Manual Del Hemograma y El Frotis de Sangre Periferica PDF

Manual del hemograma
y el frotis de sangre perifrica
ZZZPHGLOLEURVFRP
Manual del hemograma
y el frotis de sangre perifrica
ZZZPHGLOLEURVFRP
Mnica Duarte Romero
Universidad de los Andes

Facultad de Medicina
2012
Duarte Romero, Mnica
Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica / Mnica Duarte Romero. Bogot:
Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Ediciones Uniandes, 2013
247 pp.; 17 x 24 cm
ISBN 978-958-695-712-0
1. Recuento de clulas sanguneas Manuales 2. Recuento de clulas sanguneas Casos clni-

cos I. Universidad de los Andes (Colombia). Facultad de Medicina II. Tt.
CDD 616.1507582 SBUA
Primera edicin: enero de 2013 Correccin de estilo:

Marcela Garzn Gualteros
Mnica Duarte Romero
Universidad de los Andes, Diseo y diagramacin:
Facultad de Medicina Leonardo Cullar
Ediciones Uniandes Imagen de cartula:

Carrera 1 nm. 19-27, Reaccin leucemoide
edificio Aulas 6, piso 2
Bogot D. C., Colombia Impresin:
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Impreso en Colombia
ISBN 978-958-695-712-0 Printed in Colombia
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida ni en su todo
ni en sus partes, ni registrada en o trasmitida por un sistema de recuperacin de infor-
macin, en ninguna forma ni por ningn medio sea mecnico, fotoqumico, electrnico,
magntico, electro-ptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por
escrito de la editorial.
Agradecimientos
Quiero agradecer a todos mis profesores, en especial a los del

Hospital Saint Louis de Pars: Georges Flandrin, quien me contagi
su fascinacin por la hematologa en imgenes; a los profesores
Christian Gisselbrecht, Laurent Degos, Eliane Gluckman, Herv
Dombret, Maxim Seligman, Pierre Clauvel, Eric Oksenhendler,
Jean Paul Fermand, Pierre Fenaux, Grard Schaison y Marc
Benbunan, y al equipo del Colegio Europeo de Hematologa.
A todos mis profesores de la Universidad El Bosque, muy
especialmente al doctor Jos Luis Sierra (q. e. p. d.) y a la doctora
Emilia de la Cruz, quienes siempre apoyaron mis proyectos.
A las directivas y colegas de la Fundacin Santa Fe de
Bogot, por su respaldo incondicional en mi diaria labor clnica.
A la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes,
que me ha confiado una gratificante labor docente.
A quienes hicieron posibles estas imgenes, el doctor Rafael
Andrade, la doctora Roco Lpez, y la doctora Roco Orduz. Muy
especialmente a la labor dedicada y minuciosa de Hirlis Acevedo,
y por la colaboracin de mis estudiantes Juliana Prez y Andrs
Felipe Pea.
vii
A todos y cada uno de mis colegas, que me confan sus
pacientes, familiares, amigos o, incluso, su propio cuidado.
A mi esposo Carlos Jaime; mis padres, Hernn (q. e. p. d.) y
Elsy; mis hermanos; mis sobrinos y mis pequeos que me acom-
paan continuamente con su respaldo y amor.
A todos, muchas gracias!
viii Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Prlogo
Mnica Duarte Romero, distinguida hematloga colombiana y

amiga de toda la vida, me ha dado el honor de prologar el presente
libro. Jos Mart (1853-1895), poltico, periodista, filsofo y poeta
cubano, alguna vez escribi: Hay tres cosas que cada persona
debera hacer durante su vida: plantar un rbol, tener un hijo
y escribir un libro. Apoyada Mnica en esta frase de un gran
latinoamericano, se da a la tarea de plasmar sus conocimientos
y sus experiencias en la obra Manual del hemograma y el frotis
de sangre perifrica, ttulo atinadamente escogido en el idioma
castellano. En algunos pases hispanohablantes, a la cuenta
completa de las clulas de la sangre se le denomina biometra
hemtica, trmino a todas luces incorrecto y que yo he tratado
de eliminar del castellano mdico hablado en mi pas, Mxico.
Fiel a la idea de la construccin gramatical correcta del castellano
que impera en Colombia, Mnica elige para el ttulo de su libro y
para todo el volumen los trminos castellanos correctos. Describe
con detalle y precisin la importancia del hemograma en hemato-
loga y resalta la trascendencia de hacer la observacin del frotis
ix
de sangre perifrica, recomendaciones importantes en esta era de
la prctica mdica en la que algunos instrumentos electrnicos
pretenden suplir, siempre con desventaja, los ojos experimentados
y la sabidura del observador cuidadoso de los frotis sanguneos.
Enhorabuena a Mnica Duarte Romero por la publicacin
de su libro, pero ms an a sus lectores, que tendrn la opor-
tunidad de aprender de la sabidura y de la experiencia de una
verdadera experta de la hematologa.
Y cito, para concluir, nuevamente a Jos Mart: El nico
autgrafo digno de una persona es el que deja escrito con sus
obras.
Dr. Guillermo J. Ruiz Argelles

Presidente 2010-2012
International Society of Hematology
x Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Contenido
Agradecimientos vii
Prlogo ix
Abreviaturas xv
1. Introduccin 1
2. Hematopoyesis 3
2.1. Eritropoyesis 5
2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis 12
2.3. Trombopoyesis 28
3. Componentes de la sangre 33
3.1. Volumen sanguneo 33
3.2. Eritrocitos 33
3.3. Leucocitos 36
3.4. Plaquetas 43
3.5. Plasma 45
xi
4. Resea histrica del hemograma 47
4.1. Mtodos manuales 47
4.2. Cronologa del desarrollo de los parmetros sanguneos 50
4.3. Equipos automatizados 51
4.4. Determinacin de la frmula sangunea 56
4.5. Mtodos de recuento de los reticulocitos 58
5. Indicaciones del hemograma 61
6. Interpretacin del hemograma 63

6.1. Valores de referencia 63
6.2. Hemoglobina y hematocrito 64
6.3. ndices eritrocitarios 65
6.4. Disociacin hemoglobina/hematocrito 68
6.5. Recuento de reticulocitos 69
6.6. Recuento de plaquetas 72
6.7. ndices plaquetarios 72
6.8. Recuento leucocitario y diferencial 72
7. Toma de la muestra de sangre y procesamiento 75
8. Alteraciones detectadas en el hemograma 77

8.1. Alteraciones cuantitativas 77
8.2. Alteraciones morfolgicas o cualitativas 101
9. Posibles errores tcnicos en el hemograma 105

9.1. Errores en la toma de la muestra 105
9.2. Errores en el procesamiento del frotis
de sangre perifrica 106
9.3. Alteraciones secundarias a patologas sistmicas 109
10. Velocidad de sedimentacin globular 113
11. Frotis de sangre perifrica 117

11.1. Eritrocitos 120
11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos 127
xii Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

11.3. Inclusiones de los eritrocitos 138
11.4. Parsitos 147
11.5. Enfermedades 158
11.6. Normoblastos 164
11.7. Reticulocitos 164
11.8. Leucocitos 165
11.9. Leucemias 180
11.10. Otras clulas 191
11.11. Plaquetas 195
11.12. Alteraciones de los grnulos plaquetarios 200
12. Mielograma y biopsia de la mdula sea 203

12.1. Mielograma 203
12.2. Biopsia de mdula sea 204
12.3. Indicaciones 206
13. Casos clnicos 211
14. Conclusiones 235
15. Referencias 237
Contenido xiii
Abreviaturas
ACD: cido citrato dextrosa

ADN: cido desoxirribonucleico
ADP: adenosn difosfato
ATP: adenosn trifosfato
ARN: cido ribonucleico
2,3 BPG: 2,3 bifosfoglicerato
BFU-E: Burst forming unit-erythroid
BFU-MK: Burst forming unit-megakaryocyte
CD: clster de diferenciacin
CFU-Baso: Colony forming unit-basophile
CFU-E: Colony forming unit-erythroid
CFU-Eo: Colony forming unit eosinophile
CFU-G: Colony forming unit-granulocyte
CFU-GEMM: Colony forming unit-granulocyte/erythrocyte/
macrophage/megakaryocyte
CFU-M: Colony forming unit-macrophage
CFU-MK: Colony forming unit-megakaryocyte
CH: cuadro hemtico
xv
CID: coagulacin intravascular diseminada
CLP: Common lymphoid precursor cells
CMCH: concentracin media de hemoglobina corpuscular
CMP: Common myeloid precursor cells
CMV: Citomegalovirus
EBV: virus de Epstein-Barr
EDTA: cido etileno diamino tetra actico
EPN: epinefrina
FAB: French-American-British - Grupo de clasificacin
histopatolgica
FC: frecuencia cardaca
fl: femtolitro
FR: frecuencia respiratoria
FSP: frotis de sangre perifrica
G-CSF: factor de crecimiento de granulocitos
Hb: hemoglobina
HTLV: virus humano linfotrpico T
Hto: hematocrito
IL: interleuquina
LDH: deshidrogenasa lctica
Linfocitos NK: linfocitos natural killer
NADP: nicotinamida adenina dinucletido fosfato
OMS: Organizacin Mundial de la Salud
PDGF: factor de crecimiento plaquetario
PDRCI: por debajo del reborde costal izquierdo
pg: picogramos
TA: tensin arterial
TBC: tuberculosis
VHS: virus del herpes simple
VIH: virus de inmunodeficiencia humana
VSG: velocidad de sedimentacin globular
xvi Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

1
Introduccin
El hemograma y el frotis de sangre perifrica (FSP) constituyen

dos de los exmenes de laboratorio fundamentales en la detec-
cin, la evaluacin y el seguimiento de muchas patologas. Se
trata de las herramientas ms sencillas y tiles al alcance de todos
los mdicos y especialidades, pues permiten un acercamiento
diagnstico, enfocar un proceso de evaluacin clnica y biol-
gica, definir la evaluacin complementaria requerida, as como
tambin orientar y controlar las conductas teraputicas. Pequeas
variaciones en los parmetros hematolgicos pueden orientar
hacia diversos diagnsticos y, en la sutileza de esos cambios, se
obtiene valiosa informacin biolgica.
Las clulas de la sangre se han estudiado clsicamente
mediante observacin directa con el microscopio de luz sobre
frotis de sangre coloreados con tinciones diversas. El desarrollo de
la tecnologa, requerido para cubrir las necesidades crecientes de la
demanda en estudios de la salud, permite disponer en la actua-
lidad de equipos automticos muy sofisticados que realizan un
gran nmero de estudios en un perodo de tiempo infinitamente
menor.
1
El uso de estos equipos modernos especializados, con
formatos informticos complejos de alta precisin, se encuentra
en todo su auge y facilita la realizacin de estudios hematolgicos.
Sin embargo, a pesar de los progresos tecnolgicos, los equipos
modernos no logran suplir todas las garantas de calidad, en parti-
cular en el rea de la citologa, que requiere verificacin conocida
como revisin manual detallada de los estudios que marcan
alarmas o cuyos resultados muestran anomalas, que deben ser
realizados por personal entrenado en citologa hematolgica. An
no ha sido posible reemplazar el ojo humano que detecta cambios
sutiles, particularmente en lo que se refiere a la calidad de las
clulas y sus caractersticas morfolgicas. Por esta razn, el uso
de estos modernos equipos complementa pero no reemplaza la
labor humana en la revisin detallada de los exmenes de labo-
ratorio.
Por otra parte, aunque no se disponga de equipos de alta
tecnologa para la realizacin del hemograma, siempre se tendr
al alcance mtodos manuales o bsicos que permiten evaluar y
asegurar la calidad de este recurso esencial para el diagnstico.
El conocimiento del hemograma y su interpretacin resultan
absolutamente esenciales en todas las especialidades de la salud.
En muchos pacientes se pueden racionalizar los recursos diag-
nsticos mediante un anlisis exhaustivo de laboratorios bsicos
como el hemograma y el FSP. Este manual est orientado al diag-
nstico hematolgico en el paciente adulto.
2 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

2
Hematopoyesis
La sangre se fabrica en la mdula sea mediante el proceso de

la hematopoyesis, que consiste en la renovacin, la divisin y la
proliferacin de clulas hematopoyticas progenitoras, que consti-
tuyen las clulas progenitoras para todas las diferentes lneas celu-
lares: eritrocitaria, mieloide, linfoide y megacarioctica, que van a
formar todos los componentes celulares de la sangre.
El proceso de hematopoyesis, de migracin y estableci-
miento de las clulas en las reas anatmicas adecuadas para su
desarrollo y posterior proliferacin, se conoce con el nombre de
homing. Dicho proceso depende de mltiples factores que afectan
el entorno celular, como son: el endotelio medular, las molculas
de adhesin y las citoquinas, que cumplen con la funcin de la
regulacin humoral.
Las clulas hematopoyticas progenitoras se caracterizan
por su gran capacidad de autorrenovacin, la posibilidad de dar
origen a cualquier tipo de clula hematopoytica y de reconsti-
tuir totalmente el sistema hematopoytico de un receptor some-
tido a un tratamiento mieloablativo. Este proceso celular se lleva
3
a cabo mediante cuatro fases: autorrenovacin, diferenciacin,
migracin y apoptosis, que dependen de factores de transcripcin
especficos para cada una de las fases de la hematopoyesis, de
citoquinas hematopoyticas que pueden tener efecto potenciali-
zador o supresor del proceso de formacin de cada uno de los
tipos celulares y de estmulos hormonales.
En la jerarqua de generacin de clulas hematopoyticas
se van desarrollando clulas con fenotipos especficos que deter-
minan los diferentes estadios celulares: estn inicialmente las
clulas progenitoras conocidas como clulas hematopoyticas de
largo plazo LT-HSC (Long term hematopoietic stem cell), poste-
riormente las clulas progenitoras de corto plazo ST-HSC (Short
term hematopoietic stem cell) y finalmente la clula progenitora
hematopoytica multipotente MPP-HSC (Multipotent progenitor
hematopoietic stem cell), que es la clula que va a dar origen a
dos tipos de clulas: la clula progenitora mieloide comn CMP
(Common myeloid precursor cells) y la clula progenitora linfoide
comn CLP (Common lymphoid precursor cells).
La CMP se puede orientar a la generacin de dos tipos de
clulas: la clula progenitora de megacariocitos y eritrocitos MEP
(megakaryocyte-erythrocyte precursor), que llevar a la forma-
cin de plaquetas y eritrocitos y, por otra parte, la clula proge-
nitora de granulocitos y monocitos GMP (granulocyte-monocyte
precursor), que llevar a la formacin de granulocitos: neutrfilos,
eosinfilos, basfilos y monocitos. Por su parte, la CLP va a dar
origen a las clulas dendrticas, los linfocitos B, los linfocitos T
y los linfocitos NK.

Linfocito t4
Linfoblasto Linfocito t8
Linfoblasto Linfocito Clula plasmtica
Eritroblasto Eritroblasto Eritrocito

basfilo ortocromtico
Proeritroblasto Eritroblasto Reticulocito

policromtico
Promegacariocito Plaquetas
Megacarioblasto Megacariocito Megacariocito liberador

granular de plaquetas
Mielocito
Mieloblasto Promielocito neutrfilo Metamielocito
Neutrfilo Neutrfilo
encayado segmentado
Monoblasto Promonocito Monocito Macrfago
Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Eosinfilo Eosinfilo

eosinfilo eosinfilo eosinfilo eosinfilo encayado segmentado
Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Basfilo Basfilo

basfilo basfilo basfilo basfilo encayado segmentado
Imagen 1. Hematopoyesis (diagrama)
5 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica Hematopoyesis 6
HEMOGRAMAinserto.indd 4-5 14/01/13 15:28

Proceso hematopoytico Citoquinas que favorecen
Eritropoyesis Epo, SCF, IGF-1, IL-9, IL-3, Tpo, IL-20, SDF-1
Megacariopoyesis Tpo, IL-3, IL-6, IL-11, LIF, SCF, Epo, FL
Formacin de mastocitos IL-3, SCF, IL-10?
Formacin de eosinfilos IL-5, IL-3, GM-CSF, SCF
Granulopoyesis G-CSF, GM-CSF, IL-3, SCF, IL-6, FL, SDF-1
Formacin de macrfagos M-CSF, GM-CSF, IL-3, FL, SDF-1
IL-7, FL, SCF, SDF-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10,
Produccin de linfocitos
IL-13, IL-15
Tomado de: Shahen y Broxmeyer (2009: 254).
2.1. Eritropoyesis
La clula progenitora mieloide (CMP) diferenciada hacia la lnea

eritroctica va a permitir la formacin de diferentes clulas eritroides
que, finalmente, formarn el eritrocito a partir de los progenitores
eritroides ms primitivos conocidos como BFU-E (Burst-forming
unit-erythroid), por su capacidad de formar colonias multiclster
(erythroid bursts). Estos progenitores pueden formar colonias de
30.000 a 40.000 clulas que se hemoglobinizan entre dos a
cuatro semanas. Posteriormente, se observan progenitores un
poco ms diferenciados que son los CFU-E (Colony forming unit-
erythroid), los cuales forman colonias eritroides en siete das, no
cuentan con la posibilidad de autorrenovacin, proliferan en forma
limitada y son muy sensibles a la eritropoyetina.
El compartimiento celular precursor eritroide derivado de
los BFU-E y los CFU-E se conoce como eritrn, y est compuesto
por clulas que se pueden reconocer por sus caractersticas morfo-
lgicas. Se reconoce una primera clula que es el proeritroblasto, y
posterior y secuencialmente se distinguen: los eritroblastos bas-
filos, los eritroblastos policromatfilos, los eritroblastos ortocro-
mticos, los reticulocitos y finalmente los eritrocitos.
Hematopoyesis 5
6
Eritropoyesis
Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica
Proeritroblasto Eritroblasto Eritrocito

policromatfilo policromatfilo
Eritroblasto
Eritroblasto
ortocromtico
basfilo
Imagen 2. Diagrama eritropoyesis

Proeritroblastos. Primeras clulas de la lnea eritropoy-
tica que sintetizan hemoglobina. Representan del 2 al 3% de las
clulas eritroides. Son las clulas ms grandes de la lnea eritroide,
con un dimetro aproximado de 18 . Son ligeramente alargadas,
con ncleo grande redondo central que ocupa el 70% de la clula.
La cromatina es de aspecto granular y casi siempre desprovista de
nuclolos; el citoplasma es azul oscuro sin grnulos.
Imagen 3. Proeritroblasto
Hematopoyesis 7
Eritroblastos basfilos. Representan del 6 al 8% de la lnea
eritropoytica. Son esfricos con un dimetro aproximado de 12 a
14 . El citoplasma es en su mayora azul cielo y hacia la periferia
es ms basfilo. Se puede reconocer un halo perinuclear plido. El
ncleo es redondo con cromatina densa en forma de motas violeta
oscuro. Los nuclolos son escasos o ausentes.
Imagen 4. Eritroblastos basfilos

Eritroblastos policromatfilos. Cuentan con un ncleo ms
pequeo y ms condensado que el eritroblasto basfilo. La croma-
tina se agrega en motas de 1 de tono azul violeta, y se observa
un halo perinuclear rosa plido. El citoplasma es abundante y de
color azulado opaco.
Imagen 5. Eritroblastos policromatfilos
Hematopoyesis 9
Eritroblastos ortocromticos, normoblastos o eritroblastos
acidfilos. Se caracterizan por su ncleo picntico violeta negro
intenso con abundante citoplasma eosinfilo. Junto con los
eritroblastos policromatfilos, representan el 90% de las clulas
eritroides.
Imagen 6. Eritroblastos acidfilos

Reticulocitos. Son las clulas eritroides que recin han
expulsado el ncleo, por lo que conservan por pocas horas o das
una coloracin azulada (v. cap. 3).
Imagen 7. Reticulocitos (tincin supravitel)
Hematopoyesis 11
Eritrocitos. Son finalmente las clulas eritroides circulantes
(v. cap. 3).
Imagen 8. Eritrocitos
2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis
La clula progenitora mieloide comn (CMP) que va a dar origen

al linaje leucocitario se puede orientar a la generacin de dos tipos
de clulas: la clula progenitora de megacariocitos y eritrocitos
(MEP) que llevar a la formacin de plaquetas y eritrocitos y, por
otra parte, a la clula progenitora de granulocitos y macrfagos,
que llevar a la formacin de macrfagos, neutrfilos, eosinfilos,
basfilos y mastocitos.

