BAB III

LAPOR AN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. AN

Jenis Kelamin : Laki-Laki

No. RM : 07 72 20

Umur : 28 Tahun

Alamat : Kuta Padang, Johan Pahlawan, Aceh Barat

Status : Lajang

Agama : Islam

Pekerjaan : Belum Bekerja

Ruangan : Senarai

Taggal Masuk : 23 Mei 2017

3.2 Anamnesis

Keluhan Utama

Sesak Nafas

Keluhan Tambahan

Batuk kadang-kadang

Nyeri dada

21
 Nafsu makan menurun

Berat badan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien laki-laki umur 28 tahun datang ke RSUD Meuraxa IGD dengan keluhan

sesak nafas yang dirasakan sejak beberapa bulan ini, sesak dirasakan hilang timbul dan

mengganggu aktivitas pasien, sesak memberat dalam minggu ini. Sesak berkurang saat

beristirahat dalam posisi duduk/tidur dengan 2 bantal dan memberat jika pasien tidur

terlentang. Dada kiri dan kana terasa berat apabila menarik nafas, selain itu pasien juga

mengeluhkan nyeri dada sebelah kanan yang terasa seperti perih.

Pasien juga ada riwayat batuk lama (+), batuk kadang-kadang berdahak bewarna

putih, batuk darah disangkal. Riwayat minum obat 6 bulan disangkal. Riwayat merokok

(+) dan berhenti sejak 5 tahun belakangan ini. Pasien juga pernah ditransfusi tahun 2016

yang lalu karena anemia. Penurunan berat badan (+) nafsu makan berkurang (+).

Riwayat Penyakit Dahulu

DM (-)

Hipertensi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak Ada

Riwayat Pemakaian Obat

Bisolvon

22
Riwayat Alergi Obat

Tidak Ada

Riwayat Kebiasaan Sosial

Perokok aktif 5 tahun belakangan ini sehari 1,5 bungkus.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present

Keadaan Umum : Baik

BB : 58 kg

TB : 160 cm

Kesadaran : E4 M5 V5 (Compos Mentis)

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Frekuensi Nafas : 29 x/menit

Temperatur : 36,4 o C

3.4 Status Generalisata

Kulit

Warna : sawo matang

Ikterus : (-)

Pucat : (+)

Sianosis : (-)

23
Kepala

Bentuk : Kesan Normocephali

Rambut : Bewarna hitam, rontok (-), luka (-)

Mata : Konjungtiva : Anemis (+/+)

Sclera : ikterus (-/-), Hiperemis (-/-), pupil isokor (+/+)

Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), ulkus (-/-)

Hidung : Simetris, sekret (-/-), perdarahan (-/-), pernafasan cuping hidung (-)

Mulut

Bibir : Pucat (-), sianosis (-), pulsed lips breathing (-)

Gigi Geligi : karies (-)

Lidah : Beslag (-)

Mukosa : Basah (+)

Tenggorokan : Tonsil dalam batas normal, faring normal

Leher

Bentuk : kesan simetris

Trakea : Ditengah

JVP : Tidak terjadi peningkatan tekanan vena jugularis

KGB : Pembesaran KGB (auricula posterior, supra clavicula, axilaris,

inguinalis (-)

Thoraks

Thoraks Depan

Inspeksi

24
a. Statis

Bentuk : Normal

Tumor : (-/-)

Skar : (-/-)

Tipe pernafasan : Thorakal-Abdominal

Retraksi : (-/-)

b. Dinamis

Pergerakan Dinding Dada : Simetris Kiri dan Kanan

Palpasi

a. Statis

Nyeri Tekan : (-/-)

Tumor : (-/-)

b. Dinamis

Stem Fremitus Paru Kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Melemah Normal

Lap. Paru Tengah Melemah Normal

Lap. Paru Bawah Melemah Melemah

Perkusi

Paru Kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Sonor Sonor

Lap. Paru Tengah Redup Sonor

Lap. Paru Bawah Redup Redup

25
Auskultasi

Suara Pokok Paru Kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Vesikuler Melemah Vesikuler

