban tugas pelaksana uraian tugas uraian tugas
6. Dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas
didistribusikan kepada
pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan Penanggungjawab Pelaksanaan sosialisasi Bukti pelaksanaan sosialisasi
kepada lintas program terkait. Program/Upaya uraian tugas urairan tugas pada lintas program
Puskesmas dan
pelaksana, lintas program
5.3.2 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Monitoring Hasil monitoring pelaksanaan
Puskesmas dan pelaksana melakukan monitoring terhadap Penanggungjawab pelaksanaan uraian uraian tugas
program melaksanakan Penanggungjawab Upaya Program/Upaya tugas
tugas dan tanggung jawab Puskesmas dalam melaksanakan Puskesmas
sesuai dengan uraian tugas. tugas berdasarkan uraian tugas

2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Monitoring Hasil monitoring


Puskesmas melakukan Program/Upaya pelaksanaan uraian
monitoring terhadap pelaksana Puskesmas, pelaksana tugas
dalam melaksanakan tugas program
berdasarkan uraian tugas.

3. Jika terjadi penyimpangan Kepala Puskesmas Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian monitoring uraian
tugas oleh Penanggungjawab tugas
Upaya Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring

4. Jika terjadi penyimpangan Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti tindak lanjut
terhadap pelaksanaan uraian Program/Upaya monitoring uraian
tugas oleh pelaksana, Puskesmas tugas
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring.

5.3.3 Uraian tugas dikaji ulang 1. Periode untuk melakukan SK Kepala Puskesmas tentang
secara reguler dan jika perlu kajian ulang terhadap uraian kajian ulang uraian tugas, SPO
dilakukan perubahan tugas ditetapkan oleh Kepala kajian ulang uraian tugas
Puskesmas
2. Dilaksanakan kajian ulang Penanggungjawab Pelaksanaan tinjauan Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian sesuai dengan Program/Upaya ulang dan Hasil tinjauan ulang
waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas dan pelaksana
penangung jawab dan pelaksana
3. Jika berdasarkan hasil kajian Kepala Puskesmas, Proses dan Uraian tugas yang direvisi
perlu dilakukan perubahan Penanggungjawab Pelaksanaan rivisi
terhadap uraian tugas, maka Program/Upaya uraian tugas
dilakukan revisi terhadap uraian Puskesmas, dan
tugas. pelaksana
4. Perubahan uraian tugas Ketetapan hasil revisi uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulan
dari Penanggungjawab Upaya
Puskesmas sesuai hasil kajian.

5.4 Komunikasi dan 5.4.1 Penanggungjawab Upaya 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Identifikasi pihak Hasil identifikasi pihak terkait dan Pedoman
Koordinasi Puskesmas membina tata dengan Penanggungjawab Penanggungjawab terkait dalam program peran masing-masing penyelenggaraan
hubungan kerja dengan Upaya Puskesmas Program/Upaya program
pihak terkait baik lintas mengidentifikasi pihak-pihak Puskesmas
program, maupun lintas terkait baik lintas program
sektoral. maupun lintas sector untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.
Penanggungjawab 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas program untuk
Upaya Puskesmas Puskesmas bersama dengan program, lintas program program tiap program Puskesmas
membina komunikasi lintas program mengidentifikasi
dan tatahubungan peran masing-masing lintas
kerja lintas program program terkait
dan lintas sektor untuk
pelaksanaan dan 3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Identifkasi peran lintas Uraian peran lintas sektor untuk
pencapaian hasil yang Puskesmas bersama dengan Program/Upaya sektor tiap program Puskesmas
optimal. lintas sector mengidentifikasi Puskesmas, lintas sektor
peran masing-masing lintas
sektor terkait.

4. Peran lintas program dan Kerangka acuan program memuat


lintas sektor didokumentasikan peran lintas program dan lintas
dalam kerangka acuan. sektor

5. Komunikasi lintas program Lintas program, lintas Pertemuan lintas Bukti pelaksanaan pertemuan
dan lintas sector dilakukan sektor program dan lintas lintas program dan lintas sektor
melalui pertemuan lintas sektor
program dan pertemuan lintas
sector.
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
koordinasi yang jelas dalam menetapkan kebijakan dan tentang mekanisme komunikasi
pengelolaan Upaya prosedur komunikasi dan dan koordinasi program,
Puskesmas koordinasi program
2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan komunikasi
Puskesmas melakukan Program/Upaya komunikasi lintas lintas program dan lintas sektor
komunikasi kepada pelaksana, Puskesmas, lintas program dan lintas
lintas program terkait, dan lintas program, lintas sektor sektor
sector terkait
Puskesmas

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan koordinasi


Puskesmas dan pelaksana Program/Upaya koordinasi
melakukan koordinasi untuk Puskesmas, pelaksana
tiap kegiatan dalam pelaksanaan program, lintas program,
Upaya Puskesmas kepada lintas lintas sektor
program terkait, lintas sector
terkait, dan sasaran.

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi, rencana tindak


Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya thd pelaksanaan lanjut, dan tindak lanjut thd
terhadap pelaksanaan koordinasi Puskesmas koordinasi lintas pelaksanaan koordinasi lintas
dalam pelaksanaan kegiatan. program dan lintas program dan lintas sektor
sektor

5.5 Kebijakan dan 5.5.1 Peraturan, Kebijakan, 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SPO
Prosedur Pengelolaan kerangka acuan, prosedur menetapkan peraturan, pengelolaan dan pelaksanaan
pengelolaan Upaya kebijakan, dan prosedur yang program
Puskesmas yang menjadi menjadi acuan pengelolaan dan
acuan pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas
pelaksanaan ditetapkan,
Kepala Puskesmas dikendalikan dan 2. Peraturan, kebijakan, Panduan Pengendalian dokumen
menetapkan kebijakan didokumentasikan. prosedur, dan format-format Kebijakan dan SPO
dan prosedur dalam dokumen yang digunakan
pelaksanaan Upaya dikendalikan.
Puskesmas
3. Peraturan yang menjadi SPO Pengendalian dokumen
acuan dikendalikan sebagai eksternal dan pelaksanaan
dokumen eksternal yang pengendalian
diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang SPO dan bukti Penyimpanan dan
merupakan hasil pelaksanaan pengendalian arsip perencanaan
kegiatan disimpan dan dan penyelenggaraan program
dikendalikan.
5.5.2 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Monitoring SK Kepala Puskesmas tentang
menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan pengelolaan program monitoring pengelolaan dan
prosedur evaluasi monitoring kesesuaian dan pelaksanaan pelaksanaan program. Hasil
kepatuhan terhadap pengelolaan dan pelaksanaan program sesuai monitoring pengelolaan dan
peraturan, kerangka acuan, Upaya Puskesmas terhadap kerangka acuan, pelaksanaan program.
rencana dan prosedur
prosedur dalam pengelolaan kerangka acuan, rencana
dan pelaksanaan Upaya kegiatan, dan prosedur
Puskesmas. pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas SPO monitoring, Jadual dan
menetapkan prosedur pelaksanaan monitoring
monitoring.
kepatuhan terhadap
peraturan, kerangka acuan,
prosedur dalam pengelolaan
dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman terhadap


Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur Puskesmas prosedur monitoring
monitoring
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Hasil monitoring
Puskesmas melaksanakan Program/Upaya monitoring
monitoring sesuai dengan Puskesmas dan pelaksana
ketentuan yang berlaku
5. Kebijakan dan prosedur Kepala Puskesmas Evaluasi thd kebijakan Hasil evaluasi thd kebijakan dan
monitoring dievaluasi setiap dan prosedur prosedur monitoring
tahun. monitoring

5.5.3 Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas SK evaluasi kinerja program


menetapkan kebijakan dan menetapkan kebijakan evaluasi
prosedur evaluasi kinerja kinerja tiap Upaya Puskesmas,
Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan oleh 2. Kepala Puskesmas SPO evaluasi kinerja program
Penanggungjawab. menetapkan prosedur evaluasi
kinerja
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas memahami Program/Upaya kebijakan dan
kebijakan dan prosedur evaluasi Puskesmas prosedur evaluasi
kinerja program kinerja program

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kinerja program,


Puskesmas melaksanakan Program/Upaya kinerja program Hasil evaluasi
evaluasi kinerja secara periodik Puskesmas
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku

5. Kebijakan dan prosedur Hasil evaluasi thd kebijakan dan


evaluasi terhadap Upaya prosedur evaluasi program
Puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun.
5.6 Akuntabilitas 5.6.1 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO monitoring kesesuaian proses
pengelolaan dan Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab monitoring pelaksanaan program kegiatan
pelaksanaan Upaya Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan Program/Upaya
Puskesmas monitoring terhadap Upaya monitoring sesuai dengan Puskesmas
Puskesmas secara periodik prosedur yang ditetapkan

Kepala Puskesmas dan 2. Hasil monitoring ditindak Kepala Puskesmas, Hasil dan tindak lanjut Hasil monitoring, rencana tindak
Penanggungjawab lanjuti untuk perbaikan dalam Penanggungjawab hasil monitoring lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
Upaya Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan Program/Upaya monitoring
menunjukkan kegiatan. Puskesmas
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan program
monitoring terhadap Upaya
Puskesmas secara periodik

