Anda di halaman 1dari 6

Faddly

l Diagnosis dan Tatalaksana Skizofrenia Paranoid dengan Gejala-Gejala Positif dan Negatif

Diagnosis dan Tatalaksana Skizofrenia Paranoid dengan Gejala-Gejala Positif


dan Negatif

Faddly Hendarsyah
Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung

Abstrak
Skizofrenia adalah gangguan yang berlangsung selama minimal 6 bulan dan mencakup setidaknya 1 bulan gejala fase aktif.
Sementara itu gangguan skizofrenia dikarakteristikan dengan gejala positif, gejala negatif, dan gangguan kognitif.Terdapat
beberapa tipe dari skizofrenia (paranoid, hebefrenik, katatonik, undifferentiated, dan residual). Tn G, 35 tahun datang
dengan keluhan mengamuk, menuduh istrinya dan sering merasa ketakutan. Pasien sering mendengar suara-suara seperti
ingin membunuh dirinya serta pasien juga merasa curiga ke orang-orang disekitar rumahnya sehingga pasien cenderung
menyendiri dikamar. Pasien didiagnosis skizofrenia paranoid dan diberikan terapi berupa psikoterapi, psikoedukasi, dan
psikofarmaka.

Kata kunci : paranoid, skizofrenia, terapi

Diagnosis and Management of the Paranoid Schizophrenia with Positive and
Negative Symptoms

Abstract
Schizophrenia is a disorder that last for at least 6 months, includes at least one month of active-phase symptoms.
Meanwhile schizophrenia disorder characterized by positive symptoms, negative symptoms, and cognitive impairment.
There are several types of schizophrenia (paranoid, disorganized, catatonic, undifferentiated, and residual). Mr. G, 35 years
old came with complaints rampage, accusing his wife and often feel fear. Patients often hear voices like intend to kill
himself as well as the patients also feel suspicious to the people around him, so that patient tend to be alone in his room.
Patient diagnosed with paranoid schizophrenia and given therapeutic form of psychotherapy, psychoeducation, and
psychopharmacology.

Keywords : paranoid, schizophrenia, treatments.

Korespondensi : Faddly Hendarsyah, S.Ked, e-mail Hendarsyahfaddly@gmail.com


Pendahuluan terpelihara, walaupun kemunduran kognitif
Skizofrenia berasal dari bahasa Yunani, dapat berkembang dikemudian hari.3
schizein yang berarti terpisah atau pecah dan Skizofrenia adalah gangguan yang berlangsung
phren yang berarti jiwa. Terjadi pecahnya/ selama minimal 6 bulan dan mencakup
ketidakserasian antara afek, kognitif, dan setidaknya 1 bulan gejala fase aktif.4
perilaku. Skizofrenia adalah suatu psikosa Sementara itu gangguan skizofrenia
fungsional dengan gangguan utama pada dikarakteristikan dengan gejala positif (delusi
proses pikir serta disharmonisasi antara proses dan halusinasi), gejala negatif (apatis, menarik
pikir, afek atau emosi, kemauan dan diri, penurunan daya pikir, dan penurunan
psikomotor disertai distorsi kenyataan, afek), dan gangguan kognitif (memori,
terutama karena waham dan halusinasi, perhatian, pemecahan masalah, dan sosial).5-7
assosiasi terbagi-bagi sehingga muncul Terdapat beberapa tipe dari skizofrenia
inkoherensi, afek dan emosi inadekuat, serta (Paranoid, hiberfrenik, katatonik,
psikomotor yang menunjukkan penarikan diri, undifferentiated, dan Residual).4,8,9
ambivalensi dan perilaku bizar.1,2 Kesadaran Gejala-gejala pada skizofrenia10,11:
dan kemampuan intelektual biasanya tetap

Tabel 1. Gejala Skizofrenia
Positive Negative Cognitive
Hallucination Apathy Memory Impairment
Delusion Avolition Decrease in Attention
disorganized Thinking Alogia Impaired Executive Functioning

