Instrumen PKP 2016

A CAKUPAN PELAYANAN CAKUPAN KINERJA
1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN 72.44 110.68

2 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 73.72 104.89
3 UPAYA KIA & KB 87.14 105.20
4 UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 95.19 108.97
5 UPAYA PENCEGAHAN & P2M 91.49 98.81
6 UPAYA PENGOBATAN 143.46 155.42
7 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 89.11 134.69
NILAI RERATA 92.47 113.99
B MANAJEMEN
MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS 10.00
MANAJEMEN ALAT DAN OBAT 10.00
MANAJEMEN KEUANGAN 10.00
MANAJEMEN KETENAGAAN 8.80
PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN P 8.80
NILAI RERATA 9.52
C MUTU LAYANAN
UPAYA PROMOSI KESEHATAN 10
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8
UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 10
UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEG 9
NILAI RERATA 9.19
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

UPAYA PROMOSI KESEHATAN
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 100.00 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
50.00
-
UPAYA PENGOBATAN UPAYA KIA & KB
UPAYA PENCEGAHAN & P2M UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
MANAJEMEN KETENAGAAN MANAJEMEN KEUANGAN

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB TAHUN 2016
PUSKESMAS : BEBER
KABUPATEN : Cirebon
CAKUPAN KINERJA
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN TARGET
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
I. UPAYA KESEHATAN WAJIB
A. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 32,116 1,503 4.68 5.00 93.60
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 96 96 100.00 96.50 103.63
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 7 7 100.00 100.00 100.00
PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 8,927 4,833 54.14 55.00 98.43
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh 648 567 87.50 100.00 87.50
Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama 54 36 66.67 65.00 102.56
& Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) 10 10 100.00 60.00 166.67
Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,503 1,000 66.53 50.00 133.07
CAKUPAN VARIABEL 1.A. 72.44 110.68
B. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 8,927 6,578 73.69 75.00 98.25
2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 6,384 4,826 75.60 80.00 94.49
3 Cakupan Pengawasan Jamban 7,594 6,578 86.62 75.00 115.49
4 Cakupan pengawasan SPAL 5,007 3,817 76.23 80.00 95.29
5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 284 220 77.46 75.00 103.29
6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 164 124 75.61 75.00 100.81
7 Cakupan Pengawasan Industri 19 19 100.00 75.00 133.33
8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 2,078 510 24.54 25.00 98.17
CAKUPAN VARIABEL 1.B. 73.72 104.89
C. UPAYA KIA & KB
KESEHATAN IBU
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,043 1,002 96.07 95.00 101.13
2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 995 903 90.75 90.00 100.84
3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 209 235 112.44 80.00 140.55
4 Cakupan Pelayanan Nifas 995 903 90.75 90.00 100.84
KESEHATAN ANAK
5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 971 905 93.20 90.00 103.56
6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 971 905 93.20 90.00 103.56
7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 142 20 14.08 15.00 93.90
8 Cakupan Kunjungan Bayi 948 951 100.32 100.00 100.32
9 Cakupan Pelayanan Anak Balita 2,759 2,767 100.29 100.00 100.29
KELUARGA BERENCANA
10 Cakupan Peserta KB Aktif 7,864 6,310 80.24 75.00 106.99
CAKUPAN VARIABEL 1.C. 87.14 105.20
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 200 200 100.00 100.00 100.00
2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,633 3,405 93.72 85.00 110.26
3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 429 429 100.00 90.00 111.11
4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 2,759 2,980 108.01 90.00 120.01
5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 995 995 100.00 97.40 102.67
6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,043 1,018 97.60 97.60 100.00
7 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 16 16 100.00 100.00 100.00
8 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 7 7 100.00 100.00 100.00
9 Cakupan ASI Eksklusif 1,915 1,099 57.39 42.00 136.64
CAKUPAN VARIABEL 1.D. 95.19 108.97
E. UPAYA PENCEGAHAN & P2M
PELAYANAN IMUNISASI DASAR
1 Cakupan BCG 948 937 98.84 98.00 100.86
2 Cakupan DPTHIB 1 948 937 98.84 98.00 100.86
3 Cakupan DPTHIB 3 948 904 95.36 93.00 102.54
4 Cakupan Polio 4 948 896 94.51 90.00 105.02
5 Cakupan Campak 948 856 90.30 90.00 100.33
PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN
6 Cakupan BIAS DT 769 766 99.61 95.00 104.85
7 Cakupan BIAS TD 1,519 1,484 97.70 95.00 102.84
8 Cakupan BIAS Campak 769 766 99.61 95.00 104.85
9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,043 1,002 96.07 90.00 106.74
10 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 10 10 100.00 85.00 117.65
11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 90.00 111.11
12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 90.00 111.11
13 Cakupan Pengendalian KLB 10 10 100.00 100.00 100.00
PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT
14 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 448 166 37.05 86.00 43.09
3
CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7.0
15 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 43 28 65.12 80.00 81.40
16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 43 28 65.12 85.00 76.61
17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 43 43 100.00 100.00 100.00
18 Cakupan Penemuan Penderita Diare 933 1,014 108.68 100.00 108.68
CAKUPAN VARIABEL 1.E. 91.49 98.81
F. UPAYA PENGOBATAN
1 Kunjungan Rawat Jalan 6,859 33,611 490.03 100.00 490.03
2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,286 2,629 115.00 100.00 115.00
3 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 55,153 5,610 10.17 20.00 50.86
4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 5,610 119 2.12 10.00 21.21
5 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 707 707 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 1.F. 143.46 155.42
CAKUPAN VARIABEL 1. 93.91 113.99
4
INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN TAHUN 2016
PUSKESMAS : BEBER
KABUPATEN : Cirebon
TARGET CAKUPAN KINERJA
(4/3 X 100%) (5/6 X 100%)
1 2 3 4 5 6 7
II. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
A. UPAYA KESEHATAN SEKOLAH
1 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 778 778 100.00 100.00 100.00
Kesehatan
CAKUPAN VARIABEL 2.A. 100.00 100.00
B. UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA
1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26 26 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.B. 100.00 100.00
C. UPAYA PERAWATAN KES. MASY.
1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 131 275 209.92 100.00 209.92
2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III 131 139 106.11 100.00 106.11
3 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV 131 116 88.55 100.00 88.55
CAKUPAN VARIABEL 2.C. 134.86 134.86
D. UPAYA KESEHATAN KERJA
1 Cakupan Pembinaan Pos UKK 1 - - 100.00 -
2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 2,701 2,428 89.89 100.00 89.89
Hubungan Kerja (AHK)
CAKUPAN VARIABEL 2.D. 44.95 44.95
E. UPAYA KES. GIGI & MULUT
1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 57 57 100.00 60.00 166.67
2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 3 100.00 80.00 125.00
3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 19 19 100.00 80.00 125.00
4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 136 135 99.26 80.00 124.08
5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 778 773 99.36 80.00 124.20
6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan 10 10 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan 94 94 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
CAKUPAN VARIABEL 2.E. 99.80 123.56
F. UPAYA KESEHATAN JIWA
1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 55,153 2,764 5.01 20.00 25.06
2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 2,764 2,755 99.67 100.00 99.67
CAKUPAN VARIABEL 2.F. 52.34 62.37
G. UPAYA KESEHATAN INDERA
KESEHATAN MATA
1 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 3,552 3,552 100.00 80.00 125.00
2 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 9 9 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan skrining katarak 160 160 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 14 14 100.00 100.00 100.00
5 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke - - 100.00 -
RS
6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 820 820 100.00 80.00 125.00
di SD/MI
7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 23 23 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.G. 85.71 92.86
H. UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT
1 Cakupan Pelayanan Usila 682 468 68.62 19.00 361.17
2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 10 10 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.H. 84.31 230.58
I. UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL
1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 5 5 100.00 13.00 769.23
2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 3 3 100.00 100.00 100.00
3 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 1 1 100.00 100.00 100.00
CAKUPAN VARIABEL 2.I. 100.00 323.08
CAKUPAN VARIABEL 2. 89.11 134.69
INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEM PUSKESMAS
NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1.1. Visi Organisasi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Ada Ada
Makna dari Visi 5 item
Keterkaitan
Kab/Kota
dengan Visi Dinas Kesehatan
Tolok Ukur Keberhasilan Visi