Lap. Paru Tengah - Vesikuler

Lap. Paru Bawah - Vesikuler Melemah

Suara Tambahan Paru Kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Rh (+), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (+), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Bawah Rh (+), Wh (-) Rh (+), Wh (-)

Thoraks Belakang

Inspeksi

a. Statis

Bentuk : Normal

Tumor : (-/-)

Skar : (-/-)

Nervus Pigmentosus : (-/-)

Retraksi : (-/-)

b. Dinamis

Pergerakan Dinding Dada : Simetris Kiri dan Kanan

26
Palpasi

a. Statis

Nyeri Tekan : (-/-)

Tumor : (-/-)

b. Dinamis

Stem Fremitus Paru Kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Melemah Normal

Lap. Paru Tengah Melemah Normal

Lap. Paru Bawah Melemah Melemah

Perkusi

Paru Kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Sonor Sonor

Lap. Paru Tengah Redup Sonor

Lap. Paru Bawah Redup Redup

Auskultasi

Suara Pokok Paru Kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Vesikuler Melemah Vesikuler

Lap. Paru Tengah - Vesikuler

Lap. Paru Bawah - Vesikuler Melemah

27
 Suara Tambahan Paru Kanan Paru kiri

Lap. Paru Atas Rh (+), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Tengah Rh (+), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Lap. Paru Bawah Rh (+), Wh (-) Rh (+), Wh (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-), Venektasi (-), Skar (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani seluruh lapangan perut

Auskultasi : Peristaltik usus (III) Normal

Ekstremitas

Superior : Pucat

Inferior : Pucat

3.5 Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 8.4 g/dL 13.0 18.0

Eritrosit 4.46 10^6/uL 4.4 - 5.9

Hematokrit 29.3 % 42.0 52.0

MCV 65.7 fL 80.0 96.0

MCH 18.8 Pg 28.0 33.0

MCHC 28.7 g/dL 33.0 - 36.0

RDW-SD 42.0 fL 35.0 47.0

RDW_CV 17.1 % 11.5 14.5

Leukosit 7.9 10^3/uL 4.0 -10.0

28
 Hitung Jenis

Limfosit 8.5 % 20.0 40.0

Mxd 2.9 % 08

Neutrofil 88.6 % 50 70

Trombosit 106 10^3/uL 150 450

PDW 11.1 fL 9.0 13.0

MPV 9.2 fL 7.3 11.1

PCT 0.74 % 0.150 0.400

P-LCR 20.2 % 15.0 25.0

Kimia Klinik

Glukosa Ad Random 114 mg/dL 70 160

Ureum 24 mg/dL 10 50

Creatinin 1.4 mg/dL 06 1.1

Foto tanggal : 21-05-2017

Foto tanggal : 23-05-2017

Cor : Normal
Pulmo : Tampak infiltrat di paracardial, Sinus Phrenicostalis kanan kiri anterior
posterior tertutup perselubungan, kanan lebih berat.

Kesimpulan. :
- Pneumonia dengan Efusi Pleura bilateral, Kanan lebih berat.

29
 25-05-2017

Cor : Batas kanan tidak dapat dinilai sinus dan diafragma kiri terselubunng.
Pulmo : Tampak lapangan lusen, tanpa bilateral paru di hemithorax kanan, kolaps paru (+)

Kesan.
- Pneumothorax dextra
- Efusi pleura sinistra

29-05-2017

Tampak intnsitas echo cairan di cavum pleura kanan kiri

Kesimpulan.

- Efusi pleura bilateral

30
 2-06-2017

Cor : Tidak membesar, sinus dan diafragma terselubung.

Pulmo : tampak lapangan lusen, tanpa corakan paru di lateral paru kanan,
dengan pleura line (+), kolaps paru (+).

Kesan.