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|57


Faddly l Diagnosis dan Tatalaksana Skizofrenia Paranoid dengan Gejala-Gejala Positif dan Negatif

Suspiciousness Anhedonia

Berdasarkan ICD-10 dan PPDGJ III, untuk Perilaku katatonik, seperti gaduh-
mendiagnosa skizofrenia harus ada sedikitnya gelisah, posisi tubuh tertentu, atau fleksibilitas
satu gejala berikut ini yang jelas (dan biasanya cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu Gejala-gejala negatif, seperti sikap sangat
kurang tajam atau kurang jelas): apatis, bicara yang jarang, dan respon
Thought echo = isi pikiran dirinya sendiri emosional yang menumpul atau tidak wajar,
yang bergema dan berulang dalam kepalanya biasanya yang mengakibatkan penarikan diri
(tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja
isinya sama, namun kualitasnya berbeda. sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal
Thought insertion or withdrawal = isi pikiran tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau
asing dari luar masuk ke dalam pikirannya medikasi neuroleptika. Gejala harus
(insertion) atau isi pikirannya diambil keluar berlangsung minimal 1 bulan. Harus ada
oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal). perubahan yang konsisten dan bermakna
Thought broadcasting = isi pikirannya tersiar dalam mutu keseluruhan dari beberapa aspek
keluar sehingga orang lain atau umum perilaku pribadi.12
mengetahuinya. Delution of control = waham Sementara berdasarkan PPDGJ-III untuk
tentang dirinya dikendalikan oleh sesuatu memdiagnosis skizofrenia paranoid harus
kekuatan tertentu dari luar. Delution of memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia dan
influence = waham tentang dirinya sebagai tambahannya terdapat: Halusinasi
dipengaruhi oleh sesuatu kekuatan tertentu dan atau waham arus menonjol, suara-suara
dari luar. Delution of passivity = waham halusinasi yang mengancam pasien atau
tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah memberi perintah, atau halusinasi auditorik
terhadap kekuatan dari luar. Delution of tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit
perception = pengalaman indrawi yang tidak (whistling), mendengung (humming) atau
wajar, yang bermakna sangat khas bagi bunyi tawa (laughing). Halusinasi pembauan
dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual ,
Gejala-gejala lainnya adalah Halusinasi atau lain-lain, perasaan tubuh, halusinasi
auditorik: suara halusinasi yang berkomentar visual mungkin ada tetapi jarang menonjol.
secara terus-menerus tentang perilaku pasien. Waham dapat berupa hampir setiap jenis,
Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka tetapi waham dikendalikan (delusion of
sendiri (diantara berbagai suara yang control), dipengaruhi (delusion of influence)
berbicara). Jenis suara halusinasi lain yang atau passivity (delussion of passivity), dan
berasal dari salah satu bagian tubuh. Waham- keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam,
waham menetap jenis lainnya, yang menurut adalah yang paling khas. Gangguan afektif,
budaya setempat dianggap tidak wajar dan dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
sesuatu yang mustahil.12 Atau paling sedikit gejala katatonik secara relatif tidak nyata/
dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada tidak menonjol.3,12
secara jelas: halusinasi yang menetap dari
panca indera apa saja, apabila disertai baik Kasus
oleh waham yang mengambang maupun yang
setengah berbentuk tanpa kandungan afektif Tn. G, 35 tahun, pendidikan terakhir kelas 2
yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide SMP, agama Islam, suku Lampung, tinggal di
berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, Pringsewu, status menikah, bekerja sebagai
atau apabila terjadi setiap hari selama petani tambak ikan, diantar ke Poliklinik
berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus Rumah Sakit Jiwa (RSJ) Lampung pada tanggal
menerus. Arus pikiran yang terputus (break) 6 Maret 2015 oleh ayah pasien. Pasien datang
atau yang mengalami sisipan (interpolation), ke Poliklinik RSJ Provinsi Lampung diantar oleh
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan ayah pasien karena keluhan mengamuk dan
yang tidak relevan atau neologisme.12 menuduh istrinya sengaja membunuh
anaknya serta sering merasa ketakutan, hal ini