Pemahaman
orang)
Staf tentang Visi (minimal 3
1.2. Misi Puskesmas : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Ada ada
Kesesuaian
Visi
dengan tujuan untuk mencapai 5 Item
Makna dari Misi

Tolok Ukur Keberhasilan Misi
Pemahaman
orang)
staf tentang Misi (minimal 3
1.3. Dokumen Perencanaan Puskesmas : Ada, 9 Item Ada, 7 - 8 Ada, 5 - 6 Ada, 3 - 4 Ada, 1 Item Tidak Ada
Ada ada Item Item Item
Ada, Analisa Situasi

Ada, Identifikasi Masalah
Ada, Prioritas Masalah
Ada, Upaya Pemecahan Masalah
Ada, Prioritas Pemecahan Masalah
Ada, Rencana Evaluasi / Indikator
Keberhasilan
Ada, Plan Of Action (POA)
Ada, Gant Chart
1.4. Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Uraian Permasalah
Masalah Kesehatan ada
Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas 5 item
Masalah dalam melaksanakan Fungsi

Puskesmas
Explorasi Akar Penyebab Masalah

Perumusan Akar Penyebab Masalah (4 W 1 H)
1.5. Ada, rencana Evaluasi/ Indikator 11 - 12 8 10 5-7 2-4 1 kali/tahun Tidak Ada
Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah kali/tahun kali/tahun kali/tahun kali/tahun
pertemuan yang diselenggarakan setiap
bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh
seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan Bidan di desa serta dipipin
oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran
Rencana kerja Bulan yang akan datang.
1.6. Mini Lokakarya bulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan ada
Instrumen Penilaian Manajemen 6

Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah 5 item
Problem solving
Rencana Tindak Lanjut (RTL)
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik
yang lain
1.7. Lokakarya Triwulanan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Dipimpin oleh camat atau sekcam ada
Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,

kesra, PKK, Agama, KB
5 item
Evaluasi kegiatan
dilaksanakan
kegiatan yang telah
Sosialisasi
terkini
masalah masalah kesehatan
Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

yang lain
1.8. Laporan Bulanan Puskesmas LB 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Ada ada
Terisi Lengkap 5 item
Dilaporkan
berikutnya
maximal tanggal 5 bulan
Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

(Data 21 Penyakit terbanyak)
Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

dan Kepala Puskesmas.
Ada ada
Dilaporkan
berikutnya
Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

(Cakupan Program Gizi, KIA, Immunisasi,
P2M)

Ada ada
Dilaporkan
berikutnya
Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Cakupan Program UKS, Penyuluhan,
Kesehatan Gigi dll)

1.11. Laporan Tahunan Puskesmas LSD 1 : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Ada ada
Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

tahun berikutnya
Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Fasilitas Pelayanan)


Ada ada

tahun berikutnya
Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Puskesmas

Ada ada

tahun berikutnya
Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Kesehatan yang ada di Puskesmas

1.14. Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Ada W1 dan atau W2 ada
Dilaporkan
hari Senin
W2 setiap seminggu sekali pada 5 item
Terisi Lengkap
Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan
Pengelola Program
Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

atau Wabah.
1.15. Laporan Tahunan : Ada, 5-6 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Item
Ada ada
Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas 4 item
Kesesuaian
dan Tahunan
dengan Data Laporan Bulanan
Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Proses, Output dan Outcome
Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Kegiatan dan Pencapaian Program
Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Rekomendasi
1.16. Laporan Kegiatan : Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Ada ada
Kesesuaian dengan Output Program 5 item
Indikator
dan Output
Keberhasilan meliputi Input, Proses
Dibuatnya Jadwal Kegiatan

Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau
Rekomendasi
1.17. Kesesuaian dan satu data laporan SP3 Ada, > 6 Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 1-2 item Tidak Ada
dengan data yang dilaporkan program item
LB3 KIA dengan PWS KIA ada
LB3 Gizi dengan Laporan Gizi > 6 item

LB3 P2P dengan laporan Immunisasi

LB3 P2P dengan laporan Penyakit Diare
LB3 P2P dengan laporan Penyakit TB Paru
LB3 P2P dengan laporan Kusta
LB3 P2P dengan laporan Pneumonia
LB3 P2P dengan laporan Malaria
LB4 dengan laporan Promkes
1.18. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik Ada rekam Ada rekam Tidak ada
medik, medik, tidak rekam
sesuai sesuai medik
standar, standar,
terisi tidak terisi
lengkap lengkap
Ada rekam/ Status Pasien Ada rekam
medik, tidak
sesuai
standar,
tidak terisi
lengkap
Sesuai Standar terdiri dari

- Identitas Pasien
- Tanggal/ Waktu
- Anamnesa
- Pemeriksaan Fisik/ penunjang medik
- Diagnosa
- Pengobatan/ tidakan
- Tanda tangan oleh pemeriksa/ dokter
1.19. Melaksnakan Validasi Data di Puskesmas Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, setiap Ya, tidak Tidak
bulan bulan sekali bulan sekali satu tahun tentu pernah
sekali
1.20. Profil Kesehatan Puskesmas Jika ada Jika ada Jika ada, Jika hanya Jika tidak
item item no.1. item no.1 ada item no. ada item
no.1,2,3,4 ditambah dan 2 1 no.1
no.2.& no.3.
Ada
Data tahun yang bersangkutan
Kesinambungan sata satu dengan data
lainnya yang terkait (lihat data sasaran
kesehatannya/ penduduknya yang sama.
Peta/ Grafik data cakupan

1.21. Penyajian Data Program Kesehatan Ada, > 7 Ada, 6 item Ada, 5 item Ada, 3,4 Ada, 1-2 item Tidak Ada
item item
Ada ada
Situasi Daerah, misal geografi, jalur

angkutan, desa
FasilitasiKesehatan, misal Pustu, pusling,
rumah sakit, rumah bersalin, Balai
Pengobatan, Posyandu dan lain lain
Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA,
Akademi/ Perguruan tinggi

Data kependudukan misal jumlah KK,
Penduduk per-desa/ kelurahan, penduduk
per-golongan umur, per-jenis kelamin

Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar,

kelahiran, kematian ibu, kematian Balita,
Kematian Bayi
Data Ketenagaan Puskesmas, misal tenaga
menurut jenis ketenagaan
Gambaran 10 Penyakit terbanyak

Gambaran Cakupan
(minimal 6 program wajib)
program-program
Distribusi Penyebaran Penyakit misal malaria,

kusta, tuberkolosis, Diare, DBD, HIV/AIDS dan
lain lain
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
Pengelolaan Obat di Gudang Obat Puskesmas
2.1. Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Psikotropika
Petugas puskesmas membuat permintaan

obat menggunakan form LPLPO
ada
Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

Puskesmas menetapkan stok optimum untuk
setiap item obat
PLPO ditandatangani kepala puskesmas,

petugas puskesmas, kepala GFK Kab/kota
dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/kota
LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun

terakhir
2.2. Penerimaan Obat, Narkotika dan Psiktropika Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Ada petugas khusus di puskesmas yang

bertugas menerima obat
ada
Petugas selalu memeriksa kemasan dan

bentuk fisik obat pada saat penerimaan obat
Petugas memeriksa kesesuaian antara obat

yang diterima dengan item obat yang dikirim
dan yang tercatat dalam LPLPO
Petugas memeriksa dan mencatat tanggal

kadaluarsa obat
Petugas penerima mencatat dokumen

penyerahan obat dalam buku penerimaan
obat, serta mencatat obat narkotika dan
psikotropika dalam buku khusus
2.3. Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
kualitasnya
Petugas menolak/tidak menerima obat yang

kadaluarsa atau obat rusak
ada
Petugas menyimpan secara terpisah obat

rusak/kadaluarsa
Terdapat buku catatan obat rusak dan

kadaluarsa
Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat

rusak/kadaluarsa
Terdapat kesesuaian antara obat

rusak/kadaluarsa dengan catatan
2.4. Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
di gudang
Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan ada
Tersedia
ada
kartu stok seluruh item obat yang

Tersedia buku penerimaan obat

Tersedia rak penyimpanan atau pallet
Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan
penerangan
2.5. Sarana / gudang obat Puskesmas Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang

/ tersedia ruang yang cukup untuk bergerak
ada
Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat

dalam keadaan baik dan tidak ada yang
bocor
Jendela mempunyai teralis

Sarana / Gudang Obat selalu terkunciKunci
dipegang oleh satu orang petugas
Bebas dari tikus, kecoa, dan tandatanda yang

menunjukkan tikus hidup di dalamnya
2.6. Fasilitas penyimpanan Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Tersedia lemari khusus untuk narkotika ada
Tersedia
tertentu
lemari es khusus untuk produk
Obat dikelompokkan dalam jumlah yang

mudah dihitung
Obat dengan kadaluarsa lebih pendek

disimpan lebih depan dibandingkan dengan
obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih
panjang ( First Expire First Out )
Untuk obat yang tidak mempunyai masa

kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan
kedatangannya. Yang lebih dahulu datang
disimpan lebih depan dibandingkan dengan
yang datang belakangan (First In First Out)
2.7. Proses distribusi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat

ke sub unit
ada
Tersedia permohonan permintaan dari

masingmasing sub unit
Tersedia catatan pengiriman, penerimaan,

pemerikasaan barang oleh sub unit
Tersedia laporan distribusi kepada Kepala

Puskesmas dari sub unit dengan
menggunakan LPLPO sub unit
Tersedia sarana repacking

Kegiatan Pengelolaan Obat di Kamar Obat
(Apotik) Puskesmas
2.8. Kegiatan pelayanan obat Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Adanya
obat
buku pencatatan harian pemakaian ada
Resep yang dilayani dicatat dan disimpan

sesuai dengan masing-masing kelompok
pasien (umum, Gakin/ Gratis, Askes dan lain-
lain)

Arsip resep disimpan di tempat khusus

sekurangkurangnya selama 3 (tiga) tahun
2.9. Kelengkapan Resep Obat Ada, 10 Ada, 8-9 Ada, 6-7 Ada, 4-5 Ada, 1-3 item tidak ada
item item item
Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya ada
Mencantumkan : nama penulis resep

Mencantumkan : alamat puskesmas
Mencantumkan : nama obat
Mencantumkan : cara pakai
Mencantumkan : Tanda tangan/ paraf
Mencantumkan : nama pasien
Mencantumkan : alamat pasien
Mencantumkan : jenis kelamin
Mencantumkan : umur/ berat badan
2.10. Proses pelayanan obat Ada, 5 Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Item
Tidak terdapat obat yang telah

disimpan/dikemas dalam wadah yang siap
ada
diberikan kepada pasien
Tidak mengambil obat dalam bentuk

tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi
menggunakan sendok/spatula
Tidak terdapat obat berlebih di luar wadah

obat (petugas kamar obat mengembalikan
kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan
ditutup sebelum membuka yang lain )
Tidak terdapat obat puyer yang dikemas

sebelum ada permintaan resep
Tidak menyediakan obat antibiotika yang

telah dioplos sebelum permintaan
Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan

jumlah yang tertulis pada resep
2.11. Cara penyerahan dan pemberian informasi Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
Petugas kamar obat memanggil pasien

berdasarkan no urut dan menanyakan
ada
kembali nama pasien dan no urut setelah

dipanggil
Petugas kamar obat memberikan informasi

nama obat, cara pemakaian, manfaat obat,
apa yang dilakukan bila terdapat efek
samping obat
Petugas kamar obat meminta pasien untuk

mengulang petunjuk yang telah diberikan
kepada pasien
Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam

kemasan yang berbeda
Petugas kamar obat memberi etiket dan

label pada kemasan dengan nama pasien,
tanggal, cara pemakaian
2.12 Puskesmas selalu membuat PWS indikator Ada, 5 Item Ada, 4 Item Ada, 3 Item Ada, 2 Item Ada, 1 Item Tidak Ada
peresepan
Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus ISPA tidak lebih dari 20 %
ada
Presentase penggunaan antibiotika untuk

kasus diare tidak lebih dari 20 %

Presentase penggunaan injeksi untuk kasus

mialgia tidak lebih dari 20 %
Ratarata jumlah obat yang diresepkan tidak

lebih dari 3 jenis
Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13. Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada, 10-11 Ada, 7-9 Ada, 4-6 Ada, 2-3 Ada, 1 item Tidak ada
item item item item
SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai ada

PPSI
Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO)
melalui pertemuan, leaflet, poster dan
spanduk
Pelayanan Informasi Obat untuk petugas
kesehatan
Penyuluhan/ promosi kesehatan kepada
masyarakat
Konseling

Visite mandiri dan visite bersama tim medis

Pembuatan leaflet, Newslatter, poster obat
Home care
Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil
evaluasi

PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
Ada ruangan untuk konseling PIO
III MANAJEMEN KEUANGAN
3.1. Puskesmas mempunyai buku/catatan Item no. 1 Item no. 2 Item no. 3 Item no. 4 Item no. 5 Tidak ada
administrasi keuangan Dokumen
Keuangan
Dokumen lengkap (buku kas berisi: uang
masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
ada
dan sumber anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan sumber
anggaran

masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan
Dokumen retribusi yang lengkap tetapi

dokumen keuangan lainnya tidak lengkap
Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2. Membuat catatan bulanan uang masuk- Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya, setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak
keluar dalam buku kas bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
3.3. Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan Ya, setiap Ya, setiap 3 Ya,bulan
setiap 6 Ya, satu Ya, Tidak Tidak
keuangan secara berkala bulan (tiga) bulan (enam) tahun sekali Tentu Pernah
bulan
3.4. Laporan pertanggungjawaban keuangan Membuat Membuat Membuat Tidak Membuat Tidak
program Jamkesmas. Laporan keuangan laporan dan laporan laporan membuat laporan membuat
lengkap meliputi Sisa dana tahun lalu; Total Mengisi keuangan keuangan laporan keuangan laporan
dana Ynakes tahun berjalan; Biaya Pelkes yg format dan mengisi dan mengisi keuangan tetapi tdk keuangan
dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & laporan Format Format dan mengisi mengisi dan tidak
persalinan) ; Biaya Pelkes yang telah keuangan pelaporan pelaporan Format format mengisi
dikeluarkan sampai dgn bulan ini (untuk dengan (Tidak (Tidak pelaporan laporan format
Yandas & persalinan) lengkap lengkap lengkap laporan
salah dua-duanya)
satunya)
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
4.1. Membuat daftar / catatan kepegawaian Ada, 8 item Ada, 6 7 Ada, 4 5 Ada, 2 3 Ada, 1 item Tidak ada
petugas / Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) : (no. 1 8) item (no 1 item (no 1 item (no 1 (no 1)
Ada dan setiap kolom berisi : 6/7) 4/5) 2/3)
1. Seluruh Petugas ada

2. Nomor, Nama, dan NIP

3. Pendidikan Terakhir
4. Umur
5. Pangkat / Golongan
6. TMT Pangkat / Golongan
7. Jabatan
8. Status Perkawinan
9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik
4.2. Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian Ada, 9 item Ada, 7 8 Ada, 5 6 Ada, 3 4 Ada, 1 2 Tidak ada
petugas (semua item dibuktikan dengan (no. 1 9) item (no. 1 item (no.1- item (no.1- item (no.1-
arsip) : 7/8) 5/6) 3/4) 1/2)
1. Seluruh Petugas ada
2. FC SK Calon Pegawai
3. FC SK PNS
4. FC SK Terakhir
5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir
6. FC SK Penugasan
7. DP3
8. Kenaikan Gaji Berkala
9. Surat Keterangan Cuti
4.3. Puskesmas membuat Struktur Organisasi Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
beserta uraian tugas dan tanggung jawab (no. 1 5) (no. 1 4) (no. 1 3) (no. 1 2) (no. 1)
setiap petugas
1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas ada
2.yang
Adanya uraian tugas dan tanggung jawab
jelas untuk seluruh petugas
3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan

dan jenjang karier yang ditetapkan
4. Uraian tugas harus realistik dari aspek

teknik
5. Uraian tugas harus realistik dari aspek

keterjangkauan sumber daya
4.4. Puskesmas membuat rencana kerja bulanan Ada, 2 item Ada, 2 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item Tidak ada
dan tahunan bagi setiap petugas sesuai (no. 1 & 2) (no. 1 & 4) (no. 2, 3 & 5) (no. 3 & 4)
dengan tugas, wewenang, dan tanggung
jawab
1.petugas
Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh ada
2.petugas
Rencana kerja tahunan bagi seluruh
3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% <100%

petugas
4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50%

<100 % petugas
5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan

hanya ada di sebagian kecil petugas (< 50 %)
4.5. Puskesmas melakukan pembinaan kepada Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Memenuhi Tidak ada
petugas dengan cara penilaian DP3, ke- 4 aspek ke-4 aspek hanya 3 hanya 2 hanya satu
pemberian penghargaan, kesejahteraan tersebut tersebut aspek aspek aspek
petugas, dan pemberian sanksi dan tepat dan tidak tersebut tersebut tersebut
waktu tepat waktu dan tepat dan tepat dan tepat
waktu waktu waktu
Penilaian DP3 ada
Pemberian penghargaan
Kesejahteraan petugas
Pemberian sanksi
4.6. Puskesmas mempunyai data keadaan, Data Hanya Hanya Hanya Tidak sesuai Tidak ada
kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non lengkap memenuhi 5 memenuhi 3 memenuhi 1 dengan PP3
PNS, dan sesuai PP 32 Tahun1996 / sesuai memenuhi 6 aspek 4 aspek 2 aspek tahun 1996
format rutin Jawa Barat ke 7 aspek
4.7 Puskesmas mempunyai data keadaan dan Ada, item Ada, item
kebutuhan Bidan di Desa no.1 no.2
Ada dan lengkap dengan data

kepegawaiannya
Ada tetapi tidak lengkap dengan data

kepegawaiannya
4.8. Puskesmas mempunyai daftar pejabat Memenuhi 5 Memenuhi 4 Memenuhi 3 Memenuhi 2 Memenuhi 1
fungsional yang disusun aspek aspek aspek aspek aspek
Perjenis tenaga
Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai
dengan profesi
Membuat catatan kegiatan harian, membuat

DUPAK persemester
DUPAK ditandatangani oleh Kepala

Puskesmas
4.9. Puskesmas mempunyai data sarana Ada, no. 1 Tidak ada,
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
Ada, nilai 5
Tidak ada, nilai 0
4.10. Puskesmas mempunyai daftar Institusi Ada, no. 1 Tidak ada,
Pendidikan Kesehatan yang ada di wilayah no. 2
kerjanya
Ada
Tidak ada
V PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT
5.1. Membuat PWS per desa / per wilayah : 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3jenis PWS 2 jenis PWS 1 Jenis PWS tidak ada
PWS
DPT HB 1
Polio 4
Hepatitis B1 < 7 hari
Campak
DO DPTHB1 Campak
5.2. Menyampaikan hasil analisis dan rencana 12 kali dalam 8 kali dalam 6 kali dalam 4 kali dalam 2 kali dalam tidak /
tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi setahun setahun setahun setahun setahun belum
tingkat kecamatan pernah
5.3. Menjalin kemitraan dengan : lengkap 3 mitra 2 mitra 1 mitra 1 mitra tidak /
instansi program belum
terkait terkait terjalin
kemitraan
Program terkait (KIA, Promkes, SE) Data
lengkap
memenuhi
ke 7 aspek
Instansi terkait (Diknas, Depag)

Kepala Desa
Tokoh masyarakat
5.4. Kewaspadaan Dini KLB penyakit potensial lengkap membuat membuat membuat membuat tidak ada W2
wabah melalui : No 1-3 SKD No 1-2 SKD No 1 SKD laporan W2
tanpa
membuat
Membuat grafik mingguan. ada grafik

Melakukan analisis.
Membuat rencana berdasarkan no.12.
Melaksanakan rencana yag dibuat
5.5. Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini lengkap membuat membuat membuat hanya tidak ada
faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit No 1-3 No 1-2 No 1 dokumentas
potensial KLB di Wil. Kerja Puskesmas) i
melalui :
Pemetaan faktor risiko ada
Dokumentasi faktor risiko penyakit

Ada rencana intervensi faktor risiko
Ada dokumentasi intervensi faktor risiko
TOTAL NILAI
NILAI RATA - RATA
Hasil Kegiatan Manajemen Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik (KELOMPOK I) = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang (KELOMPOK II) = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang (KELOMPOK III) = nilai akhir ( < 5,5 )

NILAI HASIL
10.00
10
10
10
10
10
10

NILAI HASIL
10
10
10
10
10

NILAI HASIL
10
10
10
10
10
10

NILAI HASIL
10
10
10
10

NILAI HASIL
10.00
10
10
10
10

NILAI HASIL
10
10
10
10

NILAI HASIL
10
10
10
10

NILAI HASIL
10
10.00
10
10
10
10
8.80
10

NILAI HASIL
10
10
10

NILAI HASIL
10
10
10
10
8.80
10
10
10

NILAI HASIL
10
47.60
9.52

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
NO JENIS KEGIATAN NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI =4 NILAI = 2 NILAI = 0 NILAI

HASIL
I. UPAYA PROMOSI KESEHATAN 10
1.1. KIP/K (Komunikasi 5% 4-4,9% 3-3,9% 2-2,9% 1-1,9% tidak ada 10
Interpersonal dan Konseling) kegiatan KIP/K
1.2. Pelaksanaan Penyuluhan 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada data 10
Kelompok di dalam gedung
Puskesmas
1.3. Cakupan Pembinaan 80% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada data 8
Pemberdayaan Masyarakat
dilihat melalui Desa Siaga (%)
Desa Siaga Aktif
1.4. Cakupan Penyuluhan Kelompok 80-100% 60-79% 40-59% 20-39% 20% tidak ada data 10
oleh Petugas di Masyarakat
II. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 8

2.1. Kegiatan Klinik Sanitasi ada, item ada, item ada, item ada, item no.1,2 ada, item no.1 tidak ada item 10
no.1,2,3,4,5 no.1,2,3,4 no.1,2,3 no.1
1. Ada Petugas (Sanitarian) ada
2. Ada ruangan Konseling
3. Ada Pencatatan
4. Ada data yang dianalisis
5. Ada Rencana Tindak Lanjut
2.2. Pengawasan Rumah Sehat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 4
2.3. Cakupan Pengawasan Sarana 80% 65%-79% 55%-64% 45%-54% 30%-44% 30% 6
Air Bersih
2.4. Pengawasan Jamban 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 8
2.5. Pengawasan Tempat-Tempat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 10
Umum
2.6. Pengawasan Tempat 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 10
Pengolahan Makanan
2.7. Pengawasan Industri 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 8
2.8. Pengawasan SPAL Rumah 75% 60%-74% 50%-59% 40%-49% 30%-39% 30% 8
Tangga
III. UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB 9
3.1. Drop out pelayanan ANC (K1 0 2,4 % 2,5 4,9 % 5 7,4 % 7,5 10 % > 10 % Tidak ada data 6
K4)
3.2. Persalinan oleh Tenaga 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 8
Kesehatan
3.3. Pemeriksaan Antenatal sesuai 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 10
Standar (K4)
3.4. Kepatuhan terhadap standar 91-100% 81 90 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 10
Pelayanan Bayi Baru Lahir (K4
Lengkap)
3.5. Akseptor KB MJP Aktif dengan 0 - 0,7 % > 0,7- 1,4 % >1,4 -2,1 % >2,1-2,8% >2,8-<3,5% >3,5% 10
Komplikasi
IV. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 10
4.1. Prosentase Balita yang naik 75% 70-74,9% 65-69,9% 60-64,9% <60% tidak ada data 10
berat badannya (%N/D)
4.2. Prosentase Balita BGM 90-100% 70-89% 50-69% 30-49% 0-29% tidak ada data 10
diatangani Puskesmas (%BGM)
tiap bulan
V. UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT 10

5.1. Kepatuhan tatalaksana kasus TB Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
Paru s.d. 6 s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
terpenuhi
1. Diagnosa TB orang Dewasa

dengan BTA
ada
2. Diagnosas TB Anak dengan

sistem Skoring
3. Ada Pendamping Minum

Obat (PMO)
4. Pencatatan Pelaporan Baku
INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN 28