La CMP proveniente del CFU-GEMM (Colony forming
unit-granulocyte/erythrocyte/macrophage/megakaryocyte) va a
dar origen a tres posibilidades celulares:
1. La clula de CFU-GM (Colony forming unit-granulo-

cyte/macrophage), que a su vez dar origen a dos tipos
de clulas:
a. CFU-M (Colony forming unit-macrophage) para
la lnea de los monocitos, formando: monoblasto,
promonocito y monocito.
r Monoblasto. Es una clula grande con cito-
plasma azul grisceo abundante sin grnulos.
El ncleo es ovoide y puede presentar muescas.
La cromatina es fina, violeta, con presencia de
nuclolos.
Imagen 9. Monoblasto
Hematopoyesis 13
r Promonocito. Es una clula grande entre 12 a 20
de dimetro, con abundante citoplasma azul
grisceo por la presencia de grnulos azurfilos.
El ncleo es irregular con cromatina fina, pero
ms densa que la cromatina del monoblasto.
Pueden observarse nuclolos.
Imagen 10. Promonocito

r Monocito. Es una clula con caractersticas
morfolgicas variables, de tamao tambin
variable entre 12 a 20 ; son las clulas ms
grandes observables en el FSP. El citoplasma
es de color azul grisceo con grnulos finos
que recuerdan el aspecto del vidrio molido. El
ncleo es irregular con forma de frjol o herra-
dura, con mltiples pliegues. Pueden observarse
nuclolos. La cromatina es laxa y lineal en
patrn de encaje. Puede ser difcil de distinguir
de los linfocitos grandes reactivos.
Imagen 11. Monocito
Hematopoyesis 15
b. CFU-G (Colony forming unit-granulocyte), que va
a dar origen a los granulocitos, formando los mie-
loblastos, posteriormente los promielocitos, los
mielocitos, los metamielocitos, los cayados y final-
mente los neutrfilos.
r Mieloblastos. Poseen grandes ncleos ligera-
mente elongados, rodeados por anillos estrechos
y excntricos de citoplasma azul, sin zonas claras
perinucleares. La cromatina es rosada lila, fina-
mente granular con dos a cinco nuclolos violeta
plido.
Imagen 12. Mieloblasto

r Promielocitos. Presentan bloques de cromatina
perinuclear con granulaciones rojizas prima-
rias o azurfilas que son numerosas y tienden
a cubrir el ncleo. La clula llega a tener un
dimetro hasta de 20 P, ms grande que el
mieloblasto; el citoplasma es abundante azul
brillante y predominan las granulaciones cito-
plasmticas; el ncleo se aleja del centro y el
citoplasma desarrolla una especie de vientre
citoplasmtico en la regin del Golgi.
Imagen 13. Promielocito
Hematopoyesis 17
r Mielocitos. No sintetizan granulaciones prima-
rias y en el citoplasma se observan granulaciones
especficas de diferente coloracin, segn el tipo
de clula a la que darn origen: neutrfilos,
eosinfilos y basfilos. Estas granulaciones
abundantes con frecuencia esconden el ncleo,
el citoplasma y el nuclolo si est presente, y
progresivamente se pierde la basofilia nuclear.
Imagen 14. Mielocito

r Metamielocitos. El citoplasma se hace ms
rosado, la cromatina se condensa y el ncleo
excntrico se elonga. Son clulas ms pequeas
que los mielocitos, con un dimetro aproximado
de 14 a 16 P. Son las clulas ms jvenes de la
lnea granuloctica que no se dividen. La croma-
tina se encuentra condensada en forma de frjol
y el citoplasma presenta un tono rosado plido.
Imagen 15. Metamielocito
Hematopoyesis 19
r Cayados o bandas. En esta fase la clula alcanza
su dimensin final de 13 . El ncleo se alarga en
forma de salchicha o de herradura, y la croma-
tina se agrega en bloques regulares de 1 a 0,5
de dimetro.
Imagen 16. Cayados o bandas

r Neutrfilos. Son el producto final de la lnea
granuloctica (v. cap. 3).
Imagen 17. Neutrfilos
c. La clula CFU-Baso (Colony forming unit-baso-

phil) que va a dar origen al mielocito basfilo y
finalmente al basfilo.
Hematopoyesis 21
r Mielocito basfilo. Se trata de clulas muy
escasas con citoplasma ligeramente basfilo.
Presentan grnulos en su mayora inespecficos
y comienzan a sintetizar grnulos basfilos. El
ncleo tiene cromatina condensada y presenta
una ligera escotadura.
Imagen 18. Mielocito basfilo

r Metamielocito basfilo. Es ms pequeo que el
mielocito basfilo. Presenta un citoplasma ms
basfilo y predominan los grnulos basfilos
hasta en un 80%. Tiene un ncleo con escota-
dura y cromatina ms condensada.
Imagen 19. Metamielocito basfilo
Hematopoyesis 23
r Basfilo. Los basfilos son una variedad de
leucocitos de tipo granuloctico de 10 P de di-
metro. Contienen un ncleo bilobulado de
cromatina densa en forma de S, J o U. En el cito-
plasma contienen los grnulos basfilos que los
caracterizan y que son gruesos, escasos, de tono
prpura intenso. Son de dos tipos: grnulos
azurfilos (lisosomas) y grnulos especficos o
secundarios (histamina, heparan-sulfato, hepa-
rina y leucotrienos).
Imagen 20. Basfilo
d. La clula CFU-Eo (Colony forming unit-eosino-

phil), que va a dar origen al mielocito eosinfilo y
finalmente al eosinfilo.

r Mielocito eosinfilo. Es una clula pequea de
15 P con citoplasma ligeramente eosinfilo, con
grnulos inespecficos y grnulos especficos de
los eosinfilos. El ncleo tiene cromatina ms
condensada con escotadura.
Imagen 21. Mielocito eosinfilo
Hematopoyesis 25
r Metamielocito eosinfilo. Es una clula ms
pequea que el mielocito. El citoplasma es ms
eosinfilo y los grnulos predominantes son
los grnulos especficos eosinfilos hasta en un
80%. El ncleo presenta una escotadura y su
cromatina es ms densa.
Imagen 22. Metamielocito eosinfilo

r Eosinfilo. El eosinfilo es una variedad de
leucocito de tipo granuloctico que mide de 12
a 14 P de dimetro. Presenta un ncleo bilobu-
lado con cromatina densa en forma de lentes o
gafas de sol, y se caracteriza por su citoplasma
lleno de grnulos acidfilos de color naranja que
contienen protenas.
Imagen 23. Eosinfilos
Hematopoyesis 27
2.3. Trombopoyesis
La trombopoyesis consiste en el proceso de maduracin de la

lnea megacarioctica hasta formar las plaquetas. Los megaca-
riocitos provenientes de las clulas progenitoras BFU-MK (Burst
forming unit-megakaryocyte) y CFU-MK (Colony forming
unit-megakaryocyte) van a formar megacarioblastos; posterior-
mente promegacariocitos y megacariocitos. Los megacariocitos se
vuelven poliploides por endomitosis y el proceso de maduracin
permite la formacin de diez a veinte proplaquetas las cuales, a
su vez, generan la formacin de mil a dos mil plaquetas. Cada
plaqueta contiene un microtbulo de 100 P de largo que se enrolla
en la periferia y permite la liberacin de la plaqueta a la circula-
cin con sus componentes.
Megacarioblastos. Son clulas grandes de 20 a 30 P de
dimetro con citoplasma basfilo escaso. El ncleo es de color rosado
lila rodeado por citoplasma que, en algunas partes, es de color azul
intenso. El ncleo se muestra en forma caracterstica como incom-
pletamente dividido y pueden contener varios nuclolos.
Imagen 24. Megacarioblasto

Promegacariocitos. En este tipo de clulas progresivamente
se oscurece la cromatina y el citoplasma es escaso y basfilo hasta
la completa maduracin. El ncleo presenta endorreduplicaciones
(mitosis), por lo que se observan enormes clulas poliploides de
ocho lbulos de 60 a 100 P. Algunos pueden llegar a tener dieci-
sis lbulos con treinta y dos pares de cromosomas.
Imagen 25. Promegacariocitos
Hematopoyesis 29
Megacariocitos. Contienen citoplasma abundante con
gruesas granulaciones borrosas, con una zona embrionaria rosa
de plaquetas. Cada megacariocito va a dar origen a varios miles de
plaquetas.
Imagen 26. Megacariocitos

Plaquetas. Son el producto final de la trombopoyesis o
megacariopoyesis: fragmentos anucleados (v. cap. 3).
Imagen 27. Plaquetas 40x
Imagen 28. Plaquetas 100x
Hematopoyesis 31
3
Componentes de la sangre
3.1. Volumen sanguneo
La sangre est compuesta por plasma y clulas. El volumen

sanguneo es, en trminos generales, de 75 ml/kg para el hombre
y de 65 ml/kg para la mujer.
Hombre Mujer
(ml/kg de peso corporal) (ml/kg de peso corporal)
Volumen plasmtico 40 37
Volumen celular 35 28
Total 75 65
3.2. Eritrocitos
El eritrocito, tambin conocido como glbulo rojo, es un

disco bicncavo de 7,8 de dimetro y 2,5 de espesor. Est
compuesto en su mayor parte (33%) por la hemoglobina, que es la
nica molcula capaz de transportar oxgeno y cido carbnico.
33
La hemoglobina est compuesta por cuatro molculas de grupo
hem y globina; cada molcula de grupo hem contiene un tomo
de hierro bivalente. La globina est compuesta por dos cadenas
alfa y dos cadenas beta; cada cadena alfa est compuesta por
141 aminocidos y cada cadena beta por 147 aminocidos. Las
hemoglobinopatas son alteraciones en estas cadenas de globinas,
como por ejemplo las talasemias, la drepanocitosis o la anemia de
clulas falciformes, entre muchas otras.
El eritrocito tambin contiene agua, protenas no hemnicas,
protenas insolubles, protenas enzimticas, lpidos, fosfolpidos,
sodio, potasio, magnesio, fosfatos inorgnicos, nucletidos, ade-
nosina trifosfato (ATP), 2,3-bifosfoglicerato (2,3 BPG), glutatin
reducido y cido rico.
La vida media de los glbulos rojos es de 120 das. Su
energa proviene de la glucosa y para un adulto el consumo de
glucosa ser de 15 a 20 g por da. La degradacin intraeritroci-
taria de glucosa se efectuar como anaerobiosis en el 90% y como
aerobiosis en el 10%.
Funcin. El eritrocito es la clula encargada del transporte
de la hemoglobina que brinda oxgeno a todos los tejidos.
Imagen 29. Eritrocito normal (microscopio de luz)

Imagen 30. Eritrocito normal (extendido en lmina en fresco)
Imagen 31. Eritrocito normal con microscopa electrnica
Componentes de la sangre 35
3.3. Leucocitos
Los leucocitos varan entre 4000 y 11.000 clulas por mm3.

Estn compuestos por cinco tipos diferentes de clulas, que son
los neutrfilos o polimorfonucleares neutrfilos, los linfocitos, los
eosinfilos, los monocitos y los basfilos.
Imagen 32. Leucocitos normales (microscopio de luz)

Imagen 33. Leucocitos normales (microscopio electrnico)
3.3.1. Neutrfilos
Los neutrfilos son leucocitos de tipo granuloctico que se carac-

terizan por ser clulas grandes de 12 a 18 P de dimetro, poseen
un ncleo con cromatina compacta segmentada en dos a cinco
lbulos conectados por finos puentes de cromatina y el citoplasma
claro contiene numerosos grnulos muy finos de tono prpura.
Son el tipo de leucocito ms numeroso en la frmula leucocitaria.
La vida media del neutrfilo en la circulacin es de dos a tres das
antes de pasar a los tejidos y, una vez que pasa a ellos, no regresa
a la circulacin sangunea.
Funcin. Participan en la respuesta celular a procesos infla-
matorios o infecciosos de tipo bacteriano.
Imagen 34. Neutrfilos

3.3.2. Linfocitos
Los linfocitos son una variedad de leucocitos, de tamao casi

equivalente al de los eritrocitos, entre 7 y 15 P, que presentan un
gran ncleo denso con abundante cromatina, excntrico y con
escaso citoplasma azul que contiene ribosomas, mitocondrias y
aparato de Golgi. Es el leucocito ms pequeo.
Funcin. Participan en la respuesta inmunolgica: los linfo-
citos B producen anticuerpos contra bacterias y virus, mientras
que los linfocitos T participan en la respuesta inmunolgica de
tipo celular.
Imagen 35. Linfocitos
3.3.3. Basfilos
Los basfilos son una variedad de leucocitos de tipo granulo-

ctico de 10 P de dimetro. Contienen un ncleo de cromatina
densa en forma de S. En el citoplasma se encuentran los grnulos
basfilos que lo caracterizan y que son gruesos, escasos de tono
prpura intenso. Son de dos tipos: grnulos azurfilos (lisosomas)
y grnulos especficos o secundarios (histamina, heparan-sulfato,
heparina y leucotrienos). La vida media en la circulacin es de
doce a veinticuatro horas.
Funcin. Participan en las reacciones inflamatorias y en las
reacciones de sensibilizacin.
Imagen 36. Basfilos

3.3.4. Eosinfilos
Los eosinfilos son una variedad de leucocito de tipo granulo-

ctico que miden de 12 a 14 de dimetro. Presentan un ncleo
bilobulado con cromatina densa en forma de lente y se carac-
terizan por su citoplasma lleno de grnulos acidfilos de color
naranja que contienen protenas. La vida media en la circulacin
es de doce a veinticuatro horas antes de pasar a los tejidos.
Funcin. Fagocitosis de complejos antgeno-anticuerpo, des-
truccin de parsitos. Participan en reacciones de tipo alrgico.
Imagen 37. Eosinfilo
3.3.5. Monocitos
Son una variedad de leucocitos y son los ms grandes de los leuco-

citos, con un tamao aproximado de dos a tres veces el tamao
de un eritrocito. Tienen un ncleo arrionado, en ocasiones de
aspecto cerebriforme, con abundante cromatina laxa. El cito-
plasma presenta finas granulaciones azurfilas que corresponden
a lisosomas y puede presentar vacuolas. La vida media en la circu-
lacin es de dos das antes de pasar a los tejidos.
Funcin. Se encargan de fagocitar restos celulares de micro-
organismos. Participan en las respuestas inmunolgicas en la
presentacin de antgenos y originan macrfagos tisulares.
Imagen 38. Monocitos

3.4. Plaquetas
Las plaquetas son fragmentos de citoplasma de megacariocitos

anucleados, redondeados u ovalados, que miden alrededor de
3 0,5 , con un volumen citoplasmtico de 7 fl. Las plaquetas
circulan en forma de discos aplanados. Con la coloracin de
May-Grunwald-Giemsa se distinguen dos zonas: una central, que
corresponde al crommero y en la que se encuentran los grnulos
rojo-violeta, y otra zona perifrica ligeramente basfila que
corresponde al hialmero.
Imagen 39. Plaquetas normales (microscopio de luz)
Bajo el microscopio electrnico se observan: una membrana
gruesa de 70 a 90 angstroms, rica en protenas plasmticas; en el
citoplasma se observan grnulos densos ovalados de 0,15 a 0,4
que contienen ATP, ADP, serotonina, dopamina, epinefrina,
magnesio y calcio; los grnulos alfa que contienen fibringeno,
factor de von Willebrand, fibronectina, factor 4 plaquetario,
tromboglobulina, trombospondina, y los lisosomas. Tambin se
observan los sistemas canaliculares: el sistema de conexin de
superficie y el sistema tubular denso, adems de los microtbulos
y las microfibrillas agrupadas en la periferia de la clula que le dan
su forma discoide. El retculo liso o granuloso y los ribosomas son
escasos, y los granos de glucgeno se observan agrupados.
Imagen 40. Plaquetas normales (microscopio electrnico)

Funcin. Mantienen la integridad del sistema circulatorio
y participan en la coagulacin y en procesos inflamatorios.
Cuentan con una vida media entre siete y diez das. La energa de
la plaqueta est asegurada por el catabolismo glucdico: glicoge-
nlisis, gliclisis, ciclo de Krebs, bajo la forma de ATP.
Los lpidos intraplaquetarios representan el 17% del peso
seco y estn constituidos por fosfolpidos (77%), lpidos neutros
(20,8%), glicoprotenas (1,8%) y ganglisidos (0,5%). El meta-
bolismo lipdico es muy activo y dentro de la plaqueta se sinte-
tizan fosfolpidos, en particular cido fosfatdico, fosfatidilcolina,
fosfatidilinositol y, en menor proporcin, fosfatidiletanolamina y
fosfatidilserina. El metabolismo de las prostaglandinas tambin
es muy activo y se lleva a cabo a partir de cidos grasos poliinsa-
turados, en particular el cido araquidnico.
3.5. Plasma
El plasma es el componente acelular de la sangre que est com-

puesto por un 90% de agua, protenas y coloides en un 7%, y
de 2 a 3% de nutrientes, electrolitos, hormonas y vitaminas. Las
protenas plasmticas estn compuestas por albmina, inmuno-
globulinas, fibringeno, factores de coagulacin, entre otros. La
viscosidad del plasma es 1,5 veces la viscosidad del agua.
4
Resea histrica del hemograma
La primera mencin de las clulas sanguneas data de 1674, hecha

por el cientfico holands Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723),
que gracias al descubrimiento del microscopio describi clulas
rojas y blancas. Posteriormente, William Hewson (1739-1774),
conocido como el padre de la hematologa, describi los glbulos
rojos planos y su membrana celular. Ms tarde, Ernst Christian
Newman (1834-1918) postul en 1870 que la sangre se produce en
la mdula sea, y Alfred Francois Donn (1801-1878) describi las
plaquetas y report los primeros casos de pacientes con leucemia.
Ms tarde, Paul Erlich (1854-1915) describi en 1877 las colora-
ciones que permiten identificar las clulas sanguneas. El trmino
de hemograma es introducido por Victor Shilling en 1931 para
expresar el estado de la sangre segn criterios clnicos y biolgicos.
4.1. Mtodos manuales
La evaluacin hematolgica se realizaba inicialmente con los

hemocitmetros o cmaras de recuento celular, conocidos tambin
47
como las cmaras de Neubauer. Dichas cmaras consisten en un
portaobjetos de cristal compacto, con tres plataformas paralelas
extendidas a travs de todo el portaobjetos, formando cmaras
en las cuales se encuentran cuadrculas microscpicas de diferente
tamao para el recuento de clulas, bien sea de eritrocitos, de
leucocitos o de plaquetas. En la cmara de Neubauer la superficie
cuadrada es de 3 mm de lado, dividida en nueve cuadrados de
1 mm de lado, por lo que cada cuadrado tendr una superficie
de 1 mm2.
Para depositar las muestras en las cmaras se utilizaban las
pipetas de cristal de Thomas, con ciertas graduaciones y especifi-
caciones segn las clulas que se deseara contar. Los errores que
se presentaban con este tipo de conteo manual son mltiples y
dependen de variables como el operador, la calidad de la muestra
y del mtodo mismo.
Imagen 41. Cmara de Neubauer

Imagen 42. Pipeta de cristal de Thomas para hemoglobina
Imagen 43. Pipeta de cristal de Thomas para eritrocitos
Imagen 44. Pipeta de cristal de Thomas para leucocitos
Resea histrica del hemograma 49

Posteriormente, se desarrollaron equipos automatizados de
anlisis hematolgico que permiten evaluar los recuentos celu-
lares y realizar la evaluacin de los diversos parmetros celulares,
mediante el acople de diferentes tecnologas.
4.2. Cronologa del desarrollo de los parmetros sanguneos
Para 1960 los analizadores manejaban siete parmetros que

incluan:
r WBC (white blood cells): recuento de glbulos blancos

r RBC (red blood cells): recuento de glbulos rojos
r Hb: hemoglobina
r Hto: hematocrito
r VCM: volumen corpuscular medio
r HCM: contenido medio de Hb
r CMCH: concentracin media de Hb
A partir de 1970 se incluye un parmetro muy valioso, que es

el recuento plaquetario, el cual no debe faltar en los hemogramas
actuales:
r PLT: recuento de plaquetas
En 1980 se completan los parmetros eritrocitarios y

plaquetarios:
r RDW: ancho de distribucin de los eritrocitos

r VMP: volumen medio plaquetario
r PCT: plaquetocrito
r PDW: ancho de distribucin de plaquetas

Para los aos noventa se cuenta con otros parmetros como:
r DLC: conteo diferencial de leucocitos

r RC: conteo de reticulocitos
r RMI: ndice de maduracin de los reticulocitos
r CD4: conteo de linfocitos ayudadores
De estos ltimos el ms utilizado es el conteo diferencial

de los leucocitos. Las tcnicas de citometra de flujo incluyen la
deteccin de eritrocitos nucleados, clulas progenitoras hematopoy-
ticas, granulocitos inmaduros, fraccin de plaquetas inmaduras
y la hemoglobina en reticulocitos, parmetros que aportan infor-
macin muy completa sobre el estado hematolgico del individuo
analizado.
4.3. Equipos automatizados
La era de la automatizacin ha sido la base para la evolucin de la

hematologa, tanto para el diagnstico preciso como para el segui-
miento de los pacientes. Se desarrolla a partir de la dcada de los
cincuenta, con la participacin entusiasta e innovadora de los inge-
nieros elctricos norteamericanos, los hermanos Wallace Coulter
(1913-1998) y Joseph Coulter (1924-1995), quienes inicialmente
presentaron un equipo basado en el mtodo de la impedancia
elctrica para la adherencia de la pintura al casco de los barcos
de guerra, conocido como el principio Coulter. Posteriormente,
este principio se aplica a la medicina y especficamente al rea del
anlisis sanguneo, realizando inicialmente el recuento de eritro-
citos y leucocitos. Ms tarde crean la corporacin Coulter, que ser
una empresa multinacional dedicada al diseo y a la manufactura
de sistemas de diagnstico para laboratorios de alta tecnologa, que se
fusiona luego con la compaa Beckman en 1997.

Los equipos automatizados se basan en uno de los dos princi-
pios siguientes: la deteccin volumtrica de partculas de variacin
de impedancia (principio de Coulter) o en la deteccin ptica por
difraccin.
4.3.1. Mtodo de deteccin volumtrica
El mtodo de deteccin volumtrica fue desarrollado por los

hermanos Coulter en 1947. Consiste en la deteccin volum-
trica por variacin de impedancia permitiendo la transformacin
directa del volumen de partculas en seal elctrica. Las partculas
que se van a contar pasan a travs de un microorificio incor-
porado en un tubo que se sumerge en la suspensin celular; a
nivel del microorificio se colocan dos electrodos entre los que se
aplica una corriente continua de intensidad constante y el lquido
es aspirado en el tubo a travs de este orificio. Cada partcula
que lo atraviesa desplaza su propio volumen de electrolitos y crea
un aumento de la impedancia del circuito, de lo que resulta un
aumento de la diferencia de potencial. El equipo puede realizar
dos operaciones: conteo del nmero de impulsos y medida del
volumen de cada partcula contada, proporcional a la amplitud
del impulso correspondiente.
Este mtodo permite una medida directa del volumen de par-
tculas, pero se puede ver afectado por el paso de varias de stas
de manera simultnea, que altera la determinacin tanto del
volumen de las partculas como de su conteo. Dicha falla tcnica
se puede presentar tanto con sangre normal, as como con sangre
patolgica por la presencia de eritrocitos o plaquetas aglutinadas,
como ocurre en pacientes con presencia de aglutininas fras, en
cuyo caso se ver alteracin de los parmetros de Wintrobe: HCM
y CMCH, o disociacin de la relacin hemoglobina/hematocrito.

Rayo lser Celda de flujo ptica Flujo de clulas centralizado
Lentes
de dispersin
hacia adelante
Boquilla de
inyeccin de
muestra
Imagen 45. Principio de Coulter

Fuente: Manual del equipo de Coulter (H-750)
4.3.2. Mtodo de deteccin ptica
El principio de deteccin ptica consiste en el paso de la sangre

a travs de un microcanal, cuyo pequeo dimetro obliga a las
clulas a pasar una por una. El microcanal es atravesado trans-
versalmente por un haz luminoso que es interrumpido por el paso
de cada clula; esta interaccin genera difusin y difraccin de la
luz, que dependen del tamao y de la forma de la clula. La luz
es detectada por una clula fotoelctrica en la que las variaciones
de la intensidad luminosa son transformadas en seales elctricas.

