BAB IV

ANALISA KASUS

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 35 tahun di RSUD dr. Zainoel

Abidin Banda Aceh pada tanggal 10 Januari 2015 dengan keluhan utama sesak
disertai nyeri dada, dengan diagnosis efusi pelura dextra ec Tumor paru dextra.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang.

4.1 Anamensis

Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan sesak napas,

sesak dirasakan sudah sejak 3 bulan yang lalu dan memberat dalam 1 bulan
terakhir. Pasien mengaku sesak memberat ketika ia berjalan atau beraktivitas
sedikit berat dan tidak dipengaruhi oleh cuaca. Riwayat penggunanan obat inhaler
di sangkal. Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk dirasakan sudah sejak 7 bulan
yang lalu. Batuk disertai dahak berwarna butih, tetapi dahak sulit keluar. Riwayat
batuk darah dialami pasien 6 bulan SMRS dengan frekuensi 2 kali. Pasien hanya
meminum obat selama 1 minggu. Pasien juga mengeluhkan rasa nyeri pada dada
yang dirasakan muncul pada saat pasien batuk.
Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada pasien efusi pleura mengeluhkan
sesak napas dan nyeri dada. Sesak napas terjadi pada permulaan terjadinya
pleuritis yang secara subjektif ditandai dengan timbulnya nyeri dada dan akan
bertambah berat sesaknya apabila jumlah cairan efusinya meningkat, terutama jika
cairannya penuh. Batuk pada umumnya non produktif dan ringan, terutama
apabila disertai dengan proses tuberkulosis di parunya.2
Gejala yang paling sering dijumpai adalah batuk (70%) biasanya tidak
berdahak, nyeri dada (75%) biasanya nyeri dada pleuritik, demam sekitar 14%
yang subfebris, penurunan berat badan dan malaise. Keluhan sesak ini timbul
akibat terjadinya timbunan cairan dalam rongga pleura yang akan memberikan
kompresi patologis pada paru sehingga ekspansinya terganggu.5,9
Terdapat hubungan merekok dengan kejadian ca paru yang dapat
menyebabkan efusi pleura yaitu bukti klinis berupa pembuktian adanya perubahan

48
progresif di epitel yang melapisi saluran napas pada perokok kronis. Perubahan
sekuensial ini paling jelas pada karsinoma sel skuamosa, meskipun juga dapat
ditemukan pada subtipe histologik yang lain. Pada hakikatnya, terdapat korelasi
linier antara intensitas pajanan ke asap rokok dan munculnya perubahan epitel
yang semakin mengkhawatirkan yang dimulai dengan hiperplasia sel basal yang
relatif tidak membahayakan dan metaplasia skuamosa dan berkembang menjadi
displasia skuamosa dan karsinoma in situ, sebelum memuncak menjadi karsinoma
invasif. Di antara berbagai subtipe histologik kanker paru, karsinoma sel
skuamosa dan karsinoma sel kecil memperlihatkan keterkaitan paling kuat dengan
pajanan tembakau. Pasin pada kasus ini didiagnosa dengan ca paru dextra tipe
squamous cell carsinoma. 6,8

4.1 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Dari pemeriksaan fisik didapatkan palpasi vokal fremitus kanan lebih
lemah dibandingkan hemithorax kiri, perkusi hemitoraks kanan redup dan sonor
pada hemitoraks kiri, pada auskultasi terdapat suara nafas vesikuler menurun pada
hemitoraks kanan dibandingkan pada hemitoraks kiri.
Kelainan yang dapat dijumpai pada pemeriksaan fisik sangat tergantung
2
pada banyaknya penumpukan cairan pleura yang terjadi. Menurut teori, dari
pemeriksaan fisik dapat ditemukan kelainan jika cairan yang berada pada rongga
pleura lebih dari 500 cc. 3 Pada inspeksi dada bisa dilihat kelainan berupa bentuk
dada yang tidak simetris, penonjolan pada dada yang terlibat sela iga melebar,
pergerakan tertinggal pada dada yang terlibat. Pada palpasi stem fremitus
melemah sampai menghilang, perkusi dijumpai redup pada daerah yang terlibat,
dari auskultasi akan dijumpai suara pernafasan vesikuler melemah sampai
menghilang, dan suara gesekan pleura.5,6,9
Pada pemeriksaan penunjang foto thorax AP didapatkan kesimpulan Susp.
Massa di paru kanan dengan efusi pleura. Pada CT Scan didapatkan kesimpulan
massa pada lobus superior hemithorax dextra dengan efusi pleura dextra. Pada
pemeriksaan FNAB dari kelenjar getah bening di regio coli da supraclavikular
didapatkan hasil kesimpulan proses malignanci, metastasis carsinoma jenis
squamous cell carsinoma.