Kepala Puskesmas dan


Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
menunjukkan
akuntabiltas dalam
pengelolaan dan 3. Hasil monitoring dan tindak Dokumentasi hasil monitoring dan
lanjut perbaikan tindak lanjut
pelaksanaan program
didokumentasikan.
5.6.2 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Pelaksana program Arahan ttg SPO pengarahan kepada pelaksana
Puskesmas menunjukkan Puskesmas memberikan arahan pelaksanaan kegiatan
akuntabilitas dalam kepada pelaksana untuk program
mengelola dan pelaksanaan kegiatan.
melaksanakan Upaya
Puskesmas, dan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Kajian pencapaian Bukti pelaksanaan kajian
memberikan pengarahan Puskesmas melakukan kajian Program/Upaya kinerja
secara periodik terhadap Puskesmas, pelaksana
kepada pelaksana sesuai
dengan tata nilai, visi, misi, pencapaian kinerja.
dan tujuan Puskesmas
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut hasil Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya penilaian kinerja
program melakukan tindak Puskesmas dan pelaksana
lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut Dokumentasi hasil kajian dan
didokumentasikan dan pelaksanaan tindak lanjut
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk Penanggungjawab Pembahasan hasil Bukti pelaksanaan pertemuan
membahas hasil penilaian Program/Upaya penilaian kinerja penilaian kinerja
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
5.6.3 Kepala Puskesmas dan 1. Kepala Puskesmas dan Kepala Puskesmas, Penilaian kinerja Hasil penilaian kinerja
Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab program
Puskesmas melakukan Puskesmas melakukan penilaian Program/Upaya
pertemuan penilaian kinerja kinerja sesuai dengan kebijakan Puskesmas
secara periodik dan prosedur penilaian kinerja

2. Dilaksanakan pertemuan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Kerangka acuan, SPO pertemuan


penilaian kinerja paling sedikit Penanggungjawab pertemuan penilaian penilaian kinerja , bukti
dua kali setahun Program/Upaya kinerja pelaksanaan pertemuan
Puskesmas

3. Hasil penilaian kinerja Bukti tindak lanjut, laporan ke


ditindaklanjuti, Dinas Kesehatan Kabupaten/kota
didokumentasikan, dan
dilaporkan
5.7 Hak dan kewajiban 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran 1. Kepala Puskesmas SK hak dan kewajiban sasaran
sasaran ditetapkan dan menetapkan hak dan kewajiban program
disosialisasikan kepada sasaran sesuai dengan kerangka
sasaran serta semua pihak acuan,
yang terkait, dan
dilaksanakan dalam
pelaksanaan program.
5.7 5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran
ditetapkan dan
disosialisasikan kepada
sasaran serta semua pihak
yang terkait, dan
Ada kejelasan hak dan dilaksanakan dalam 2. Hak dan kewajiban sasaran Sasaran, pelaksana, lintas Sosialisasi hak dan SPO sosialisasi hak dan kewajiban
kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada program, lintas sektor kewajiban sasaran sasaran
pelaksanaan program.
sasaran, pelaksana program,
lintas program dan lintas sektor
terkait.
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas, Aturan, tata nilai, SK aturan, tata nilai, budaya dalam
mengatur perilaku menentukan aturan, tata nilai Penanggungjawab budaya dalam pelaksanaan program
Penanggungjawab Upaya dan budaya dalam pelaksanaan Program/Upaya pelaksanaan program
Puskesmas, dan Pelaksana Upaya Puskesmas yang Puskesmas
dalam proses pengelolaan disepakati bersama dengan
dan pelaksanaan kegiatan. Penanggungjawab Upaya
Aturan tersebut Puskesmas dan Pelaksana
mencerminkan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan 2. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman thd
Puskesmas serta tujuan dari Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya aturan, tata nilai, dan
masing-masing Upaya memahami aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana budaya dalam
Puskesmas penyelenggaraan
program

3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan aturan,


Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya tata nilai, dan budaya
melaksanakan aturan tersebut Puskesmas dan pelaksana dalam
penyelenggaraan
program

4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Tindak lanjut jika Bukti tindak lanjut


Puskesmas melakukan tindak Program/Upaya pelaksanaan tidak
lanjut jika pelaksana melakukan Puskesmas dan pelaksana sesuai dengan aturan,
tindakan yang tidak sesuai tata nilai, dan budaya
dengan aturan tersebut.

VI Sasaran Kinerja dan 6.1 Perbaikan kinerja 6.1.1 Kepala Puskesmas, 1. Ada komitmen Kepala Kepala Puskesmas, Proses penggalangan Komitmen bersama untuk
MDGs (SKM) masing-masing Upaya Penanggungjawab Upaya Puskesmas, Penanggungjawab Penanggungjawab komitmen meningkatkan kinerja (bukti-
Puskesmas konsisten Puskesmas dan Pelaksana, Upaya Puskesmas dan Program/Upaya bukti proses pertemuan, maupun
dengan tata nilai, visi, bertanggung jawab dalam Pelaksana untuk meningkatkan Puskesmas, pelaksana dokumen lain yang
misi dan tujuan membudayakan perbaikan kinerja pengelolaan dan membuktikan adanya kegiatan
Puskesmas, dipahami kinerja secara pelaksanaan kegiatan Upaya penggalangan komitmen)
dan dilaksanakan oleh berkesinambungan, Puskesmas secara
Kepala Puskesmas, konsisten dengan tata nilai, berkesinambungan.
Penanggungjawab visi, misi, dan tujuan 2. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang
Upaya Puskesmas dan Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja
Pelaksana yang peningkatan kinerja dalam
ditunjukan dalam sikap pengelolaan dan pelaksanaan
kepemimpinan Upaya Puskesmas.
Kepala Puskesmas, konsisten dengan tata nilai,
Penanggungjawab visi, misi, dan tujuan
Upaya Puskesmas dan Puskesmas
Pelaksana yang
ditunjukan dalam sikap
kepemimpinan

3. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang


menetapkan tata nilai dalam tata nilai dalam pengelolaan dan
pengelolaan dan pelaksanaan pelaksanaan program
kegiatan
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pemahaman
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya terhadap kerbijakan
memahami upaya perbaikan Puskesmasdan dan tata nilai
kinerja dan tata nilai yang pelaksana
berlaku dalam pelaksanaan
kegiatan Upaya Puskesmas.

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja


Puskesmas menyusun rencana Program/Upaya rencana perbaikan program, dan tindak lanjut
perbaikan kinerja yang Puskesmasdan kinerja
merupakan bagian terintegrasi pelaksana
dari perencanaan mutu
Puskesmas

6. Penanggungjawab Upaya Pelaksana, lintas Kesempatan untuk Bukti-bukti inovasi program


Puskesmas memberikan peluang program, lintas sektor menyampaikan atas masukan pelaksana, lintas
inovasi kepada pelaksana, lintas pendapat inovatif program, lintas sektor
program, dan lintas sektor untuk perbaiakn
terkait untuk perbaikan kinerja program
pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas.

6.1.2 Penanggungjawab Upaya 1. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pertemuan pembahasan
Puskesmas melaksanakan Puskesmas bersama pelaksana Program/Upaya pertemuan kinerja dan upaya perbaikan
perbaikan kinerja secara melakukan pertemuan Puskesmas dan pembahasan kinerja
berkesinambungan, membahas kinerja dan upaya pelaksana dan upaya perbaikan
tercermin dalam perbaikan yang perlu dilakukan,
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan, 2. Penilaian kinerja dilakukan Penanggungjawab Indikator yang Indikator penilaian kinerja dan
berdasaran indikator-indikator Program/Upaya digunakan untuk hasil-hasilnya
kinerja yang ditetapkan untuk Puskesmasb dan penilaian kinerja,
masing-masing Upaya pelaksana dan acuan yang
Puskesmas mengacu kepada digunakan
kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Komitmen dalam Bukti komitmen untuk
Puskesmas dan Pelaksana Program/Upaya meningkatan kinerja meningkatkan kinerja program
menunjukkan komitmen untuk Puskesmas dan dan wujud kegiatan secara berkesinambungan
meningkatkan kinerja secara pelaksana
berkesinambungan,
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Proses penyusunan Rencana perbaikan kinerja
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya rencana perbaikan berdasar hasil monitoring
Pelaksanan menyusun rencana Puskesmas dan kinerja
perbaikan kinerja berdasarkan pelaksana
hasil monitoring dan penilaian
kinerja

5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Bukti pelaksanaan perbaikan


Puskesmas bersama dengan Program/Upaya perbaikan kinerja kinerja
pelaksana melakukan perbaikan Puskesmas dan
kinerja secara pelaksana
berkesinambungan.

6.1.3 Penanggungjawab Upaya 1. Keterlibatan lintas program Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti pelaksanaan pertemuan
Puskesmas dan Pelaksana dan lintas sektor terkait dalam sektor pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
bertanggung jawab dan pertemuan monitoring dan monitoring dan yang melibatkan lintas program
menunjukkan peran serta evaluasi kinerja evaluasi kienrja dan lintas terkait
mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan 2. Lintas program dan lintas Kepala Puskesmas, Saran-saran inovatif Bukti-bukti saran inovatif dari
pelayanan yang lebih baik sektor terkait memberikan Penanggungjawab lintas program dan lintas program dan lintas sektor
kepada sasaran. saran-saran inovatif untuk Program/Upaya lintas sektor, dan
perbaikan kinerja Puskesmas, pelaksana proses
menyampaikan saran

3. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
sektor terkait berperan aktif sektor penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja kinerja
perbaikan kinerja
4. Lintas program dan lintas Lintas program, lintas Keterlibatan dalam Bukti-bukti keterlibatan dalam
sektor terikait berperan aktif sektor pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
dalam pelaksanaan perbaikan perbaikan kinerja
kinerja.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan 1. Dilakukan survey untuk Kepala Puskesmas, Proses pelaksanaan Panduan dan instrumen survey,
sasaran untuk berperan memperoleh masukan dari Penanggungjawab survey, metoda, bukti pelaksanaan survey untuk
serta dalam memperbaiki tokoh masyarakat, lembaga Program/Upaya analisis, hasil-hasil memperoleh masukan dari
kinerja. swadaya masyarakat dan/atau Puskesmas, pelaksana yang diperoleh tokoh masyarakat, LSM,
sasaran dalam upaya untuk dan/atau sasaran program
perbaikan kinerja.
6.1.4 Ada upaya memberdayakan
sasaran untuk berperan
serta dalam memperbaiki
kinerja.

