Anda di halaman 1dari 18

FORMULIR PENILAIAN KINERJA BULANAN KARYAWAN ORIENTASI RS BINA KASIH

Bulan/ Tahun : RAHASIA - SDM


NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA / NIK :
2 TANGGAL JOINT :
3 JABATAN :
4 UNIT KERJA :
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
Bobot Kinerja : a b c (JMl b / 25) x a d=c x 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
1 Kehadiran/Absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerja sama
5 Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c (JMl b / 50) x a d=c x 100
Membina hubungan terapuetik dengan
1
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasi
2
kan pasien/keluarga jika PJ tidak ada ditempat
Melakukan tindakan penunjang pada pasien
3 nya berdasarkan rencana keperawatan
yang telah dibuat oleh Dokter
Melakukan evaluasi dan dokumentasi
4
tindakan penunjang
5 Menggunakan APD yang telah disediakan Rumah Sakit
Melaporkan kepada Karu/Manager bila menemukan
6
masalah yang perlu diselesaikan
Menyiapkan peralatan untuk pemeriksaan diagnostik
7
laboratorium, radiologi untuk pasien
Menerapkan misi pelayanan berorientasi pasien
8
dalam mencapai visi rumah sakit
9 Melakukan Cuci tangan standar WHO siap dari pelaya
10 Melakukan resusitasi jantung paru
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan internal & ekxternal
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi karyawan
4 Mengetahui nilai normal dan abnormal dari pemeriks
5 Kesalahan pemberian Informasi kepada pasien 0%
JUMLAH
GRAND TOTAL NILAI (NILAI 1 + NILAI 2 + 3 NILAI )
keterangan :
Nilai A 90 - 100 CATATAN :
Nilai B 75 - 89
Nilai C 61 - 74
Nilai D < 60

Tanggapan dari Karyawan yang dinilai

Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan

Komentar Manager Divisi

Komentar SDM
CSO & RM

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Mgr. Divisi

() () (..)
Note : 1. Kurang
Mgr. SDM Direktur 2. AK
3. Cukup
4. AB
() (..) 5. Baik
CSO & RM
FORMULIR PENILAIAN KINERJA BULANAN DOKTER UMUM RS BINA KASIH
Bulan/ Tahun : RAHASIA - SDM
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA / NIK :
2 TANGGAL JOINT :
3 JABATAN :
4 UNIT KERJA :
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
Bobot Kinerja : a b c (JMl b / 25) x a d=c x 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
1 Kehadiran/Absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerja sama
5 Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c (JMl b / 50) x a d=c x 100
1 Melaksanakan pelayanan medis Rawat Inap
2 Melaksanakan pelayanan medis Rawat Jalan
3 Melaksanakan pelayanan kegawatdaruratan medis
Menganalisis data dan hasil pemeriksaan pasien
4
sesuai dengan pedoman kerja untuk menyusun catatan
5 Menyusun draft Visum Et Repertum
6 Melaksanakan tugas jaga sesuai jadwal jaga
7 Menyusun draft laporan pelaksaan tugas
8 Membuat laporan pelaksanaan tugas dan lainnya
9 Melakukan Cuci tangan standar WHO siap dari pelaya
10 Mampu Melakukan resusitasi jantung paru
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan internal & ekxternal
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi Dokter
4 Mengetahui nilai normal dan abnormal dari pemeriks
5 Kesalahan pemberian Informasi kepada pasien 0%
JUMLAH
GRAND TOTAL NILAI (NILAI 1 + NILAI 2 + 3 NILAI )
keterangan :
Nilai A 90 - 100 CATATAN :
Nilai B 75 - 89 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan
Nilai C 61 - 74 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Nilai D < 60 atau hukuman untuk perbaikan diri.

