Anda di halaman 1dari 2

Akreditasi Puskesmas Doloduo Sekarang Juga Pedoman Tata Naskah Dinas.

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DOLODUO
Jalan. Lorong Inpres, Desa Doloduo, Kecamatan Dumoga Barat
e-mail. pkmdoloduo@yahoo.com. Kode Pos. 95772

Formulir informed consent

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN MEDIS KHUSUS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin (L/P):

Umur/Tgl lahir:

Alamat:

Telp:

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/* sebagai orang tua/*


suami/*anak/*wali dari:

Nama :

Jenis kelamin (P/L):

Umur/Tgl lahir:

Alamat:

Telp:

Dengan ini menyatakan SETUJU/ MENOLAK Untuk Dilakukan Tindakan Medis


berupa..

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca tindakan
yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

.2017

Dokter

()

Perawat
Akreditasi Puskesmas Doloduo Sekarang Juga Pedoman Tata Naskah Dinas.

()

Anda mungkin juga menyukai