Tambin es posible que se generen errores, porque tanto la forma
como el contenido de la clula pueden afectar la medida.
Las posibilidades de error que pueden presentarse con cual-
quier mtodo de medida son: presencia de partculas similares
en tamao a plaquetas, glbulos rojos o glbulos blancos que
pueden ser medidas como tales (eritroblastos, agregados plaque-
tarios); mala calidad de la muestra (coagulacin parcial); tras-
tornos hematolgicos como presencia de crioglobulinas, en cuyo
caso se observa leucocitosis que desaparece cuando la muestra es
tomada a 37 C.
4.3.3. Equipos basados en la deteccin volumtrica
En los equipos automticos el mdulo de dilucin se encuentra

integrado completamente al sistema automatizado, permitiendo
diluciones directas a partir de la sangre total y, por ende, mayor
precisin. Detectan los cinco parmetros clsicos del hemograma:
eritrocitos, leucocitos, plaquetas, hematocrito, hemoglobina y
diferenciacin leucocitaria. Tres parmetros complementarios
son: el volumen corpuscular medio (VCM) y las constantes de
Wintrobe: hemoglobina corpuscular media (HCM), y concentra-
cin media de hemoglobina corpuscular (CMCH), calculados por
un programa.
El hematocrito se calcula a partir del VCM y del nmero
de eritrocitos y, comparado con el mtodo de centrifugacin, el
hematocrito calculado siempre es un poco ms bajo, aproxima-
damente del orden del 3%, lo cual se debe a que el hematocrito
por centrifugacin se ve afectado por las pequeas cantidades de
plasma que se encuentran entre los eritrocitos. Estos equipos se
caracterizan por:
r Preparacin automtica de las dos diluciones a partir de

sangre total tomada por un dispositivo de alta precisin

r Presencia de dos circuitos de anlisis independientes:
leucocitos-Hb y eritrocitos-plaquetas
r La Hb se mide despus de lisis de los eritrocitos y la
transformacin en cianometahemoglobina; la lectura es
colorimtrica
r Se realizan tres mediciones y es la mediana el resultado
que se reporta
r Comporta un flujo hidrodinmico que mantiene las
clulas ya contadas fuera de la zona sensible para evitar
un segundo conteo
r Para cada parmetro se pueden memorizar en el equipo
los valores de referencia
Algunos de estos equipos cuentan con la determinacin

de los parmetros plaquetarios, como la medida del volumen
plaquetario medio, el ndice de distribucin de plaquetas (coefi-
ciente de variacin del volumen con respecto a la mediana) y el
trombocrito, que se refiere a la proporcin de volumen sanguneo
ocupado por las plaquetas. Tambin establecen curvas de distri-
bucin de volmenes para las tres lneas celulares. Los equipos de
deteccin ptica se basan en dos fuentes luminosas:
r Un lser helio-nen para el recuento de eritrocitos,

plaquetas y basfilos
r Una lmpara de tungsteno para el recuento de leuco-
citos y de la frmula leucocitaria
4.3.4. Equipos automatizados de alta tecnologa
Los equipos automatizados de ltima tecnologa incorporan nuevas

tcnicas que permiten una mayor sensibilidad y especificidad en
los parmetros evaluados. Algunos de los avances incluyen:

r Lser de semiconduccin, que en los mtodos de detec-
cin ptica aumenta la precisin de las mediciones, opti-
miza reactivos, reduce costos y aumenta la durabilidad
del equipo.
r Sistema de enfoque hidrodinmico, que permite la
evaluacin de los glbulos rojos y las plaquetas indivi-
dualmente al pasar a travs del equipo en una sola fila,
disminuye la interferencia y elimina la coincidencia y la
recirculacin generando recuentos de alta precisin.
r Citometra de flujo para el diferencial extendido, que
minimiza la necesidad de la verificacin manual, identi-
fica y reporta clulas inmaduras y tiene un alto desem-
peo, aun cuando se evalan muestras con recuentos
totales altos.
r Tinciones fluorescentes automticas para el recuento de
reticulocitos.
Imagen 46. Equipos automatizados de alta tecnologa
4.4. Determinacin de la frmula sangunea
Los esfuerzos tcnicos desarrollados para el diseo de equipos que

permitieran determinar las diferentes poblaciones leucocitarias

se encaminaron inicialmente a recrear los mtodos manuales, en
los que se reconocan las clulas por su morfologa por medio
de microscopios. Esta metodologa desapareci del mercado por
su alto costo y las grandes dificultades que se presentaron con
el funcionamiento de estos equipos: trabajo lento, recuento de
pequeas poblaciones celulares, requerimiento de coloraciones,
entre otras, pues se basaba en mtodos dispendiosos.
Posteriormente, y ante los inconvenientes que se presentan
para el reconocimiento preciso de las diferentes clulas, se desa-
rrollan equipos basados en alarmas que alerten a los operadores
para verificar manualmente aquellas muestras con anomalas
detectadas. As, se crean dos tipos de equipos que reportan la
frmula leucocitaria:
r Frmula aproximada: reconoce tres poblaciones: neu-

trfilos, monocitos y linfocitos
r Frmula completa: reconoce cinco poblaciones, inclu-
yendo eosinfilos y basfilos
La frmula completa se puede reconocer mediante las

tcnicas de impedancia, deteccin ptica y conductividad elc-
trica. En los equipos de principio de Coulter la tecnologa combina
absorbancia citoqumica e impedancia por hidrofocalizacin, que
permiten el reconocimiento de las caractersticas de las clulas
leucocitarias segn el volumen y la absorbancia. El patrn grfico
de la distribucin celular con base en estos parmetros se muestra
en la siguiente imagen:

Imagen 47. Histograma normal
En la actualidad los equipos automatizados combinan todos

los principios para el diagnstico, que incluyen luz de dispersin,
impedancia elctrica, fluorescencia, absorcin de luz y conduc-
tividad elctrica, con el fin de lograr la mayor precisin posible
para la determinacin de la cantidad y la calidad de todas las
clulas circulantes en la sangre perifrica.
4.5. Mtodos de recuento de los reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos jvenes que contienen residuos de

sntesis proteica, como cido ribonucleico (ARN). Para su detec-
cin se requiere el uso de colorantes vitales como azul de cresil
o azul de metileno, que precipitan el ARN y se pueden ver al
microscopio.
Existe un mtodo automatizado que se basa en el uso de
colorantes fluorescentes en citometra de flujo. Si se trata de un

mtodo semiautomtico se utilizarn colorantes como naranja de
acridina, tioflavina T o naranja de tiazol. Es un procedimiento
lento y requiere un perodo de incubacin hasta de noventa
minutos, adems de disponer de un equipo de citometra de flujo;
a pesar de ser dispendioso, es un mtodo muy preciso. En el caso
del mtodo automtico se utiliza como colorante la auramina;
el equipo integra el citmetro de flujo, puede examinar sesenta
muestras por hora, pero es de alto costo.

5
Indicaciones del hemograma
El hemograma proporciona la informacin bsica necesaria para

conocer el estado hematolgico del individuo.
Imagen 48. Hemograma normal
61
Indicaciones del hemograma
Sndromes inflamatorios
Sndromes hemorrgicos
Sndromes trombticos
Sndromes anmicos
Sndromes mononuclesicos
Sndromes tumorales
Sndromes constitucionales
El hemograma est indicado en el anlisis del estado de

salud de cualquier paciente, puesto que se trata de un abordaje
general inicial que permite reconocer tanto patologas hemato-
lgicas, como patologas sistmicas que se manifiestan en altera-
ciones hematolgicas.
Est indicado en el estudio de pacientes con sntomas cons-
titucionales, sntomas de anemia, cuadros inflamatorios agudos
o crnicos, sospecha de enfermedades malignas, procesos infec-
ciosos, eventos trombticos o hemorrgicos y trastornos metab-
licos, entre otros.

6
Interpretacin del hemograma
El cuadro hemtico es uno de los exmenes de laboratorio de mayor

utilidad, que se realiza ampliamente en el mundo y permite deter-
minar normalidad, cambios fisiolgicos, alteraciones asociadas
a enfermedades no hematolgicas o trastornos hematolgicos
como tales. El valor de la interpretacin del hemograma no sola-
mente se encuentra en sus hallazgos, sino tambin en la adecuada
interpretacin de estos a la luz de una historia clnica completa y
detallada del paciente. La combinacin de la historia clnica y el
hemograma permitirn llegar a un diagnstico preciso.
6.1. Valores de referencia
La valores de referencia internacionales se encuentran ya esta-

blecidos. Sin embargo, la interpretacin de estos valores debe ser
cautelosa segn las condiciones geogrficas, como por ejemplo
en Bogot, en donde la altura es de 2670 metros sobre el nivel del
mar, lo que implica diferencias en los parmetros eritrocitarios
63
para la poblacin global que an no han sido verificados en una
muestra poblacional representativa. Los valores de referencia del
hemograma para adultos mayores de dieciocho aos son:
Parmetro Hombres Mujeres Unidades %

Leucocitos 4,5-11 4,5-11 X 10/
Neutrfilos 1800-7500 1800-7500 Absolutos 54-62
Linfocitos 1000-4800 1000-4800 Absolutos 25-33
Monocitos 200-900 200-900 Absolutos 3-8
Eosinfilos 100-500 100-500 Absolutos 1-4
Basfilos 20-150 20-150 Absolutos 0-2
Eritrocitos 4,5-5,2 4-4,6 1012/L
Hemoglobina 13,5-18 12-16 g/dl
Hematocrito 41-54 36-48 %
VCM 80-100 80-100 fl
HCM 26-32 26-32 pg
CMCH 31-37 31-37 g/dl
RDW 12 + 2 13 + 2 %
Plaquetas 150-450 150-450 10
MPV 7-14 7-14 fl
VSG 1-13 1-20 mm/1 h
6.2. Hemoglobina y hematocrito
La hemoglobina es la protena que se encuentra en el interior del

eritrocito y transporta el oxgeno. Todos los tipos de hemoglobina
obtenidos de la lisis de los eritrocitos (oxi-carboxi-carbo-monoxi-
metahemoglobina) son convertidas a cianometahemoglobina.
El hematocrito es la relacin entre el volumen corpuscular
eritrocitario y el volumen sanguneo expresado en porcentaje. El
hematocrito usualmente se encuentra aumentado hasta en un 3%
por el plasma que queda entre las clulas, y hasta en un 6% en
anemias microcticas. En el hematocrito realizado por centrifu-

gacin se puede ver un mayor aumento en caso de hipocroma o
trastornos de la deformabilidad de la membrana de los eritrocitos,
y puede verse un hematocrito elevado si persiste mayor cantidad
de plasma entre los eritrocitos.
Hematocrito (Hto) = recuento de eritrocitos VCM
Para el anlisis clnico se prefiere la hemoglobina al hema-

tocrito, pues la hemoglobina es una medida directa mientras que
el hematocrito se puede ver afectado por artefactos del plasma.
La hemoglobina debe corresponder aproximadamente a
una tercera parte del hematocrito. En caso de discordancia, se
debe pensar en tomar la muestra a 37 C, por la posible presencia
de aglutininas fras o crioglobulinas (v. apartado 6.4).
6.3. ndices eritrocitarios
6.3.1. Volumen corpuscular medio (VCM)
El volumen corpuscular medio (VCM: 80-100 fl) o volumen

globular medio (VGM) es el ndice eritrocitario ms til en la
prctica clnica, que permite orientar el diagnstico y la evalua-
cin de los sndromes anmicos. Se refiere al volumen de cada
eritrocito expresado en femtolitros (fl).
VCM Alteracin Causas

VCM aumentado (> 100) Macrocitosis r Deficiencia de vitamina B12
o folatos
r Alcoholismo
r Enfermedades hepticas
(Cont.)
Interpretacin del hemograma 65

(Cont.)
VCM Alteracin Causas
VCM aumentado (> 100) Macrocitosis r Hipotiroidismo
r Tratamientos con quimiote-
rapia
r Medicamentos que afectan
el ciclo de los folatos
r Sndromes mielodisplsicos
r En presencia de reticuloci-
tosis
VCM disminuido (< 80) Microcitosis r Anemia ferropnica

r Deficiencia de hierro
r Talasemias
r Hemoglobinopatas
6.3.2. Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Se refiere al peso de la hemoglobina en el promedio de eritrocitos

expresado en picogramos (pg). Indica la cantidad de hemoglobina
que hay en cada glbulo rojo.
HCM: hemoglobina corpuscular media = 27 32 pg

hemoglobina
HCM =
recuento de eritrocitos en millones
Alteraciones HCM Causas

HCM aumentada (> 32) r Deficiencia de vitamina B12
r Deficiencia de cido flico
HCM disminuida (< 27) r Deficiencia de hierro

r Talasemias

6.3.3. Concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMCH)
La concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMCH) se

refiere a la concentracin media de hemoglobina por decilitro de
una masa de eritrocitos, que se expresa en g/dl. Muestra la rela-
cin entre el peso de la hemoglobina y el volumen del eritrocito.
CMCH: concentracin media de hemoglobina corpuscular = 34 + 2 g/dl

hemoglobina
CMCH =
hematocrito
La CMCH se puede ver disminuida en anemia ferropnica y

su aumento se asocia con esferocitosis, pero no en todos los casos.
Es el mtodo ms til para detectar deshidratacin celular del
eritrocito. La CMCH del eritrocito en microesferocitosis familiar
est aumentada sobre el lmite alto de lo normal (36 g/dl) en el
50% de los casos. En los pacientes con drepanocitosis tambin
se presentan eritrocitos con aumento en la CMCH, debido a la
deshidratacin celular. La CMCH disminuida, bajo 30 g/dl, se
considera sinnimo de hipocroma y se ve en condiciones con
hemoglobina disminuida.
En las anemias normocrmicas la disminucin o el aumento
del VCM se correlacionan con la HCM, mientras que la CMCH
es normal. En las anemias hipocrmicas se presenta gran dismi-
nucin del HCM, mientras que el CMCH es subnormal.
6.3.4. Ancho de distribucin eritrocitaria (RDW)
El ancho de distribucin eritrocitaria, conocido como Red Cell

Distribution Width (RDW), es un estimativo cuantitativo de la
anisocitosis y es el coeficiente de variacin de la distribucin del
tamao de los eritrocitos. Se eleva ms en anemia ferropnica que
en otros tipos de anemia, como la crnica o por hemoglobinopatas.

Sin embargo, no existen valores que sean especficos para cada
tipo de anemia; se trata de un parmetro que tiene mayor utilidad
para tamizaje. Se expresa en porcentaje.
RDW: ancho de distribucin eritrocitaria = 10 15%
6.4. Disociacin hemoglobina/hematocrito
Una de las alteraciones del hemograma que ms se pasa por alto

en su interpretacin es la disociacin hemoglobina/hematocrito.
El hematocrito debe ser tres veces el valor de la hemoglobina y, si
este valor no concuerda, podra tratarse de un error tcnico; sin
embargo, tambin puede tratarse de una enfermedad hematol-
gica o de la manifestacin hematolgica de una enfermedad sist-
mica. Esta situacin se observa en pacientes con alteraciones de
las protenas plasmticas como hiperproteinemias, paraproteine-
mias y crioglobulinemias. Tambin se ha observado en pacientes
con neoplasias.
Ante este hallazgo se requiere verificacin, mediante la toma
de la muestra y su procesamiento a 37 C, lo que implica calentar
los tubos que reciben la muestra, tomar la muestra y procesarla
inmediatamente para evitar que los cambios de temperatura alteren
los resultados. En el caso de los pacientes con crioglobulinemias
la disociacin hemoglobina/hematocrito invalida el hemograma,
porque la precipitacin de las protenas altera diferentes parme-
tros de ste y se requiere el proceso de la toma de la muestra a 37 C
para validar todos los parmetros del hemograma.
En caso de no observar cambios con el procesamiento de
la muestra ser necesario realizar el estudio completo de las
protenas mediante electroforesis de protenas e inmunofijacin
de protenas, como estudio inicial; tambin procesando la muestra
a 37 C.

6.5. Recuento de reticulocitos
La regeneracin de la poblacin eritrocitaria es del 0,8% diaria-

mente. La vida media de los reticulocitos vara de un da con
hematocrito normal, a 2,5 das con hematocrito del 15%. El
recuento de reticulocitos se expresa como un porcentaje del total
de eritrocitos, y el valor normal est entre el 0,5 y el 2%. Es muy
til para determinar el origen central o perifrico de la anemia,
y se prefieren los valores absolutos para interpretar de manera
adecuada la respuesta medular.
Imagen 49. Reticulocitos (tincin supravital)

En pacientes anmicos el recuento de reticulocitos debe
corregirse para ajustarlo al valor del hematocrito. En el caso de
anemia con reticulocitos altos se piensa en proceso hemoltico con
respuesta medular normal; por el contrario, si se trata de anemia
con reticulocitos bajos, se piensa en compromiso de la regenera-
cin celular por alguna carencia (hierro, cido flico, vitamina
B12) o por alteracin intrnseca de la mdula sea (p. ej. sndromes
mielodisplsicos). Se expresa en porcentaje con respecto a la cifra
global de eritrocitos o en valor absoluto:
recuento absoluto de reticulocitos = % reticulocitos recuento de

eritrocitos/mm3.
Para la interpretacin clnica se corrigen los reticulocitos

cuando se expresan en porcentaje, mediante la frmula corregida.
Sin embargo, se prefiere el recuento absoluto de reticulocitos,
que proporciona una informacin ms precisa. Para calcular el
recuento reticulocitario se utiliza la siguiente frmula:
Recuento corregido de reticulocitos = % reticulocitos (Hto/45)
Recuento reticulocitario % = reticulocitos % Hto paciente/Hto normal

factor de correccin
El factor de correccin se obtiene del perodo de madura-

cin de los reticulocitos. Si el hematocrito es del 45%, el perodo
de maduracin de los reticulocitos es de un da; si es del 35% es de
1,5 das; si es del 25% es de dos das, y si es del 15% es de 2,5
das.

Hematocrito (%) Factor de correccin
45 1
35 1,5
25 2
15 2,5
6.5.1. ndice de produccin reticulocitaria (IPR) o ndice regenerativo (IR)
En pacientes con anemia severa, el recuento de reticulocitos abso-

luto y el expresado en porcentajes corregidos deben a su vez ser
corregidos por la vida media alargada de los reticulocitos que
deben salir prematuramente a la circulacin. El perodo de madu-
racin de los reticulocitos en sangre perifrica depende del hema-
tocrito.
El ndice de proliferacin reticulocitaria se calcula con el
porcentaje de reticulocitos corregidos y el factor de correccin del
perodo de maduracin, obtenindose informacin ms precisa
sobre la capacidad de regeneracin medular:
reticulocitos corregidos
IPR o IR =
perodo de maduracin
Se considera que si el ndice regenerativo es mayor o igual

a tres, la capacidad de regeneracin medular es adecuada; si es
inferior a dos hay escasa regeneracin medular.
ndice de proliferacin reticulocitaria Regeneracin medular

>3 Adecuada
<2 Disminuida
Los recuentos absolutos de reticulocitos superiores a

100.000/mm3 corresponden generalmente a anemias hemolticas.

6.6. Recuento de plaquetas
El recuento plaquetario ha sido uno de los desafos de los equipos

automticos, por las dificultades en el reconocimiento de las
plaquetas debido a su tamao pequeo, que puede confundirse con
restos celulares. Existe gran variabilidad en los valores obtenidos,
la cual se hace ms importante cuando el hemograma muestra
trombocitopenia, por lo que se recomienda revisar manualmente
el recuento plaquetario siempre que el equipo reporte trombocito-
penia. En algunos pacientes se observarn agregados plaqueta-
rios en presencia de cido etileno-diamino-tetra-actico (EDTA),
lo que se conoce como trombocitopenia facticia (v. cap. 8). Por el
contrario, la trombocitosis puede ser falsa en presencia de frag-
mentos citoplasmticos, restos celulares o microcitos, que son
ledos como plaquetas por el equipo.
6.7. ndices plaquetarios
El volumen plaquetario medio (VPM) se correlaciona inversa-

mente con el recuento plaquetario. El VPM aumentado se ha
asociado con trombocitopenia por destruccin o aumento de la
megacariopoyesis y, a su vez, el VPM disminuido con trombocito-
penia secundaria a baja proliferacin. Tambin el VPM aumen-
tado se ha asociado con mayor riesgo de infarto de miocardio
recurrente y de reestenosis despus de angioplastia coronaria. El
VPM es inestable en EDTA.
6.8. Recuento leucocitario y diferencial
La identificacin de las poblaciones leucocitarias es un elemento de

gran valor en el diagnstico hematolgico. Los equipos automticos

actuales permiten una rpida valoracin leucocitaria, pero se han
diseado mltiples alarmas que llaman la atencin de los opera-
dores para que revisen manualmente las caractersticas morfol-
gicas de las clulas. No todos los tipos de clulas son distinguidas
por los equipos, como por ejemplo las clulas circulantes del
linfoma, clulas plasmocitarias, etctera; sin embargo existen
mecanismos cada vez ms sofisticados para disparar esas alarmas.
Imagen 50. Reporte normal de hemograma de ltima generacin

7
Toma de la muestra de sangre y procesamiento
La toma de la muestra de sangre se ha hecho clsicamente en

ayunas, aunque la leucocitosis posprandial es ligera y la toma de
la muestra puede hacerse despus de una comida ligera. El ejer-
cicio fsico intenso desencadena una leucocitosis transitoria, por
lo que se prefiere tomar la muestra antes del ejercicio.
Puede hacerse capilar o venosa. La tcnica de la toma de
la muestra de sangre capilar se prefiere en recin nacidos y nios
pequeos, o para la muestra que servir para realizar el frotis
de sangre perifrica. Para el hemograma se prefiere por puncin
venosa: se toma la muestra en un tubo con anticoagulante, se agita
suavemente para evitar que la muestra se coagule y se procesa
lo ms rpidamente posible para evitar fallas tcnicas. Existen
diferentes tipos de anticoagulantes que no deben alterar los
componentes sanguneos y deben ser solubles en sangre. Estas
caractersticas las cumplen anticoagulantes como el EDTA (tubo
con tapa lila) por convencin internacional y el citrato trisdico
(tubo con tapa roja).
El EDTA es el anticoagulante ideal para procesar el hemo-
grama, debido a que respeta las caractersticas de los diferentes
75
componentes celulares, siempre y cuando la concentracin del
anticoagulante sea proporcional a la cantidad de sangre recolec-
tada; asegura la conservacin de las clulas por ms de veinti-
cuatro horas y, en condiciones normales, inhibe la agregacin de
plaquetas facilitando su recuento. Si la concentracin del anticoa-
gulante es muy importante, se alteran las constantes eritrocitarias
y el volumen globular medio (los eritrocitos se apilan en forma de
cordn y el hematocrito disminuye); si la concentracin del anti-
coagulante es escasa se pueden formar microcogulos que alteran
los parmetros eritrocitarios.
El anticoagulante citrato trisdico es una solucin de cido-
citrato-dextrosa (ACD) que se prefiere utilizar para el estudio de la
fragilidad osmtica en la concentracin de 0,25 ml por ml de
sangre. Tambin se utiliza en casos de trombocitopenia facticia
por EDTA, para poder realizar el recuento de las plaquetas.
Finalmente, es importante recalcar que la toma de la muestra
debe realizarse con material limpio, seco, debidamente marcado,
y se agitar la muestra con el fin de evitar errores en esta fase del
procesamiento del hemograma.