49
 Efusi pleura yang sedikit tidak dapat terlihat jelas pada foto thorax PA,
karena diketahui bahwa jumlah cairan sebanyak 175-200 ml dapat tersembunyi
dalam rongga pleura sedangkan pada foto thorax lateral decubitus jumlah cairan
yang dapat dideteksi adalah 50 ml. Pada posisi lateral dekubitus, cairan bebas
akan mengikuti posisi gravitasi. 6 Pada pemeriksaan penunjang yaitu foto thorax
AP didapatkan kesimpulan efusi pleura dextra massive. Hasil USG thorax juga
didapatkan Efusi Pleura dexstra Massive.
Gambaran radiologi yang penting ditemukan pada efusi pleura adalah
penumpulan sudut kostofrenikus pada foto posteroanterior. Jika foto polos toraks
tidak dapat menggambarkan efusi, diperlukan pencitraan radiologi lain seperti
ultrasound dan CT scan. 7
Pada CT Scan thoraks dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan
dengan jaringan sekitarnya. Pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biaya
yang sangat mahal. Jumlah cairan minimal yang dapat dideteksi adalah 50 cc.
Hasil Ct-scan thorax pasien menunjukan adanya gambaran partial kolaps paru
dextra, efusi pleura dextra difuse dan massive, dan destroyed lung dextra (luluh
paru). 5
Analisa cairan pleura didapatkan hasil cairan eksudat berwarna merah
kekuningan keruh, bekuan (-), protein 4,3 gr/dl, glukosa 60 mg/dl, PMN 30%,
MN 70%. Analisis cairan pleura ini bermanfaat dalam menegakkan diagnosis
efusi pleura TB. Sering kadar protein cairan pleura ini meningkat > 5 g/dl. Pada
pasien kebanyakan hitung jenis sel darah putih cairan pleura mengandung limfosit
> 50%. Pada sebuah penelitian dengan 254 pasien dengan efusi pleura TB, hanya
17 (6,7%) yang mengandung limfosit < 50% pada cairan pleuranya. Pada pasien
dengan gejala < 2 minggu, hitung jenis sel darah putih menunjukkan PMN lebih
banyak. Pada torakosentesis serial yang dilakukan, hitung jenis lekosit ini
menunjukkan adanya perubahan ke limfosit yang menonjol.2,5
Efusi cairan dapat berbentuk transudat dan eksudat. Efusi transudat terjadi
karena penyakit lain bukan primer paru seperti pada gagal jantung kongestif,
sirosis hati, sindroma nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbuminemia oleh
berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva, mikaedema, glomerulonefritis,
obstruksi vena kava superior, emboli pulmonal, atelektasis paru, hidrotoraks, dan

50
pneumotoraks. Sedangkan pada efusi eksudat, terjadi bila ada proses peradangan
yang menyebabkan permabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat
sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi
pengeluaran cairan ke dalam rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudativa yang
paling sering adalah akibat M. tuberculosis dan dikenal sebagai pleuritis
eksudativa tuberkulosa. Sebab lain seperti parapneumonia, parasit (amuba,
paragonimiosis, ekinokokus), jamur, pneumonia atipik (virus, mikoplasma,
legionella), keganasan paru, proses imunologik seperti pleuritis lupus (karena
Systemic Lupus Eritematous), pleuritis rematoid, sarkoidosis, radang sebab lain
seperti pankreatitis, asbestosis, pleuritis uremia, dan akibat radiasi.2,6,8
Etiologi dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis. Torakosentesis adalah pengambilan cairan melalui sebuah jarum
yang dimasukkan diantara sel iga ke dalam rongga dada di bawah pengaruh
pembiusan lokal dalam dan berguna sebagai sarana untuk diagnostik maupun
terapeutik. Pelaksanaan torakosentesis sebaiknya dilakukan pada penderita dengan
posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru di sela iga IX garis
aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16.
Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000 1500 cc pada setiap
kali aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali
aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleural shock (hipotensi) atau edema
paru.10
Untuk diagnostik cairan pleura, dilakukan pemeriksaan :
a. Warna Cairan
Biasanya cairan pleura berwama agak kekuning-kuningan (serous-xantho-
ctrorne). Bila agak kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru,
keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan
agak purulen, ini menunjukkan adanya empiema. Bila merah coklat, ini
menunjukkan adanya abses karena amuba.5,9
b. Biokimia5,9

51
 Tabel 4.1 Perbedaan Biokimia Efusi Pleura

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik

penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel
tertentu. Apabila yang dominan sel neutrofil menunjukkan adanya infeksi akut, sel
limfosit menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa atau
limfoma malignum, sel mesotel menunjukkan adanya infark paru, biasanya juga
ditemukan banyak sel eritrosit, bila sel mesotel maligna biasanya pada
mesotelioma, sel-sel besar dengan banyak inti pada arthritis rheumatoid dan sel
L.E pada lupus eritematosus sistemik.5,8,9

Untuk membantu memperkuat diagnosis, dilakukan pemeriksaan berikut:

Rontgen dada

Rontgen dada biasanya merupakan langkah pertama yang dilakukan untuk

mendiagnosis efusi pleura, yang hasilnya menunjukkan adanya cairan.