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|58



Faddly l Diagnosis dan Tatalaksana Skizofrenia Paranoid dengan Gejala-Gejala Positif dan Negatif

dirasakan sejak 15 hari sebelum masuk rumah sesuai taraf pendidikan. Daya konsentrasi
sakit (SMRS). Pasien mengatakan bahwa cukup, memori baik. Orientasi tempat, waktu
tindakannya mengamuk dan menuduh istrinya dan orang baik. Pikiran abstrak baik. Daya nilai
membunuh anaknya dengan membiarkan baik, tilikan 1, Reality Testing of Ability (RTA)
anaknya tenggelam di kolam ikan dibelakang terganggu.
rumahnya. Kejadian tersebut terjadi ketika Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan
pasien sedang di luar rumah, ketika fisik, dan pemeriksaan psikiatri, maka pada
mengetahui anaknya meninggal pasien pasien ini dapat ditegakkan diagnosa
merasa sedih dan kesal kepada istrinya. Pasien Skizofrenia Paranoid. Kemudian pasien ini
sering murung dan melamun setelah anaknya ditatalaksana dengan medikamentosa berupa
meninggal dunia. Beberapa hari setelah Resperidon 5 mg 2x1, psikoterapi edukasi dan
anaknya meninggal pasien sering mendengar psikoterapi suportif terhadap pasien dan
suara-suara bisikan yang terdengar seperti keluarga, rehabilitasi sesuai bakat dan minat
suara orang berbicara yang mengatakan akan pasien.
membunuh pasien dan memasukan pasien ke
penjara. Karena suara tersebut pasien merasa Pembahasan
sangat ketakutan. Pasien juga mengatakan Berdasarkan data-data yang didapat
dapat melihat benda berubah wujud menjadi melalui anamnesis baik alloanamnesis
hantu. Oleh karena keluhan tersebut pasien maupun autoanamnesis, pemeriksaan psikiatri
dibawa ke RSJ Provinsi Lampung. dan rekam medik, tidak terdapat riwayat
Pasien juga merasa curiga terhadap trauma kepala, kejang ataupun kelainan
ayahnya, pasien merasa ayahnya akan berbuat organik lain. Hal ini dapat menjadi dasar untuk
jahat kepada pasien. Selain itu pasien juga menyingkirkan diagnosis gangguan mental
merasa curiga kepada orang-orang disekitar organik (F.0).12
rumahnya karena pasien merasa orang-orang Pasien memiliki riwayat menggunakan
tersebut ingin mengambil barang-barang zat psikoaktif, yaitu alkohol dan memakai
miliknya. Pasien mengatakan curiga dengan ganja namun selama ini pasien dapat
orang lain dengan melihat dari gerak-gerik mengendalikan pemakaian ganja dan
tubuh orang tersebut dan menyangkal dapat minuman beralkohol, namun pasien tetap
membaca pikiran orang lain. Pasien juga menggunakan ganja dan alkohol meski pasien
merasa dirinya jagoan. Tetapi pasien mengetahui bahwa zat tersebut dapat
mengatakan bahwa pasien tidak bisa menyebabkan kerugian bagi kesehatan. Pasien
menguasai provinsi Jakarta. Pasien tidak menggunakan zat psikoaktif sekitar 7 tahun
merasakan adanya pikiran yang bergema di namun sudah 2 tahun tidak lagi menggunakan
kepalanya, pasien tidak merasa ada pikiran zat psikoaktif tersebut, sehingga hal ini dapat
orang lain yang masuk ke dalam dirinya menjadi dasar untuk menyingkirkan diagnosis
ataupun pikirannya keluar, dan pasien juga gangguan mental dan perilaku akibat
tidak merasa pikirannya tersiar sehingga dapat penggunaan zat psikoaktif (F.1).13
diketahui oleh orang lain. Pasien menyangkal Penegakan diagnosis berdasarkan
adanya penambahan bagian tubuh di dirinya. anamnesis dengan pasien dan keluarga,
Pada status Psikiatri diperoleh terdapat halusinasi auditorik dan waham yang
kesadaran compos mentis, sikap cukup jelas. Hal ini sudah berlangsung lebih dari 1
koperatif, penampilan rapi dan sesuai usia, bulan. Dari data ini menjadi dasar diagnosis
prilaku dan psikomotor saat wawancara bahwa pasien menderita skizofrenia sekaligus
pasien dalam keadaan tenang, kontak mata menyingkirkan diagnosis psikotik akut (F.20).
baik, duduk tegak tanpa bersandar di kursi, Dari anamnesis yang dilakukan didapatkan
sesekali mengerakan tangan, bicara spontan, juga adanya halusinasi yang mengancam
mimik wajah normal, terkadang artikulasi pasien serta terdapatnya waham curiga, dan
kurang jelas, volume cukup, amplitudo dan juga waham kebesaran, sehingga dapat
kualitas baik, kuantitas cukup, sikap pasien disimpulkan pasien menderita skizofrenia
kooperatif, mood eutimia, afek luas, paranoid (F20.0).13
apropriate. Terdapat halusinasi auditorik, ilusi Skizofrenia adalah suatu sindrom klinis
visual, arus pikir waham curiga (+), waham bervariasi, namun sangat mengganggu,
kebesaran (+). Pengetahuan dan kecerdasan psikopatologi yang mencakup kognisi, emosi,

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|59


Faddly l Diagnosis dan Tatalaksana Skizofrenia Paranoid dengan Gejala-Gejala Positif dan Negatif

persepsi, dan aspek lain dari perilaku. Ekspresi antipsikosis atipikal golongan benzixosazole
dari manifestasi ini bervariasi pada semua yaitu risperidon 2x2 mg selama 5 hari sebagai
pasien dan dari waktu ke waktu, tetapi efek dosis inisial.15 Resperidon merupakan
dari penyakit ini selalu berat dan biasanya antipsikosis atipikal atau antipsikosis golongan
berlangsung lama.14 Untuk diagnosis II. Antipsikosis golongan II merupakan
Skizofrenia menurut Pedoman Penggolongan golongan obat yang memiliki efek untuk
dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ)-III harus mengurangi gejala negatif maupun positif.19.20
terdapat sedikitnya satu gejala ini yang amat Jika dibandingkan dengan antipsikosis
jelas (1) thought echo / insertion atau golongan I, risperidon mempunyai efektivitas
withdrawal / broadcasting (2) delusion of yang lebih baik dalam mengontrol gejala
control / influence / passivity / perception (3) negatif dan positif.21,22
halusinasi auditorik (4) waham-waham Obat ini mempunyai afinitas tinggi
menetap lainnya. Atau paling sedikit dua terhadap reseptor serotonin (5HT2) dan
gejala dari (1) halusinasi yang menetap dari aktivitas menengah terhadap reseptor
panca-indera apa saja (2) arus pikiran yang dopamin (D2), 1 dan 2 adrenergik, serta
terputus atau mengalami sisipan (3) perilaku histamin. Sindrom psikosis berkaitan dengan
katatonik (4) gejala-gejala negatif". Dimana aktivitas neurotransmitter Dopamine yang
gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung mengikat (hiperreaktivitas sistem
selama kurun waktu satu bulan atau lebih, dan dopaminergik sentral), obat ini dapat
harus ada perubahan yang konsisten dan memblokade Dopamine pada reseptor pasca-
bermakna dalam mutu keseluruhan dari sinaptik neuron di otak, khususnya di sistem
beberapa aspek perilaku pribadi.13 limbik dan sistem ekstrapiramidal (dopamine
Sementara untuk mendiagnosis D2 receptor antagonis).23 Dengan demikian
skizofrenia paranoid menurut PPDGJ-III harus obat ini efektif baik untuk gejala positif
memenuhi kriteria diagnosis skizofrenia dan (halusinasi, gangguan proses pikir) maupun
sebagai tambahan terdapat : 1) Halusinasi gejala negatif (upaya pasien yang menarik diri
dan/ waham arus menonjol seperti (a) Suara- dari lingkungan). Risperidon dimetabolisme di
suara halusinasi yang mengancam pasien atau hati dan diekskresi di urin. Dengan demikian
memberi perintah, atau halusinasi auditorik perlu diadakan pengawasan terhadap fungsi
tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit hati. Secara umum risperidon ditoleransi
(whistling), mendengung (humming), atau dengan baik. Efek samping sedasi, otonomik,
bunyi tawa (laughing). (b) Halusinasi dan ekstrapiramidal sangat minimal
pembauan atau pengecapan rasa, atau dibandingkan obat antipsikosis tipikal.24,25
bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh, Dosis anjurannya adalah 2-6 mg/hari.24
halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang Selain diberikan obat-obat terapi
menonjol. (c) Waham dapat berupa hampir medikamentosa pasien juga dilakukan terapi
setiap jenis, tetapi waham dikendalikan nonmedikamentosa yaitu psikoterapi dan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of psikoedukasi yang dianjurkan setelah pasien
influence) atau passivity (delussion of tenang dengan pemberian dukungan pada
passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang pasien dan keluarga agar mempercepat
beraneka ragam, adalah yang paling khas. 2) penyembuhan pasien dan diperlukan
Gangguan afektif, dorongan kehendak dan rehabilitasi yang disesuaikan dengan psikiatrik
pembicaraan, serta gejala katatonik secara serta minat dan bakat penderita sehingga bisa
relatif tidak nyata / tidak menonjol.13 dipilih metode yang sesuai untuk pasien
Terapi farmakologi masih merupakan tersebut.16
pilihan utama pada skizofrenia. Pilihan terapi
pada skizofrenia dipilih berdasarkan target Simpulan
gejala pada pasien skizofrenia.14.15 Tujuan Diagnosis skizofrenia paranoid pada
pengobatan adalah untuk mencegah bahaya kasus ditegakkan berdasarkan anamnesis baik
pada pasien, mengontrol perilaku pasien, dan alloanamnesis maupun autoanamnesis dan
untuk mengurangi gejala psikotik pada pasien pemeriksaan status psikiatri. Diagnosa
seperti agitasi, agresif, negatif simptom, skizofrenia harus ada sedikitnya satu gejala
positif simptom, serta gejala afek.16-18 utama atau paling sedikitnya dua gejala
Rencana terapi yang diberikan adalah tambahan. Gejala tersebut harus berlangsung

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|60



Faddly l Diagnosis dan Tatalaksana Skizofrenia Paranoid dengan Gejala-Gejala Positif dan Negatif

minimal satu bulan. Pilihan terapi pada 10. Tandon R, Nasrallah HA, Keshavan MS.
skizofrenia dipilih berdasarkan target gejala Schizophrenia: clinical features and
pada pasien skizofrenia. Tujuan pengobatana conceptualization. Schizophr. 2009;
dalah untuk mencegah bahaya pada pasien, 110:1-23.
mengontrol perilaku pasien, dan untuk 11. Abidi S. Psychosis in children and youth:
mengurangi gejala psikotik pada pasien focus on early onset schizophrenia.
seperti agitasi, agresif, negatif simptom, Pediatr Rev. 2013; 34(7):296-305.
positif simptom serta gejala afek. Dalam 12. The ICD-10. Classification of mental and
beberapa literatur obat antipsikosis golongan behavioural disorders clinical descriptions
II memiliki efektifitas yang lebih baik dan efek and diagnostic guidelines. Geneva: World
samping lebih rendah bila dibandingkan Health Organization; 1993.
dengan antipsikosis golongan I. Pasien dengan 13. Perhimpunan Dokter Spesialis kedokteran
skizofrenia selain membutuhkan terapi jiwa. Pedoman nasional pelayanan
farmakologi juga perlu psikoterapi dan kedokteran jiwa. 2012; hlm. 35.
psikoedukasi agar pasien mendapat dukungan 14. Kern RS. The Matrics Consensus cognitive
oleh keluarga serta mempercepat battery part 2 co-norming and
penyembuhan pasien. standardization. Amj psychiatry. 2008;
165:214-20.
DAFTAR PUSTAKA 15. Keefe RS. The Brief assesment of
1. Fakultas Kedokteran Universitas cognitive in schizofrenia: reability,
Indonesia. Buku ajar psikiatri. Edisi ke-2. sensitivity, and comparison with a
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas standard neurocognitive battery.
Indonesia; 2013. Schizophr. 2004; 68(2-3):283-97.
2. Maramis WF. Catatan ilmu kedokteran 16. Sadock, Benjamin James, et al. Kaplan &
jiwa. Surabaya: Airlangga University sadock's synopsis of psychiatry:
Press; 2009. hlm. 356-60. behavioral sciences clinical psychiatry.
3. Maslim, R. Buku saku diagnosis gangguan Edisi ke-10. Lippincott Williams & Wilkins;
jiwa PPDGJ-III. Jakarta : Ilmu Kedokteran 2007.
Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atma 17. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, et al.
Jaya; 2001. hlm. 53. Practice guideline for the : treatment of
4. American Psychiatric Association. patients with schizophrenia second