HASIL
5. Pelacakan Penderita Mangkir
6. Pemeriksaan Kontak
5.2. Pertugas mengetahui Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Jika item no.1 Hanya no.1 10
tatalaksana ISPA Balita s.d. 6 s.d. 5 terpenuhi s.d. 4 terpenuhi s.d. 3 terpenuhi s.d. 2 terpenuhi terpenuhi
terpenuhi
1. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur < 2 bulan
2. Klasifikasi ISPA berdasarkan

umur 2 bulan s.d. < 5 tahun
3. Mengetahui Nafas Cepat Usia

< 2 Bulan; 2 bulan -< 1 tahun
4. Mengetahui pengobatan
untuk Pneumonia
5. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak < 2 tahun
6. Mengetahui tanda bahaya

untuk anak 2 bulan - < 5 tahun
5.3. Tatalaksanan Diare sesuai Jika item no. 1- Jika item no. 1-3 Jika item no. 1 Jika item no. 1 Jika item no. 3 Tidak 10
dengan Standar Operasional 4 dilaksanakan dilaksanakan &2 saja saja dilaksanakan
dilaksanakan dilaksnakan
1. Berikan Oralit
2. Berikan tablet Zine selama 10

hari
3. Konseling
4. Beri antibiotika selektif

5.4. Suhu lemari es memenuhi Suhu Suhu Suhu Suhu Suhu tidak ada 10
syarat (2-8o) dan dicatata 2 kali memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi memenuhi catatan suhu
dalam sehari (Pencatatan suhu syarat, dicatat syarat, suhu syarat, dicatat 2 syarat, dicatat 1 syarat, catatan
lemari es yang dapat diketahui 2 kali dicatat sehari 1 kali, tetapi tidak kali, tetapi tidak tidak lengkap
dari grafik/ buku suhu lemari es kali lengkap lengkap
pada program immunisasi)
5.5. DO DPTHB1 -Campak 8% > 8% 10

5.6. DO DPTHB1 -DPTHB3 8% > 8% 10
5.7. DO DPTHB1 -Polio4 8% > 8% 10
5.8. Universal Child Imunisation 80% desa/ 60-70% desa/ 40-59,9% 40-59,9% desa/ <40% desa/ 0% desa/ 10
kelurahan UCI kelurahan UCI desa/ kelurahan kelurahan UCI kelurahan UCI kelurahan UCI
UCI
5.9. Sistem Kewaspadaan Dini 80% W2 60-70% W2 40-59,9% W2 40-59,9% W2 <40% W2 0% W2 10

Mingguan
5.10. Pengendalian KLB Pengendalian Pengendalian < Pengendalian Pengendalian Tidak ada 10
< 24 jam 100% 24 jam - 48 jam 48,1 jam - 1 >1 minggu 100% pengendalian
frequansi KLB 100% frequansi minggu 100% frequansi KLB
atau tidak ada KLB frequansi KLB
KLB
VI. UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN 9

6.1. Peralatan dan kelengkapan di Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
ruang rawat jalan/ BP dan BP
Gigi
Tersedianya peralatan poliklinik

set
Alat Habis Pakai
Peralatan Gawat Darurat
Peralatan Sterilisator
Tempat Cuci tangan dengan air

mengalir dan sabun
6.2. Sistem pencatatan dan Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 8
pelaporan di ruang rawat jalan
BP
Tersedia kartu rawat jalan
Sensus harian penyakit

HASIL
Laporan bulanan penyakit
Kartu inventaris ruangan
Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat
6.3. Pelayanan Petugas di ruang Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
rawat jalan BP
Pembagian Jadwal petugas

pelayanan
Tupoksi petugas
Uraian tugas masing-masing

petugas
Protap pelayanan
Terdapat 10 besar penyakit

6.4. Penanggulangan Syok Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Anaphylaktik di ruang rawat
jalan BP dan BP Gigi
Ada Protap syok anaphylaktik
Ada obat-obatan penanganan

syok anaphylaktik dengan
tempat khusus/ tersendiri
Obat terinci berdasarkan jenis/

macam dan jumlah obat
Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/ terjangkau
6.5. Ratio Penambalan dan 1 <1 Tidak ada 10

Pencabutan Gigi tindakan
6.6. Prosedur petugas pada saat Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
memberikan pelayanan
Petugas melakukan anamnesa
Petugas melakukan
pemeriksaan fisik/ penunjang
Penempatan diagnosa
Terapi
Konseling & rujukan bila

diperlukan
6.7. Kelengkapan Prasarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Tersedia pemeriksaan
kesehatan
Tersedia alat penunjang

resusitasi
Tersedia alat habis pakai
Tersedia lemari khusus &

terkunci untuk menyimpan
obat-obatann penanganan
kasus kegawatdaruratan
Tersedia tempat cuci tangan

dengan air mengalir dan sabun
6.8. Ketenagaan UGD Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Terdapat tenaga dokter,
perawat
Tenaga kesehatan yang ada

telah dilatih PPGD
Tenaga kesehatan yang ada

telah terlatih ATLS, ACLS
Mempunyai jadwal pelayanan

dengan 3 pembagian waktu
6.9. Sarana UGD Ada, 5 item Ada, 4 item Ada, 3 item Ada, 2 item Ada, 1 item tidak ada 10
Lokasi terletak di paling depan
dari Puskesnas/ akses mudah

HASIL
Mempunyai ruangan tersendiri/

khusus, dengan lantai & dinding
mudah dibersihkan
Ukuran ruangan cukup

memadai untuk melakukan
kegiatan penanganan kasus
gender
Pintu/ akses keluar masuk

cukup besar untuk keluar masuk
tempat tidur pasien
6.10. Rata-rata Lamanya Dirawat 1-3 hari 4-5 hari >5 hari 10
(Average Length of Stay =
ALOS) Puskesmas Dengan
Tempat Perawatan (DTP)
6.11. BOR 80% 70%-79% atau 60%-69% atau 41-59% 10-40% > 100 % atau <10
81%-90% 91%-100% %
6.12. Survey Kepuasan Pelanggan 100% 81 99 % 71 80 % 61 70 % 51 60 % < 50 % 8
TOTAL NILAI 55
NILAI RATA - RATA 9.19
utu Pelayanan Puskesmas : BAIK / SEDANG / KURANG

KELOMPOK
: I / II / III
Mutu Pelayanan Puskesmas dikelompokkan menjadi :

Baik = nilai akhir ( > 8,5 )
Sedang = nilai akhir ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai akhir ( < 5,5 )

HASIL
I. Kategori Nilai Cakupan Pelayanan
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%
90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil 80%
NILAI BOBOT JUMLAH

CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
93.91 70 6573.47
WAJIB
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN
89.11 30 2673.26
PENGEMBANGAN
Cakupan Pelayanan 92.47 Kelompok I (baik)

II. Kategori Nilai Manajemen
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata 8,5
9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5
Manajemen 9.52 Kelompok I (baik)

III. Kategori Nilai Mutu Pelayanan
Kelompok I (baik) : Nilai rata - rata 8,5

9 Kelompok II (sedang) : Nilai rata rata 5,5 8,4
6 Kelompok III (kurang) : Nilai rata rata < 5,5
Mutu Pelayanan 9.19 Kelompok I (baik)

