SURAT PERYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Menyatakan dengan benar bahwa saya memiliki sebidang tanah adat / negara yang secara turun
menurun selalu di kuasai dengan keterangan sebagai berikut :

Letak Tanah :

Ukuran Tanah : Panjang

Lebar .

Luas

Batas tanah : utara dengan..

Selatan dengan

Timur dengan

Barat dengan

Pengunaan Tanah : Perkebunan

Riwayat / asal usul : .( surat surat terlampir )

Ukuran tanah tersebut adalah sufat nya kurang lebih sedangkan ukuran sebenarnya tergantung hasil
pengukuran dari pihak permintaan desa /kecamatan untuk jelas nya sebagai mana tererui di sekat /
gambar terlampir

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar,dan apabila pernyataan ini tidak benar,saya
bersedian di tuntut di muka hakim pengadilan negeri dan bersedia di hukumsesuai dengan peraturan
per undang-undangan yang berlaku,sehingga menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya dengantidak
melibatkan pihak desa/kelurahan maupun pemerintah kecamatan

Tanda tangan