8
Alteraciones detectadas en el hemograma
En el hemograma se pueden observar alteraciones cuantitativas

tanto por aumento como por disminucin del recuento celular, y
cualitativas de todas las clulas sanguneas.
8.1. Alteraciones cuantitativas
Eritrocitos Anemia/poliglobulias
Leucocitos Leucopenia/leucocitosis
Neutropenia/neutrofilia
Linfopenia/linfocitosis
Reaccin leucemoide
Monocitopenia/monocitosis
Eosinopenia/eosinofilia
Basopenia/basofilia
Plaquetas Trombocitopenia/trombocitosis
Eritrocitos, leucocitos y plaquetas Pancitopenia
77
8.1.1. Alteraciones cuantitativas de los eritrocitos
8.1.1.1. Anemia
Es una alteracin hematolgica en la que se encuentra disminu-
cin de la hemoglobina por debajo de 12 g/dl en la mujer y de
14 g/dl en el hombre. A medida que los valores de hemoglobina
disminuyen se manifestar clnicamente mediante un cuadro
clnico de sntomas dados por adinamia, malestar general, cefa-
leas, disnea de grandes a pequeos esfuerzos, y signos clnicos
dados por palidez cutnea, taquicardia, lipotimias y edemas en
los casos de anemia severa.
Microctica Normoctica Macroctica
VGM<82 VGM 83-100 VGM>100
Ferritina Hemlisis Reticulocitos
Normal Disminuida Coombs Normal Aumentados
+
Ef. Hb ADFe AHAI Dolores Deficiencias AHAI
Enfermedades Lumbares Vit B12
crnicas Hemoglobinuria cido flico
+
Normal Anormal Test Ham-Sucrosa FSP
Thalasemia Thalasemia HPN Normal Anormal

Hemoglobinopata
Deficiencias Drepanocitosis
enzimticas Esferocitosis
Acantocitos
Esquistocitos
Hemlisis mecnica
Aplasia medular
Anemia / bicitopenia / pancitopenia Mielofibrosis
(Biopsia de mdula sea) Sndrome mielodisplsico
Mieloptisis
Discrasias de clulas plasmticas
Ef Hb: electroforesis de hemoglobina; HPN: emoglobinuria paroxstica nocturna;

AHAI: anemia hemoltica autoinmune; ADFe: anemia por deficiencia de hierro.
Imagen 51. Algoritmo diagnstico de las anemias

La anemia se clasifica segn:
Parmetros hematolgicos (VCM)

Microctica VCM inferior a 82
Normoctica VCM entre 82 y 100
Macroctica VCM superior a 100
Capacidad de regeneracin celular

Regenerativa Reticulocitos superiores a 100.000
Arregenerativa Reticulocitos inferiores a 100.000
Causas de anemia regenerativa:

r Hemorragias
r Hemlisis
Causas de anemia arregenerativa

Ausencia de clulas progenitoras Anemia aplsica
Txicos industriales: benceno
Medicamentos: dipirona, cloranfenicol,
AINES, citostticos
Invasin medular Leucemias
Mielofibrosis
Metstasis de tumores slidos
Granulomas: tuberculosis, sarcoidosis
Eritropoyesis ineficaz Sndromes inflamatorios crnicos
Sndromes mielodisplsicos
Quimioterapia
Radioterapia
Carenciales Deficiencia de hierro
Deficiencia de vitamina B12 o folatos
Hormonas: hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Hiposuprarrenalismo
Hipogonadismo masculino
Deficiencia de eritropoyetina
Alteraciones detectadas en el hemograma 79

Causas de anemia hemoltica
Intracorpuscular Trastornos de membrana
r Esferocitosis hereditaria
r Eliptocitosis congnita
r Estomatocitosis congnita
Trastornos enzimticos
r Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
r Porfiria
Trastornos de la hemoglobina
r Drepanocitosis
r Talasemia
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Extracorpuscular Agentes txicos

r Plomo
r Venenos de serpientes
Toxinas bacterianas
r Parsitos
Mecnicos
r Anemia hemoltica microangioptica
r Prtesis vasculares o cardacas
Anticuerpos
r Autoinmune
r Medicamentos
Secuestro de eritrocitos
r Hiperesplenismo
r Cirrosis heptica

8.1.1.2. Hemlisis
La destruccin de los eritrocitos mostrar alteraciones caracte-
rsticas en los estudios de laboratorio. No se requiere que todos
los hallazgos sean positivos para poder confirmar hemlisis; su
presencia confirma hemlisis pero no necesariamente anemia
hemoltica.
Estudios para el diagnstico de hemlisis

Hemograma Anemia
Reticulocitos Aumentados
Frotis de sangre perifrica Esquistocitos
Deshidrogenasa lctica Aumentada
Bilirrubina indirecta Aumentada
Test de Coombs directo Positivo
Haptoglobina Disminuida
Suero Hemoglobina libre
Parcial de orina Hemoglobinuria
8.1.1.3. Poliglobulia
Es una alteracin hematolgica en la que se observa aumento de
los eritrocitos por unidad de volumen de sangre. La hemoglobina
ser superior a 18 mg/dl, el hematocrito superior al 55% y la masa
globular total ser superior a 36 ml/kg en el hombre y superior a
32 ml/kg en la mujer.
Poliglobulia
Relativa Disminucin Ingesta reducida en lquidos
del volumen Marcada prdida de fluidos corporales
plasmtico r Diaforesis
r Vmito
r Diarrea
(Cont.)

(Cont.)
Relativa r Hipertermia
r Tercer espacio
r Quemaduras extensas
r Sndrome de Gaisbck
Toma inadecuada
de la muestra Exceso de sangre en el tubo
Primaria Policitemia congnita y familiar
Secundaria Adquirido Hipoxemia
r Enfermedad pulmonar
r Sndromes de hipoventilacin
r Apnea del sueo
r Sndrome de Pickwick
r Altura elevada
r Tabaquismo
Intoxicacin por monxido de carbono
por exposicin industrial
Intoxicacin por cobalto
Eritrocitosis postrasplante renal
Trastorno en la produccin
de eritropoyetina
Neoplasias
r Carcinoma renal
r Tumor de Wilms
r Carcinoma heptico
r Leiomiomatosis uterina
r Tumores de ovario
r Tumores cerebelosos vasculares
(Cont.)

(Cont.)
Secundaria Adquirido Trastornos hepticos y renales
r Quiste renal
r Hipoxemia
r Enfermedad poliqustica renal
r Hidronefrosis estenosis arteria
renal
r Hepatitis viral
Trastornos endocrinolgicos
r Sndrome de Cushing
r Aldosteronismo primario
Secundaria Adquirido Consumo de andrgenos
Consumo de eritropoyetina
Congnito Variantes de hemoglobina de alta
afinidad
Deficiencia de bifosfoglicerato
Metahemoglobinemia congnita
Policitemia de Chuvash
Policitemia
Vera
Adaptado de: Hoffman et l. (2009: 1076).
8.1.2. Alteraciones cuantitativas de los leucocitos
8.1.2.1. Leucopenia
Consiste en la disminucin de leucocitos absolutos por debajo de
4000/mm3, con disminucin proporcional de neutrfilos y linfo-
citos o relativa de neutrfilos o linfocitos, siendo ms frecuente la
disminucin de los neutrfilos.

Causas de leucopenia
Fisiolgicas Raza negra
Infecciosas Virales
r Influenza
r Hepatitis
r Rubeola
Bacterianas
r Fiebre tifoidea
r Brucelosis
Infecciones sistmicas graves

r Tuberculosis miliar diseminada
r Sepsis
Disminucin de Hipoplasia o aplasia medular

la produccin
medular Medicamentos
r Dipirona
r Fenotiazinas
r Anticonvulsivantes
r Sulfas
r Antihistamnicos
Mielofibrosis
Granulopoyesis ineficaz
r Desnutricin
r Anemia megaloblstica
r Alcoholismo crnico
Inducida por tratamientos

r Quimioterapia
r Radioterapia
Neoplasias
(Cont.)

(Cont.)
Destruccin Infecciones
acelerada r EBV
r VIH
r Malaria
r Sepsis
Medicamentos
r Inmunosupresores
r Antipsicticos
Hiperesplenismo
Agregacin de neutrfilos inducida por complemento
Cirrosis heptica con esplenomegalia
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Enfermedad de Gaucher
Reaccin Choque anafilctico

anafilctica
8.1.2.2. Leucocitosis
Consiste en el aumento de leucocitos absolutos por encima de
11.000/mm3. Si los leucocitos superan el recuento de 25.000/mm3,
se trata de una hiperleucocitosis.
8.1.2.3. Reaccin leucemoide

Se define por el aumento de leucocitos de caractersticas morfo-
lgicas maduras por encima de 50.000 leucocitos/mm3, y en caso

de leucocitos por encima de 100.000/mm3 se trata de una hiper-
leucocitosis maligna.
Leucocitosis > 11.000/mm3

Hiperleucocitosis > 25.000/mm3
Reaccin leucemoide > 50.000/mm3
Hiperleucocitosis maligna > 100.000/mm3
Causas de reacciones leucemoides

Reaccin leucemoide mieloide Infecciones bacterianas
Infecciones virales
Reaccin leucemoide linfoide
Vacunas
Reaccin leucemoide monocitoide Parsitos
8.1.2.4. Reaccin leucoeritroblstica

Se caracteriza por la presencia de eritrocitos nucleados, clulas
mieloides inmaduras (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y
cayados) y dacriocitos.
Causas de reaccin leucoeritroblstica

Infecciones Tuberculosis miliar
Micosis profundas
Difteria
Meningitis
Neumona
Enfermedades hematolgicas Anemia hemoltica

Hemorragias
Leucemias mieloides
Sndromes mieloproliferativos
Sndromes linfoproliferativos
Mielofibrosis
(Cont.)

(Cont.)
Tumores metastsicos Cncer de seno
Cncer de prstata
Cncer de pulmn
Neuroblastoma
Otros Sarcoidosis
Enfermedades de depsito
r Gaucher
r Niemann-Pick
Causas de leucocitosis
Fisiolgicas Ejercicio fsico
Embarazo
Calor/fro
Tabaquismo
Reactivas Sndrome inflamatorio

Trauma
Necrosis tisular
Estrs agudo
Dolor intenso
Hemorragias
Quemaduras
Txicas Medicamentos
Litio
Corticoides
Vacunas
Hipoxia
Acidosis urmica
Gota
Infecciosas Virales
Bacterianas
Hongos
(Cont.)

(Cont.)
Neoplsicas Leucemias
Sndromes mieloproliferativos
Tumores slidos
Metstasis seas
8.1.2.5. Falsa leucocitosis

La presencia de normoblastos altera el recuento leucocitario.
Aunque se trata de clulas eritrocitarias, debido a la presencia
de ncleo en su interior, los equipos automatizados identifican
estas clulas como clulas leucocitarias. Los normoblastos en
sangre perifrica indicarn hiperestimulacin medular, como es
el caso de pacientes con hemlisis severas, talasemias, infiltracin
medular por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como
tuberculosis, entre otros.
8.1.2.6. Neutropenia
Consiste en la disminucin de neutrfilos absolutos por debajo de
1500 neutrfilos/mm3.
Clasificacin de neutropenia
Leve 1000-1500/mm3
Moderada 500-1000/mm3
Severa < 500/mm3
Causas de neutropenia
Por disminucin Infecciones
en la produccin r Virales: sarampin, rubeola, rosola, influenza,
o produccin hepatitis, CMV, EBV, VIH, parvovirus
ineficiente r Bacterianas: TBC, brucelosis, tularemia, fiebre
tifoidea
r Rickettsias
(Cont.)

(Cont.)
Por disminucin r Hongos: histoplasmosis
en la produccin r Parsitos: malaria, leishmaniasis
o produccin
ineficiente Medicamentos
Deficiencias nutricionales
Por insuficiencia cuantitativa de la granulopoyesis

Congnitos
r Agranulocitosis infantil (sndrome de Kostman)
r Deficiencia de adhesin leucocitaria
r Sndrome de Chediak-Higashi
Adquiridos
r Aplasia medular
r Sndrome mielodisplsico
Infiltracin medular por:

r Leucemia aguda
r Linfomas
r Mieloma
r Mielofibrosis
r Tumores slidos
Por insuficiencia cualitativa de la granulopoyesis

r Anemias megaloblsticas
r Anemias refractarias
r Alcoholismo agudo
Por secuestro Hiperesplenismo

o marginacin Infecciones
Por disminucin Autoinmune

de la sobrevida Agranulocitosis inmunoalrgicas
Medicamentos

8.1.2.7. Agranulocitosis
Consiste en la disminucin marcada de neutrfilos absolutos
por debajo de 500/mm3. Equivale a la neutropenia severa, sin
embargo, el diagnstico de agranulocitosis requiere el estudio
medular. Puede ser idioptica o secundaria a un mecanismo
inmunoalrgico por medicamentos.
8.1.2.8. Neutrofilia
Consiste en el aumento de los neutrfilos absolutos por encima
de 7500/mm3.
Causas de neutrofilia
Produccin medular Estimulacin de los precursores granulocticos
aumentada por:
r Endotoxinas (bacterias, hongos, proto-
zoarios)
r Medicamentos: litio, corticoides
r Necrosis tisular: infartos
r Enfermedades inflamatorias: artritis
reumatoidea
r Sndrome paraneoplsico
r Enfermedad de Hodgkin
r Tumor pulmonar
Neoplasias hematolgicas
r Leucemia mieloide crnica
r Otro sndrome mieloproliferativo
Desmarginacin Estrs
Tabaquismo
Ejercicio fsico intenso
Embarazo
Lentificacin de la salida Estrs

hacia los tejidos Corticoides
(Cont.)

(Cont.)
Aumento de la vida Esplenectoma
media circulante Leucemia mieloide crnica
8.1.2.9. Desviacin a la izquierda de los neutrfilos

Se presenta cuando el nmero de neutrfilos no segmentados o
inmaduros es > 300. Si el recuento de leucocitos es de 25.000
a 30.000, se requieren por lo menos 1000 neutrfilos en banda
para poderla considerar desviacin a la izquierda. Es caracters-
tica de los procesos inflamatorios.
8.1.2.10. Mielemia
Se presenta cuando se observan formas inmaduras en sangre
perifrica: promielocitos, metamielocitos, mielocitos, cayados. Se
trata de procesos inflamatorios con gran respuesta medular que
pueden corresponder a procesos inflamatorios de mayor gravedad.
Tambin es caracterstico de la leucemia mieloide crnica.
8.1.2.11. Linfopenia
Se define como la presencia de linfocitos por debajo de 1000
linfocitos/mm3.
Causas de linfopenia
Congnitas Sndrome de Wiskott-Aldrich
Aplasia medular
Ataxia-telangiectasia
Inmunodeficiencia combinada grave
Inmunodeficiencia con timoma
Infecciones VIH
Gripa
Hepatitis viral
Tuberculosis
Fiebre tifoidea
(Cont.)

(Cont.)
Enfermedades Lupus eritematoso sistmico
sistmicas Miastenia gravis
Enteropata perdedora de protenas
Insuficiencia renal
Sarcoidosis
Enfermedad de Hodgkin
Tratamientos Inmunosupresores
Corticoides
Rituximab
Quimioterapia
Radioterapia
Puvaterapia a altas dosis
Carenciales Desnutricin
Deficiencia de zinc
Alcoholismo
8.1.2.12. Linfocitosis
Se caracteriza por el aumento de los linfocitos por encima de
5000/mm3.
Causas de linfocitosis
Perifrica Infecciones
o reactiva Virales
r Sndromes mononuclesicos: EBV, CMV
r Hepatitis
r Rubeola
r Rosola
r Herpes simple
r Herpes Zoster
r Adenovirus
(Cont.)

(Cont.)
Perifrica Infecciones
o reactiva Virales
r Sndromes mononuclesicos: EBV, CMV
r Hepatitis
r Rubeola
r Rosola
r Herpes simple
r Herpes Zoster
r Adenovirus
Otras
r Toxoplasmosis
r Bordetella pertussis
r Rickettsias
Reaccin aguda por estrs

r Choque sptico
r Insuficiencia cardaca aguda
r Ciruga
r Frmacos
Crnica
r Tabaquismo
r Hipoesplenismo/esplenectoma
r Enfermedades autoinmunes
r Inflamacin crnica
r Tirotoxicosis
r Enfermedad de Addison
Central Leucemia linfoide aguda

Leucemia linfoide crnica
Leucemia prolinfoctica
Tricoleucemia
Leucemia de linfocitos grandes granulares
Linfomas en fase leucmica

8.1.2.13. Monocitopenia
Consiste en el recuento de monocitos absolutos inferiores a 200
monocitos/mm3. Puede ser causada por: tratamiento prolongado
con corticoides, VIH, infeccin que cause neutropenia severa,
tricoleucemia.
8.1.2.14. Monocitosis
Consiste en el recuento de monocitos absolutos por encima de
900 monocitos/mm3.
Causas de monocitosis
Mononucleosis infecciosa (85%)
CMV (5%)
Toxoplasmosis (<1%)
Otras infecciones virales
r Hepatitis, rubeola, rosola, parotiditis, varicela
Otras infecciones no virales

r Malaria, brucelosis, fiebre tifoidea, sfilis, rickettsiosis, tuberculosis
Endocarditis bacteriana subaguda

Reacciones inmunolgicas
r Lupus
r Colitis ulcerativa
r Enfermedades del colgeno
r Citopenias autoinmunes
r Reacciones inmunoalrgicas por medicamentos
r Reacciones en el curso de trasplante de rganos
Enfermedades de depsito de los lpidos

Enfermedades inflamatorias intestinales
Trauma
Ciruga
Intoxicacin por tetracloroetano
Recuperacin de la neutropenia
Leucemia mielomonoctica crnica

8.1.2.15. Eosinopenia
Consiste en el recuento de eosinfilos absolutos por debajo de 50/
mm3 y se asocia con situaciones de estrs, sndrome de Cushing,
fiebre tifoidea, quemaduras extensas, choque elctrico y trata-
miento prolongado con corticoides. Se puede ver en pacientes que
cursan con eclampsia y durante el parto.
8.1.2.16. Eosinofilia
Consiste en el recuento absoluto de eosinfilos absolutos supe-
riores a 500 eosinfilos/mm3.
Clasificacin de la eosinofilia
Leve 500 - 1500/mm3
Moderada 1500 - 5000/mm3
Grave > 5000/mm3
Enfermedades asociadas con eosinofilia perifrica o tisular

Infecciones parasitarias Eosinofilia tropical, larva migratoria visceral,
toxocariasis, helmintos, filariasis, oncocercosis,
esquistosomiasis, fasciolasis, paragonimiasis,
estrongyloidiasis, trichinosis, ascaridiasis,
equinococosis, anquilostoma duodenalis,
toxoplasmosis
Infecciones Hongos: coccidiodomicosis, criptococosis

Virus: VIH, VHS, HTLV-II
Rickettsiosis
Fiebre por araazo de gato, escarlatina
Micobacterias: TBC
Alergias Asma, rinitis alrgica, urticarias, dermatitis

atpica, reacciones de hipersensibilidad por
medicamentos, aspergilosis broncopulmonar,
gastroenteritis alrgica
(Cont.)

(Cont.)
Enfermedades Neumona eosinoflica, neumonitis por hiper-
respiratorias sensibilidad, sndrome de Leffler, aspergilosis
broncopulmonar, infiltrados pulmonares con
eosinofilia, eosinofilia tropical pulmonar, bron-
quiectasias, fibrosis qustica
Trastornos Enfermedad de Addison, hipopituitarismo,

endocrinolgicos insuficiencia adrenal
Enfermedades Gastroenteritis eosinoflica, esofagitis eosinof-

gastrointestinales lica, enfermedad celaca, enfermedad inflama-
toria intestinal
Reacciones txicas Sndrome de mialgia eosinoflica

Sndrome oleoso txico
Il-2, GM-CSF
Enfermedades cutneas Dermatitis atpica

Enfermedades inmunolgicas de la piel
Escabiosis
Celulitis eosinoflica (sndrome de Wells)
Angioedema episdico con eosinofilia
Urticaria crnica idioptica
Pnfigo buloso
Herpes
Sndromes de Sndrome de Wiskott-Aldrich

inmunodeficiencia Deficiencia de IgA con atopia
Sndrome recurrente de Hiper-IgE (sndrome
de Job)
Inmunodeficiencia combinada ligada al sexo
Inmunodeficiencia de tipo suizo
Sndrome de Nezelof
Enfermedad de injerto contra husped
(Cont.)

(Cont.)
Enfermedades del tejido Vasculitis
conectivo Granulomatosis alrgica con angetis (sndro-
me de Churg-Strauss)
Enfermedad del suero
Fascitis eosinoflica
Sndrome de Sjgren
Artritis reumatoide severa
Granulomatosis de Wegener
Poliarteritis nodosa
Neoplasias Leucemia de eosinfilos

Sndrome hipereosinoflico idioptico
Mastocitosis sistmica
Linfomas
Leucemia mieloide crnica, leucemia mieloide
aguda, sndrome mielodisplsico
Leucemia linfoctica T
Linfadenopata angioinmunoblstica
Hiperplasia angioblstica linfoide
Tumores slidos: carcinoma de ovario, tumo-
res secretores de mucina, tumores de origen
epitelial
Otros Hepatitis crnica activa

Dilisis crnica
Pancreatitis aguda
Postirradiacin
Adaptado de: Ackerman y Butterfield (2009: 1169, 1174).
8.1.2.17. Basopenia
Consiste en el recuento de basfilos absolutos por debajo de 20
basfilos/mm3. Se asocia con hipertiroidismo, sndrome de
Cushing, tratamiento prolongado con corticoides, quimioterapia
y radioterapia.

8.1.2.18. Basofilia
Consiste en el recuento de basfilos absolutos superior a
100 basfilos/mm3.
Basofilia de origen perifrico Infecciones

r Sarampin
r Tuberculosis
r Influenzae
Sndromes inflamatorios
Alergias
Sinusitis
Dermatitis crnica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Trastornos endocrinolgicos
r Hipotiroidismo
r Estrgenos
Anemia hemoltica crnica

Esplenectoma
Basofilia de origen central Sndromes mieloproliferativos

r Leucemia mieloide crnica
r Policitemia Vera
r Mielofibrosis
8.1.3. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas
8.1.3.1. Trombocitopenia
Consiste en el recuento de plaquetas absolutas inferior a
150.000/mm3.
Clasificacin de la trombocitopenia segn intensidad

Leve Entre 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3
Moderada Entre 30.000 - 100.000 plaquetas/mm3
Severa Inferior a 30.000 plaquetas/mm3

Clasificacin de la trombocitopenia segn el origen
Trombocitopenia Trastorno de distribucin
de origen r Hiperesplenismo
perifrico r Hemodilucin por transfusiones masivas
Trastorno por destruccin o consumo excesivo

r Trombocitopenias inmunolgicas
Prpura trombocitopnica inmunolgica
Sndrome antifosfolpido
Medicamentos, heparina
Prpura postransfusional
Prpura neonatal por incompatibilidad
feto-materna
Embarazo
r CID, hemangiomas gigantes, sndrome de Hellp

r Microangiopatas trombticas
Prpura trombtica trombocitopnica
Sndrome hemoltico-urmico
r Consumo por prtesis vascular

r Trombocitopenias infecciosas
Virales: VIH, CMV, mononucleosis infecciosa,
hepatitis, rubeola, rosola, varicela
Bacterianas
Paludismo
Enfermedad de Von Willebrand tipo IIB
Trombocitopenia Sndromes de falla medular

de origen central r Congnitos
Amegacariocitosis
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congnita
Sndrome de Schwachman-Diamond
Sndrome de Wiskott-Aldrich
(Cont.)