IV. HASIL AKHIR :
Kelompok I (baik) : tingkat pencapaian hasil > 90%

90 Kelompok II (sedang) : tingkat pencapaian hasil = 81 - 90%
80 Kelompok III (kurang) : tingkat pencapaian hasil 80%
10 100
Menyetarakan Nilai : awal konversi ke 100 bawah atas bawah atas skala hasil
MANAJEMEN 9.52 96.80 9.52 8.50 10.00 90 100 0.68 96.80
MUTU PELAYANAN 9.19 94.59 9.19 8.50 10.00 90 100 0.46 94.593
NILAI
CAKUPAN PELAYANAN 92.47 0.4138
MANAJEMEN 96.80 4.1379
MUTU PELAYANAN 94.59 84.138
HASIL AKHIR : 94.62 Kelompok I (baik)
Mengetahui
Ka.UPT Puskesmas Beber
Drs.Haeria SKM.,MKM
NIP.196412131988031006
KINERJ
No. JENIS KEGIATAN SASARAN PENCAPAIAN CAKUPAN TARGET
A
1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 32,116 1,503 4.68 5.00 93.60
2 Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung 96 96 100.00 96.50 103.63
Puskesmas
3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 7 7 100.00 100.00 100.00
4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 8,927 4,833 54.14 55.00 98.43
5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok 648 567 87.50 100.00 87.50
oleh Petugas di Masyarakat
6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 54 36 66.67 65.00 102.56
Purnama & Mandiri
7 Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui 10 10 100.00 60.00 166.67
Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif
(untuk kota)
8 Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 1,503 1,000 66.53 50.00 133.07
9 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 8,927 6,578 73.69 75.00 98.25
10 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 6,384 4,826 75.60 80.00 94.49
11 Cakupan Pengawasan Jamban 7,594 6,578 86.62 75.00 115.49
12 Cakupan pengawasan SPAL 5,007 3,817 76.23 80.00 95.29
13 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 284 220 77.46 75.00 103.29
14 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 164 124 75.61 75.00 100.81
15 Cakupan Pengawasan Industri 19 19 100.00 75.00 133.33
16 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 2,078 510 24.54 25.00 98.17
17 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 1,043 1,002 96.07 95.00 101.13
18 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 995 903 90.75 90.00 100.84
19 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 209 235 112.44 80.00 140.55
20 Cakupan Pelayanan Nifas 995 903 90.75 90.00 100.84
21 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 971 905 93.20 90.00 103.56
22 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 971 905 93.20 90.00 103.56
23 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 142 20 14.08 15.00 93.90
24 Cakupan Kunjungan Bayi 948 951 100.32 100.00 100.32
25 Cakupan Pelayanan Anak Balita 2,759 2,767 100.29 100.00 100.29
26 Cakupan Peserta KB Aktif 7,864 6,310 80.24 75.00 106.99
27 Cakupan Keluarga Sadar Gizi 200 200 100.00 100.00 100.00
28 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 3,633 3,405 93.72 85.00 110.26
29 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 429 429 100.00 90.00 111.11
30 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 2,759 2,980 108.01 90.00 120.01
31 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 995 995 100.00 97.40 102.67
32 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 1,043 1,018 97.60 97.60 100.00
33 Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 16 16 100.00 100.00 100.00
34 Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 7 7 100.00 100.00 100.00
35 Cakupan ASI Eksklusif 1,915 1,099 57.39 42.00 136.64
36 Cakupan BCG 948 937 98.84 98.00 100.86
37 Cakupan DPTHB 1 948 937 98.84 98.00 100.86
38 Cakupan DPTHB 3 948 904 95.36 93.00 102.54
39 Cakupan Polio 4 948 896 94.51 90.00 105.02
40 Cakupan Campak 948 856 90.30 90.00 100.33
41 Cakupan BIAS DT 769 766 99.61 95.00 104.85
42 Cakupan BIAS TT 1,519 1,484 97.70 95.00 102.84
43 Cakupan BIAS Campak 769 766 99.61 95.00 104.85
44 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 1,043 1,002 96.07 90.00 106.74
45 Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 10 10 100.00 85.00 117.65
46 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 52 52 100.00 90.00 111.11
47 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 12 12 100.00 90.00 111.11
48 Cakupan Pengendalian KLB 10 10 100.00 100.00 100.00
49 Cakupan Penderita Peneumonia Balita 448 166 37.05 86.00 43.09
50 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 43 28 65.12 80.00 81.40
51 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 43 28 65.12 85.00 76.61
52 Cakupan Penderita DBD yang ditangani 43 43 100.00 100.00 100.00
53 Cakupan Penemuan Penderita Diare 933 1,014 108.68 100.00 108.68
54 Kunjungan Rawat Jalan 6,859 33,611 490.03 100.00 490.03
55 Kunjungan Rawat Jalan Gigi 2,286 2,629 115.00 100.00 115.00
56 Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 55,153 5,610 10.17 20.00 50.86
57 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 5,610 119 2.12 10.00 21.21
58 Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 707 707 100.00 100.00 100.00
59 Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan
Kesehatan 778 778 100.00 100.00 100.00
60 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 26 26 100.00 100.00 100.00

61 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 131 275 209.92 100.00 209.92
62 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 131 139 106.11 100.00 106.11
63 Cakupan Keluarga Mandiri III 131 116 88.55 100.00 88.55
64 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit
2,701 2,428 89.89 100.00 89.89
Akibat Hubungan Kerja (AHK)
65 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 57 57 100.00 60.00 166.67
66 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 3 3 100.00 80.00 125.00
67 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 19 19 100.00 80.00 125.00
68 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 136 135 99.26 80.00 124.08
69 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 778 773 99.36 80.00 124.20
70 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan
10 10 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
71 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan
94 94 100.00 100.00 100.00
Kesehatan Gigi
72 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 55,153 2,764 5.01 20.00 25.06
73 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa
2,764 2,755 99.67 100.00 99.67
74 Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 3,552 3,552 100.00 80.00 125.00
75 Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 9 9 100.00 100.00 100.00
76 Cakupan skrining katarak 160 160 100.00 100.00 100.00
77 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 14 14 100.00 100.00 100.00
78 Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus
ke RS - - - 100.00 -
79 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan

Pendengaran di SD/MI 820 820 100.00 80.00 125.00
80 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 23 23 100.00 100.00 100.00
81 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 682 468 68.62 19.00 361.17
82 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 10 10 100.00 100.00 100.00
83 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 5 5 100.00 13.00 769.23
84 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 3 3 100.00 100.00 100.00
85 Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 1 1 100.00 100.00 100.00
UPAYA PROMOSI KESEHATAN Cakupan Target
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 4.68 5.00
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas 100.00 96.50
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00 100.00
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 54.14 55.00
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat 87.50 100.00
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri 66.67 65.00
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk 100.00 60.00
Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 66.53 50.00
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K)

Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 96.50Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
100.00
50.00
60.005.00 50.00
100.00 Cakupan
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota) Cakupan Institusi
-
65.00 55.00 Kesehatan ber-PHBS Target
100.00
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu Purnama & Mandiri Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN Cakupan Target
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 73.69 75.00
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 75.60 80.00
Cakupan Pengawasan Jamban 86.62 75.00
Cakupan pengawasan SPAL 76.23 80.00
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 77.46 75.00
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75.61 75.00
Cakupan Pengawasan Industri 100.00 75.00
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 24.54 25.00
Cakupan Pengawasan Rumah Sehat

Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 73.69100.00Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih
75.00
80.00
75.60
24.54 50.00
25.00
100.00
75.00 75.00
86.62 Cakupan
Cakupan Pengawasan Industri Cakupan
- Pengawasan Jamban Target
75.00
75.61 76.23
80.00
75.00
77.46
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) Cakupan pengawasan SPAL

Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
UPAYA KIA & KB Cakupan Target
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 96.07 95.00
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 90.75 90.00
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 112.44 80.00
Cakupan Pelayanan Nifas 90.75 90.00
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 93.20 90.00
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 93.20 90.00
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 14.08 15.00
Cakupan Kunjungan Bayi 100.32 100.00
Cakupan Pelayanan Anak Balita 100.29 100.00
Cakupan Peserta KB Aktif 80.24 75.00
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4

Cakupan Peserta KB Aktif Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
200.00
96.07
95.00
90.75
75.0090.00
80.24 100.00 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
100.29 80.00
14.0890.00
15.00
100.32
100.00 90.75 Cakupan
-
90.00
93.20 Target
90.00
93.20
Cakupan Kunjungan Bayi Cakupan Pelayanan Nifas
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT Cakupan Target
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00 100.00
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 93.72 85.00
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100.00 90.00
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 108.01 90.00
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100.00 97.40
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 97.60 97.60
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00 100.00
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00 100.00
Cakupan ASI Eksklusif 57.39 42.00
Cakupan Keluarga Sadar Gizi