Tanggapan dari Karyawan yang dinilai

Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan

Komentar Manager Divisi

Komentar SDM
Dokter Umum

Dokter yang dinilai, Mgr. Yanmed

() ()
Note : 1. Kurang
Mgr. SDM Direktur 2. AK
3. Cukup
4. AB
() (..) 5. Baik
FORMULIR PENILAIAN KINERJA BULANAN KARYAWAN PK-1 RS BINA KASIH
Bulan/ Tahun : RAHASIA - SDM
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA / NIK :
2 TANGGAL JOINT :
3 JABATAN :
4 UNIT KERJA :
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
Bobot Kinerja : a b c (JMl b / 25) x a d=c x 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
1 Kehadiran/Absensi
2 Disiplin
3 Dedikasi
4 Kerja sama
5 Komunikasi
JUMLAH
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c (JMl b / 50) x a d=c x 100
Membina hubungan terapuetik dengan
1
pasien/keluarga
Menerima pasien baru dan mengorientasi
2
kan pasien/keluarga jika PJ tidak ada ditempat
Melakukan tindakan penunjang pada pasien
3 nya berdasarkan rencana keperawatan
yang telah dibuat oleh Dokter
Melakukan evaluasi dan dokumentasi
4
tindakan penunjang
5 Menggunakan APD yang telah disediakan Rumah Sakit
Melaporkan kepada Karu/Manager bila menemukan
6
masalah yang perlu diselesaikan
Menyiapkan peralatan untuk pemeriksaan diagnostik
7
laboratorium, radiologi untuk pasien
Menerapkan misi pelayanan berorientasi pasien
8
dalam mencapai visi rumah sakit
9 Melakukan Cuci tangan standar WHO siap dari pelaya
10 Melakukan resusitasi jantung paru
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c (JMl b / 25) x a d=c x 100
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan internal & ekxternal
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi karyawan
4 Mengetahui nilai normal dan abnormal dari pemeriks
5 Kesalahan pemberian Informasi kepada pasien 0%
JUMLAH
GRAND TOTAL NILAI (NILAI 1 + NILAI 2 + 3 NILAI )
keterangan :
Nilai A 90 - 100 CATATAN :
Nilai B 75 - 89
Nilai C 61 - 74
Nilai D < 60

Tanggapan dari Karyawan yang dinilai

Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan

Komentar Manager Divisi

Komentar SDM

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Mgr. Divisi


Penunjang

() () (..)
Note : 1. Kurang
Mgr. SDM Direktur 2. AK
3. Cukup
Penunj
4. AB
() (..) 5. Baik
FORMULIR PENILAIAN KINERJA BULANAN KARYAWAN PK-2 RS BINA KASIH
Bulan/ Tahun : JAN-APR 2017 RAHASIA - SDM
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA / NIK :
2 TANGGAL JOINT :
3 JABATAN :
4 UNIT KERJA :
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
Bobot Kinerja : a b c (JMl b / 25) x a d=c x 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
1 Kehadiran/Absensi 4 0.032 3.2
2 Disiplin 4 0.032 3.2
3 Dedikasi 4 0.032 3.2
4 Kerja sama 4 0.032 3.2
5 Komunikasi 4 0.032 3.2
JUMLAH 16
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c (JMl b / 50) x a d=c x 100
Melakukan kontak dengan pasien/kelaurga yang men
1
jadi tanggungjawabnya dari pasien masuk - pulang 4
Melakukan pengkajian terhadap pasien baru atau
2
melengkapi pengkajian yang telah dilakukan sebelumnya 4
Menetapkan rencana asuhan keperawatan berdasar
3 kan analisis standar rencana keperawatan sesuai
dengan hasil 4
Menjelaskan rencana perawatan yang sudah ditetap
4
kan perawat shift selanjutnya
5 Memonitor dokumen yang dilakukan oleh perawat
Melakukan bimbingan dan evaluasi kepada anggota
6
shift terhadap SPO keperawatan
Melakukan pertemuan/memfasilitasi pertemuan
7
team kesehatan dg pasien utk membahas kondisi pasien
Memelihara sarana, fasilitas keperawatan, dan
8
kebersihan ruangan
Mengikuti kegiatan ilmiah (Refleksi diskusi kasus,
9
ronde keperawatan, siang klinik, dll)
Melaksanakan pengkajian keperawatan dan kesehatan
10
secara sistematis dan komprehensif
JUMLAH
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 0 0
1 Kepatuhan terhadap SPO
2 Kepuasan pelanggan internal & ekxternal
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi perawat
4 Pengkajian resiko pasien jatuh 100 %
5 Kesalahan pemberian obat (5 benar) 0%
JUMLAH
GRAND TOTAL NILAI (NILAI 1 + NILAI 2 + 3 NILAI )
keterangan :
Nilai A 90 - 100 CATATAN :
Nilai B 75 - 89 Berisi rekomendasi tentang karir, pelatihan
Nilai C 61 - 74 penghargaan, bentuk pengembangan lain,
Nilai D < 60 atau hukuman untuk perbaikan diri.