- Hidropneumothorax dextra
- Efusi pleura sinistra

3.6 Diagnosa Banding

Efusi Pleura a/r Dextra ec DD 1. TB Paru

2. Pneumonia

3. Keganasan

31
3.7 Diagnosa Kerja

Efusi Pleura ec TB paru + Pneumonia

3.8 Penatalaksanaan

Non Farmakologi

Bedrest (atur posisi semi fauler)

Diet MB 1700 kkl

O2 2-4 liter/Menit

Farmakologi

IVFD RL 20 Tpm

Inj. Ranitidin 1 amp / 8 J

Inj. Ceftriaxone 1 gr / 12 J

Po. Ondansentron 8 mg 2x1

Po. Ambroxol sirup

Po. Pro TB 4 TSS/i

Planning

Sputum BTA

Foto Thorax AP/Lateral

32
 3.9 Follow Up
Tanggal : 24 Mei 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas Tanda vital : - Instruksi : Foto - Badrest
- TD : 110/80 mmHg Thoraks - O2 2-4 L/menit
- Batuk dahak
- HR : 88 x/menit - IVFD RL 20 Tpm
- Nyeri dada - RR : 26 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- T : 36.9 C - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Nafsu makan
- Po. Clindamicin ttab 150
menurun Leher - Po. Ambroxol syrp 3x1
- Pem.KGB (-) - Po. Pro TB 4 TSS/I
Thoraks - Po. Ondansetron 2x8 mg
- Paru : ves -/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)

Tanggal : 25 Mei 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI
FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas Tanda vital : Hasil foto Thoraks - Badrest
- TD : 120/80 mmHg AP/Lateral Kanan - O2 2-4 L/menit
berkurang
- HR : 82 x/menit (+). - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak - RR : 20 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- T : 36.5 C Pungsi Cairan pleura - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Nyeri dada
sebanyak 500 cc - Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan Leher - Po. Pro TB 4 TSS/I
- Pem.KGB (-) - Po. Ondansetron 2x8 mg
menurun
Thoraks - Po. Antasida Syrp 3x1
- Paru : ves -/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)

Tanggal : 26 Mei 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas Tanda vital : Tidak ada instruksi - Badrest
- TD : 120/80 mmHg - O2 2-4 L/menit
berkurang
- HR : 80 x/menit - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak - RR : 19 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- T : 36.8 C - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- Nyeri dada
- Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan Leher - Po. Pro TB 4 TSS/I
- Pem.KGB (-) - Po. Ondansetron 2x8 mg
menurun
Thoraks - Po. Antasida Syrp 3x1
- Paru : ves +/+, rh+/-, - Po. Neurodex 1x1
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)

33
 Tanggal : 27 Mei 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas (-) Tanda vital : Tidak ada instruksi - Badrest
- TD : 110/80 mmHg - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak
- HR : 80 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Nyeri dada (-) - RR : 19 x/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- T : 36.8 C - Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan
- Po. Pro TB 4 TSS/I
menurun Leher - Po. Ondansetron 2x8 mg
- Pem.KGB (-) - Po. Antasida Syrp 3x1
Thoraks - Po. Neurodex 1x1
- Paru : ves +/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)

Tanggal : 28 Mei 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas (-) Tanda vital : Instruksi - Badrest
- TD : 120/80 mmHg USG-Thoraks - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak
- HR : 80 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Nyeri dada (-) - RR : 19 x/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- T : 36.8 C - Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan
- Po. Pro TB 4 TSS/I
menurun Leher - Po. Ondansetron 2x8 mg
- Pem.KGB (-) - Po. Antasida Syrp 3x1
Thoraks - Po. Neurodex 1x1
- Paru : ves +/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)
Tanggal : 29 Mei 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas (-) Tanda vital : USG-Thoraks ( + ) - Badrest
- TD : 120/80 mmHg - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak
- HR : 80 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Nyeri dada (-) - RR : 19 x/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- T : 36.8 C - Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan
- Po. Pro TB 4 TSS/I
menurun Leher - Po. Ondansetron 2x8 mg
- Pem.KGB (-) - Po. Antasida Syrp 3x1
Thoraks - Po. Neurodex 1x1
- Paru : ves +/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)