(Cont.)
Trombocitopenia Sndrome de plaquetas grises
de origen central Sndrome de Bernard-Soulier
Anomala de May-Hegglin
r Adquiridos
Aplasia o hipoplasia medular
r Infiltracin medular por:

Leucemia aguda
Leucemia linfoide crnica
Linfoma
Mieloma
r Infiltracin medular por tumores slidos

r Inducida por quimioterapia o radioterapia
r Deficiencia de vitamina B12 o de folatos
r Alcoholismo
r Trombocitopenia cclica
8.1.3.2. Trombocitosis
Se caracteriza por el recuento de plaquetas superior a 450.000/mm3.
Causas de trombocitosis
Trombocitosis Sndrome inflamatorio
reactiva por Deficiencia de hierro
estimulacin de la Trauma
megacariopoyesis Infeccin
Por regeneracin medular: sangrado, hemlisis,
reparacin de una citopenia
Neoplasias
Trombocitosis Esplenectoma
por liberacin
del pool esplnico
(Cont.)

(Cont.)
Trombocitosis Sndromes mieloproliferativos
por proliferacin r Trombocitosis esencial
maligna de los r Leucemia mieloide crnica
megacariocitos r Policitemia Vera
r Metaplasia mieloide agnognica
8.1.3.3. Bicitopenia
Se caracteriza por la disminucin de dos de las tres lneas hema-
topoyticas.
8.1.3.4. Pancitopenia
Se caracteriza por la disminucin de las tres lneas hematopoy-
ticas.
8.2. Alteraciones morfolgicas o cualitativas
Eritrocitos Alteraciones en el tamao

r Anisocitosis
r Poiquilocitosis
r Macrocitosis
r Microcitosis
Alteraciones en la forma
r Estomatocitos
r Acantocitos
r Equinocitos
r Esquistocitos
r Eliptocitos
r Esferocitos
r Drepanocitos
r Codocitos o clulas en diana
(Cont.)

(Cont.)
Eritrocitos Alteraciones en el color
r Hipocromia
r Policromatofilia
Inclusiones de los eritrocitos

r Eritroblastos acidfilos
r Cuerpos de Howell-Joly
r Cuerpos de Heinz
r Cuerpos de Pappenheimer
r Punteado basfilo
r Anillos de Cabot
r Granulaciones azurfilas
r Parsitos
Plasmodium
Chagas
Babesiosis
Bartonella
Leishmania
Filaria
Histoplasma
Leucocitos Alteraciones en la segmentacin

r Neutrfilo hipersegmentado
r Neutrfilo hiposegmentado
Alteraciones en la granulacin
r Granulaciones txicas
r Neutrfilo hipogranular
r Neutrfilo tipo Pelger-Hut
r Anomala de May-Hegglin
r Anomala de Alder
Inclusiones
r Cuerpos de Dhle
(Cont.)

(Cont.)
Leucocitos r Cuerpos de Auer
r Vacuolas citoplasmticas
Plaquetas Alteraciones en el tamao

r Macroplaquetas
Alteraciones en la granulacin
r Plaquetas hipogranulares
r Plaquetas grises
Alteraciones de agregacin
r Trombocitopenia facticia
r Satelismo plaquetario
Otras clulas Blastos

Formas inmaduras (mielemia)
Clulas anormales (mieloptisis)
Otros Fenmeno de Rouleaux

(v. cap. 11).

9
Posibles errores tcnicos en el hemograma
Los errores en el hemograma se pueden presentar desde la toma de

la muestra del paciente, debidos a la tcnica empleada, por lo que
es necesario tener en cuenta las tcnicas adecuadas para la toma
de la muestra; por errores en el procesamiento del frotis de sangre
perifrica, que generan la presencia de artefactos que alteran la
interpretacin de la muestra, y por trastornos patolgicos inhe-
rentes al paciente que afectan los valores del hemograma.
9.1. Errores en la toma de la muestra
Los siguientes son algunos de los errores que se pueden presentar

en el momento de la toma de la muestra:
1. Muestra coagulada. Se presenta en situaciones de

extraccin lenta o difcil, o cuando no se agitan los
tubos inmediatamente.
2. Muestra hemolizada. En situaciones de hemlisis in
vitro de los eritrocitos se observar la muestra con el
105
plasma rosado o rojo, lo que alterar los valores eritro-
citarios. Esto puede deberse a la toma de la muestra con
una aguja muy fina, una aspiracin muy fuerte o por la
toma de la muestra en rea de hematoma.
3. Muestra en concentracin inadecuada. Cuando la
relacin muestra de sangre y concentracin del anti-
coagulante no es adecuada, bien porque la muestra es
insuficiente o bien porque la muestra es excesiva para la
concentracin del anticoagulante contenido en el tubo.
4. Muestra mal marcada. Es importante marcar adecua-
damente los tubos con la identificacin completa del
paciente en el mismo momento de la toma de la muestra,
con el fin de prevenir errores.
5. Muestra hemoconcentrada. Puede presentarse por una
extraccin difcil, con prolongada aplicacin del torni-
quete.
6. Almacenamiento inadecuado de la muestra. Por error
puede calentarse o congelarse la muestra, alterando los
parmetros hematolgicos.
7. Resultados alterados por errores del equipo automati-
zado.
9.2. Errores en el procesamiento del frotis de sangre perifrica
El frotis de sangre puede ser extendido de manera inadecuada,

generando un frotis muy espeso que dar coloraciones verdosas;
puede estar mal coloreado por exceso o por defecto de coloracin,
alteraciones en el pH de la coloracin (muy cido o muy bsico), o
atrapamiento de humedad, que puede dar imgenes compatibles
con vacuolas.

Artefactos:
Imagen 52. Agua en la coloracin
Imagen 53. Coloracin cida Imagen 54. Coloracin bsica
Posibles errores tcnicos en el hemograma 107

Imagen 55. Artefactos precipitados de colorante
Imagen 56. Artefactos precipitados

9.3. Alteraciones secundarias a patologas sistmicas
Las siguientes son patologas que pueden generar errores en el

hemograma:
Patologas Errores en el hemograma

Hiperlipidemia Aumento de la Hb, la HCM y la CMCH
Crioglobulinas Disminucin de GR, macrocitosis, aumento

excesivo de la CMCH
Hiperosmolaridad o glucosa Aumento del VCM, del Hto, disminucin
superior a 400 del CMCH
Hiperleucocitosis Aumento de la Hb, del Hto y del VCM
Tambin se pueden observar alteraciones en los valores

del hemograma, secundarias a las circunstancias patolgicas del
paciente:
r En los pacientes con hiperlipidemia se puede observar un

aumento de la hemoglobina, de la HCM y de la CMCH.
r En los pacientes con crioglobulinemias se puede observar
disociacin de la relacin hemoglobina/hematocrito,
anemia, macrocitosis, aumento excesivo de la CMCH.
r En pacientes con hiperosmolaridad o niveles de glucosa
superior a 400 mg/dl se ver un aumento del VCM y del
hematocrito, as como disminucin de la CMCH.
r En pacientes con hiperleucocitosis se puede ver aumento
de la hemoglobina, del hematocrito y del VCM.
En presencia de recuentos diferenciales anormales, es nece-

sario realizar una revisin manual del frotis de sangre perifrica
porque es posible que se encuentren clulas anormales. En caso
de que el equipo reporte trombocitopenia, es necesario revisar
el recuento por la posible presencia de agregados plaquetarios,

variaciones en el tamao de las plaquetas que no sean cuantifi-
cados por el equipo o por la presencia de clulas anormales.
Causas de resultados errneos en el hemograma

Errores Causas
Hemoglobina falsamente Hiperleucocitosis, hiperlipidemia, para-
elevada proteinemias, hipergammaglobulinemias,
crioglobulinemia, concentracin elevada
de carboxihemoglobina
Recuento eritrocitario Hiperleucocitosis, trombocitosis de plaque-

falsamente elevado tas grandes, hiperlipidemia, crioglobuline-
mia, criofibrinogenemia
Recuento eritrocitario Aglutininas fras, panaglutinacin por

falsamente disminuido EDTA, hemlisis in vitro, microcitosis
extrema o fragmentacin de eritrocitos
VCM falsamente elevado Almacenamiento prolongado a temperatura

ambiente, aglutininas fras, aglutinacin
eritrocitaria por EDTA, hiperleucocitosis,
estados hiperosmolares, exceso de K2EDTA
VCM falsamente disminuido Hipocroma, temperatura ambiental eleva-

da, estados hipoosmolares, aumento de oxi-
genacin de la muestra por mezcla excesiva
Hematocrito falsamente Por alteraciones falsas de elevacin

elevado del VCM o por disminucin del recuento
eritrocitario
Hematocrito falsamente Aglutininas fras, aumento de la oxigenacin

disminuido por mezcla excesiva de la muestra
Por alteraciones falsas de disminucin
del VCM, disminucin del recuento eritro-
citario por microcitosis extrema o hemlisis
in vitro
(Cont.)

(Cont.)
Errores Causas
HCM falsamente Por alteraciones falsas de aumento de la
aumentada hemoglobina, disminucin del recuento
eritrocitario
Hemlisis intravascular con hemoglobina
libre en plasma (p. ej. sepsis por clostridium
perfringens)
CMCH falsamente Por alteraciones falsas de aumento de la

aumentada o disminucin hemoglobina o disminucin del hematocrito
real enmascarada Hemlisis intravascular con hemoglobina
libre en plasma o hemlisis in vitro
Estados hipoosmolares
CMCH falsamente Por alteraciones falsas de aumento

disminuida del VCM, aumento del ecuento eritrocitario
por macroplaquetas numerosas, hemoglo-
bina disminuida por hiperleucocitosis
Estados hiperosomolares
Adaptado de: Bain (2006: 180-182).
Posibles causas de error en los recuentos plaquetarios

Falsamente disminuido Falsamente aumentado
Muestra coagulada Microcitosis o eritrocitos

fragmentados
Activacin plaquetaria durante Leucocitos fragmentados contados

la venopuncin con agregacin como plaquetas (fragmentos de
plaquetaria blastos, clulas peludas o clulas
de linfoma)
Agregacin plaquetaria por EDTA Hemoglobinosis H
Satelismo plaquetario Crioglobulinemia
(Cont.)

(Cont.)
Almacenamiento de la muestra a Hipetrigliceridemia o hiperlipidemia
4 C por ms de veinticuatro horas
Fagocitosis plaquetaria por Bacterias en sangre por bacteremia

neutrfilos y monocitos inducida o contaminacin in vitro
por EDTA
Macroplaquetas Hongos en sangre por fungemia

o por contaminacin de la va
intravenosa
Calentamiento de la muestra
Parsitos intraeritrocitarios
en malaria
Adaptado de: Bain (2006: 184).

10
Velocidad de sedimentacin globular
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) o velocidad de

eritrosedimentacin es una prueba que mide la velocidad de preci-
pitacin de los eritrocitos en un tubo calibrado y graduado, en un
lapso de una o dos horas. La tcnica clsica es el macromtodo de
Westergren, que consiste en que la muestra se toma en un tubo con
anticoagulante solucin de citrato trisdico al 3,8% en la propor-
cin de cuatro volmenes de sangre por un volumen de anticoagu-
lante. La muestra se debe mantener a 21 C y procesar en las dos
horas que siguen a la toma, o en seis horas si se conserva a 4 C.
Se utiliza un tubo de vidrio de Westergren, que es un tubo
rectilneo de 300 mm de alto y 2,5 mm de dimetro, graduado de 0
a 200 mm. Se coloca verticalmente en un soporte especial y se deja
reposar en el laboratorio por una hora o ms, evaluando la precipi-
tacin de los eritrocitos, medida en milimetros por hora. La variante
acelerada de este mtodo consiste en inclinar los tubos a cuarenta y
cinco grados y la lectura se realiza a los quince minutos, que corres-
ponde a la hora del mtodo descrito. Existe un micromtodo de
Westergren que se realiza cuando no se puede obtener una muestra
por puncin y se lleva a cabo en un microtubo.
113
Por otra parte, al emplear el mtodo del tubo plstico
descrito por Boutroy con tubos de 1,7 mm de dimetro, los
resultados concuerdan con los del mtodo de Westergren. En la
actualidad este estudio se encuentra automatizado en algunos
de los equipos de anlisis hematolgico y se realiza en perodos de
tiempo inferiores a un minuto.
Imagen 57. Tcnica velocidad de sedimentacin de Westergren
Imagen 58. Tcnica velocidad de sedimentacin de Wintrobe

Se pueden presentar mltiples causas de error, como defecto
en la calibracin del tubo o un tubo de dimetro inferior; la posi-
cin del tubo, la dilucin inadecuada con el anticoagulante o
temperatura superior a 20 C, la cual aumentar la VSG.
La VSG estar fisiolgicamente aumentada en lactantes,
pacientes ancianos, mujeres en su ciclo menstrual, durante el
perodo posprandial, a partir del tercer mes de embarazo y bajo
el efecto de algunos medicamentos.
Esta precipitacin se debe a las cargas elctricas que se
generan en la superficie de los eritrocitos y que se ver alterada
en procesos inflamatorios, en los que el aumento de protenas
afectar el fenmeno de la precipitacin. Un valor aislado de la
velocidad de sedimentacin puede ser muy poco til, pero en el
contexto clnico y asociado a la informacin que aporta el hemo-
grama, puede orientar el diagnstico de un paciente particular o
el seguimiento de una patologa.
Valores muy elevados pueden orientar el diagnstico de
neoplasias, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas
crnicas, hiperparaproteinemias, infeccin por el virus de inmu-
nodeficiencia humana (VIH), entre otros. Tambin se encontrar
aumentada en pacientes embarazadas, y estar disminuida en
pacientes con policitemia, protenas disminuidas o fibringeno
disminuido. El valor normal de la VSG para los hombres es hasta
de 10 mm y para las mujeres hasta de 15 mm.
Valores normales de la VSG: una hora a 20 C

Hombre 17 a 50 aos de edad 1-7 mm
Hombre > 50 aos de edad 2-10 mm
Mujer 17 a 50 aos de edad 3-9 mm
Mujer > 50 aos de edad 5-15 mm
Velocidad de sedimentacin globular 115

11
Frotis de sangre perifrica
El frotis de sangre perifrica (FSP) es el examen esencial para

corroborar y definir las alteraciones que han sido detectadas por
las alarmas de los equipos automticos. Permite la evaluacin
cuantitativa y cualitativa de la totalidad de la sangre perifrica:
caractersticas morfolgicas de las diferentes lneas celulares,
presencia de clulas anormales, agregados celulares, entre otros.
El FSP se realiza de forma manual a partir de una muestra
de sangre venosa tomada con anticoagulante o directamente
tomada de una muestra capilar de un dedo, extendida sobre una
lmina en la que se deja secar. Se utilizan lminas muy limpias
y desengrasadas en las que se deposita una gota de sangre de
aproximadamente 2 mm de dimetro en un extremo; se coloca
una segunda lmina inclinada a treinta grados sobre la primera y
se desliza hacia la gota de sangre, que se extiende por capilaridad
a todo lo largo del borde de la segunda lmina, y se desliza hacia
el extremo contrario a la posicin de la gota de sangre en un
solo movimiento firme, obteniendo un frotis delgado, regular, de
bordes casi rectilneos y termina en un borde redondeado. Poste-
riormente, se procede a dejar secar la lmina.
117
Imagen 59. Tcnica para frotis de sangre perifrica
La coloracin se lleva a cabo en forma manual o auto-

matizada, con coloraciones como la de Wright, ms utilizada
en pases anglosajones y en Amrica Latina, o la coloracin de
May-Grnwald-Giemsa (MGG), ms utilizada en Europa. Estas
coloraciones son derivadas de la coloracin de tricidos de Erlich
modificada por Romanovsky, y se basan en el azul de metileno y
sus productos de oxidacin como colorante bsico, y de la eosina
como colorante cido; as, las estructuras acidfilas de la clula

sern coloreadas de rosado, rojo o naranja (p. ej. la hemoglobina),
mientras que las estructuras basfilas tomarn coloraciones como
azul claro, azul oscuro, azul violeta o prpura (p. ej. los cidos
nucleicos), efecto que se conoce como Romanovsky.
En la Fundacin Santa Fe de Bogot se emplea la tcnica de
coloracin combinada de Wright-Giemsa, tanto para los estudios
de sangre perifrica como para los mielogramas.
Imagen 60. Frotis de sangre perifrica (lmina coloreada normal)
Todos los procesos de laboratorio requieren un estricto

control de calidad; para el FSP la calidad depender del exten-
dido y de su grosor, del tiempo de exposicin a los colorantes,
del secado y de la concentracin de colorantes, que se evaluarn
segn la coloracin obtenida en las clulas y la ausencia de arte-
factos: los glbulos rojos deben ser de color rojo amarillento con
un centro claro, los neutrfilos con cromatina prpura intenso,
el citoplasma rosado y los grnulos de tono lila; los linfocitos
con cromatina prpura intenso, el citoplasma azul cielo; los
monocitos con cromatina prpura medio, el citoplasma azul
grisceo y los grnulos de tono lila; los eosinfilos con cromatina
prpura intenso, el citoplasma azul claro y los grnulos de tono
rojo-naranja; los basfilos con cromatina prpura intenso y los
grnulos azul oscuro, y las plaquetas con centrmero prpura.
Frotis de sangre perifrica 119

Imagen 61. Frotis de sangre perifrica inadecuado
La evaluacin del FSP incluye las caractersticas cuantita-

tivas y cualitativas: forma, tamao y color de las clulas de todas
las lneas: eritroide, granuloctica, linfoide y plaquetaria.
11.1. Eritrocitos
Caractersticas de los eritrocitos

Tamao Anisocitosis
Normocitosis
Microcitosis
Macrocitosis
Color Policromatofilia
Normocrmicos
Hipocrmicos
Forma Poiquilocitosis
Drepanocitos
Esferocitos
Esquistocitos
Acantocitos
(Cont.)

(Cont.)
Forma Equinocitos
Clulas en diana o dianocitos
Normoblastos
Inclusiones intraeritrocitarias Eritroblastos acidfilos

Cuerpos de Howel-Jolly
Cuerpos de Heinz
Cuerpos de Pappenheimer
Puntuaciones basfilas
Anillos de Cabot
Granulaciones azurfilas
Parsitos
11.1.1. Eritrocitos normocticos normocrmicos
Son eritrocitos normales en forma, tamao y color. Los glbulos

rojos tienen una forma circular, tamao uniforme con muy pocas
variaciones y dimetro de 8 P.
Imagen 62. Eritrocitos normales

11.1.2. Macrocitosis
Son eritrocitos grandes, con dimetro superior a 9 . Pueden ser

normales excepto por su tamao, o pueden presentar concentra-
cin de hemoglobina disminuida. Los reticulocitos en el frotis
coloreado con MGG se ven como macrocitos policromatfilos.
Imagen 63. Macrocito

11.1.3. Microcitosis
Son eritrocitos pequeos, con dimetro inferior a 6 . Por lo

general tienen una concentracin de hemoglobina disminuida,
por lo que se vern plidos, en cuyo caso se denominan hipocr-
micos.
Imagen 64. Microcitos

11.1.4. Anisocitosis
Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en tamao.
Imagen 65. Anisocitosis

11.1.5. Poiquilocitosis
Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en forma.
Imagen 66. Poiquilocitosis

11.1.6. Policromatofilia
Los eritrocitos policromatfilos corresponden a los reticulocitos

observados con coloracin Wright como clulas ms grandes y
tinte azuloso por la presencia de ARN residual. Si estn presentes
en forma importante, puede tratarse de una respuesta medular a
hemorragia o de una mdula con hiperplasia eritroide.
Imagen 67. Policromatofilia

11.1.7. Hipocroma
Se caracteriza por eritrocitos con concentracin disminuida de

hemoglobina, que se observan plidos en el FSP.
Imagen 68. Hipocroma
11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos
Las alteraciones ms frecuentes observadas en los eritrocitos son

secundarias a trastornos de la membrana celular, que se mani-
fiestan en formas anormales.

