Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kpala Dinas Kesehatan
Kabupaten Garut
Di
Garut

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................................

Tempat, tanggal lahir : ...................................................................................................................

Jenis Kelamin : ...................................................................................................................

Tahun Lulus : ...................................................................................................................

Berdasarkan peraturan menteri kesehatan Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Perawat. Sebagai bahan pertimbangan Terlampir:

a. Foto kopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir;

b. Surat keterangan fisik sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
c. Surat pernyataan memiliki tempat praktik;
d. Pas photo berwarna terbaru 4x6 sebanyak 3 l(tiga) lembar dan
e. Rekomendasai dari organisasi profesi;
f. Jam Kerja : ................................................
g. Hari : .........................................................

Demikian atas perhatian Bapak Ibu. Ucapkan terima kasih

Garut, ..................................................... 2017

Pemohon

...............................................