34
 Tanggal : 30 Mei 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas (-) Tanda vital : Tidak ada instruksi - Badrest
- TD : 120/80 mmHg - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak
- HR : 80 x/menit Pungsi Cairan pleura - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Nyeri dada (-) - RR : 19 x/menit sebanyak 250 cc - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- T : 36.8 C - Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan
- Po. Pro TB 4 TSS/I
membaik Leher - Po. Ondansetron 2x8 mg
- Pem.KGB (-) - Po. Antasida Syrp 3x1
Thoraks - Po. Neurodex 1x1
- Paru : ves +/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)

Tanggal : 31 Mei 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas (-) Tanda vital : Tidak ada instruksi - Badrest
- TD : 120/80 mmHg - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak
- HR : 80 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Nyeri dada (-) - RR : 19 x/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- T : 36.8 C - Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan
- Po. Pro TB 4 TSS/I
membaik Leher - Po. Ondansetron 2x8 mg
- Pem.KGB (-) - Po. Antasida Syrp 3x1
Thoraks - Po. Neurodex 1x1
- Paru : ves +/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)
Tanggal : 01 Juli 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas (-) Tanda vital : Instruksi foto thoraks - Badrest
- TD : 120/80 mmHg - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak
- HR : 80 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Nyeri dada (-) - RR : 19 x/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- T : 36.8 C - Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan
- Po. Pro TB 4 TSS/I
membaik Leher - Po. Ondansetron 2x8 mg
- Pem.KGB (-) - Po. Antasida Syrp 3x1
Thoraks - Po. Neurodex 1x1
- Paru : ves +/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)

35
 Tanggal : 2 Juli 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas (-) Tanda vital : Hasil foto thoraks (+) - Badrest
- TD : 120/80 mmHg - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak
- HR : 80 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Nyeri dada (-) - RR : 19 x/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- T : 36.8 C - Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan
- Po. Pro TB 4 TSS/I
membaik Leher - Po. Ondansetron 2x8 mg
- Pem.KGB (-) - Po. Antasida Syrp 3x1
Thoraks - Po. Neurodex 1x1
- Paru : ves +/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)

Tanggal : 03 Juli 2017 Ruang Senarai

KELUHAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TERAPI

FISIK PENUNJANG
- Sesak nafas (-) Tanda vital : Instruksi PBJ - Badrest
- TD : 120/80 mmHg - IVFD RL 20 Tpm
- Batuk dahak
- HR : 80 x/menit - Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam
- Nyeri dada (-) - RR : 19 x/menit - Inj. Ranitidin 1 amp/12 jam
- T : 36.8 C - Po. Ambroxol syrp
- Nafsu makan
- Po. Pro TB 4 TSS/I
membaik Leher - Po. Ondansetron 2x8 mg
- Pem.KGB (-) - Po. Antasida Syrp 3x1
Thoraks - Po. Neurodex 1x1
- Paru : ves +/+, rh+/-,
wh -/-
- Jantung : Bj I>BjII
murni (N)

36
 BAB IV

KESIMPULAN DAN SARAN

4.1 Kesimpulan

Efusi pleura merupakan pengumpulan cairan dalam spasium pleural yang terletak

diantara permukaan visceral parietal. Efusi pleura adalah proses penyakit primer yang

jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Efusi

pleura mungkin merupakan komplikasi gagal jantung kongestif, tuberculosis, pneumonia,

infeksi paru (terutama virus), sindrom nefrotik, penyakit jaringan ikat, dan tumor neuro

plastik. Karsinoma bronkogenik adalah malignasi yang paling umum berkaitan dengan

efusi pleura Ukuran efusi pleura akan menentukan keparahan gejala dan efusi pleura yang

luas akan menyebabkan sesak nafas.

4.2 Saran

Dengan disusunnya lapkas ini kami mengharapkan kepada semua pembaca agar

dapat menelaah dan memahami apa yang telah tertulis dalam makalah ini sehingga sedikit

banyaknya bisa menambah pengetahuan pembaca. Disamping itu kami juga mengharapkan

saran dan kritik dari para pembaca sehingga kami bisa berorientasi lebih baik pada

makalah kami selanjutnya.

37