11.2.1. Estomatocitos
Son eritrocitos que presentan expansin del rea de superficie

de la capa lipdica interna comparada con la capa externa; se
observan como clulas unicncavas o en bolsillo, con una super-
ficie central lineal plida en forma de boca (estoma). Para hablar
de estomatocitosis deben estar presentes en el FSP ms del 5% de
eritrocitos con estas caractersticas. Se observan en pacientes con
trastornos de la permeabilidad de la membrana como las estoma-
tocitosis hereditarias por una falla de la bomba sodio-potasio,
cuando la entrada de sodio excede la prdida de potasio, ganando
cationes y por consecuencia hinchndose, por lo que tambin se
le conoce con el nombre de hidrocito.
Se observan pacientes con fenotipo eritrocitario Rh nulo, en
procesos de hemlisis de pacientes corredores de largas distancias,
insuficiencia renal, alcoholismo agudo, neoplasias, enfermedad
cardiovascular y hepatobiliar, aumento del sodio eritrocitario y
disminucin del potasio eritrocitario.
Imagen 69. Estomatocitos

11.2.2. Acantocitos
Son eritrocitos con protrusiones de la membrana conocidas como

clulas en forma de erizo de mar o de espuela. Es posible obser-
varlos como un artefacto por deshidratacin celular que puede
presentarse posterior al secado de una muestra muy gruesa;
tambin pueden presentarse por deficiencia de piruvato-quinasa o
de vitamina E. En enfermedades hepatocelulares severas se deben
al acumulo de colesterol en la capa lipdica externa; en abetali-
poproteinemia se deben a acumulacin de esfingomielina en la
capa lipdica externa y, en otras patologas como el sndrome
corea-acantocitosis, cirrosis alcohlica, sndromes de malabsor-
cin, desnutricin, hipotiroidismo y en el sndrome de McLeod,
que consiste en el fenotipo eritrocitario desprovisto del antgeno
del sistema Kell, no se conoce la fisiopatologa. En pacientes con
uremia se pueden observar clulas muy parecidas a los acantocitos.
Imagen 70. Acantocitos

11.2.3. Equinocitos
Estos eritrocitos presentan expansin del rea de superficie de la

capa lipdica externa con respecto a la capa interna, con prolon-
gaciones cortas con extremo romo, y se diferencian de los acan-
tocitos porque las prolongaciones son ms cortas y regulares. Se
observan en anemia hemoltica asociada con hipomagnesemia e
hipofosfatemia en pacientes desnutridos, deficiencia de la enzima
piruvato-quinasa, deshidrataciones graves, quemaduras e insufi-
ciencia renal. Tambin se pueden observar en sangre almacenada
por deplecin de ATP, contacto con vidrio o aumento del pH.
Imagen 71. Equinocitos

11.2.4. Esquistocitos
Son eritrocitos fragmentados por trauma mecnico: alteracin

del flujo sanguneo, bandas de fibrina. Se pueden observar en
procesos hemolticos, anemia hemoltica microangioptica con
coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitop-
nica trombtica, vasculitis o prtesis valvulares cardacas.
Imagen 72. Esquistocitos

11.2.5. Eliptocitos
Son eritrocitos deformados de manera permanente por un tras-

torno de la conformacin proteica de la membrana celular, que se
observa en la eliptocitosis hereditaria. Pueden verse formas elp-
ticas, cuya fisiopatologa no es clara, en pacientes con deficiencia
de hierro, anemias megaloblsticas, mielofibrosis, mieloptisis,
sndromes mielodisplsicos o talasemias.
Imagen 73. Eliptocitos

11.2.6. Esferocitos
Son eritrocitos deformados de manera permanente por prdida de

lpidos de la membrana celular, que se traduce en una reduccin
de la superficie de la membrana y se conoce como esferocitosis
hereditaria. Puede tratarse de una deficiencia parcial de espec-
trina o de un defecto de la unin de la espectrina con la protena
4.1, que generan prdida de la biconcavidad del eritrocito. Pueden
verse en pacientes con anemias hemolticas inmunolgicas por
cambios inducidos por los macrfagos en la membrana de las
clulas cubiertas con anticuerpos, y en trastornos de la difusin
intracelular de sodio y agua.
Imagen 74. Esferocitos

11.2.7. Clulas falciformes o drepanocitosis
Son eritrocitos en forma de media luna o de hoz con los extremos

espiculados, debido a la hemoglobina S polimerizada. Se observan
en pacientes con anemia de clulas falciformes y en otras hemoglo-
binopatas como AS, SC, S-Tal.
Imagen 75. Clulas falciformes

11.2.8. Codocitos o clulas en diana
Son eritrocitos con una zona central clara con aspecto de diana
o de sombrero mexicano, que presentan exceso de lpidos en
la membrana, tanto de colesterol como de fosfolpidos, con el
consecuente aumento de la superficie de membrana que puede
observarse en enfermedades hepticas con colestasis intrahep-
tica. En talasemias y algunas hemoglobinopatas se deben al rela-
tivo aumento de la superficie de membrana por disminucin del
volumen celular. Tambin pueden verse en pacientes esplenecto-
mizados y en pacientes con anemias ferropnicas graves.
Imagen 76. Clulas en diana

11.2.9. Normoblastos
Son eritrocitos inmaduros que en condiciones normales no se

encuentran en sangre perifrica. Los normoblastos en sangre peri-
frica indicarn hiperestimulacin medular, como es el caso de
pacientes con hemlisis severas, talasemias, infiltracin medular
por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como tubercu-
losis, entre otros.
Imagen 77. Normoblastos

11.2.10. Fenmeno de Rouleaux
El exceso de protenas plasmticas o de fibringeno de cualquier

origen (infeccioso, neoplsico, inmunolgico) favorece el apila-
miento de los eritrocitos en forma de pilas de monedas, cono-
cido como el fenmeno de Rouleaux. En condiciones normales
los eritrocitos poseen una carga negativa en la superficie de la
membrana lipdica, conocida como el potencial Zeta, que impide
que los eritrocitos se adhieran entre s. Esta carga negativa depende
de las protenas de la albmina, las globulinas y el fibringeno:
la albmina aumenta el potencial Zeta por su carga negativa, y
las globinas y el fibringeno lo disminuyen por sus caractersticas
moleculares, que aumentan la constante dielctrica del plasma. El
fenmeno de Rouleaux se observa cuando aumentan las globulinas
o el fibringeno y, al disminuir el potencial Zeta, se sobreponen los
eritrocitos encajando el borde de uno con la concavidad del otro.
Imagen 78. Fenmeno de Rouleaux

11.3. Inclusiones de los eritrocitos
11.3.1. Eritroblastos acidfilos
Son eritrocitos nucleados, caractersticos por su ncleo picn-

tico y el citoplasma en forma de corona alrededor de ste. Los
eritroblastos aparecen en la sangre cuando la mdula se encuentra
muy estimulada, como en el caso de pacientes con hemorragias
agudas, hipoxia aguda con insuficiencia cardaca, mieloptisis,
anemia perniciosa, eritroleucemia o en pacientes despus de esple-
nectoma.
Imagen 79. Eritroblasto acidfilo

11.3.2. Cuerpos de Howell-Jolly
Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a fragmentos de

cromatina que se observan con la coloracin Wright en pacientes
con anemias severas por deficiencia de hierro, anemia perniciosa,
estados hipoesplnicos y asplenia.
Imagen 80. Cuerpos de Howell-Jolly

11.3.3. Cuerpos de Heinz
Son inclusiones eritrocitarias redondas, visibles con la coloracin

supravital, que corresponden a precipitados amorfos de hemoglo-
bina desnaturalizada y miden entre 0,2 a 1,5 . La hemoglobina
es precipitada por radicales libres producidos por la interaccin
de compuestos oxidorreductores con el oxgeno, como las sulfo-
namidas, los derivados de la anililina, las quinonas, los antima-
lricos, los colorantes aromticos, los nitrobencenos, algunos
antibacterianos y analgsicos. Esta alteracin se puede ver en
pacientes con deficiencia de la oxidorreductasa glucosa-6-fos-
fato deshidrogenasa (G6PD), deficiencias enzimticas de la va
de las pentosas, alteracin de la estabilidad de la hemoglobina y
en pacientes con asplenia. Los procesos hemolticos pueden ser
tambin observados en estos pacientes como consecuencia de
infecciones, acidosis o consumo de habas (favismo).
Imagen 81. Cuerpos de Heinz

11.3.4. Cuerpos de Pappenheimer
Son inclusiones eritrocitarias irregulares de color azul oscuro,

granulares, que se localizan en la periferia como uno o varios
grnulos; se observan con coloracin Wright y corresponden
a grnulos de hierro. Se pueden observar en sndromes mielodis-
plsicos, talasemia, hemoglobinas anormales y pacientes esple-
nectomizados.
Imagen 82. Cuerpos de Pappenheimer

11.3.5. Punteado basfilo
Son inclusiones eritrocitarias en forma de granulaciones irre-

gulares de coloracin azul, constituidos por agregados de ribo-
somas que se observan con la coloracin de Wright. Se pueden
ver en pacientes con alteraciones de la sntesis de hemoglobina,
en pacientes con anemia por deficiencia de hierro, eritropoyesis
ineficaz y en pacientes intoxicados con plomo; sin embargo, la
cantidad de punteado basfilo no se correlaciona con el grado de
intoxicacin.
Imagen 83. Punteado basfilo

11.3.6. Anillos de Cabot
Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a remanentes

nucleares en forma de anillos circulares doblados sobre s mismos
o en figura de ocho, que se observan con la coloracin de Wright
en anemia perniciosa, anemia hemoltica y en intoxicaciones por
plomo.
Imagen 84. Anillos de Cabot

11.3.7. Siderocitos
Eritrocitos con hierro libre en el citoplasma que se evidencian

mediante coloracin azul de Prusia.
Imagen 85. Siderocitos

Alteraciones de los eritrocitos en el frotis de sangre perifrica
Hipocroma Ferropenia
Talasemia
Anemia sideroblstica
Anemia inflamatoria crnica
Microcitosis Ferropenia
Talasemia
Anemia sideroblstica
Anemia inflamatoria crnica
Macrocitosis Anemia megaloblstica
Alcoholismo
Hepatopata crnica
Hipotiroidismo
Sndrome mielodisplsico
Mieloptisis
Reticulocitosis elevada
Anisocitosis Ferropenia severa
Anemia megaloblstica severa
Anemia microangioptica
Hemoglobinopatas
Mieloptisis
Poiquilocitosis
Esferocitos Esferocitosis hereditaria
Hemlisis autoinmune
Hipofosfatemia
Quemaduras extensas
Hemoglobinopata C
Ovalocitos Ovalocitosis hereditaria
Anemia megaloblstica
Dianocitos Fragilidad osmtica
Hemoglobinopatas
Talasemias
Deficiencia de hierro
(Cont.)

(Cont.)
Dianocitos Enfermedad heptica
Esplenectoma
Mieloptisis
Equinocitos Uremia
Acantocitos Acantocitosis hereditaria
Abetalipoproteinemia
Hipotiroidismo
Enfermedad heptica alcohlica
Esplenectoma
Hemlisis microangioptica
Deficiencia de piruvatoquinasa
Drepanocitos Drepanocitosis
Hemoglobinopatas
Esquistocitos Anemia hemoltica
Anemia microangioptica
Prtesis valvular cardaca
Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome hemoltico urmico
Prpura trombocitopnica trombtica
Estomatocitos Estomatocitosis hereditaria
Hidrocitosis hereditaria
Alcoholismo
Dacriocitos Deficiencia severa de hierro
Talasemia mayor
Mielofibrosis
Cuerpos de Esplenectoma
Howell-Jolly Anemia megaloblstica
Anemia refractaria
Cuerpos de Esplenectoma
Pappenheimer Anemia sideroblstica
Anemia megaloblstica
Alcoholismo
(Cont.)

(Cont.)
Cuerpos de Hemlisis severa
Pappenheimer Mielodisplasias
Talasemias
Hemoglobinas anormales
Cuerpos de Heinz Talasemia alfa
Hemoglobinas inestables
Trastornos de membrana del eritrocito
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Deficiencia de las enzimas de la va de las pentosas
Acidosis
Infecciones severas
Punteado basfilo Trastornos de sntesis de la hemoglobina
Intoxicacin por plomo
Eritropoyesis ineficaz
Mieloptisis
Mielofibrosis
Anillos de Cabot Anemia perniciosa
Anemia hemoltica
Intoxicaciones por plomo
11.4. Parsitos
Los parsitos que pueden observarse en el FSP incluyen los del

paludismo, la tripanosomiasis, la babesiosis, la bartonelosis y la
leishmaniasis visceral, tambin conocida como Kala-Azar.
Protozoarios que se pueden encontrar en frotis de sangre perifrica

Distribucin
Parsito Enfermedad
geogrfica
Malaria maligna
Plasmodium falciparum Trpicos y hemisferio sur
terciana
(Cont.)

(Cont.)
Distribucin
Parsito Enfermedad
geogrfica
Malaria benigna Trpicos, frica central
Plasmodium vivax
terciana y del este
Plasmodium malariae Malaria cuartana Trpicos
frica tropical del este,
Malaria benigna trpico asitico,
Plasmodium ovale
terciana Nueva Guinea y oeste
del Pacfico
Plasmodium knowlesi Malasia-Borneo
Costa nororiental de
Babesia microti Babesiosis Estados Unidos, costa
occidental y medio este
Babesia equi Babesiosis California
Babesia Divergens Babesiosis Europa
Hemoflagelados que se pueden observar en frotis de sangre perifrica

Localizacin
Parsito Enfermedad
geogrfica
Trypanosoma brucei Enfermedad del
frica oriental
rhodesiense sueo
Trypanosoma brucei Enfermedad del frica tropical oriental
gambiense sueo y central
Trypanosomiasis
Amrica Central
Trypanosoma cruzi o enfermedad
y Amrica del Sur
de Chagas
Amrica Central
Trypanosoma rengeli No patognico
y Amrica del Sur
Amrica Central
Leishmaniasis y Amrica del Sur, Asia
Leishmania donovani central, frica central
visceral o Kala-Azar y frica del norte,
Portugal, India, China

Nematodos (familia filariidae) que se pueden observar en frotis de sangre perifrica
Localizacin
Parsito Enfermedad
geogrfica
Trpicos, Asia,
Polinesia, Nueva
Filariasis-elefantiasis
Wuchereria bancrofti Guinea, frica,
(fase tarda)
Amrica Central
y Amrica del Sur
India, Sureste
Filariasis-elefantiasis
Brugia malayi Asitico, China,
(fase tarda)
Japn
Lombriz de ojo
Loa loa frica ecuatorial
o inflamacin de Calabar
frica tropical,
Filariasis
Mansonella perstans Amrica Central
persistente-serositis
y Amrica del Sur
Amrica Central
Filariasis
Mansonella ozzardi y Amrica del Sur,
de Ozzard- serositis
Este de la India
frica Central y
Oncocercosis
Onchocerca volvulus del este, Sudn
(ceguera del ro)
y Amrica Central
Tomado de: Bain (2006: 143).
11.4.1. Paludismo
El paludismo es una infeccin endmica por protozoarios que

afecta a casi la mitad de la poblacin mundial, y es causada por
cuatro especies del gnero Plasmodium: Plasmodium falciparum,
Plasmodim vivax, Plasmodium Malariae y Plasmodium ovale,
siendo ms frecuentes los dos primeros. A travs de la picadura
el mosquito hembra anofeles inocula el parsito, en la fase del
ciclo de esporozoitos que son evacuados de la circulacin por
las clulas hepticas donde proliferan por esquizognesis (repro-
duccin asexuada) y despus de una semana forman los esqui-
zontes. Los hepatocitos se rompen y liberan los parsitos en la

fase de merozoitos que penetran los eritrocitos por endocitosis.
Los merozoitos pasan a la fase de trofozoito dentro del eritrocito,
donde se nutren de hemoglobina y toman formas en anillo que
varan segn la especie de plasmodium.
Plasmodium falciparum. Es la infeccin por plasmodium
que puede tener complicaciones ms graves y fatales en el ser
humano. Las formas en anillo del plasmodium falciparum son
ms pequeas que las del plasmodium vivax. Usualmente se
observa el compromiso de numerosos eritrocitos.
Imagen 86. Plasmodium falciparum (anillos)

Imagen 87. Plasmodium falciparum (gametocito)
Imagen 88. Plasmodium vivax (gametocito)

Plasmodium vivax. Los trofozoitos de plasmodium vivax
son generalmente nicos, pero en ocasiones se pueden ver dos
formas en anillo en un mismo eritrocito. Los anillos finos son
azulados en forma de elipses de 3 a 4 de dimetro. Las clulas
parasitadas se aumentan de tamao y las formas en anillo no
sobrepasan la tercera parte del eritrocito parasitado. La cromatina
de las formas en anillo es compacta, roja y redonda; la mayora de
los anillos tiene un punto de cromatina que da el aspecto
de engaste de anillo; algunos presentan dos puntos separados que
parecieran un arete de argolla.
11.4.2. Enfermedad de Chagas
El trypanosoma cruzi es un protozoario flagelado responsable

de la enfermedad de Chagas, emparentado con el tripanosoma de
Gambia, que produce la enfermedad del sueo de frica central.
El trypanosoma cruzi es muy pequeo, de cuerpo alargado con
un flagelo y una mitocondria. Se transmite a travs de la picadura
de insectos de tipo hemptero.
Imagen 89. Chagas

11.4.3. Babesiosis
Las babesias son transmitidas por la garrapata de ciervo de la

familia Ixodidae, y producen anemia hemoltica que puede ser
autolimitada, que en los pacientes esplenectomizados es fatal.
Clnicamente es similar a la infeccin por plasmodium falci-
parum. Tambin se observan trofozoitos en anillo en los eritro-
citos con vacuolas centrales claras, y pueden verse formas en
arete de argolla o engaste de anillo pero son ms pequeos. Se
presentan en diversas formas como anillos nicos, anillos dobles
unidos por una sola masa de cromatina y formas cudruples con
cuatro masas de cromatina compacta unidas por finas bridas de
citoplasma azul. Estas formas cudruples, tambin llamadas en
cruz de Malta, son patognomnicas de las babesiosis.
Imagen 90. Babesiosis

11.4.4. Bartonelosis
La bartonelosis se presenta bajo diferentes formas: enfermedad

de Carrin, fiebre de la Oroya o verruga peruana, y es causada
por un pequeo bacilo gram negativo polimorfo, Bartonella baci-
lliformis, transmitido por el mosquito Lutzomyia, conocido en
regiones andinas de Per, Ecuador y Colombia entre los 800 y los
3000 m de altura. Ataca la superficie del eritrocito y produce un
cuadro de anemia hemoltica. La enfermedad por araazo de gato
es causada por la Bartonella henselae, transmitida por la pulga
del gato y conocida en todo el mundo. La fiebre de las tincheras
es causada por la Bartonella quintana, transmitida por el piojo
humano.
Imagen 91. Bartonella

11.4.5. Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral o Kala-Azar es una enfermedad producida

por un protozoario de la familia de los tripanosomas del gnero
Leishmania, conocido como Leishmania donovani, transmitido
por el mosquito del gnero Phlebotomus y Lutzomyia. Se reporta
en varias regiones de Asia, China, India oriental, frica, el Medi-
terrneo y Amrica del Sur. En Colombia se conoce bajo el nombre
de palomilla. Los cuerpos del Leishmania donovani son alargados
o redondos de 2 a 3 de dimetro. Los parsitos inoculados por
el mosquito hembra son atrapados por las clulas del sistema
retculo-endotelial (hgado, bazo y mdula sea), donde se multi-
plican en forma binaria hasta destruir las clulas huspedes y
repiten el ciclo. Se produce un cuadro de anemia hemoltica, leuco-
penia y trombocitopenia en pacientes con hepatomegalia y esple-
nomegalia, que pueden llegar a tamaos enormes. En la mdula se
observan monocitos y macrfagos llenos de parsitos. Cada par-
sito se encuentra en una especie de cpsula transparente ovoide.
Imagen 92. Leishmania

11.4.6. Histoplasmosis
La infeccin causada por el hongo histoplasma capsulatum

infiltra las clulas del sistema reticuloendotelial. Cuando se
presenta compromiso medular se puede diagnosticar mediante
biopsia de mdula sea.
Imagen 93. Histoplasma

11.4.7. Filariasis
Es una enfermedad parasitaria causada por la infeccin de filarias,

nematodos de la superfamilia Filarioidea, transmitida por una
mosca Aedes, Anopheles, Culex o Mansonia. La forma linftica
en causada por la Wuchereria bancrofti reportada en Asia, India,
frica del norte y central, y Amrica del Sur. Las microfilarias se
observan en la sangre y producen una enfermedad caracterizada
por inflamaciones importantes con linfedemas de miembros infe-
riores. La filaria Brugia malayi est reportada en India, Japn,
Corea y China, y tambin puede afectar miembros superiores.
Imagen 94. Filariasis brugia

11.5. Enfermedades
11.5.1. Anemia ferropnica
Se caracteriza por la presencia de microcitos, hipocroma, aniso-

citosis, poiquilocitosis y trombocitosis.
Imagen 95. Anemia ferropnica

11.5.2. Talasemia
Se caracteriza por la presencia de microcitos, poiquilocitosis,

hipocroma, dacriocitos y clulas en diana. Tambin se pueden
ver esquistocitos y en ocasiones punteado basfilo.
Imagen 96. Talasemia

11.5.3. Drepanocitosis
Se caracteriza por la presencia de clulas falciformes, que son

eritrocitos en forma de hoz, se observan raramente.
Imagen 97. Drepanocitosis

11.5.4. Anemia megaloblstica
Se caracteriza por la presencia de macrocitos elpticos y anisoci-

tosis con poiquilocitosis. Pueden estar afectados los leucocitos y
las plaquetas; los ncleos de los neutrfilos se caracterizan por la
presencia de hipersegmentacin y puede presentar trombocitopenia.
Imagen 98. Anemia megaloblstica

11.5.5. Anemia hemoltica
Se caracteriza por la presencia de esquistocitos. Se observar un

aumento de los reticulocitos.
Imagen 99. Anemia hemoltica

11.5.6. Anemia inflamatoria crnica
No se observan cambios hematolgicos caractersticos; el estudio

debe ser complementado segn la historia clnica del paciente y
los otros hallazgos de laboratorio.
Imagen 100. Anemia inflamatoria crnica

11.6. Normoblastos
Son eritrocitos inmaduros que pueden estar presentes en sangre

perifrica en caso de mieloptisis, tuberculosis miliar, mielofibrosis,
esplenectoma, hemlisis severa o talasemias (v. imagen 77).
11.7. Reticulocitos
Son eritrocitos inmaduros (v. cap. 6).
Imagen 101. Reticulocitos (tincin supravital)

11.8. Leucocitos
11.8.1. Anomalas de los leucocitos
11.8.1.1. Neutrfilo hipersegmentado

Es un neutrfilo que presenta cinco o ms lbulos y se observa
en alteraciones de la maduracin granuloctica, como la anemia
megaloblstica.
Imagen 102. Neutrfilos hipersegmentados

11.8.1.2. Neutrfilo hiposegmentado
Es un neutrfilo que presenta menos lbulos y se observa en
alteraciones de la maduracin granuloctica, como los sndromes
mielodisplsicos.
Imagen 103. Neutrfilos hiposegmentados

11.8.1.3. Neutrfilo con granulaciones txicas
Los neutrfilos con granulaciones txicas se observan en procesos
infecciosos, quemaduras extensas y en situaciones de estrs
medular.
Imagen 104. Neutrfilos con granulaciones txicas

11.8.1.4. Neutrfilo hipogranular
Es un neutrfilo con ausentes o escasos grnulos en su citoplasma,
se observa en sndromes mielodisplsicos.
Imagen 105. Neutrfilos hipogranulares

11.8.1.5. Neutrfilo de tipo Pelger-Hut
Se puede observar en trastornos congnitos o adquiridos. El tras-
torno congnito se conoce como anomala nuclear familiar de
Pelger-Hut, y los neutrfilos se caracterizan porque presentan
nicamente dos segmentos nucleares hasta en el 95%, con croma-
tina compacta en forma de lentes o gafas.
Imagen 106. Neutrfilos de tipo Pelger-Hut

11.8.1.6. Anomala citoplasmtica familiar de May-Hegglin
Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basfilas
en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas pato-
lgicas.
Imagen 107. Anomala de May-Hegglin

11.8.1.7. Anomala granulocitaria familiar de Alder
Los neutrfilos presentan grnulos gruesos y basfilos, como si
se tratara de una reaccin txica. Tambin los otros leucocitos
(eosinfilos, monocitos y linfocitos) presentan grnulos gruesos.
Imagen 108. Anomala de Alder

11.8.1.8. Cuerpos de Dhle
Los cuerpos de Dhle son reas basfilas delimitadas, ovales
azulados, perifricos en el citoplasma de los neutrfilos, que se
observan en infecciones severas. Se cree que son restos de RNA
nuclear, que permanecen por maduracin defectuosa debido al
estrs medular secundario a aumento de las demandas por infec-
cin severa, escarlatina y quemaduras extensas. Se han reportado
en pacientes bajo tratamiento con ciclofosfamida.
Imagen 109. Cuerpos de Dhle

11.8.1.9. Cuerpos de Auer
Son inclusiones citoplasmticas de los leucocitos de tipo blastos
mieloides que caracterizan las leucemias agudas de origen mieloide.
Tienen forma de bastn constituida por grnulos alineados y tien
con mieloperoxidasa y el negro de Sudn B.
Imagen 110. Cuerpos de Auer

11.8.1.10. Neutrfilo con vacuolas citoplasmticas
Las vacuolas citoplasmticas en los neutrfilos se encuentran en
infecciones bacterianas severas, por tejidos daados en forma
inespecfica (quemaduras, qumicos, txicos, entre otros), emba-
razo normal o terapia con quininas.
Imagen 111. Neutrfilo con vacuolas citoplasmticas

11.8.1.11. Linfocito atpico
Es un tipo de linfocito reactivo que se observa en el curso de infec-
ciones virales.
Imagen 112. Linfocito atpico

11.8.1.12. Mononucleosis infecciosa
En pacientes con mononucleosis infecciosa se pueden observar
leucocitosis hasta de 20.000 leucocitos/mm3, con linfocitosis
hasta del 80% de caractersticas atpicas con citoplasma abun-
dante, basfilo y ncleo excntrico.
Imagen 113. Mononucleosis infecciosa

11.8.1.13. Reaccin leucemoide
Ver captulo 8.
Imagen 114. Reaccin leucemoide

11.8.1.14. Reaccin leucoeritroblstica
Ver captulo 8.
Imagen 115. Reaccin leucoeritroblstica

11.8.1.15. Mielemia
Ver captulo 8.
Imagen 116. Mielema

11.9. Leucemias
La leucemia es una proliferacin clonal de las clulas hemato-

poyticas, que puede comprometer cualquiera de las lneas de la
hematopoyesis. En el FSP se pueden detectar clulas hematol-
gicas blsticas, pero el diagnstico preciso debe realizarse con un
estudio medular muy completo y minucioso que incluye mielo-
grama, inmunofenotipo, biopsia de mdula sea, estudio cito-
gentico o molecular como los elementos bsicos. Nuevamente
destaca la importancia de un hemograma y un FSP realizados e
interpretados de manera adecuada, para avanzar en los estudios
diagnsticos y aportar al paciente un manejo rpido y apropiado.
Como ejemplos de estas clulas y de imgenes de algunas leuce-
mias se tiene:
Tipos de leucemia
Mieloides
Agudas
Linfoides
Mieloides
Crnicas
Linfoides
11.9.1. Leucemias mieloides agudas
En este tipo de leucemia se observan blastos de origen mieloide.

