No Pendaftaran :

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

SELEKSI PROGRAM PERTUKARAN PEMUDA ANTAR NEGARA
PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2017

1. Data Pribadi

Nama

Jenis Kelamin Pria Wanita

Tempat / Tanggal
Lahir Pas Foto
3x4

Alamat

Kontak Handphone : Email :

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan :.
Status Mahasiswa (Universitas/ Fakultas/ Jurusan):.
Tidak Bekerja/(dan) tidak bersekolah

Bahasa yang dikuasai

Bakat / Keterampilan

Pengalaman Ke Luar Negara Tujuan :..

Negeri Dalam Rangka :..
2. Prestasi dan Pengalaman
a. Pengalaman Organisasi ( 5 tahun terakhir)

No Nama Organisasi Fokus Jabatan

1
2
3
4
5

b. Pengalaman Pemberdayaan Masyarakat ( 5 tahun terakhir)

No Nama Lembaga / Institusi / Deskripsi Kegiatan

Komunitas
1
2
3
4
5

c. Prestasi ( 5 tahun terakhir)

No Prestasi Tahun
1
2
3
4
5

Medan, 2017
Yang bersangkutan,

(___________________)