Tanggapan dari Karyawan yang dinilai

Komentar Kepala Ruangan atas Tanggapan

Komentar Manager Divisi

Komentar SDM

Pegawai yang dinilai, Kepala Ruangan Mgr. Divisi


Penunjang

() () (..)
Note : 1. Kurang
Mgr. SDM Direktur 2. AK
Penunja
3. Cukup
4. AB
() (..) 5. Baik
FORMULIR PENILAIAN KINERJA BULANAN KARYAWAN (KEPALA RUANGAN & SPV) RS BINA KASIH
Bulan/ Tahun : APR-JUNI 2017 RAHASIA - SDM
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA / NIK : MAYA LISHA, Amd. PRS
2 TANGGAL JOINT :
3 JABATAN : KARU
4 UNIT KERJA : CSO
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai Total Nilai
Bobot Kinerja : a b c (JMl b / 25) x a d=c x 100
1. SIKAP KERJA 20% 12345 0 0
1 Kehadiran/Absensi 4 0.032 3.2
2 Disiplin 3 0.024 2.4
3 Dedikasi 4 0.032 3.2
4 Kerja sama 4 0.032 3.2
5 Komunikasi 4 0.032 3.2
JUMLAH 15.2
2. KINERJA PELAYANAN 60% 12345 c (JMl b / 50) x a d=c x 100
Menyusun program kerja tahunan diwilayah tanggung
1 3 0.036 3.6
jawabnya.
Menyusun rencana kebutuhan SDM, mengusulkan
2 4 0.048 4.8
kebutuhan pengembangan SDM dan tenaga lainnya
Menyusun kebutuhan alat-alat penunjang yang
3 4 0.048 4.8
meliputi jumlah dan jenisnya serta usulan perbaikan
Mengatur dan mengkoordinasikan pelaksanaan
4 3 0.036 3.6
tindakan penunjang dengan unit terkait
Menyusun dan mengatur jadwal dinas, petugas on call
5 4 0.048 4.8
atau petugas pengganti dan jadwal cuti
Melaksanakan program orientasi bagi karyawan
6 4 0.048 4.8
baru/peserta pelatihan
Mengadakan pertemuan berkala dengan pelaksana
7 3 0.036 3.6
dan tenaga lainnya yang berada diruangannya.
Meneliti hasil kuisioner dari pasien dan
8 4 0.048 4.8
mengevaluasi hasil dari kuisioner tersebut
Melakukan supervisi pelaksanaan tindakan diagnostik
9 4 0.048 4.8
pencatatan data, kepatuhan standar profesi
Menyusun laporan mutu tindakan diagnostik,
10 3 0.036 3.6
kegiatan pelayanan, pertanggungjawaban inventaris
JUMLAH 43.2
3. MUTU PELAYANAN 20% 12345 c (JMl b / 25) x a d=c x 100
1 Kepatuhan terhadap SPO 3 0.024 2.4
2 Kepuasan pelanggan internal & ekxternal 4 0.032 3.2
3 Pemahaman pasien terhadap edukasi karyawan 4 0.032 3.2
4 Mengetahui nilai normal dan abnormal dari pemeriksaan 4 0.032 3.2
5 Kesalahan pemberian Informasi kepada pasien 0% 4 0.032 3.2
JUMLAH 15.2
GRAND TOTAL NILAI (NILAI 1 + NILAI 2 + 3 NILAI ) 73.6
keterangan :
Nilai A 90 - 100 CATATAN :
Nilai B 75 - 89
Nilai C 61 - 74
Nilai D < 60

Tanggapan dari Karyawan yang dinilai

Komentar Manager Divisi

Komentar Manager SDM


KOORDINASI DALAM TIM DITINGKATKAN KEMBALI
SPO DAN PROGRAM KERJA SEBAGAI SALAH SATU KARU SEGERA DISELESAIKAN
Komentar Direktur

Pegawai yang dinilai, Mgr. Divisi

() ()
Karu
CSO

Note : 1. Kurang
Mgr. SDM Direktur 2. AK
Karu
CSO
3. Cukup
4. AB
() (..) 5. Baik
CSO
CSO