CT scan dada

CT scan dengan jelas menggambarkan paru-paru dan cairan dan bisa

menunjukkan adanya pneumonia, abses paru atau tumor

USG dada

USG bisa membantu menentukan lokasi dari pengumpulan cairan yang

jumlahnya sedikit, sehingga bisa dilakukan pengeluaran cairan.

52
 Torakosentesis

Penyebab dan jenis dari efusi pleura biasanya dapat diketahui dengan
melakukan pemeriksaan terhadap contoh cairan yang diperoleh melalui
torakosentesis (pengambilan cairan melalui sebuah jarum yang dimasukkan
diantara sela iga ke dalam rongga dada dibawah pengaruh pembiusan lokal).

Biopsi

Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya, maka

dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar diambil untuk
dianalisa. Pada sekitar 20% penderita, meskipun telah dilakukan pemeriksaan
menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap tidak dapat ditentukan.

Analisa cairan pleura

Efusi pleura didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,

dan di konfirmasi dengan foto thoraks. Dengan foto thoraks posisi lateral
decubitus dapat diketahui adanya cairan dalam rongga pleura sebanyak paling
sedikit 50 ml, sedangkan dengan posisi AP atau PA paling tidak cairan dalam
rongga pleura sebanyak 300 ml. Pada foto thoraks posisi AP atau PA ditemukan
adanya sudut costophreicus yang tidak tajam.

Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber

cairan yang terkumpul.

Bila efusi pleura telah didiagnosis, penyebabnya harus diketahui,

kemudian cairan pleura diambil dengan jarum, tindakan ini disebut
thorakosentesis. Setelah didapatkan cairan efusi dilakukan pemeriksaan seperti:

1. Komposisi kimia seperti protein, laktat dehidrogenase (LDH), albumin,

amylase, pH, dan glucose

53
 2. Dilakukan pemeriksaan gram, kultur, sensitifitas untuk mengetahui
kemungkinan terjadi infeksi bakteri
3. Pemeriksaan hitung sel
4. Sitologi untuk mengidentifikasi adanya keganasan

Langkah selanjutnya dalam evaluasi cairan pleura adalah untuk

membedakan apakan cairan tersebut merupakan cairan transudat atau eksudat.
Efusi pleura transudatif disebabkan oleh faktor sistemik yang mengubah
keseimbangan antara pembentukan dan penyerapan cairan pleura. Misalnya pada
keadaan gagal jantung kiri, emboli paru, sirosis hepatis. Sedangkan efusi pleura
eksudatif disebabkan oleh faktor local yang mempengaruhi pembentukan dan
penyerapan cairan pleura. Efusi pleura eksudatif biasanya ditemukan pada
Tuberkulosis paru, pneumonia bakteri, infeksi virus, dan keganasan. 6,11

4.3 Tatalaksana

Penatalaksanaan efusi pleura dapat dilakukan dengan cara pengobatan

kausal, thorakosintesis, Water Sealed Drainage (WSD) yang merupakan suatu
sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau
5,8
cairan dari cavum pleura. Selanjutnya pada pasien dengan efusi pleura masif,
selain dilakukan pemasangan WSD perlu pula dipertimbangkan dilakukannya
tindakan Pleurodesis. Pleurodesis merupakan tindakan melengketkan pleura
parietalis dengan pleura visceralis dengan zat kimia (tetracycline, bleomisin,
thiotepa, corynebacterium parvum) atau tindakan pembedahan. Tindakan
dilakukan bila cairan sangat banyak dan selalu terakumulasi kembali. Hal ini
dilakukan untuk mencegah terjadinya akumulasi cairan berulang pada cavum
pleura.5,7 Pada pasien ini belum dilakukan pemasangan WSD karena keluarga
pasien belum memutuskan untuk menyetujui pemasangan WSD tersebut.

Disamping itu pada pasien juga diberikan terapi penunjang lainnya berupa
tirah baring, pemberian oksigen nasal kanul 2 liter/ menit untuk mengatasi
keluhan sesaknya. Pasien juga diberikan cairan IVFD RL 10 gtt/i, Inj. Fosmycin 1
gr / 12 jam, Codein 20 mg 3x1 tablet, dan Multivitamin B1, B6, B12 (Curcuma)
1x1 tablet.

54
 Tujuan penatalaksanaan efusi pleura adalah untuk menemukan penyebab yang
mendasarinya dan mencegah terjadinya penumpukan cairan serta untuk
menghilangkan ketidaknyamanan penderita. Pengobatan spesifik ditujukan pada
penyebab dasar (gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis). 7

Tirah baring ditujukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen karena

peningkatan aktivitas akan meningkatkan kebutuhan oksigen sehingga dyspneu
akan semakin menignkat. Pemberian antibiotik dilakukan apabila ditemukan
adanya tanda-tanda proses infeksi yaitu meningkatnya leukosit. Pada pasien
diberikan antibiotic fosmycin. Pemberian codein bertujuan untuk mengurangi
batuk dengan cara bekerja dipusat batuk dan untuk mengurangi nyeri. 6,10

55