Cakupan ASI Eksklusif Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
200.00
100.00
93.72
85.00
57.39 100.00
42.00100.00
100.00 90.00 Cakupan
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
100.00 90.00
108.01
- Target
97.60
97.40
100.00
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan)
Cakupan Distribusi
Cakupan Distribusi
Tablet Fe 90
Kapsul
tabletVitamin
pada ibu
A bagi
hamilIbu Nifas
PELAYANAN IMUNISASI DASAR Cakupan Target
Cakupan BCG 98.84 98.00
Cakupan DPTHIB 1 98.84 98.00
Cakupan DPTHIB 3 95.36 93.00
Cakupan Polio 4 94.51 90.00
Cakupan Campak 90.30 90.00
Cakupan BIAS DT 99.61 95.00
Cakupan BIAS TD 97.70 95.00
Cakupan BIAS Campak 99.61 95.00
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 96.07 90.00
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100.00 85.00
Cakupan BCG
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 98.84 Cakupan DPTHIB 1
100.00 98.84
100.00
96.07 95.36
80.00
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ Cakupan DPTHIB 3
Cakupan
99.61 94.51
60.00 Target
Cakupan BIAS Campak 90.30 Cakupan Polio 4
97.70
99.61
Cakupan BIAS TD Cakupan Campak

Cakupan BIAS DT
UPAYA PENCEGAHAN & P2M Cakupan Target
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100.00 90.00
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100.00 90.00
Cakupan Pengendalian KLB 100.00 100.00
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini

100.00
100.00
Cakupan
90.00
Target
80.00
100.00 100.00
Cakupan Pengendalian KLB Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT Cakupan Target
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 37.05 86.00
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 65.12 80.00
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 65.12 85.00
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00 100.00
Cakupan Penemuan Penderita Diare 108.68 100.00
Cakupan Penderita Peneumonia Balita
200.00
Cakupan Penemuan Penderita Diare 108.6837.05100.00

65.12 Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif Cakupan
65.12 Target
100.00 -
Cakupan Penderita DBD yang ditangani Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif
UPAYA PENGOBATAN Cakupan Target
Kunjungan Rawat Jalan 490.03 100.00
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 115.00 100.00
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 10.17 20.00
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 2.12 10.00
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 100.00 100.00
Kunjungan Rawat Jalan

490.03
500.00
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 115.00

100.00
2.12
10.17 Kunjungan Rawat Jalan Gigi Cakupan
- Target
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas
UPAYA KESEHATAN SEKOLAH Cakupan Target
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan 100.00 100.00
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan
Cakupan
100.00
50.00
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang

- melaksanakan penjaringan Kesehatan
Target
UPAYA KESEHATAN OLAH RAGA Cakupan Target
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100.00 100.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga
Cakupan
100.00
50.00
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga

-
Target
UPAYA PERAWATAN KES. MASY. Cakupan Target
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 209.92 100.00
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III 106.11 100.00
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV 88.55 100.00
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan)

400.00
209.92
Cakupan
200.00
88.55
106.11 Target
-
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina IV Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina KM III
UPAYA KESEHATAN KERJA Cakupan Target
Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) 89.89 100.00
dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK)
Cakupan
100.00
50.00
Cakupan Pembinaan Pos UKK
- Cakupan Penanganan Penyakit Akibat

Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat
Target
UPAYA KES. GIGI & MULUT Cakupan Target
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat 100.00 60.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 100.00 80.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100.00 80.00
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 99.26 80.00
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 99.36 80.00
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100.00 100.00
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi 100.00 100.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat

100.00
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi100.00 100.00
100.00Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK
50.00
Cakupan
100.00 - 100.00 Target
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI
99.36 99.26
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK
UPAYA KESEHATAN JIWA Cakupan Target
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 5.01 20.00
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 99.67 100.00
Cakupan
100.00
50.00
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan

Jiwa
- Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi
Gangguan Kesehatan Jiwa
Target
UPAYA KESEHATAN INDERA Cakupan Target
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 100.00 80.00
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00 100.00
Cakupan skrining katarak 100.00 100.00
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100.00 100.00
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - 100.00
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI 100.00 80.00
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100.00 100.00
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah

100.00
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani100.00 100.00Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi
100.00
50.00
- Cakupan
100.00 - 100.00 Target
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI Cakupan skrining katarak
100.00
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS Cakupan Penanganan Penyakit Katarak
UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT Cakupan Target
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 68.62 19.00
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100.00 100.00
Cakupan
100.00
50.00
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut
- Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada

Kelompok Usia lanjut
Target
UPAYA KESEHATAN TRADISIONAL Cakupan Target
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 100.00 13.00
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100.00 100.00
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100.00 100.00
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad)

100.00
Cakupan
50.00
Target
-
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin
JENIS KEGIATAN CAKUPAN TARGET
Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) 4.68 5.00
100.00 96.50
Cakupan Penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung Puskesmas
Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS 100.00 100.00
Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga 54.14 55.00
Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh 87.50 100.00
Petugas di Masyarakat
Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu 66.67 65.00
Purnama & Mandiri
Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase 100.00 60.00
(%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
Cakupan Pemberdayaan Individu/ Keluarga melalui Kunjungan Rumah 66.53 50.00

Cakupan Pengawasan Rumah Sehat 73.69 75.00
Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih 75.60 80.00
Cakupan Pengawasan Jamban 86.62 75.00
Cakupan pengawasan SPAL 76.23 80.00
Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU) 77.46 75.00
Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan (TPM) 75.61 75.00
Cakupan Pengawasan Industri 100.00 75.00
Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi 24.54 25.00
Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 96.07 93.00
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan 90.75 89.00
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 112.44 20.00
Cakupan Pelayanan Nifas 90.75 90.00
Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) 93.20 90.00
Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) 93.20 90.00
Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani 14.08 80.00
Cakupan Kunjungan Bayi 100.32 90.00
Cakupan Peserta KB Aktif 80.24 70.00
Cakupan Keluarga Sadar Gizi 100.00 100.00
Cakupan Balita Ditimbang (D/S) 93.72 80.00
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) 100.00 100.00
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A Bagi Anak Balita (12-59 bulan) 108.01 90.00
Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas 100.00 100.00
Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil 97.60 90.00
Cakupan Distribusi MP- ASI Baduta Gakin 100.00 100.00
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100.00 100.00
Cakupan ASI Eksklusif 57.39 90.00
Cakupan BCG 98.84 98.00
Cakupan DPTHB 1 98.84 98.00
Cakupan DPTHB 3 95.36 93.00
Cakupan Polio 4 94.51 90.00
Cakupan Campak 90.30 90.00
Cakupan BIAS DT 99.61 95.00
Cakupan BIAS TT 97.70 95.00
Cakupan BIAS Campak 99.61 95.00
Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ 96.07 90.00
Cakupan Desa/ Kelurahan Universal Child Immunization (UCI) 100.00 85.00
Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini 100.00 90.00
Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit 100.00 90.00
Cakupan Pengendalian KLB 100.00 100.00
Cakupan Penderita Peneumonia Balita 37.05 86.00
Cakupan Penemuan Pasien baru TB BTA Positif 65.12 80.00
Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif 65.12 85.00
Cakupan Penderita DBD yang ditangani 100.00 100.00
Cakupan Penemuan Penderita Diare 108.68 100.00
Kunjungan Rawat Jalan 490.03 100.00
Kunjungan Rawat Jalan Gigi 115.00 100.00
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas 10.17 20.00
Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk 2.12 10.00
Cakupan Asuhan Keperawatan Individu pada Pasien Rawat Inap 100.00 100.00
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan 100.00 100.00
Kesehatan
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga 100.00 100.00
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) 209.92 100.00
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina 106.11 100.00
Cakupan Keluarga Mandiri III 88.55 100.00
Cakupan Pembinaan Pos UKK - 100.00
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat 89.89 100.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat 100.00 60.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK 100.00 80.00
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI 100.00 80.00
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK 99.26 80.00
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD 99.36 80.00
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan 100.00 100.00
Gigi
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan 100.00 100.00
Gigi
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa 5.01 20.00
Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa 99.67 100.00
Cakupan Skrining Kelainan/ gangguan refraksi pada anak sekolah 100.00 80.00
Cakupan Penanganan kasus kelaianan refraksi 100.00 100.00
Cakupan skrining katarak 100.00 100.00
Cakupan Penanganan Penyakit Katarak 100.00 100.00
Cakupan rujukan gangguan penglihatan pada kasus Diabetes Militus ke RS - 100.00
Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran 100.00 80.00