2. Dilakukan pertemuan Tokoh masyarakat, Pelaksanaan Bukti pelaksanaan pertemuan


bersama dengan tokoh LSM, sasaran program pertemuan untuk dengan tokoh masyarakat, LSM,
masyarakat, lembaga swadaya memberikan sasaran program untuk
masyarakat dan/atau sasaran masukan untuk memperoleh masukan
untuk memberikan masukan perbaikan kinerja
perbaikan kinerja. program

3. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran program penyusunan rencana penyusunan rencana perbaikan
masyarakat dan/atau sasaran perbaikan kinerja kinerja, rencana (plan of action)
dalam perencanaan perbaikan perbaikan program
kinerja.

4. Ada keterlibatan tokoh Tokoh masyarakat, Keterlibatan dalam Bukti keterlibatan dalam
masyarakat, lembaga swadaya LSM, sasaran program pelaksanaan pelaksanaan perbaikan kinerja
masyarakat dan/atau sasaran perbaikan kinerja
dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja.

6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja 1. Kepala Puskesmas SK Kepala Puskesmas, SPO


masing-masing Upaya menetapkan kebijakan dan pendokumentasian kegiatan
Puskesmas prosedur pendokumentasian perbaikan kinerja
didokumentasikan kegiatan perbaikan kinerja
2. Kegiatan perbaikan kinerja Dokumentasi kegiatan
didokumentasikan sesuai perbaikan kinerja program
prosedur yang ditetapkan
3. Kegiatan perbaikan kinerja Lintas program, lintas Sosialisasi kegiatan Bukti sosialisasi kegiatan
disosialisasikan kepada sektor perbaikan kinerja perbaikan kinerja program ke
pelaksana, lintas program dan program lintas program dan lintas sektor
lintas sektor terkait.
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji 1. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kajibanding
banding (benchmarking) dengan Penanggungjawab Penanggungjawab pelaksanaan pelaksanaan program
dengan Puskesmas lain Upaya Puskesmas menyusun Program/Upaya kajibanding
tentang kinerja Upaya rencana kajibanding Puskesmas, pelaksana
Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas bersama Kepala Puskesmas, Proses penyusunan Instrumen kajibanding
dengan Penanggungjawab Penanggungjawab instrumen
Upaya Puskesmas dan Program/Upaya kajibanding
Pelaksana menyusun instrumen Puskesmas, pelaksana
kajibanding
3. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan Laporan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan Program/Upaya kegiatan kajibanding kajibanding
Pelaksana melakukan kegiatan Puskesmas dan
kajibanding pelaksana
4. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Identifikasi peluang Rencana perbaikan pelaksanaan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan, dan program berdasar hasil
Pelaksana mengidentifikasi proses perencanaan kajibanding
peluang perbaikan berdasarkan perbaikan
hasil kajibanding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
5. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab dan Pelaksanaan Laporan pelaksanaan perbaikan
Puskesmas bersama dengan pelaksana perbaikan kinerja
Pelaksana melakukan perbaikan program berdasar
kinerja hasil kajibanding
6. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya kajibanding kajibanding
kegiatan kajibanding Puskesmas dan
pelaksana
7. Penanggungjawab Upaya Penanggungjawab Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi perbaikan kinerja
Puskesmas melakukan evaluasi Program/Upaya perbaikan kinerja sesudah kegiatan kajibanding
terhadap perbaikan kinerja Puskesmas dan sesudah kegiatan
setelah dilakukan kajibanding pelaksana kajibanding
6.1.7 Puskesmas menjalankan 1. Ada program KIA yang Kepala Puskesmas, Rencana dan Rencana kegiatan program KIA Pedoman program
program kesehatan ibu dan mengacu pada Pedoman dari Penanggungjawab pelaksanaan kegiatan sesuai dengan pedoman dari KIA dari Dinas
anak sesuai dengan Dinas Kesehatan program/upaya KIA, program KIA Dinas Kesehatan Kesehatan
kebijakan dari Dinas Kabupaten/Kota dokter, bidan Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
Kesehatan dan kebutuhan
masyarakat 2. Terdapat indikator-indikator Indikator kinerja program KIA
kinerja program KIA dan dan pencapaiannya
pencapaiannya
3. Program KIA disusun Kepala Puskesmas, Penyusunan kegiatan Rencana kegiatan program KIA
berdasar pencapaian kinerja Penanggungjawab program KIA sesuai dengan pedoman dari
program KIA di Puskesmas program/upaya KIA, berdasar pencapaian Dinas Kesehatan
dokter, bidan kinerja Kabupaten/Kota dan pencapaian
kinerja

4. Terdapat kerangka acuan Kerangka acuan pelaksanaan


pelaksanaan program KIA program KIA
5. Program KIA dilaksanakan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan Laporan pelaksanaan program
sesuai dengan kerangka acuan Penanggungjawab program KIA KIA
program/upaya KIA,
dokter, bidan
6. Dilakukan evaluasi dan Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap Penanggungjawab pelaksanaan program pelaksanaan program KIA
pelaksanaan program KIA program/upaya KIA, KIA
dokter, bidan
6.1.8 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas Penyusunan program Rencana Pelaksanaan Program Pedoman PONED,
program PONED berpartisipasi dan menyusun PONED di PONED di Puskesmas SK Kepala Dinas
(Pelayanan Obsatetri program PONED sesuai acuan Puskesmas Kesehatan
Neonatal Dasar) untuk dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
menurunkan angka Kabupaten/Kota tentang Penunjukan
kematian bayi dan sebagai Puskesmas
meningkatkan kesehatan ibu PONED

2. Kepala Puskesmas SK, SPO pelaksanaan PONED


berpartisipasi dalam
menetapkan keseluruhan
mekanisme pelaksanaan
program PONED
3. Ada dukungan Pelaksanaan Dokumen eksternal
PONED dalam bentuk Kebijakan Dinas
Kebijakan Dinas Kesehatan Kesehatan
Kabupaten/Kota Kabupaten/Kota
tentang PONED

4. Terbentuk dan berfungsinya Kepala Puskesmas, Pelaksanaan PONED Ada tim PONED dengan uraian
tim PONED Puskesmas Penanggungjawab dan di Puskesmas tugas, bukti pelaksanaan
Pelaksana program program PONED
PONED
5. Terdapat upaya peningkatan Tim PONED Pelaksanaan Analisis kebutuhan peningkatan
kompetensi tim PONED peningkatan kompetensi tim PONED,
kompetensi tim perencanaan dan pelaksanaan
PONED peningkatan kompetensi tim
PONED dan evaluasinya

6. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Mekanisme dan SPO rujukan Data rujukan ke
PONED pelaksanaan rujukan dalam dan ke luar, ke fasilitas
rujukan yang lebih mampu
7. Tersedia prosedur SPO penanganan kasus-kasus
penanganan kasus-kasus yang boleh ditangani Puskemas
emergensi obstetric dan
neonatal yang dapat ditangani di
Puskesmas PONED
8. Ada ketentuan dan prosedur SPO rujukan ke rumahsakit
untuk melakukan rujukan ke PONEK
rumahsakit PONEK
9. Terlaksananya fungsi rujukan Tim PONED Pelaksanaan rujukan Data rujukan ke rumah sakit
dari Puskesmas PONED ke RS ke rumahsakit PONEK
PONEK untuk kasus-kasus PONEK
yang ditak dapat ditangani di
Puskesmas PONED

6.1.9 Puskesmas melaksanakan 1. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan Perencanaan Program Pedoman penyusunan
penanggulangan HIV/AIDS aktif dalam menyusun program program penanggulangan HIV/AIDS di program
sesuai dengan pedoman penanggulangan HIV/AIDS di penanggulangan Puskesmas penanggulangan
penanganan HIV/AIDS di Puskesmas HIV/AIDS HIV/AIDS di
pelayanan dasar Puskesmas

2. Kepala Puskesmas berperan Kepala Puskesmas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
aktif dalam menetapkan dan pelaksanaan pembentukan tim
keseluruhan proses pelaksanaan program Penanggulanggan HIV/AIDS,
program penanggulan SPO pelaksanaan program
HIV/AIDS di Puskesmas penanggulangan HIV/AIDS di
sebagai Fasilitas Pelayanan Puskesmas
Kesehatan Tingkat Pertama