Se clasifican en tres tipos morfolgicos:
Caractersticas morfolgicas de los blastos mieloides

Citoplasma basfilo sin grnulos, ncleo con cromatina
Blastos tipo I fina, relacin ncleo-citoplasma elevada, presencia
de dos a cuatro nuclolos
Citoplasma basfilo con pocos grnulos azurfilos
Blastos tipo II (menos de veinte), ncleo con cromatina fina, relacin
ncleo-citoplasma menos elevada que en el blasto tipo I
(Cont.)

(Cont.)
Citoplasma basfilo muy granulado con ms de veinte
Blastos tipo III
grnulos azurfilos, ncleo similar al blasto tipo I
Imagen 117. Blastos
Las leucemias mieloides agudas se clasifican segn los

hallazgos morfolgicos en ocho variedades, segn la clasificacin
del grupo French-American-British (FAB).
Clasificacin FAB de las leucemias mieloides agudas

M1 Sin maduracin > 30% blastos, > 3% blastos reactivos
a MPO o NS, < 10% de las clulas nucleadas
de la mdula son promielocitos o neutrfilos
ms maduros
(Cont.)

(Cont.)
M2 Con maduracin > 30% blastos, > 3% blastos reactivos
a MPO o NS, > 10% de las clulas nucleadas
de la mdula son promielocitos o neutrfilos
ms maduros traslocacin t(8;21)
M3 Promieloctica > 30% blastos y promielocitos anormales;
intensa reactividad con MPO y NS, promielo-
citos y blastos con mltiples cuerpos de Auer
traslocacin t(15;17)
M4 Mielomonoctica >30% mieloblastos, monoblastos y promono-
citos, > 20% clulas monocticas en mdula,
< 5% clulas monocticas en sangre > 20%
neutrfilos y precursores en mdula, clulas
monocticas reactivas para ENE
M4Eo Mielomonoctica > 30% mieloblastos, monoblastos y promono-
con eosinofilia citos, > 20% clulas monocticas en mdula,
< 5% clulas monocticas en sangre > 20%
neutrfilos y precursores en mdula, clulas
monocticas reactivas para ENE.
Eosinfilos anormales Inv cromosoma16
M5a Monoblstica > 80% clulas monocticas, > 80% monoblas-
tipo a tos de las clulas monocticas, monoblastos y
promonocitos ENE+, monoblastos usualmen-
te MPO- y NS-
M5b Monoblstica > 80% clulas monocticas, > 80% monoblas-
tipo b tos de las clulas monocticas, predominio de
promonocitos, monoblastos y promonocitos
ENE+, los promonocitos pueden ser MPO-
y los grnulos NS+
M6 Eritroleucemia > 50% de precursores eritroides, > 30%
de precursores no eritroides y mieloblastos,
los mieloblastos pueden tener cuerpos
de Auer, los precursores eritroides displsicos
son con frecuencia PAS+
(Cont.)

(Cont.)
M7 Megacarioctica > 30% de blastos, > 50% clulas megacario-
blsticas, CD41+, CD61+
M0 Indiferenciada > 30% blastos, > 3% blastos reactivos
con MPO; NS, ENE; inmunofenotipo CD33+,
CD13+, puede ser CD34+, TdT+
MPO: mieloperoxidasa
NS: negro Sudn
ENE: esterasa no especfica
PAS: cido peridico de Schiff
TdT: transferasa deoxinucleotidil terminal
Adaptado de: Miller y Pihan (2009: 947).
Marcadores inmunofenotpicos de las leucemias agudas

Precursores CD45, TdT, CD34, HLA-DR
Linaje B CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10
Linaje T CD2, CD3, CD5, CD7
Mieloide CD13, CD33, CD117, CD15
Monoctico CD14, CD4, Cd11b, CD11c, CD64, CD36
Eritroide Glicoforina A
Megacarioctico CD41, CD42, CD61 (citoplsmico)

Imagen 118. Leucemia mieloide aguda
Imagen 119. Leucemia promieloctica

11.9.2. Leucemias linfoides agudas
En este tipo de leucemia se observan blastos de origen linfoide.
Clasificacin morfolgica FAB de las leucemias linfoides agudas

Blastos linfoides pequeos, con cromatina homognea y ncleo
L1 regular, usualmente sin nuclolos, citoplasma escaso moderadamente
basfilo
Blastos linfoides grandes heterogneos, ncleo irregular con
L2
cromatina heterognea, nuclolos presentes
Blastos linfoides grandes, homogneos, ncleo regular con cromatina
L3 finamente granulada y homognea, citoplasma abundante intensa-
mente basfilo con vacuolas
La clasificacin morfolgica de las leucemias linfoides

agudas tiene menor implicacin clnica que la clasificacin morfo-
lgica para las leucemias mieloides agudas; excepto si se trata de
la variedad L3, que corresponde a la leucemia de tipo Burkitt, que
es ms agresiva y requiere un manejo especfico ms intensivo.
Imagen 120. Leucemia linfoide aguda

11.9.3. Leucemias mieloides crnicas
Son un proceso mieloproliferativo clonal medular que se observa

por una gran proliferacin celular con hiperleucocitosis general-
mente superior a 25.000 leucocitos/mm3, con presencia de clulas
mieloides en todos los estadios de su formacin con predominio
de mielocitos y presencia de basofilia. Se caracteriza por la traslo-
cacin cromosmica t(9;22) (q34;q11), conocida como el cromo-
soma Filadelfia, que genera una alteracin molecular denominada
bcr-abl, por la fusin del gen bcr del cromosoma 22 con el gen abl
del cromosoma 9. Dependiendo del sitio de ruptura del gen BCR,
se pueden formar tres tipos de fusiones BCR-ABL que generan la
produccin de diferentes protenas con actividad tirosina kinasa
que activan protenas y enzimas que controlan el ciclo celular e
inhiben la reparacin del ADN, y que constituyen la base para el
fundamento teraputico. La protena ms frecuentemente detec-
tada es la protena 210 kd, y las menos frecuentes 190 kd y 230 kd,
que tambin pueden estar presentes en leucemias linfoides agudas.
Segn las caractersticas morfolgicas de los hallazgos
hematolgicos y las caractersticas del cuadro clnico, la leucemia
mieloide crnica podr diagnosticarse en diferentes fases clnicas
o evolucionar a travs de ellas; en todos los casos se encontrar
esplenomegalia importante:
Estadios de la leucemia mieloide crnica

Fase crnica Hiperleucocitosis con representacin de toda la lnea
mieloide, predominio de mielocitos, frecuente eosinofilia,
basofilia en prcticamente todos los casos inferior al 20%
Anemia leve normoctica normocrmica arregenerativa en
el 30% de los casos y trombocitosis superior a 1.000.000
de plaquetas/mm3
Blastos inferiores al 15% en sangre
Blastos inferiores al 20% en mdula sea
(Cont.)

(Cont.)
Fase acelerada Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombo-
citopenia
Blastos entre el 15 y el 30% en sangre
Blastos entre el 20 y el 50% en mdula sea
Basofilia superior al 20%
Fase blstica Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombo-
citopenia
Caractersticas clnicas y biolgicas de leucemia aguda
Blastos superiores al 30% en sangre
Blastos superiores al 50% en mdula sea
Imagen 121. Leucemia mieloide crnica

11.9.4. Leucemias linfoides crnicas
Es un proceso linfoproliferativo clonal medular que se caracteriza por

una proliferacin celular lenta, con predominio de clulas linfoides
de caractersticas morfolgicas maduras pequeas, redondas, locali-
zadas en sangre perifrica, mdula sea y tejidos linfoides. General-
mente se trata de una proliferacin clonal de fenotipo B.
Las caractersticas que definen el diagnstico de leucemia
linfoide crnica, segn el National Cancer Institute Working
Group, incluyen:
1. Linfocitosis absoluta superior a 5000/mm3 de clulas

linfoides de caractersticas maduras
2. Por lo menos un 30% de linfocitos en mdula normoce-
lular o hipercelular
3. Poblacin linfoide monoclonal B que expresa bajos
niveles de inmunoglobulinas de superficie y adems
CD5, CD19, CD20 y CD23
Es importante recalcar que es necesario realizar el diag-

nstico diferencial con otras proliferaciones linfoides, como la
leucemia prolinfoctica, la tricoleucemia o leucemia de clulas
peludas, el linfoma esplnico con linfocitos vellosos, el linfoma
folicular, el linfoma del manto o el linfoma linfoplasmocitoide, a
travs de las caractersticas inmunofenotpicas.
Segn las caractersticas clnicas se tienen dos clasificaciones
pronsticas, que dependen de los hallazgos hematolgicos y clnicos,
y definen la evolucin clnica y la necesidad de tratamiento:
Sistema Riesgo Pronstico Estadio Caractersticas

Menos de tres reas linfoi-
Binet Bajo Mejor A des comprometidas, sin ane-
mia, sin trombocitopenia
(Cont.)

(Cont.)
Sistema Riesgo Pronstico Estadio Caractersticas
Ms de tres reas linfoides
Intermedio Intermedio B cromprometidas, sin ane-
mia, sin trombocitopenia
Hb < 10g/dl y plaquetas
< 100.000/mm3, indepen-
Alto Peor C
diente de las reas linfoides
comprometidas
Linfocitosis perifrica
Rai Bajo Mejor 0
y medular
I Linfocitosis y adenopatas
Linfocitosis con esplenome-
Intermedio Intermedio II galia, hepatomegalia
o ambas
Linfocitosis, Hb < 11 g/dl,
III
con o sin organomegalias
Linfocitosis, plaquetas
Alto Peor IV < 100.000/mm3, con o sin
organomegalias
Imagen 122. Leucemia linfoide crnica

11.9.5. Tricoleucemia o leucemia de clulas peludas
Los tricoleucocitos o clulas peludas son clulas anormales

de origen linfoide, pequeas, que se caracterizan porque el
citoplasma irradia prolongaciones peludas de 2 a 3 P. El cito-
plasma es escaso, de color azul claro o basfilo, y el ncleo es de
cromatina densa y puede estar plegado sobre s mismo como en
el sndrome de Szary. Se deben diferenciar de las clulas vellosas
del linfoma velloso.
Imagen 123. Tricoleucemia

11.10. Otras clulas
En algunas patologas es posible ver clulas que no deben encon-

trarse en sangre perifrica, como las clulas vellosas, las clulas de
Szary, plasmocitos o clulas plasmticas, entre otras.
11.10.1. Linfoma esplnico de clulas vellosas
El linfoma esplnico de clulas vellosas se caracteriza, como

su nombre lo sugiere, por una gran esplenomegalia con clulas
linfoides vellosas circulantes en sangre perifrica, con linfocitosis
que puede ser elevada pero usualmente inferior a 30.000 clulas
linfoides/mm3, anemia y trombocitopenia en algunos pacientes.
Las clulas vellosas son linfocitos pequeos, maduros con cito-
plasma en cantidad variable; pueden tener un nuclolo y algunas
clulas presentan protrusiones irregulares conocidas como villi
hacia un polo de la clula; otras presentan caractersticas plas-
mocitoides. Sin embargo, el diagnstico se basa en el inmunofe-
notipo que por lo general es: SmIg++/+, CD5--/+, CD19+, CD20+,
CD22+, CD23--/+, CD24+, CD11c+/-, FMC7+, DBA44+/-,
CD10-, y CD25-.
Imagen 124. Linfoma esplnico de clulas vellosas

11.10.2. Clulas de Szary
El sndrome de Szary es una variante de la presentacin del

linfoma T cutneo o micosis fungoide, en el que se encuentran
estas clulas circulantes en sangre perifrica. Son clulas variantes
monocitoides de linfocitos T de formas variables, que se caracte-
rizan por tener un citoplasma abundante, azul, sin granulaciones;
el ncleo posee una cromatina densa en forma de encaje y enro-
llado, con pocos nuclolos, y el pliegue del ncleo sobre s mismo
se describe como cerebriforme. En algunas clulas de Szary se
observan dos o tres goteras profundas. Otras presentan vacuolas
incoloras muy positivas con la coloracin PAS (cido perydico
de Schiff), que pueden observarse rodeando al ncleo en forma de
collar de perlas, especialmente cuando hay ms de doce vacuolas.
Imagen 125. Clulas de Szary

Fuente: Cortesa de la doctora Roco Orduz, Clnica Colsnitas

11.10.3. Plasmocitos o clulas plasmticas
Los plasmocitos son clulas entre 14 y 18 P con citoplasma abun-

dante azul grisceo, que ocupa el 80% de la clula y presenta casi
siempre vacuolas. El ncleo es pequeo, del tamao del ncleo de
los linfocitos maduros, y es habitualmente excntrico; la croma-
tina se distribuye en forma de motas violetas oscuras ms ntida
que en los linfocitos. Son clulas que se encontrarn en el estudio
medular y orientan hacia el diagnstico de discrasia de clulas
plasmticas, de las cuales la ms frecuente es el mieloma mltiple.
Cuando estn presentes en sangre perifrica confirman el diag-
nstico de leucemia de clulas plasmticas, que corresponde a una
fase avanzada y agresiva del mieloma mltiple.
Imagen 126. Plasmocitos o clulas plasmticas

11.10.4. Mieloptisis
Consiste en la invasin medular por clulas anormales de origen

no hematolgico.
Imagen 127. Mieloptisis (clulas epiteliales)

11.11. Plaquetas
Ver captulo 3.
Imagen 128. Plaquetas

11.11.1. Macroplaquetas
Son plaquetas de caractersticas morfolgicas normales, pero con

tamao mayor a 10 fl.
Imagen 129. Macroplaquetas

11.11.2. Macroplaquetas hipogranulares
Son grandes plaquetas con disminucin de los grnulos plaqueta-

rios, que pueden observarse en sndromes mielodisplsicos.
Imagen 130. Macroplaquetas hipogranulares

11.11.3. Trombocitopenia facticia
La trombocitopenia puede ser reportada errneamente en algunos

individuos, debido a la formacin de agregados plaquetarios ante
la presencia de anticoagulante EDTA, secundario a la generacin
de anticuerpos autorreactivos que reconocen eptopes de la super-
ficie de la plaqueta previamente expuesta a cationes divalentes
libres. Este error se puede corregir tomando la muestra en citrato.
Otro mecanismo de trombocitopenia facticia es el satelismo
plaquetario, en el que se observan agregados plaquetarios en la
superficie de los neutrfilos.
Imagen 131. Trombocitopenia facticia

Imagen 132. Satelismo plaquetario
Contenido de los grnulos plaquetarios

Fibringeno, fibronectina, factor de von Willebrand,
Grnulos alfa
factor 4 plaquetario, tromboglobulina
Grnulos densos ADP, ATP, serotonina, calcio

11.12. Alteraciones de los grnulos plaquetarios
11.12.1. Sndrome de plaquetas grises
Es un trastorno congnito raro, que se presenta con trombocito-

penia, con plaquetas con grandes vacuolas y de aspecto grisceo
al microscopio ptico por deficiencia de grnulos alfa y del conte-
nido de los grnulos alfa.
Imagen 133. Sndrome de plaquetas con microscopa de luz

11.12.2. Deficiencia de grnulos plaquetarios alfa y densos o enfermedad
del pool vaco
Se presenta por deficiencia o alteracin de la liberacin de grnulos

alfa o de los grnulos densos o de ambos.
Imagen 134. Plaquetas con deficiencia de grnulos (microscopio electrnico)

11.12.3. Enfermedad del pool plaquetario asociada con albinismo
Las alteraciones del pool plaquetario en los sndromes de

Hermansky-Pudlak y de Chediak-Higashi, se presentan con defi-
ciencia de grnulos densos que se asocia a un trastorno de albi-
nismo culo-cutneo.
11.12.4. Anomala citoplasmtica familiar de May-Hegglin
Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basfilas

en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas pato-
lgicas (v. imagen 107).

12
Mielograma y biopsia de la mdula sea
El examen de la mdula sea se realiza mediante dos estudios

bsicos: el mielograma, que consiste en un aspirado de la mdula
sea del que se obtiene un extendido, y la biopsia de mdula
sea, de la cual se obtiene un cilindro que se procesa en patologa
mediante descalcificacin.
12.1. Mielograma
El aspirado de mdula sea se efecta para evaluar la celularidad

medular, la composicin medular y la maduracin de las clulas
hematopoyticas. Tambin permite obtener muestras para estu-
dios inmunofenotpicos por citometra de flujo, estudios citoge-
nticos y moleculares, muestras para cultivos celulares con fines
investigativos o para cultivos para estudio de pacientes con fiebre
prolongada de origen indeterminado.
203
12.1.1. Tcnica
Se puede tomar la muestra en varias reas anatmicas en pacientes

adultos: en el manubrio del esternn, la cresta ilaca antero superior
y la cresta ilaca postero superior. Sin embargo, se prefiere la cresta
ilaca postero superior siempre que sea posible, tanto por la segu-
ridad del procedimiento como por la calidad de la muestra. Se toman
muestras en lo posible no superiores a 1 ml para evitar su dilucin. El
xito de la interpretacin del mielograma depender de la calidad de
la muestra tomada y de la realizacin de un frotis adecuado.
12.1.2. Problemas tcnicos
1. Aspirado seco. En ocasiones, a pesar de que la tcnica

de la toma de la muestra sea adecuada y de repetir el
intento, no se puede obtener aspirado medular como
en el caso de algunas leucemias agudas, o debido a que
la mdula se encuentre completamente desrtica por
mielofibrosis o por infiltracin medular por metstasis.
2. Hemorragia. En pacientes con trombocitopenias severas,
coagulopatas de consumo o en caso de sobreanticoagula-
cin el riesgo de sangrado ser mayor, por lo que se debe
mantener presin en el rea de la toma de la muestra.
3. Lesiones retroesternales. En punciones esternales que
no se realizan en el manubrio sino en el cuerpo esternal,
el riesgo de puncin retroesternal es elevado junto con el
riesgo de puncin de vasos retroesternales.
12.2. Biopsia de mdula sea
La biopsia de mdula sea permite evaluar entre diez a veinte espa-

cios medulares, as como el estroma medular, la riqueza celular

con respecto a la proporcin de adipocitos, las lneas hematopo-
yticas y su distribucin en el estroma medular.
12.2.1. Tcnica
Se realiza en la cresta ilaca postero superior o antero superior,

pero se prefiere tomar la muestra en la cresta ilaca postero supe-
rior, ya que se obtienen muestras de mejor calidad. Se realiza
previa asepsia local y anestesia local hasta el periostio, y se
utiliza un trocart de Jamshidi. Se obtiene as un cilindro, en lo
posible superior a 1 cm, para el procesamiento adecuado de la
muestra. Luego se fija la muestra en lquido de Bouin o B5 a base
mercurio; aunque no se recomienda formol, se podra utilizar si se
encuentra en solucin isotnica neutralizada. Se debe fijar por lo
menos por cinco horas y, posteriormente, se descalcifica en solu-
cin de cido ntrico al 5% por doce horas y se fija en parafina.
Se realizan cortes de 3 a 4 mm de grosor y se colorea con colora-
cin de Wright-Giemsa.
12.2.2. Problemas tcnicos
1. Mdula friable. La mdula puede ser muy friable en

pacientes ancianos o en con mieloma mltiple, lo que
dificulta la toma de la muestra.
2. Muestra de consistencia firme o ptrea. En algunos
pacientes la densidad sea es muy firme, lo que difi-
culta la toma de la muestra; sin embargo, en la gran
mayora de los casos se puede tomar a pesar de la
dificultad. La toma de la muestra ser imposible en
casos de pacientes con osteopetrosis o enfermedad de
Albers-Schnberg.
Mielograma y biopsia de la mdula sea 205