Diagnosis dan statistical manual of edition. 2010; hlm. 10.
mental disorders (DSM IV TR). 18. Zygmunt A, Olfson M, Boyer CA,
Washington DC: APA; 2000. hlm. 13-26. Mechanic D. Interventions to improve
5. Bosanac P, Castle DJ. Schizophrenia and medication adherence in schizophrenia.
depression. J University of Melbourne. Am J Psychiatry. 2002; 159(10):1653-64.
2012; 1(4):36-9. 19. Leucht. Comparative efficacy and
6. Buckley PF, Miller BJ, Lehrer DS,Castle DJ. tolerabillity of 15 antipsychotic drugs in
Psychiatric comorbidities and schizophrenia : a multiple treatments
schizophrenia. Schizophrenia bulletin. meta-analysis. Lancet. 2013; 382:951-64.
2009; 35:383-402. 20. Citrome L. Cariprazine in schizophrenia :
7. Javit DC. Balancing therapeutic safety and clinical efficacy, tolerabillity, and place in
efficacy to improve clinical and economic therapy. Adv Ther. 2013; 30:114-26.
outcomes in schizophrenia: a clinical 21. Lieberman JA. Effectiveness of
overview. AJMC. 2014; 18(2):70-7. antipsychotic drugs in patients with
8. Keefe RSE, Fenton WS. How should DSM- chronic schizophrenia. N Engl J Med.
V criteria for schizophrenia include 2005; 353:1209-23.
cognitive impairment? Schizophr Bul. 22. Kahn RS. Effectiveness of antipsychotic
2007; 33:912-20. drugs in first episode schizophrenia and
9. Cantor-Graae E, Nordstrom LG, McNeil schizophrenia form disorder : an open
TF. Substance abuse in schizophrenia: a randomized clinical trial. Lancet. 2008;
review of the literature and a study of 371(9618):1085-97.
correlates in Sweden. Schizophr Res. 23. Javit DC. Current and emergent
2001; 48:69-82. treatments for symptoms and

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|61


Faddly l Diagnosis dan Tatalaksana Skizofrenia Paranoid dengan Gejala-Gejala Positif dan Negatif

neurocognitive impairment in Fakultas Kedokteran Unika Atma Jaya;


schizophrenia. Departments of Psychiatry 2007.
and Neuroscience. Columbia University 25. Citrome L. New second generation long
College of Physicians and Surgeons; 2014. acting injectable antipsychotic for the
24. Maslim, Rusdi. Panduan praktis treatment of schizophrenia. Expert Rev.
penggunaan klinis obat psikotropika. Neurother. 2013; 13(7):767-83.
Dalam: Ilmu Kedokteran Jiwa. Edisi ke-3.

J Medula Unila|Volume 4|Nomor 3|Januari 2016|62