3. Adanya tim penanggulangan Tim HIV/AIDS Proses pembentukan Tim Penanggulangan


HIV/AIDS di Puskesmas tim HIV/AIDS di Puskesmas
dengan program kerja tim dengan uraian tugas yang jelas
4. Dilaksanakannya program Tim HIV/AIDS Proses pelaksanaan Program kerja tim, laporan
penanggulangan HIV/AIDS kegiatan, kesesuaian kegiatan tim
sesuai dengan program kerja tim dengan program
kerja tim
5. Dilakukan evaluasi dan Tim HIV/AIDS Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi dan tindak lanjut
tindak lanjut terhadap dan tindak lanjut pelaksanaan program kerja tim
pelaksanaan program
6.1.10 Puskesmas melaksanakan 1. Adanya ketentuan di SK Ketentuan menerapkan Pedoman pelaksanaan
program penanggulangan Puskesmas untuk menerapkan DOTS di Puskesmas DOTS di Puskesmas
TB sesuai dengan strategi strategi DOTS dalam
DOTS penanganan kasus TB
2. Dilaksanakannya strategi Pengelola program tb, Pelaksanaan strategi Bukti pelaksanaan DOTS di
DOTS dalam penanganan kasus dokter, perawat DOTS di Puskesmas Puskesmas: rekam medis pasien
TB TB, Laporan kegiatan
3. Terdapat prosedur SPO penangangan TB dengan
penanganan TB dengan strategi strategi DOTS
DOTS
4. Pelaksanaan penanganan Dokter, perawat Observasi Laporan pelaksanaan strategi
kasus TB sesuai dengan pelaksanaan DOTS
prosedur penangangan kasus
tb
5. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala Puskesmas, Pelaksanaan evaluasi Hasil evaluasi pelaksanaan
pelaksanaan strategi DOTS di dokter, perawat penanganan tb penanganan tb dengan strategi
Puskesmas dengan strategi DOTS
DOTS
6. Dilakukan tindak lanjut Kepala Puskesmas, Tindak lanjut Tindak lanjut terhadap hasil
terhadap pelaksanaan strategi dokter, perawat terhadap hasil evaluasi
DOTS di Puskesmas evaluasi

VII Layanan Klinis yang 7.1 Proses Pendaftaran 7.1.1 Prosedur pendaftaran 1. Tersedia prosedur SPO pendaftaran
Berorientasi Pasien Pasien. Proses dilaksanakan dengan efektif pendaftaran.
(LKBP) pendaftaran pasien dan efisien dengan 2. Tersedia bagan alur Bagan alur pendaftaran
memenuhi kebutuhan memperhatikan kebutuhan pendaftaran
pelanggan dan pelanggan
didukung oleh sarana 3. Petugas mengetahui dan Petugas pendaftaran Pemahaman SPO pendaftaran
dan lingkungan yang mengikuti prosedur tersebut prosedur,
memadai. pelaksanaan
prosedur
4. Pelanggan mengetahui dan Pasien Pemahaman alur
mengikuti alur yang ditetapkan pendaftaran
5. Terdapat cara mengetahui Petugas pendaftaran Pelaksanaan survei SPO untuk menilai kepuasan
bahwa pelanggan puas terhadap pelanggan atau pelanggan, form survei pasien
proses pendaftaran mekanisme lain
(misalnya kotak
saran, sms, dsb)
untuk mengetahui
kepuasan pelanggan,
hasil survei
pelanggan
6. Terdapat tindaklanjut jika Hasil survei dan tindak lanjut
pelanggan tidak puas survei
7. Keselamatan pelanggan Petugas pendaftaran Pelaksanaan SPO identifikasi pasien
terjamin di tempat pendaftaran pendaftaran yang
menunjukkan upaya
menjamin
keselamatan/menceg
ah terjadinya
kesalahan
7.1.2 Informasi tentang 1. Tersedia media informasi Media informasi di tempat
pendaftaran tersedia dan tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
terdokumentasi pada waktu pendaftaran
pendaftaran
7.1.2 Informasi tentang
pendaftaran tersedia dan
terdokumentasi pada waktu
pendaftaran
2. Semua pihak yang Pasien, petugas proses pemberian Hasil evaluasi thd penyampaian
membutuhkan informasi pendaftaran informasi di tempat informasi di tempat pendaftaran
pendaftaran memperoleh pendaftaran
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan

3. Pelanggan dapat memperoleh Pasien, petugas proses pemberian SPO penyampaian informasi,
informasi lain tentang sarana pendaftaran informasi di tempat ketersediaan informasi lain
pelayanan, antara lain tarif, jenis pendaftaran
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat
inap dan informasi lain yang
dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat Pasien, petugas Proses pemberian
tanggapan sesuai yang pendaftaran informasi di tempat
dibutuhkan ketika meminta pendaftaran
informasi kepada petugas
5. Tersedia informasi tentang Pasien, petugas proses pemberian Ketersediaan informasi ttg
kerjasama dengan fasilitas pendaftaran informasi di tempat fasilitas rujukan, MOU dengan
rujukan lain pendaftaran tempat rujukan
6. Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan
bentuk kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain
7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, 1. Hak dan kewajiban Pasien Pemahaman thd hak- Informasi tentang hak dan UU No 36/2009
keluarga, dan petugas pasien/keluarga diinformasikan hak dan kewajiban kewajiban pasien/keluarga tentang kesehatan,
dipertimbangkan dan selama proses pendaftaran pasien UU No 44/2009
diinformasikan pada saat dengan cara dan bahasa yang tentang rumah sakit
pendaftaran. dipahami oleh pasien
dan/keluarga

2. Hak dan kewajiban Petugas pendaftaran Proses pendaftaran


pasien/keluarga diperhatikan pasien, apakah
oleh petugas selama proses memerhatikan hak-
pendaftaran hak pasien
3. Terdapat upaya agar Pasien dan petugas Pelaksanaan SK dan SPO penyampaian hak
pasien/keluarga dan petugas pendaftaran penyampaian dan kewajiban pasien kepada
memahami hak dan kewajiban informasi ttg hak dan pasien dan petugas, bukti-bukti
masing-masing kewajiban pasien pelaksanaan penyampaian
informasi
4. Pendaftaran dilakukan oleh Persyaratan kompetensi
petugas yang terlatih dengan petugas, pola ketenagaan, dan
memperhatikan hak-hak pasien/ kesesuaian thd persyaratan
keluarga pasien kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang
diikuti
5. Terdapat kriteria petugas Persyaratan kompetensi petugas
yang bertugas di ruang pendaftaran
pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja Pasien, petugas Proses pendaftaran SPO pendaftaran
dengan efisien, ramah, dan pendaftaran pasien
responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme Petugas pendaftaran Proses koordinasi SPO koordinasi dan komunikasi
koordinasi petugas di ruang dan petugas terkait dan komunikasi, antara pendaftaran dengan unit-
pendaftaran dengan unit lain/ pelaksanaan unit penunjang terkait (misal
unit terkait agar komunikasi dan SPO rapat antar unit kerja, SPO
pasien/keluarga pasien koordinasi antar unit transfer pasien).
memperoleh pelayanan termasuk transfer
pasien

8. Terdapat upaya Puskemas Pasien, petugas Proses pendaftaran Bukti sosialisasi hak dan
memenuhi hak dan kewajiban pendaftaran yang memerhatikan kewajiban pasien baik kepada
pasien/keluarga, dan petugas hak dan kewajiban pasien (misal brosur, leaflet,
dalam proses pemberian pasien/keluarga poster) maupun karyawan
pelayanan di Puskesmas (misal melalui rapat)

7.1.4 Tahapan pelayanan klinis 1. Tersedia tahapan dan SPO alur pelayanan pasien
diinformasikan kepada prosedur pelayanan klinis yang
pasien untuk menjamin dipahami oleh petugas
kesinambungan pelayanan
2. Sejak awal pasien/keluarga Pasien dan petugas Pemberian informasi SPO alur pelayanan pasien
memperoleh informasi dan pendaftaran ttg alur pelayanan
paham terhadap tahapan dan klinis
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis Brosur, papan pengumuman ttg
pelayanan di Puskesmas jenis dan jadual pelayanan
berserta jadual pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien dan petugas Proses rujukan ke MOU dengan sarana kesehatan
sarana kesehatan lain untuk klinis sarana kesehatan lain untuk rujukan klinis, rujukan
menjamin kelangsungan diganostik, dan rujukan
pelayanan klinis (rujukan klinis, konsultatif, bukti pelaksanaan
rujukan diagnostik, dan rujuakn rujukan
konsultatif)
7.1.5 Kendala fisik, bahasa, 1. Pimpinan dan staf Puskesmas Pimpinan puskesmas, Proses identifikasi SK Kepala Puskesmas tentang
budaya dan penghalang lain mengidentifikasi hambatan petugas hambatan kewajiban mengidentifikasi
dalam memberikan bahasa, budaya, kebiasaan, dan hambatan budaya, bahasa,
pelayanan diusahakan penghalang yang paling sering kebiasaan dan hambatan lain
dikurangi terjadi pada masyarakat yang dalam pelayanan. SPO untuk
dilayani mengidentifikasi hambatan
(misal SPO untuk memberikan
angket untuk mengidentifikasi
hambatan, SPO rapat untuk
mengidentifkasi hambatan)
Hasil-hasil identifikasi
hambatan dalam pelayanan
yang dikeluhkan oleh pasien
dan petugas

2. Ada upaya tindak lanjut untuk Petugas pendaftaran Pelaksanaan Bukti adanya upaya tindak
mengatasi atau membatasi dan pemberi pelayanan prosedur untuk lanjut untuk mengatasi
hambatan pada waktu pasien mengatasi hambatan hambatan dalam pelayanan.
membutuhkan pelayanan di
Puskesmas.