12.3. Indicaciones
En la actualidad se prefiere realizar el estudio medular con mielo-

grama y biopsia de mdula sea de manera simultnea para el
anlisis completo de la muestra. Slo en casos muy particulares se
realizar la toma de uno solo de los estudios, o cuando stos no
se pueden realizar. En algunos pacientes no se podr obtener
biopsia de mdula sea porque han sido irradiados en la zona
plvica, por lo que la muestra no ser representativa y se tendr
que limitar el estudio al mielograma esternal.
El estudio medular es necesario cuando se observan anoma-
las en el hemograma que no pueden ser explicadas solamente con
los hallazgos hematolgicos, o en otras circunstancias tales como:
1. Hemograma con anomalas cuantitativas en dos o tres

lneas celulares. En la bicitopenia o la tricitopenia se
debe determinar si se trata de una alteracin de origen
central o perifrico. En caso de ser de origen central,
es posible estar frente a una aplasia medular, leucemias
agudas, mielofibrosis, mieloptisis, sndromes mielodis-
plsicos o infiltracin neoplsica.
2. Hemograma con anomala cuantitativa en una lnea
celular. Se debe determinar si se trata de una alteracin
de origen central o perifrico.
a. Anemia. Los pacientes con anemia en principio
no requieren estudio medular, excepto cuando
la evaluacin hematolgica completa no permite
establecer la causa y se sospecha algn trastorno
medular como mieloma mltiple, sndrome mielo-
displsico o infiltracin neoplsica, entre otros.
b. Neutropenia. La leucopenia con neutropenia
pero con proporciones normales de los leucocitos
es un hallazgo frecuente en individuos normales y

en individuos de raza negra que se conoce como
leucopenia fisiolgica, siempre y cuando se trate
de individuos que gocen de buena salud, que no
presenten procesos infecciosos recurrentes, dete-
rioro del estado general o algn sntoma consti-
tucional. Por otra parte, puede tratarse de una
neutropenia de origen perifrico, como en el caso
de trastornos autoinmunes (p. ej. lupus), que no
ameritara estudio medular. Si no hay evidencia de
normalidad, el estudio medular ser necesario para
esclarecer la etiologa de la neutropenia.
c. Trombocitopenia. El estudio de la trombocitopenia
incluye el estudio medular para evaluar si es una
trombocitopenia de origen perifrico (trastorno
autoinmune, prpura trombocitopnica inmunol-
gica) o si se trata de una trombocitopenia de origen
central por alteracin en la produccin medular de
la lnea megacarioctica (sndromes mielodispl-
sicos, leucemias, infiltracin neoplsica).
d. Poliglobulia. La poliglobulia slo amerita estudio
medular cuando no puede ser explicada por un
trastorno respiratorio, hemoconcentracin o alguna
otra patologa no hematolgica, por lo que se est
frente a la posibilidad de un sndrome mieloprolife-
rativo crnico.
e. Hiperleucocitosis. El aumento de todos los leuco-
citos en forma proporcional o el aumento de un
slo tipo de leucocitos, requerir estudio medular
cuando no hay causas evidentes de estos hallazgos
hematolgicos, como procesos infecciosos, reac-
ciones alrgicas o procesos inflamatorios crnicos.
f. Trombocitosis. El estudio medular ser necesario
cuando no hay causa evidente de la trombocitosis

como ferropenia severa, procesos inflamatorios,
entre otros.
3. Hemograma con clulas anormales. La presencia de
clulas anormales requiere una evaluacin medular
completa, que incluya adems del mielograma la biopsia de
mdula sea, estudios citogenticos y moleculares que se
orientarn segn los hallazgos en sangre perifrica, con el
fin de diagnosticar en forma precisa el trastorno medular:
leucemias, clulas peludas, linfomas en fase leucmica,
sndromes linfoproliferativos, sndromes mieloprolifera-
tivos, infiltraciones neoplsicas, entre otros.
4. Estudios de extensin de enfermedades linfoprolife-
rativas como los linfomas, para evaluar si presentan
compromiso medular.
5. Paciente con sndrome febril prolongado sin foco infec-
cioso evidente y estudios sistmicos negativos.
El estudio medular puede mostrar granulomas por tuber-

culosis, sarcoidosis, mononucleosis infecciosa, brucelosis, histo-
plasmosis y enfermedad de Hodgkin, as como reas de necrosis
por gram negativos, VIH, metstasis, drepanocitosis, leucemias
o carcinomas.
Imagen 135. Mielograma normal 40x

Imagen 136. Agujas mielograma Imagen 137. Cilindro de
y biopsia de mdula sea la biopsia de la mdula sea
Imagen 138. Mielograma, improntas Imagen 139. Mielograma adecuado en

y biopsia de mdula sea el centro y coloraciones inadecuadas

Sndrome hemofagoctico por infecciones
Virales EBV
CMV
Virus herpes simple
Virus varicela-zoster
Adenovirus
Parvovirus B19
Bacterias Cocos gram negativos
Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Brucella abortus
Mycoplasma pneumoniae
Hongos Histoplasma capsulatum
Candida albicans
Cryptococcus neoformans
Micobacterias Micobacterium tuberculosis
Rickettsias Coxiela burnetii
Parsitos Leischmania donovani
Babesia microti

13
Casos clnicos
1. Paciente mujer de veintin aos de edad, estudiante de derecho

que presenta adinamia, somnolencia, malestar general, depre-
sin, disnea de esfuerzos y cefaleas intermitentes de caracte-
rsticas tensionales. Refiere ciclos menstruales de 15 7 con
hipermenorreas. Ha recibido tratamiento con hierro oral por
perodos de tiempo cortos, inferiores a dos meses, en forma
intermitente. Ha sido valorada por ginecologa pero an no se
han tomado decisiones teraputicas. Antecedente de apendicec-
toma y amigdalectoma sin complicaciones. Al examen fsico
se observa adinmica, plida, taquicrdica, sin signos de difi-
cultad respiratoria, ni edemas. No presenta sndrome tumoral.
El hemograma reporta:
Leucocitos 6,4 103/mm3

Neutrfilos 53 %
Linfocitos 37 %
Monocitos 5 %
Eosinfilos 4 %
(Cont.)
211
(Cont.)
Basfilos 1 %
Eritrocitos 4,88 10 /mm3
6
Hemoglobina 7,8 g/dl

Hematocrito 26,7 %
HCM 15,9 pg
CMCH 29 g/dl
RDW 22,5 %
VCM 54 fl
Plaquetas 640 10 /mm3
3
El frotis de sangre perifrica muestra:
Imagen 140. Caso clnico 1

Anlisis. Este hemograma corresponde a una anemia micro-
ctica, hipocrmica, muy probablemente arregenerativa y ferro-
pnica por la historia clnica de la paciente. La trombocitosis se
debe tambin a la deficiencia de hierro. El tratamiento con hierro
oral por el tiempo adecuado, si la tolerancia gastrointestinal es
adecuada, o parenteral si se requiere una rpida mejora de la
sintomatologa, permitir la normalizacin de todos los parme-
tros hematolgicos. Es importante solucionar la causa ginecol-
gica del sangrado anormal para evitar la recurrencia de la anemia.
2. Paciente mujer de cincuenta y tres aos de edad, docente

universitaria de literatura, deportista, remitida por mdico
internista por leucopenia detectada en laboratorios de rutina.
No presenta sntomas. Antecedente de histerectoma por
miomatosis uterina. Perfil obsttrico: G2P2A0 FUP hace vein-
ticinco aos. Examen fsico dentro de lmites normales.

Neutrfilos 48 %
Linfocitos 44 %
Monocitos 6 %
Eosinfilos 2 %
Basfilos 0 %
6
Hemoglobina 14 g/dl
Hematocrito 42 %
HCM 28 pg
CMCH 33 g/dl
RDW 15 %
VCM 92 fl
3
Casos clnicos 213

Anlisis. Se trata de una paciente asintomtica que presenta

una alteracin hematolgica nica que es la leucopenia, con una
frmula leucocitaria diferencial normal. No presenta procesos
infecciosos recurrentes. Se le solicitan los hemogramas que le han
tomado en aos anteriores y al revisar los hemogramas desde
el 2000, se observan leucocitos entre 2500 y 4000 con frmula
leucocitaria normal y con los otros parmetros hematolgicos
dentro de lmites normales, por lo que se concluye leucopenia
fisiolgica. En este caso particular no hay argumentos clnicos o
biolgicos para realizar estudio medular.

3. Paciente mujer de cuarenta aos de edad, docente de idiomas,
remitida por endocrinologa por trombocitopenia. En segui-
miento por hipotiroidismo es valorada por su endocrinlogo
tratante, detectando trombocitopenia severa en el ltimo
hemograma realizado como control de rutina. La paciente
refiere que presenta episodio de infeccin viral desde hace cinco
das sin fiebre, con malestar general, rinorrea, odinofagia y
disfona, que le impide trabajar. Antecedente de tiroidectoma
parcial por ndulo tiroideo benigno. Perfil obsttrico G0P0.
Al examen fsico se encuentra sin signos de dificultad respira-
toria, disfnica, con pequeas adenopatas cervicales bilate-
rales, auscultacin normal, no se palpan megalias, petequias
escasas en miembros inferiores sin otros signos de sangrado.

Neutrfilos 32 %
Linfocitos 56 %
Monocitos 10 %
Eosinfilos 2 %
Basfilos 0 %
6
Hemoglobina 15 g/dl
Hematocrito 45 %
HCM 31 pg
CMCH 34 g/dl
RDW 15 %
VCM 94 fl
Plaquetas 24 103/mm3
Casos clnicos 215

Anlisis. El hemograma muestra linfocitosis con inversin de

la frmula leucocitaria y trombocitopenia severa que puede estar
asociada al proceso infeccioso viral en curso. Por tratarse de una
trombocitopenia de origen perifrico, como se puede confirmar al
realizar un estudio medular (prpura trombocitopnica inmuno-
lgica), el tratamiento se basa en corticoides a altas dosis, pero es
importante realizar todos los estudios necesarios para descartar
otras patologas que puedan explicar la trombocitopenia.

4. Paciente mujer de sesenta y cuatro aos de edad, con historia
clnica de artritis reumatoidea de diez aos de evolucin,
que ha recibido mltiples tratamientos inmunosupresores.
Consulta nuevamente por exacerbacin de las artralgias de
predominio en manos, adinamia y somnolencia. Antecedente
de hipertensin arterial e hipotiroidismo controlados. Perfil
obsttrico G3PA1. Al examen fsico se encuentra paciente
plida, adinmica, lgida, taquicrdica, no presenta adeno-
patas ni megalias. Marcadas deformidades articulares en
manos y edema grado I de miembros inferiores.

Neutrfilos 63 %
Linfocitos 26 %
Monocitos 7 %
Eosinfilos 3 %
Basfilos 1 %
Eritrocitos 3,02 106/mm3
Hematocrito 26 %
HCM 32 pg
CMCH 34 g/dl
RDW 14 %
VCM 96 fl
Casos clnicos 217

Anlisis. Se trata de una paciente con historia clnica de

una enfermedad inflamatoria crnica que no ha respondido a los
tratamientos administrados y persiste con exacerbaciones infla-
matorias que se reflejan en el hemograma con compromiso de la
lnea eritrocitaria. El tratamiento de la anemia de esta paciente se
orienta al manejo de la enfermedad de base, pero si la sintomato-
loga lo amerita, puede beneficiarse de transfusiones sanguneas.

5. Paciente hombre de cuarenta y dos aos de edad, ingeniero
de sistemas, que es sometido a un chequeo mdico de rutina
por la empresa. Asintomtico con antecedente de colecistec-
toma por colelitiasis y osteosntesis de fmur por trauma
hace dos aos. El examen fsico se encuentra dentro de lmites
normales.

Neutrfilos 51 %
Linfocitos 41 %
Monocitos 7 %
Eosinfilos 1 %
Basfilos 0 %
6

Hematocrito 48,1 %
HCM 31 pg
CMCH 33 g/dl
RDW 14 %
VCM 91 fl
3
Casos clnicos 219

Anlisis. Se trata de un paciente completamente asintom-

tico al cual se le detecta trombocitopenia en un estudio de rutina;
la agregacin plaquetaria que se observa en el frotis orienta hacia
el diagnstico de una trombocitopenia facticia en EDTA. Este
diagnstico se confirma realizando un hemograma en citrato.

6. Paciente mujer de sesenta y tres aos de edad, ama de casa,
que consulta por adinamia, malestar general, cefalea inter-
mitente de caractersticas tensionales de tres das de evolu-
cin. Antecedente de infecciones urinarias recurrentes, ltimo
episodio hace ocho meses. Perfil obsttrico G4P4A0, FUP:
hace treinta y dos aos. Al examen fsico se observa tinte ict-
rico en piel, escleras y mucosas; no se palpan adenopatas, no
presenta megalias, ni edemas.
Leucocitos 12 103/mm3
Neutrfilos 58 %
Linfocitos 32 %
Monocitos 8 %
Eosinfilos 2 %
Basfilos 0 %
6
Hemoglobina 9 g/dl
Hematocrito 27 %
HCM 30 pg
CMCH 33 g/dl
RDW 18 %
VCM 99 fl
Casos clnicos 221

Anlisis. El hemograma muestra una anemia normoctica

normocrmica y leucocitosis. Los hallazgos en el frotis de sangre
perifrica son compatibles con una anemia hemoltica que se
confirma con los estudios para hemlisis: deshidrogenasa lctica
aumentada, bilirrubinas elevadas a expensas de la bilirrubina
indirecta y presenta un test de Coombs directo positivo IgG. Se
realizan todos los estudios necesarios para determinar la etio-
loga de la anemia hemoltica, pero no se encuentran patologas
asociadas. Se inicia tratamiento con corticoides a altas dosis.

7. Paciente mujer de treinta y nueve aos de edad, diseadora de
modas, que presenta cefalea intensa de localizacin occipital
de quince das de evolucin con poca respuesta al tratamiento
con acetaminofn, por lo que le ordenan antiinflamatorios
no esteroideos, tambin con poca respuesta, y finalmente se
trata con opiceos con poco alivio de la cefalea. Es remitida a
valoracin por psiquiatra y se decide efectuar un hemograma
que muestra alteraciones, por lo que es remitida a valoracin
por hematologa. Antecedente de hipotiroidismo y sobrepeso.
Perfil obsttrico: G2P2A0, FUP: hace cuatro aos. Al examen
fsico se encuentra paciente plida, lgica, sin adenopatas ni
megalias.
Neutrfilos 15 %
Linfocitos 10 %
Monocitos 8 %
Eosinfilos 0 %
Basfilos 0 %
Blastos 67 %
6
Hemoglobina 10 g/dl
Hematocrito 29,5 %
HCM 30 pg
CMCH 33 g/dl
RDW 13 %
VCM 90 fl
3
Casos clnicos 223

Anlisis. El hemograma muestra la presencia de blastos

de caractersticas linfoides. El estudio medular confirma una
leucemia linfoide aguda y los estudios de extensin confirman
el compromiso del sistema nervioso central que explica la sinto-
matologa. Se inicia tratamiento con quimioterapia sistmica e
intratecal.

8. Paciente mujer de cuarenta y dos aos de edad, dirige una
compaa de importaciones de utensilios de cocina, que
consulta por malestar general, hiporexia, prdida de 8 kg
en los ltimos tres meses, sntomas disppticos, sensacin de
llenura posprandial. Antecedente de apendicectoma. Perfil
obsttrico: G0P0. Al examen fsico se encuentra paciente
plida, no se palpan adenopatas, se palpa esplenomegalia a
nivel infraumbilical, edema grado I de miembros inferiores.
Pesa 51 kg.

Neutrfilos 68 %
Linfocitos 3 %
Monocitos 1 %
Eosinfilos 1 %
Basfilos 5 %
Metamielocitos 5 %
Mielocitos 4 %
Promielocitos 1 %
Blastos 12 %
Normoblastos 7 %
6

Hematocrito 34 %
HCM 28 pg
CMCH 32 g/dl
RDW 19 %
VCM 89 fl
Casos clnicos 225

Anlisis. El cuadro clnico y los hallazgos hematolgicos

corresponden a una leucemia mieloide crnica. En esta paciente
se realizaron los estudios complementarios con biopsia de mdula
sea, estudios citogentico y molecular, y se confirma una
leucemia mieloide crnica en fase acelerada, con translocacin
9;22 y bcr-abl positivo. Se le inicia tratamiento con inhibidores
de la tirosina kinasa.

9. Paciente hombre de setenta y tres aos de edad, trabajador
pensionado de empresa petrolera que consulta por adinamia,
malestar general, disnea de esfuerzos, hiporexia y edema de
miembros inferiores. Antecedente de diabetes controlada
con hipoglucemiantes orales. Al examen fsico se encuentra
plido, sin signos de dificultad respiratoria en reposo, taqui-
crdico, no se palpan adenopatas, se palpa esplenomegalia
a 5 cm por debajo del reborde costal izquierdo y edema de
miembros inferiores grado I.
Neutrfilos 73 %
Linfocitos 18 %
Monocitos 4 %
Eosinfilos 4 %
Basfilos 1 %
Hematocrito 31,2 %
HCM 34 pg
CMCH 34 g/dl
RDW 17 %
VCM 98 fl
Casos clnicos 227

Anlisis. Los hallazgos del hemograma: leucocitosis con

neutrofilia, anemia normoctica normocrmica y trombocitosis,
y los hallazgos clnicos, son compatibles con un sndrome mielo-
proliferativo crnico. Los estudios complementarios: biopsia de
mdula sea, estudios gentico y molecular, confirman una trom-
bocitosis esencial.

10. Paciente hombre de setenta y dos aos de edad, pensionado,
trabajaba en mecnica, consulta por presentar prdida de
peso de 5 kg en seis meses, adinamia, hiporexia. Antecedente
de esplenectoma por trauma hace quince aos. Al examen
fsico se encuentra plido, sin signos de dificultad respiratoria,
no sndrome tumoral, no edemas.

Neutrfilos 48 %
Linfocitos 44 %
Monocitos 6 %
Eosinfilos 2 %
Basfilos 0 %
6

Hematocrito 28,7 %
HCM 37 pg
CMCH 36 g/dl
RDW 15 %
VCM 112 fl
3
Casos clnicos 229

Anlisis. El hemograma muestra pancitopenia con anemia

macroctica, adems de los hallazgos en pacientes esplenecto-
mizados. El estudio medular reporta sndrome mielodisplsico
compatible con citopenia refractaria. Se inicia manejo sintomtico.

11. Paciente hombre de ochenta y un aos de edad, empresario
dedicado al comercio de textiles, a quien se le encuentran alte-
raciones hematolgicas en estudios de rutina. No ha presen-
tado fiebre, ni sangrado, ni otros sntomas. Antecedente de
hipertensin arterial controlada, prostatectoma por hiper-
plasia prosttica. Pesa 87 kg y al examen fsico slo presenta
una esplenomegalia que se palpa a 4 cm por debajo del reborde
costal izquierdo.

Neutrfilos 68 %
Linfocitos 4 %
Monocitos 21 %
Eosinfilos 0 %
Basfilos 0 %
Bandas 3 %
Mielocitos 3 %
Metamielocitos 1 %
Hemoglobina 11 g/dl
Hematocrito 31 %
HCM 30 pg
CMCH 35 g/dl
RDW 20 %
VCM 85 fl
3
Casos clnicos 231

Anlisis. Se observan alteraciones en todas las lneas celu-

lares, leucocitosis con neutrofilia, monocitosis, mielemia, anemia
normoctica normocrmica y trombocitopenia moderada. Es
importante tener en cuenta que las alteraciones hematolgicas
se observan en un paciente completamente asintomtico, que no
presenta infecciones, enfermedades autoinmunes, ni otras enfer-
medades de base y que presenta esplenomegalia. Estos hallazgos
son compatibles con una leucemia mielomonoctica crnica que
fue confirmada mediante el estudio medular.

12. Paciente hombre de cincuenta y seis aos de edad, abogado,
que consulta por presentar adinamia intermitente, prdida
de 4 kg en los ltimos cuatro meses, dificultad para concen-
trarse en su trabajo. Desde hace varias semanas palpa adeno-
patas cervicales. Antecedente de enfermedad de Parkinson.
Al examen fsico presenta adenopatas cervicales bilaterales,
simtricas, no dolorosas, sin signos de inflamacin, la mayor
de 2,5 cm; adenopatas axilares e inguinales bilaterales infe-
riores a 1 cm, no presenta megalias ni edemas. Pesa 61 kg.

Neutrfilos 37,5 %
Linfocitos 56,9 %
Monocitos 5,12 %
Eosinfilos 0 %
Basfilos 0 %
6

Hematocrito 47,4 %
HCM 31 pg
CMCH 34 g/dl
RDW 15 %
VCM 90 fl
3
Casos clnicos 233

Anlisis. La historia clnica y el hemograma corresponden

al diagnstico de leucemia linfoide crnica, que se confirma
mediante el inmunofenotipo linfocitario y el estudio medular. Se
trata de un estado Binet A que no requiere tratamiento en esta
fase de la enfermedad. Se completarn los estudios para deter-
minar los factores pronsticos.

14
Conclusiones
El hemograma y el frotis de sangre perifrica constituyen herra-

mientas diagnsticas esenciales en el ejercicio de rutina de la medi-
cina porque reflejan alteraciones no solamente hematolgicas,
sino tambin sistmicas, que permiten abordar a los pacientes
desde el diagnstico y seguirlos en su proceso teraputico.
La informacin ms completa se obtendr del anlisis
cuidadoso del hemograma asociado a un frotis de sangre perif-
rica (FSP) realizado por personas entrenadas en este estudio, que
permita una confirmacin precisa de las caractersticas morfol-
gicas de las clulas y la interpretacin de la velocidad de sedimen-
tacin globular.
Para todos aquellos laboratorios que utilizan equipos auto-
matizados es importante vigilar las alarmas que reportan los
hemogramas y realizar la confirmacin manual de los diferentes
datos del estudio para que sea completamente confiable. Se debe
llevar a cabo revisin manual del hemograma en todos los casos
de posibles alteraciones, como por ejemplo las trombocitopenias,
teniendo en cuenta las limitantes que pueden presentarse en dife-
rentes condiciones hematolgicas.
235
15
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tone; 2009: 2431-2442.
Referencias 239
La primera edicin de Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica,
de Mnica Duarte Romero, se termin de imprimir
en enero del 2013, en Bogot, Colombia.
La composicin tipogrfica se realiz empleando

las familias tipogrficas Sabon LT Std 10,7/13,65
para el cuerpo de texto.
Ediciones Uniandes, 2013

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Manual del hemograma

y el frotis de sangre perifrica

Universidad de los Andes

1. Recuento de clulas sanguneas Manuales 2. Recuento de clulas sanguneas Casos clni-

CDD 616.1507582 SBUA

Primera edicin: enero de 2013 Correccin de estilo:

Ediciones Uniandes Imagen de cartula:

Quiero agradecer a todos mis profesores, en especial a los del

viii Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Mnica Duarte Romero, distinguida hematloga colombiana y

Dr. Guillermo J. Ruiz Argelles

x Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

5. Indicaciones del hemograma 61

6. Interpretacin del hemograma 63

7. Toma de la muestra de sangre y procesamiento 75

8. Alteraciones detectadas en el hemograma 77

9. Posibles errores tcnicos en el hemograma 105

10. Velocidad de sedimentacin globular 113

11. Frotis de sangre perifrica 117

xii Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

12. Mielograma y biopsia de la mdula sea 203

13. Casos clnicos 211

14. Conclusiones 235

15. Referencias 237

ACD: cido citrato dextrosa

xvi Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

El hemograma y el frotis de sangre perifrica (FSP) constituyen

2 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

La sangre se fabrica en la mdula sea mediante el proceso de

4 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Linfoblasto Linfocito Clula plasmtica

Eritroblasto Eritroblasto Eritrocito

Proeritroblasto Eritroblasto Reticulocito

Megacarioblasto Megacariocito Megacariocito liberador

Monoblasto Promonocito Monocito Macrfago

Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Eosinfilo Eosinfilo

Mieloblasto Promielocito Mielocito Metamielocito Basfilo Basfilo

5 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica Hematopoyesis 6

HEMOGRAMAinserto.indd 4-5 14/01/13 15:28

La clula progenitora mieloide (CMP) diferenciada hacia la lnea

Proeritroblasto Eritroblasto Eritrocito

Imagen 2. Diagrama eritropoyesis

Imagen 4. Eritroblastos basfilos

8 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Imagen 5. Eritroblastos policromatfilos

Imagen 6. Eritroblastos acidfilos

10 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Imagen 7. Reticulocitos (tincin supravitel)

2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis

La clula progenitora mieloide comn (CMP) que va a dar origen

12 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

1. La clula de CFU-GM (Colony forming unit-granulo-

Imagen 10. Promonocito

14 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Imagen 11. Monocito

Imagen 12. Mieloblasto

16 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Imagen 13. Promielocito

Imagen 14. Mielocito

18 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Imagen 15. Metamielocito

Imagen 16. Cayados o bandas

20 Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica