Bab Iii
Bab Iii
LAPOR AN KASUS
Nama : Tn. AN
No. RM : 07 72 20
Umur : 28 Tahun
Status : Lajang
Agama : Islam
Ruangan : Senarai
3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak Nafas
Keluhan Tambahan
Batuk kadang-kadang
Nyeri dada
21
Nafsu makan menurun
Pasien laki-laki umur 28 tahun datang ke RSUD Meuraxa IGD dengan keluhan
sesak nafas yang dirasakan sejak beberapa bulan ini, sesak dirasakan hilang timbul dan
mengganggu aktivitas pasien, sesak memberat dalam minggu ini. Sesak berkurang saat
beristirahat dalam posisi duduk/tidur dengan 2 bantal dan memberat jika pasien tidur
terlentang. Dada kiri dan kana terasa berat apabila menarik nafas, selain itu pasien juga
Pasien juga ada riwayat batuk lama (+), batuk kadang-kadang berdahak bewarna
putih, batuk darah disangkal. Riwayat minum obat 6 bulan disangkal. Riwayat merokok
(+) dan berhenti sejak 5 tahun belakangan ini. Pasien juga pernah ditransfusi tahun 2016
yang lalu karena anemia. Penurunan berat badan (+) nafsu makan berkurang (+).
DM (-)
Hipertensi (-)
Tidak Ada
Bisolvon
22
Riwayat Alergi Obat
Tidak Ada
Status Present
BB : 58 kg
TB : 160 cm
Temperatur : 36,4 o C
Kulit
Ikterus : (-)
Pucat : (+)
Sianosis : (-)
23
Kepala
Hidung : Simetris, sekret (-/-), perdarahan (-/-), pernafasan cuping hidung (-)
Mulut
Leher
Trakea : Ditengah
inguinalis (-)
Thoraks
Thoraks Depan
Inspeksi
24
a. Statis
Bentuk : Normal
Tumor : (-/-)
Skar : (-/-)
Retraksi : (-/-)
b. Dinamis
Palpasi
a. Statis
Tumor : (-/-)
b. Dinamis
Perkusi
25
Auskultasi
Thoraks Belakang
Inspeksi
a. Statis
Bentuk : Normal
Tumor : (-/-)
Skar : (-/-)
Retraksi : (-/-)
b. Dinamis
26
Palpasi
a. Statis
Tumor : (-/-)
b. Dinamis
Perkusi
Auskultasi
27
Suara Tambahan Paru Kanan Paru kiri
Abdomen
Ekstremitas
Superior : Pucat
Inferior : Pucat
28
Hitung Jenis
Mxd 2.9 % 08
Neutrofil 88.6 % 50 70
Kimia Klinik
Ureum 24 mg/dL 10 50
Cor : Normal
Pulmo : Tampak infiltrat di paracardial, Sinus Phrenicostalis kanan kiri anterior
posterior tertutup perselubungan, kanan lebih berat.
Kesimpulan. :
- Pneumonia dengan Efusi Pleura bilateral, Kanan lebih berat.
29
25-05-2017
Cor : Batas kanan tidak dapat dinilai sinus dan diafragma kiri terselubunng.
Pulmo : Tampak lapangan lusen, tanpa bilateral paru di hemithorax kanan, kolaps paru (+)
Kesan.
- Pneumothorax dextra
- Efusi pleura sinistra
29-05-2017
Kesimpulan.
Kesan.
- Hidropneumothorax dextra
- Efusi pleura sinistra
2. Pneumonia
3. Keganasan
31
3.7 Diagnosa Kerja
3.8 Penatalaksanaan
Non Farmakologi
O2 2-4 liter/Menit
Farmakologi
IVFD RL 20 Tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 J
Planning
Sputum BTA
32
3.9 Follow Up
Tanggal : 24 Mei 2017 Ruang Senarai
33
Tanggal : 27 Mei 2017 Ruang Senarai
34
Tanggal : 30 Mei 2017 Ruang Senarai
35
Tanggal : 2 Juli 2017 Ruang Senarai
36
BAB IV
4.1 Kesimpulan
Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan dalam spasium pleural yang terletak
diantara permukaan visceral parietal. Efusi pleura adalah proses penyakit primer yang
jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Efusi
infeksi paru (terutama virus), sindrom nefrotik, penyakit jaringan ikat, dan tumor neuro
plastik. Karsinoma bronkogenik adalah malignasi yang paling umum berkaitan dengan
efusi pleura Ukuran efusi pleura akan menentukan keparahan gejala dan efusi pleura yang
4.2 Saran
Dengan disusunnya lapkas ini kami mengharapkan kepada semua pembaca agar
dapat menelaah dan memahami apa yang telah tertulis dalam makalah ini sehingga sedikit
banyaknya bisa menambah pengetahuan pembaca. Disamping itu kami juga mengharapkan
saran dan kritik dari para pembaca sehingga kami bisa berorientasi lebih baik pada
37