3. Upaya tersebut telah Petugas pendaftaran Pelaksanaan upaya


dilaksanakan. dan pemberi pelayanan untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan
7.2 Pengkajian 7.2.1 Proses kajian awal 1. Terdapat prosedur pengkajian SPO pengkajian awal klinis
dilakukan secara paripurna, awal yang paripurna (meliputi
Kajian awal dilakukan mencakup berbagai anamesis/alloanamnesis,
secara paripurna untuk kebutuhan dan harapan pemeriksan fisik dan
mendukung rencana pasien/keluarga. pemeriksaan penunjang serta
dan pelaksanaan kajian sosial) untuk
pelayanan mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien
dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang
medis dan keperawatan

2. Proses kajian dilakukan oleh Petugas pemberi Proses kajian awal Persyaratan kompetensi, pola
tenaga yang kompeten untuk pelayanan klinis:dokter medis dan kajian ketenagaan, dan kondisi
melakukan kajian dan perawat awal keperawatan ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
3. Pemeriksaan dan diagnosis Dokter, perawat, rekam Observasi proses SPO pelayanan medis, SPO Standar profesi
mengacu pada standar profesi medis penegakan diagnosis asuhan keperawatan pelayanan medis,
dan standar asuhan dan pemberian Standar asuhan
asuhan, keperawatan
mencocokkan proses
penegakan diagnosis

4. Prosedur pengkajian yang ada Rekam medis Ada tidaknya SPO pelayanan medis
menjamin tidak terjadi pengulangan yang
pengulangan yang tidak perlu tidak perlu
7.2.2 Hasil kajian dicatat dalam 1. Dilakukan identifikasi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO, SPO kajian awal yang memuat Peraturan tentang
catatan medis dan mudah informasi apa saja yang klinis, rekam medis kelengkapan catatan informasi apa saja yang harus Rekam Medis
diakses oleh petugas yang dibutuhkan dalam pengkajian dalam rekam medis diperoleh selama proses
bertanggung-jawab terhadap dan harus dicatat dalam rekam pasien pengkajian (tim pelayanan
pelayanan pasien medis klinis perlu menetapkan
informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam
medis pasien)
2. Informasi tersebut meliputi Petugas pelayanan Pelaksanaan SPO SPO kajian awal yang memuat
informasi yang dibutuhkan klinis, rekam medis informasi apa saja yang harus
untuk kajian medis, kajian diperoleh selama proses
keperawatan, dan kajian lain pengkajian
yang diperlukan

Petugas pelayanan Pelaksanaan


3. Dilakukan koordinasi dengan klinis, rekam medis koordinasi dan
petugas kesehatan yang lain komunikasi ttg
untuk menjamin perolehan dan informasi kajian
pemanfaatan informasi tersebut kepada petugas/unit
secara tepat waktu terkait

7.2.3 Pasien dengan kebutuhan 1. Petugas Gawat Darurat Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan SPO Triase Pedoman Triase
darurat, mendesak, atau Puskesmas melaksanakan gawat darurat triase di unit gawat
segera diberikan prioritas proses triase untuk darurat
untuk asesmen dan memprioritaskan pasien dengan
pengobatan. kebutuhan emergensi.

2. Petugas tersebut dilatih Petugas unit gawat Pelaksanaan Kerangka acuan pelatihan
menggunakan kriteria ini. darurat pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan
3. Pasien diprioritaskan atas Pasien dan Petugas Proses pelaksanaan
dasar urgensi kebutuhan. gawat darurat triase di unit gawat
darurat dan
pemilahan pasien
berdasar triase
4. Pasien emergensi diperiksa Pasien dan Petugas Proses stabilisasi SPO rujukan pasien emergensi
dan dibuat stabil terlebih dahulu gawat darurat pasien sebelum (yang memuat proses stabilisasi,
sesuai kemampuan Puskesmas dirujuk. Proses dan memastikan kesiapan
sebelum dirujuk ke pelayanan komunikasi ke tempat rujukan untuk menerima
yang mempunyai kemampuan fasilitas rujukan rujukan)
lebih tinggi yang menjadi tujuan
rujukan

7.3 Keputusan Layanan Klin7.3.1 Tenaga kesehatan dan/atau 1. Kajian dilakukan oleh tenaga Pasien Proses pelaksanaan Persyaratan kompetensi, pola
tim kesehatan antar profesi kesehatan yang profesional dan kajian oleh tenaga ketenagaan, dan kondisi
yang profesional melakukan kompeten profesional sesuai ketenagaan yang memberikan
kajian awal untuk persyaratan pelayanan klinis
menetapkan diagnosis medis
dan diagnosis keperawatan 2. Tersedia tim kesehatan antar Pasien, keluarga pasien, Pelaksanaan kajian SPO pembentukan tim
profesi yang profesional untuk petugas dan penanganan interprofesi bila dibutuhkan
melakukan kajian jika pasien secara tim (termasuk pelaksanaan
diperlukan penanganan secara bila diperlukan perawatan kesehatan
tim masyarakat/home care

3. Terdapat kejelasan proses Petugas pemberi Proses pelaksanaan SPO pendelegasian wewenang
pendelegasian wewenang secara pelayanan klinis:dokter pelayanan klinis
tertulis (apabila petugas tidak dan perawat sesuai pendelegasian
sesuai kewenangannya) wewenang
4. Petugas yang diberi Persyaratan pelatihan yang
kewenangan telah mengikuti harus diikuti dan pemenuhannya
pelatihan yang memadai, untuk tenaga profesional yang
apabila tidak tersedia tenaga belum memenuhi persyaratan
kesehatan profesional yang kompetensi, bukti mengikuti
memenuhi persyaratan pelatihan:sertifikat, kerangka
acuan pelatihan

7.3.2 Terdapat peralatan dan 1. Tersedia peralatan dan tempat Persyaratan peralatan klinis di Standar peralatan
tempat yang memadai untuk pemeriksaan yang memadai puskesmas, Daftar inventaris klinis di puskesmas
melakukan kajian awal untuk melakukan pengkajian peralatan klinis di puskesmas
pasien awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas Petugas pemeliharaan, pelaksanaan SPO pemeliharaan peralatan
terhadap peralatan di tempat Petugas sterilisasi pemeliharaan sesuai SPO sterilisasi peralatan yang
pelayanan SPO dan jadual perlu disterilisasi, jadual
pemeliharaan alat
3. Peralatan dan sarana Petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO pemeliharaan sarana
pelayanan yang digunakan sarana Petugas pemeliharaan sarana. (gedung), jadual pelaksanaan
menjamin keamanan pasien dan sterilisasi Pelaksanaan SPO sterilisasi peralatan yang
petugas sterilisasi sesuai perlu disterilkan
dengan SPO
7.4 Rencana Layanan Klini 7.4.1 Terdapat prosedur yang 1. Terdapat kebijakan dan Kebijakan dan SPO penyusunan
efektif untuk menyusun prosedur yang jelas untuk rencana layanan medis. SPO
rencana layanan baik menyusun rencana layanan penyusunan rencana layanan
layanan medis maupun medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
layanan terpadu jika pasien terpadu jika diperlukan penanganan secara tim
membutuhkan penanganan penanganan secara tim.
oleh tim kesehatan yang
terkoordinasi. 2. Setiap petugas yang terkait Petugas pemberi Pemahaman tentang
dalam pelayanan klinis pelayanan klinis:dokter kebijakan dan
mengetahui kebijakan dan dan perawat prosedur penyusunan
prosedur tersebut serta rencana layanan
menerapkan dalam penyusunan medis, dan layanan
rencana terapi dan/atau rencana terpadu
layanan terpadu

3. Dilakukan evaluasi Petugas pemberi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian


kesesuaian pelaksanaan rencana pelayanan klinis:dokter layanan klinis layanan klinis dengan rencana
terapi dan/atau rencana asuhan dan perawat terapi/rencana asuhan (SPO
dengan kebijakan dan prosedur audit klinis)
4. Dilakukan tindak lanjut jika Petugas pemberi Pelaksanaan tindak Hasil evaluasi. Bukti tindak
terjadi ketidaksesuaian antara pelayanan klinis:dokter lanjut hasil evaluasi lanjut terhadap hasil evaluasi
rencana layanan dengan dan perawat
kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan dan hasil tindak pelaksanaan tindak lanjut
lanjut.
7.4.2 Rencana layanan klinis 1. Petugas kesehatan dan/atau Pasien, petugas Proses penyusunan SK Kepala Puskesmas tentang
disusun bersama pasien tim kesehatan melibatkan pasien pemberi layanan klinis rencana layanan: ketetapan untuk melibatkan
dengan memperhatikan dalam menyusun rencana apakah melibatkan pasien dalam menyusun rencana
kebutuhan biologis, layanan pasien, menjelaskan, layanan, dan SPO melibatkan
psikologis, sosial, spiritual menerima reaksi pasien dalam penyusunan
dan tata nilai budaya pasien pasien, memutuskan rencana layanan
bersama pasien

2. Rencana layanan disusun Rekam medis Rencana layanan


untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan Rekam medis, Pasien, Rencana layanan,
tersebut mempertimbangkan petugas pemberi proses penyusunan
kebutuhan biologis, psikologis, pelayanan rencana layanan
sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan Pasien, petugas Proses pemberian SK Kepala Puskesmas tentang
tersedia, pasien/keluarga pasien pemberi layanan klinis layanan hak pasien untuk memilih
diperbolehkan untuk memilih tenaga kesehatan
tenaga/ profesi kesehatan
7.4.3 Rencana layanan terpadu 1. Layanan dilakukan secara Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun secara paripurna untuk mencapai hasil pemberi layanan klinis, terpadu
komprehensif oleh tim yang diinginkan oleh tenaga rekam medis
kesehatan antar profesi kesehatan dan pasien/keluarga
dengan kejelasan tanggung pasien
jawab dari masing-masing
anggotanya 2. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
disusun dengan tahapan waktu pemberi layanan klinis, terpadu
yang jelas rekam medis
3. Rencana layanan tersebut Pasien, petugas Pelaksanaan layanan SPO layanan terpadu
dilaksanakan dengan pemberi layanan klinis, terpadu
mempertimbangkan efisiensi rekam medis
pemanfaatan sumber daya
manusia

4. Risiko yang mungkin terjadi Pasien, petugas Pelaksanaan SPO penyusunan layanan
pada pasien dipertimbangkan pemberi layanan klinis, identifikasi risiko terpadu
sejak awal dalam menyusun rekam medis
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko Pasien, petugas informasi tentang SPO pemberian informasi ttg
pengobatan diinformasikan pemberi layanan klinis, efek samping dan efek samping dan risiko
rekam medis risiko pengobatan pengobatan
6. Rencana layanan tersebut rekam medis Pendokumentasian Rekam medis
didokumentasikan dalam rekam rencana layanan
medis terpadu
7. Rencana layanan yang Pasien, petugas Pendidikan pasien SPO pendidikan/penyuluhan
disusun juga memuat pemberi layanan klinis, pasien
pendidikan/penyuluhan pasien. rekam medis
7.4.4 Persetujuan tindakan medik 1. Pasien/keluarga pasien Pasien/Keluarga pasien Pemberian informasi SPO informed consent
diminta sebelum memperoleh informasi yang ditunjuk ttg tindakan
pelaksanaan tindakan bagi mengenai tindakan medis/pengobatan
yang membutuhkan medis/pengobatan tertentu yang yang berisiko
persetujuan tindakan medik berisiko yang akan dilakukan

2. Tersedia formulir persetujuan Form informed consent


tindakan medis/pengobatan
tertentu yang berisiko
pelaksanaan tindakan bagi
yang membutuhkan
persetujuan tindakan medik

3. Tersedia prosedur untuk SPO informed consent


memperoleh persetujuan
tersebut
4. Pelaksanaan informed Pasien, Petugas, rekam Pelaksanaan Dokumen bukti pelaksanaan
consent didokumentasikan. medis informed consent informed consent pada rekam
medis
5. Dilakukan evaluasi dan SPO evaluasi informed consent,
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi, tindak lanjut
pelaksanaan informed consent.
7.5 Rencana rujukan 7.5.1 Terdapat prosedur rujukan 1. Tersedia prosedur rujukan SPO rujukan
yang jelas yang jelas serta jejaring fasilitas
rujukan
2. Proses rujukan dilakukan Pasien, petugas Proses rujukan ke SPO rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien pemberi layanan sarana kesehatan lain
untuk menjamin kelangsungan
layanan
3. Tersedia prosedur pasein, petugas pemberi Pelaksanaan SPO persiapan pasien rujukan
mempersiapkan pasien/ layanan prosedur persiapan
keluarga pasien untuk dirujuk paisen rujukan
4. Dilakukan komunikasi petugas pemberi komunikasi dengan SPO rujukan
dengan fasilitas kesehatan yang layanan fasilitas kesehatan
menjadi tujuan rujukan untuk sasaran rujukan
memastikan kesiapan fasilitas
tersebut untuk menerima
rujukan.
7.5.2 Rencana rujukan dan 1. Informasi tentang rujukan pasien, petugas pemberi Pelaksanaan SPO rujukan
kewajiban masing-masing disampaikan dengan cara yang layanan pemberian informasi
dipahami oleh tenaga mudah dipahami oleh ttg rujukan pada
kesehatan dan pasien/keluarga pasien pasien
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup pasien, petugas pemberi isi informasi rujukan SPO rujukan
alasan rujukan, sarana tujuan layanan
rujukan, dan kapan rujukan
harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan MOU dengan fasilitas kesehatan
fasilitas kesehatan lain untuk rujukan
menjamin kelangsungan asuhan
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima 1. Informasi klinis pasien atau Pasien, Petugas Resume klinis pasien SPO rujukan, sample resume
diberi resume tertulis resume klinis pasien dikirim ke kesehatan yang dirujuk klinis pasien yang dirujuk
mengenai kondisi klinis fasilitas kesehatan penerima
pasien dan tindakan yang rujukan bersama pasien.
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat
mengirim pasien
7.5.3 Fasilitas rujukan penerima
diberi resume tertulis
mengenai kondisi klinis
pasien dan tindakan yang
telah dilakukan oleh
Puskesmas pada saat 2. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
mengirim pasien kondisi pasien. kesehatan
3. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
prosedur dan tindakan-tindakan kesehatan
lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat Pasien, petugas Isi resume klinis
kebutuhan pasien akan kesehatan
pelayanan lebih lanjut
7.5.4 Selama proses rujukan 1. Selama proses rujukan secara Pasien, petugas Monitoring pasien SPO rujukan
pasien secara langsung, staf langsung semua pasien selalu pemberi pelayanan selama proses
yang kompeten terus dimonitor oleh staf yang rujukan
memonitor kondisi pasien. kompeten.
2. Kompetensi staf yang Persyaratan kompetensi petugas
melakukan monitor sesuai yang melakukan monitoring dan
dengan kondisi pasien. bukti pelaksanaannya
7.6 Pelaksanaan layanan 7.6.1 Pedoman pelayanan dipakai 1. Tersedia pedoman dan SPO pelayanan klinis Pedoman pelayanan
sebagai dasar untuk prosedur pelayanan klinis klinis dari organisasi
melaksanakan layanan klinis profesi
2. Penyusunan dan penerapan Pasien, petugas Proses penyusunan
rencana layanan mengacu pada pemberi layanan dan penerapan
pedoman dan prosedur yang rencana layanan
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan pedoman dan prosedur pemberi layanan layanan
yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai Pasien, petugas Proses pelaksanaan
dengan rencana layanan pemberi layanan layanan
5. Layanan yang diberikan Rekam medis
kepada pasien
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan Rekam medis
dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat Rekam medis
dalam rekam medis
8. Jika diperlukan tindakan Pasien, petugas Pelaksanaan Rekam medis
medis, pasien/keluarga pasien pemberi layanan informed consent
memperoleh informasi sebelum
memberikan persetujuan
mengenai tindakan yang akan
dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent.

7.6.2 Pelaksanaan layanan bagi 1. Kasus-kasus gawat darurat Daftar kasus-kasus gawat
pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang darurat/berisiko tinggi yang
dan/atau berisiko tinggi biasa terjadi diidentifikasi biasa ditangani
dipandu oleh kebijakan dan
2. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur yang berlaku
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien gawat darurat
gawat darurat (emergensi)
3. Tersedia kebijakan dan Pasien, Petugas Pelaksanaan Kebijakan dan SPO penanganan
prosedur penanganan pasien pemberi layanan prosedur pasien berisiko tinggi
berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan Pasien, petugas Pelaksanaan rujukan MOU kerjasama
sarana kesehatan yang lain, pemberi layanan
apabila tidak tersedia pelayanan
gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur Petugas pemberi Pelaksanaan Panduan, SPO kewaspadaan Panduan
pencegahan (kewaspadaan layanan kewaspadaan universal Kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya universal Universal
infeksi yang mungkin diperoleh
akibat pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi.

7.6.3 Penanganan, penggunaan, 1. Penanganan, penggunaan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
dan pemberian darah dan pemberian darah dan produk penanganan, penggunaan dan
produk darah dipandu darah diarahkan oleh kebijakan pemberian darah dan produk
dengan kebijakan dan dan prosedur yang baku darah
prosedur yang jelas
2. Darah dan produk darah Dokter, perawat, bidan Pelaksanaan Rekam medis pasien yang
diberikan sesuai kebijakan dan pemberian darah dan mendapat transfusi atau produk
prosedur produk darah darah
7.6.4 Hasil pemantauan 1. Ditetapkan Indikator untuk Daftar indikator klinis yang
pelaksanaan layanan memantau dan menilai digunakan untuk pemantauan
digunakan untuk pelaksanaan layanan klinis. dan evaluasi layanan klinis
menyesuaikan rencana
layanan.
7.6.4 Hasil pemantauan
pelaksanaan layanan
digunakan untuk
menyesuaikan rencana
2. Pemantauan dan penilaian Petugas pemberi Pelaksanaan
layanan.
terhadap layanan klinis layanan pemantauan dan
dilakukan secara kuantitatif penilaian dengan
maupun kualitatif menggunakan
indikator yang
ditetapkan

3. Tersedia data yang Data hasil monitoring dan


dibutuhkan untuk mengetahui evaluasi
pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap Petugas pemberi Proses analisis Data hasil analisis hasil
indikator yang dikumpulkan layanan pencapaian indikator monitoring dan evaluasi
5. Dilakukan tindak lanjut Petugas pemberi Tindak lanjut hasil Data tindak lanjut
terhadap hasil analisis tersebut layanan monitoring dan
untuk perbaikan layanan klinis. evaluasi
7.6.5 Seluruh petugas kesehatan 1. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
memperhatikan dan mengidentifikasi keluhan penanganan keluhan
menghargai kebutuhan dan pasien/keluarga pasien sesuai
hak pasien selama dengan kebutuhan dan hak
pelaksanaan layanan pasien selama pelaksanaan
asuhan
2. Tersedia prosedur untuk SPO identifikasi dan
menangani dan menindaklanjuti penanganan keluhan
keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga Pasien, Petugas Tindak lanjut Hasil identifikasi keluhan,
pasien ditindak lanjuti pemberi layanan keluhan analisis dan tindak lanjut
4. Dilakukan dokumentasi pasein/keluarga Dokumentasi hasil identifikasi,
tentang keluhan dan tindak analisis, dan tindak lanjut
lanjut keluhan pasien/keluarga keluhan
pasien.
7.6.6 Pelaksanaan layanan 1. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
dilakukan untuk menjamin prosedur untuk menghindari untuk menghindari pengulangan
kelangsungan dan pengulangan yang tidak perlu yang tidak perlu
menghindari pengulangan dalam pelaksanaan layanan
yang tidak perlu
2. Tersedia kebijakan dan SK Kepala Puskesmas dan SPO
prosedur untuk menjamin layanan klinis yang menjamin
kesinambungan pelayanan kesinambungan layanan
dilakukan untuk menjamin
kelangsungan dan
menghindari pengulangan
yang tidak perlu

3. Layanan klinis dan pelayanan Pasien, Petugas Pelaksanaan layanan


penunjang yang dibutuhkan pemberi layanan yang menjamin
dipadukan dengan baik, kesinambungan
sehingga tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu.

7.6.7 Pasien dan keluarga pasien 1. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan SK Kepala Puskesmas dan SPO
memperoleh penjelasan memberitahukan pasien dan pemberi pelayanan pemberian informasi tentang hak menolak atau tidak
tentang hak dan tanggung keluarganya tentang hak mereka ttg hak menolak dan melanjutkan pengobatan
jawab mereka berhubungan untuk menolak atau tidak tidak melanjutkan
dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan. pengobatan
melanjutkan pengobatan,
termasuk penolakan untuk 2. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan
dirujuk ke fasilitas memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
kesehatan yang lebih keluarganya tentang ttg konsekuensi
memadai. konsekuensi dari keputusan keputusan untuk
mereka. menolak dan tidak
melanjutkan
pengobatan

3. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petuas pemberi Pelaksanaan


memberitahukan pasien dan layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tanggung ttg tanggung jawab
jawab mereka berkaitan dengan berkaitan dengan
keputusan tersebut. keputusan menolak
atau tidak
melanjutkan
pengobatan

4. Petugas pemberi pelayanan Pasien, petugas Pelaksanaan


memberitahukan pasien dan pemberi layanan pemberian informasi
keluarganya tentang tersedianya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan alternatif pelayanan
pengobatan. dan pengobatan

7.7 Pelayanan anestesi 7.7.1 Pelayanan anestesi lokal dan 1. Tersedia pelayanan anestesi SK tentang jenis-jenis sedasi
lokal, sedasi dan sedasi di Puskesmas lokal dan sedasi sesuai yang dapat dilakukan di
Pembedahan dilaksanakan memenuhi kebutuhan di Puskesmas puskesmas.
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang- 2. Pelayanan anestesi lokal dan SK tentang tenaga kesehatan
sedasi dilakukan oleh tenaga yang mempunyai kewenangan
undang, dan peraturan serta
kesehatan yang kompeten melakukan sedasi
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien 3. Pelaksanaan anestesi lokal Petugas pemberi Pemberian anestesi SPO pemberian anestesi lokal
dan sedasi dipandu dengan layanan lokal dan sedasi dan sedasi di puskesmas
kebijakan dan prosedur yang
jelas
standar di Puskesmas,
standar nasional, undang-
undang, dan peraturan serta
standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien

4. Selama pemberian anestesi Petugas pemberi Monitoring pasien SK dan SPO monitoring status
lokal dan sedasi petugas layanan selama pemberian fisiologi pasien selama
melakukan monitoring status anestesi lokal dan pemberian anestesi lokal dan
fisiologi pasien sedasi sedasi
5. Anestesi lokal dan sedasi, Rekam medis Pencatatan
tehnik anestesi lokal dan sedasi pemberdian anestesi
ditulis dalam rekam medis lokal dan sedasi dan
pasien tehnik pemberian
anestesi lokal dan
sedasi dalam rekam
medis

7.7.2 Pelayanan bedah di 1. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Proses kajian SK tentang jenis-jenis
Puskesmas direncanakan akan melakukan pembedahan gigi sebelum melakukan pembedahan minor yang dapat
dan dilaksanakan memenuhi minor melakukan kajian tindakan dilakukan di puskesmas. SPO
standar di Puskesmas, sebelum melaksanakan pembedahan tindakan pembedahan
standar nasional, undang- pembedahan
undang, dan peraturan serta 2. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penyusunan rencana SPO tindakan pembedahan
standar profesi sesuai akan melakukan pembedahan gigi asuhan pembedahan
dengan kebutuhan pasien minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasar hasil
kajian.

3. Dokter atau dokter gigi yang Pasien, dokter, dokter Penjelasan pada SPO tindakan pembedahan
akan melakukan pembedahan gigi pasien sebelum
minor menjelaskan risiko, melakukan
manfaat, komplikasi potensial, pembedahan
dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien

4. Sebelum melakukan tindakan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO informed consent
harus mendapatkan persetujuan gigi informed consent
dari pasien/keluarga pasien
5. Pembedahan dilakukan Pasien, dokter, dokter Pelaksanaan SPO tindakan pembedahan
berdasarkan prosedur yang gigi pembedahan
ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi Rekam medis Pencatatan laporan
dituliskan dalam rekam medis operasi
7. Status fisiologi pasien Pasien, dokter, dokter Monitoring status SPO tindakan pembedahan
dimonitor terus menerus selama gigi fisiologis pasien
dan segera setelah pembedahan
dan dituliskan dalam rekam
medis
7.8 Penyuluhan/pendidika 7.8.1 Pasien/keluarga 1. Penyusunan dan pelaksanaan Pasien, petugas Pendidikan/penyuluh SK dan SPO
n kesehatan dan memperoleh penyuluhan layanan mencakup aspek pemberi layanan, rekam an pada pasien, pendidikan/penyuluhan pada
konseling kepada kesehatan dengan penyuluhan kesehatan medis Catatan pasien
pasien/keluarga. pendekatan yang pasien/keluarga pasien pendidikan/penyuluh
komunikatif dan bahasa an pada pasien pada
yang mudah dipahami rekam medis

2. Pedoman/materi penyuluhan Pasien, petugas Materi Panduan penyuluhan pada


kesehatan mencakup informasi pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
mengenai penyakit, penggunaan medis an pada pasien,
obat, peralatan medik, aspek Catatan
etika di Puskesmas dan PHBS. pendidikan/penyuluh
an pada pasien pada
rekam medis

3. Tersedia metode dan media Pasien, petugas Metoda Panduan penyuluhan pada
penyuluhan/pendidikan pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh pasien
kesehatan bagi pasien dan medis an pada pasien,
keluarga dengan memperhatikan Catatan
kondisi sasaran/penerima pendidikan/penyuluh
informasi (misal bagi yang tidak an pada pasien pada
bisa membaca rekam medis

4. Dilakukan penilaian terhadap Pasien, petugas Penilaian efektivitas


efektivitas penyampaian pemberi layanan, rekam pendidikan/penyuluh
informasi kepada medis an pada pasien,
pasien/keluarga pasien agar Catatan
mereka dapat berperan aktif pendidikan/penyuluh
dalam proses layanan dan an pada pasien pada
memahami konsekuensi layanan rekam medis
yang diberikan
7.9 Makanan dan Terapi Nutr7.9.1 Pilihan berbagai variasi 1. Makanan atau nutrisi yang Pasien, petugas Ketersediaan SPO pemberian nutrisi pada
makanan yang sesuai sesuai untuk pasien, tersedia pemberi nutrisi pemberian nutrisi pasien rawat inap
dengan status gizi pasien secara reguler secara reguler
dan konsisten dengan
2. Sebelum memberi makan Petugas pemberi nutrisi Pemesanan makanan SPO pemberian nutrisi pada
asuhan klinisnya tersedia
secara reguler. pasien, telah dipesan makanan untuk pasien rawat pasien rawat inap
untuk semua pasien rawat inap inap
dan dicatat.
3. Pesanan didasarkan atas Petugas gizi Penyusunan rencana SPO pemberian nutrisi pada
status gizi dan kebutuhan pasien asuhan gizi pasien pasien rawat inap
rawat inap
asuhan klinisnya tersedia
secara reguler.

4. Ada bermacam variasi pilihan Pasien, petugas Variasi pilihan SPO pemberian nutrisi pada
makanan bagi pasien konsisten pemberi nutrisi makanan pasien rawat inap: memberi
dengan kondisi dan kebutuhan pilihan makanan pada pasien.
Daftar menu
5. Bila keluarga menyediakan Pasien, keluarga, Edukasi pada SPO pemberian edukasi bila
makanan, mereka diberikan petugas pemberi nutrisi keluarga tentang keluarga menyediakan makanan
edukasi tentang pembatasan diet pembatasan diit
pasien pasien
7.9.2 Penyiapan, penanganan, 1. Makanan disiapkan dengan Petugas pemberi nutrisi Proses penyiapan SPO penyiapan makanan dan
penyimpanan dan distribusi cara mengurangi risiko dan distribusi distribusi makanan yang aman
makanan dilakukan dengan kontaminasi dan pembusukan makanan
aman dan memenuhi
2. Makanan disimpan dengan Petugas pemberi nutrisi Proses penyimpanan SPO penyimpanan makanan dan
undang-undang, peraturan
yang berlaku cara mengurangi risiko makanan dan bahan bahan makanan
kontaminasi dan pembusukan makanan
3. Distribusi makanan secara Pasien, petugas Distribusi makanan SPO distribusi makanan
tepat waktu, dan memenuhi pemberi nutrisi
permintaan khusus
7.9.3 Pasien yang berisiko nutrisi 1. Pasien yang pada asesmen Pasien, petugas Pelaksanaan asuhan SPO asuhan gizi
mendapat terapi gizi.**) berada pada risiko nutrisi, pemberi nutrisi, ahli gizi pada pasien
mendapat terapi gizi. gizi dengan risiko nutrisi
2. Suatu proses kerjasama Pasien, dokter, perawat, Komunikasi dan SPO asuhan gizi
dipakai untuk merencanakan, ahli gizi, petugas koordinasi dalam
memberikan dan memonitor pemberi nutrisi pemberian nutrisi
terapi gizi pada pasien dengan
risiko nutrisi