di SD/MI
Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani 100.00 100.00
Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut 68.62 70.00
Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia lanjut 100.00 100.00
Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) 100.00 13.00
Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/ berijin 100.00 100.00
Cakupan Pembinaaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) 100.00 100.00
CakupanCakupan
Cakupan
Cakupan Cakupan
CakupanCakupan
Cakupan Komunikasi
Penyuluhan
Pembinaaan
Pembinaan kelompok
Pengobat
Cakupan
PengkajianUpaya Interpersonal
KelompokolehTaman
Tradisional
danInstitusi
Kesehatanpetugas dan
Kesehatan
Pembinaan diKonseling
Obat
Terdaftar/ dalam
Tradisional
PHBS Keluarga
ber-PHBS
berijin
di Tatanan (KIP/K)
gedung
(TOGA)
(Kestrad) Puskesmas
Rumah Tangga di &Masyarakat
Cakupan Kegiatan Cakupan Kasus
Penjaringan Gangguan
Penemuan Pendengaran
Kasus Gangguan diPemberdayaan
Cakupan Pembinaan
Cakupan
Pembinaan
SD/MI
Pendengaran
Masyarakat
Usia
yangPelayanan
UKBM
ditangani
di SD/MI
Lanjutmelalui
dilihatpada
Kesehatan
melaluiKelompok
Penyuluhan
Usia Usia
persentase
Lanjut
Cakupan
Cakupan
Kelompok
lanjut
(%)
Pembinaan oleh
Posyandu
Pemberdayaan
Petugas
Purnama
Pemberdayaan
Individu/ Mandiri
Masyarakat
Keluarga dilihat
melalui melalu
Kunjunga
Cakupan rujukan gangguan penglihatan padaPenanganan
Cakupan kasus Diabetes Militus
Penyakit ke RS
Katarak Cakupan
Cakupan Pengawasan
Pengawasan Rumah
Sarana Sehat
Air Bersih
Cakupangangguan
Penanganan Cakupan
kasuspada skrining
kelaianan katarak
refraksi Cakupan Pengawasan Jamban
Cakupan 500.00 Cakupan pengawasan SPAL
Cakupan Skrining Kelainan/
Penanganan Pasien Terdeteksi refraksi
Gangguan anak sekolah
Kesehatan
Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa Jiwa Cakupan
Cakupan Pengawasan
Cakupan PengawasanTempat
Pengawasan Tempat-Tempat Umum (TTU)
IndustriPengolahan Makanan (TP
Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi
Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan Gigi Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Keseha
Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/ MI Cakupan Pelayanan Nifas
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1)
Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyaakat - Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap
Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Panyakit Akibat Hubungan Kerja (AHK) Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditanga
Cakupan Pembinaan Pos UKK Cakupan Kunjungan Bayi
Cakupan Keluarga Mandiri III Cakupan Pelayanan Anak Balita
Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina Cakupan Peserta KB Aktif
Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) Cakupan Keluarga Sadar Gizi
Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga Cakupan Balita Ditimbang (D/S)
Cakupan Sekolah (SD/MI/ sederajat) yang melaksanakan penjaringan Kesehatan Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11
CakupanCakupan
AsuhanJumlah
Keperawatan Individu
Pemeriksaan pada Pasien
Laboratorium Rawat
yang Inap
dirujuk Cakupan DistribusiKapsul
CakupanDistribusi
Distribusi KapsulVitamin
VitaminAAbagi
BagiIbu
Anak Balita
Nifas
Cakupan jumlah seluruh Pemeriksaan Laboratorium
Kunjungan Puskesmas
RawatRawat
Jalan Jalan
Gigi Cakupan
Cakupanbalita
Distribusi Tablet
MP- ASI Fe 90 tablet
Baduta Gakin pada ibu hamil
Kunjungan
CakupanPenderita
Penemuan Penderita Diare Cakupan
Cakupan gizi buruk
ASI Eksklusif mendapat perawatan
Cakupan
Cakupan Kesembuhan DBD yang
Pasien TB ditangani
BTA Positif Cakupan
Cakupan BCG
DPTHB 1
Cakupan Penemuan Pasien baru TB
Cakupan BTA Positif
Penderita
Cakupan Peneumonia
Cakupan
Pengendalian
Cakupan KLB Cakupan
Balita
Polio
Campak 4 DPTHB 3
Cakupan
Cakupan Cakupan
Desa/ Surveilans
Sistem
Kelurahan
Cakupan
Pelayanan Cakupan
Terpadu
Cakupan
Kewaspadaan
BIASBIAS
Universal
Imunisasi BIAS
Penyakit
Child
Campak
Ibu DTHamil
TTDini
Immunization
TT2+ (UCI)
uskesmas
ah Tangga di &Masyarakat
huPemberdayaan
Petugas
Purnama Mandiri
Masyarakat dilihat melalui Persentase
yaan
san Individu/
Rumah Keluarga
Sehat melalui Kunjungan Rumah (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten)/ RW Siaga Aktif (untuk kota)
asan
wasan Sarana
Jamban Air Bersih
awasan
awasanSPALTempat-Tempat Umum (TTU)
ngawasanTempat
gawasan IndustriPengolahan Makanan (TPM)
egiatan Klinik Sanitasi
unjungan Ibu Hamil K4
Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
Komplikasi Kebidanan yang ditangani
Pelayanan Nifas
Kunjungan Neonatus 1 (KN1) CAKUPAN
Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap)
Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani TARGET
Kunjungan Bayi
Pelayanan Anak Balita
Peserta KB Aktif
Keluarga Sadar Gizi
alita Ditimbang (D/S)
stribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan)
stribusi
tribusi KapsulVitamin
Kapsul VitaminAAbagi
BagiIbu
Anak Balita (12-59 bulan)
Nifas
ribusi Tablet
busiburuk
MP- ASI Fe 90 tablet
Baduta Gakin pada ibu hamil
gizi
klusif mendapat perawatan

Bahasa

Instrumen PKP 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen PKP 2016

Judul Asli:

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A CAKUPAN PELAYANAN CAKUPAN KINERJA

1 UPAYA PROMOSI KESEHATAN 72.44 110.68

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

UPAYA PENGOBATAN DAN PENANGANAN KEGAWATDARURATAN UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK TERMASUK KB

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 100.00 UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

UPAYA PENCEGAHAN & P2M UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

PROGRAM PENGAMATAN DAN PENCEGAHAN PENYAKIT MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

MANAJEMEN KETENAGAAN MANAJEMEN KEUANGAN

NO JENIS VARIABEL NILAI = 10 NILAI = 8 NILAI = 6 NILAI = 4 NILAI = 2 NILAI = 0

Makna dari Visi 5 item

Tolok Ukur Keberhasilan Visi

Makna dari Misi

Ada, Analisa Situasi

Masalah Kesehatan ada

Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas 5 item

Masalah dalam melaksanakan Fungsi

Explorasi Akar Penyebab Masalah

Instrumen Penilaian Manajemen 6

Dipimpin oleh camat atau sekcam ada

Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik,

Ada notulen, daftar hadir, dan bukti fisik

Terisi Lengkap 5 item

Dibuat Penyajian Pola Penyakit terbanyak

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Terisi Lengkap 5 item

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Terisi Lengkap 5 item

Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (a.l.

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Terisi Lengkap 4 item

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan

Instrumen Penilaian Manajemen 7

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Terisi Lengkap 4 item

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Terisi Lengkap 4 item

Dilaporkan maximal tanggal 5 bulan Januari

Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat

Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program

Ada W1 dan atau W2 ada

Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa

Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas 4 item

Indikator Keberhasilan meliputi Input,

Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan

Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan

Kesesuaian dengan Output Program 5 item

Dibuatnya Jadwal Kegiatan

LB3 KIA dengan PWS KIA ada

LB3 Gizi dengan Laporan Gizi > 6 item

Instrumen Penilaian Manajemen 8

LB3 P2P dengan laporan Immunisasi

Sesuai Standar terdiri dari

Peta/ Grafik data cakupan

Situasi Daerah, misal geografi, jalur