3. Respon pasien terhadap terapi Dokter, perawat, ahli Monitoring respon


gizi dimonitor gizi pasien terhadap
terapi gizi
4. Respon pasien terhadap terapi Rekam medis Pencatatan respon
gizi dicatat dalam rekam pasien terhadap
medisnya terapi gizi
7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak 1. Tersedia prosedur Pasien, Dokter, perawat Pelaksanaan SPO pemulangan pasien dan
lanjut pasien, baik yang pemulangan dan/tindak lanjut pemulangan pasien tindak lanjut pasien
bertujuan untuk pasien dan tindak lanjut
kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang 2. Ada penanggungjawab dalam Dokter, perawat Penanggung jawab SK tentang penetapan
pelaksanaan proses pemulangan pemulangan pasien penanggung jawab dalam
dipandu oleh prosedur yang
dan/tindak lanjut tersebut pemulangan pasien
standar
7.10 Pemulangan dan tindak l7.10.1 Pemulangan dan/tindak
lanjut pasien, baik yang
bertujuan untuk
kelangsungan layanan,
rujukan maupun pulang
dipandu oleh prosedur yang
standar
3. Tersedia kriteria yang Dokter, perawat Pelaksanaan Kriteria pemulangan pasien dan
digunakan untuk menetapkan pemulangan pasien tindak lanjut
saat pemulangan dan/tindak dan tindak lanjut
lanjut pasien sesuai dengan
kriteria
4. Tersedia umpan balik dari Bukti umpan balik dari sarana
sarana kesehatan lain yang kesehatan lain
menerima pasien, apabila
dilakukan pemulangan
dan/tindak lanjut pasien antar
sarana kesehatan.

5. Tersedia prosedur dan Pasien, dokter, perawat Pelaksanaan SPO alternatif penanganan
alternatif penanganan bagi prosedur pasien yang memerlukan
pasien yang memerlukan tindak rujukan tetapi tidak mungkin
lanjut rujukan akan tetapi tidak dilakukan
mungkin dilakukan

7.10.2 Pasien/ keluarga pasien 1. Informasi yang dibutuhkan Pasien, dokter, perawat Pemberian informasi SPO pemulangan pasien dan
memperoleh penjelasan mengenai tindak lanjut layanan tentang tindak lanjut tindak lanjut pasien, SPO
yang memadai tentang diberikan oleh petugas kepada layanan pada saat rujukan
tindak lanjut layanan saat pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
pemulangan atau saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan
dirujuk ke sarana kesehatan rujukan ke sarana kesehatan
yang lain. yang lain

2. Petugas mengetahui bahwa Dokter, perawat Cara mengetahui


informasi yang disampaikan bahwa informasi
dipahami oleh pasien/keluarga yang diberikan
pasien dipahami
3. Dilakukan evaluasi periodik Dokter, perawat Evaluasi terhadap SPO evaluasi terhadap prosedur
terhadap prosedur pelaksanaan prosedur penyampaian informasi, bukti
penyampaian informasi tersebut penyampaian evaluasi dan tindak lanjut
informasi
VIII Manajemen Penunjang 8.1 Pelayanan Laboratoriu 8.1.1 Pemeriksaan laboratorium 1. Ditetapkan jenis-jenis SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan pemeriksaan
Layanan Klinis (MPLK) dilakukan oleh petugas yang pemeriksaan laboratorium yang laboratorium yang tersedia, SPO laboratorium
kompeten dan dapat dilakukan diPuskesmas pemeriksaan laboratorium, brosur
berpengalaman untuk pelayanan lab
melakukan dan/atau
Pelayanan 2. Tersedia jenis dan jumlah Pasien, petugas Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan
menginterpretasikan hasil laboratorium ketersediaan kompetensi, ketentuan jam buka
laboratorium tersedia petugas kesehatan yang
pemeriksaan pelayanan, pelayanan pelayanan
tepat waktu untuk kompeten sesuai kebutuhan dan
memenuhi kebutuhan jam buka pelayanan laboratorium oleh
pengkajian pasien, petugas yang
kompeten
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang
berlaku.
melakukan dan/atau
Pelayanan
menginterpretasikan hasil
laboratorium tersedia
pemeriksaan
tepat waktu untuk
memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien,
serta mematuhi
standard, hukum dan
peraturan yang 3. Pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pemenuhan Persyaratan kompetensi
berlaku. dilakukan oleh analis/petugas persyaratan analis/petugas lab
yang terlatih dan kompetensi
berpengalaman
4. Interpertasi hasil pemeriksaan Petugas lab Pelaksanaan Persyartan kompetensi petugas
laboratorium dilakukan oleh interpertasi hasil yang melakukan interpertasi hasil
petugas yang terlatih dan pemeriksaan lab pemeriksaan lab
berpengalaman.
8.1.2 Terdapat kebijakan dan 1. Tersedia kebijakan dan Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan,
prosedur spesifik untuk prosedur untuk permintaan penerimaan spesiamen,
setiap jenis pemeriksaan pemeriksaan, penerimaan pengambilan dan penyimpanan
laboratorium spesimen, pengambilan dan spesimen
penyimpan spesimen

2. Tersedia prosedur Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab


pemeriksaan laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan
berkala terhadap pelaksanaan penanggung pelaksanaan prosedur prosedur pemeriksaan lab, hasil
prosedur tersebut jawab/koordinator pemantauan, tindak lanjut
layanan klinis pemantauan

4. Dilakukan evaluasi terhadap Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak SPO penilaian ketepatan waktu
ketepatan waktu penyerahan penanggung lanjut pemantauan penyerahan hasil, hasil evaluasi
hasil pemeriksaan laboratorium jawab/koordinator ketepatan waktu dan tindak lanjut hasil evaluasi
layanan klinis penyerahan hasil lab

5. Tersedia kebijakan dan Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar SPO pelayanan di luar jam kerja
prosedur pemeriksaan di luar Petugas lab jam kerja
jam kerja (pada Puskesmas
rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja)

6. Ada kebijakan dan prosedur Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang
untuk pemeriksaan yang lab berisiko tinggi
berisiko tinggi (misalnya
specimen sputum, darah dan
lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan
dan keselamatan kerja, dan alat kerja bagi petugas
pelindung diri bagi petugas
laboratorium
8. Dilakukan pemantauan Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung
terhadap penggunaan alat pemantauan terhadap diri, SPO pemantauan terhadap
pelindung diri dan pelaksanaan pelaksanaan prosedur penggunaan alat pelindung diri
prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja

9. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SPO pengelolaan
dan beracun, dan limbah medis limbah hasil pemeriksaan lab
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen
pengelolaan reagen di
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah
tindak lanjut terhadap
pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur.
8.1.3 Hasil pemeriksaan 1. Pimpinan Puskesmas Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian
laboratorium selesai dan menetapkan waktu yang Petugas lab penyampaian hasil laporan hasil pemeriksaan lab, SK
tersedia dalam waktu sesuai diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan lab tentang waktu penyampaian
dengan ketentuan yang pemeriksaan. laporan hasil pem lab untuk pasien
ditetapkan urgen (cito)

2. Ketepatan waktu melaporkan Pasien, dokter, perawat, Pemantauan SPO pemantauan waktu
hasil pemeriksaan yang Petugas lab pelaksanaan pelaporan penyampaian hasil pem lab untuk
urgen/gawat darurat diukur. hasil pemeriksaan lab pasien urgen/gawat darurat. Hasil
untuk pasien pemantauan
urgen/gawat darurat

3. Hasil laboratorium dilaporkan Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil
dalam kerangka waktu guna Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium
memenuhi kebutuhan pasien pemeriksaan lab

8.1.4 prosedur melaporkan hasil 1. Metode kolaboratif Dokter, perawat, petugas Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan
tes diagnostik yang kritis digunakan untuk lab penyampaian hasil lab lab yang kritis, Rekam medis
mengembangkan prosedur yang kritis
untuk pelaporan hasil yang
kritis dan pemeriksaan
2. Prosedur tersebut menetapkan SPO pelaporan hasil pemeriksaan
nilai ambang kritis untuk setiap lab yang kritis: penetapan nilai
tes ambang kritis untuk tiap tes
tes diagnostik yang kritis

3. Prosedur tersebut menetapkan Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan
oleh siapa dan kepada siapa lab aiapa dan kepada siapa lab yang kritis, Rekam medis
hasil yang kritis dari hasil pemeriksaan
pemeriksaan diagnostik harus kritis dilaporkan
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan Rekam medis Pencatatan hasil lab
apa yang dicatat didalam rekam yang kritis
medis pasien
5. Proses dimonitor untuk Kepala puskesmas, Monitoring SPO monitoring, hasil montiroing,
memenuhi ketentuan dan penanggung pelaksanaan prosedur tindak lanjut monitoring, rapat-
dimodifikasi berdasarkan hasil jawab/koordinator penyampaian hasil lab rapat mengenai monitoring
monitoring layanan klinis yang kritis pelaksanaan pelayanan lab

8.1.5 Reagensia esensial dan 1. Ditetapkan reagensia esensial SK tentang jenis reagensia esensial
bahan lain yang diperlukan dan bahan lain yang harus dan bahan lain yang harus tersedia
sehari-hari selalu tersedia tersedia
dan dievaluasi untuk
2. Reagensia esensial dan bahan Petugas lab Ketersediaan SK tentang menyatakan kapan
memastikan akurasi dan reagensia, buffer stock reagensia tidak tersedia (batas
presisi hasil. lain tersedia, dan ada proses
untuk menyatakan jika reagen