PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA
JL. basungan No. 02 Kec. Pagar dewa Kab. Lampung Barat e-mail uptpuskesmaspagardewa@gmail.com 34572
Sms/call center 085788588472

KEPUTUSAN UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA

NOMOR: 440/ /PKM-PD/X/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS PAGA DEWA
KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA
Menimbang a. bahwa pelayanan klinis di UPT Puskesmas pagar dewa
dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan pasien;
b. bahwa pelayanan klinis di UPT Puskesmas pagar dewa
perlu memperhatikan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir a dan b, perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas pagar dewa tentang pelayanan klinis di
UPT Puskesmas Kenali;
Mengingat 1. Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.290 Tahun 2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691Tahun 2011 tentang
keselamtan pasien Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik
Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PELAYANAN KLINIS DI UPT PUSKESMAS

PAGAR DEWA
KESATU : Dalam hal pelayanan klinis di UPT Puskesmas pagar dewa
dilakukan sesuai dengan pedoman kebijakan pelayanan klinis
di UPT Puskesmas pagar dewa.
KEDUA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai pada tanggal ditetapkan
dan apabila di kemudian hari terdapat kekurangan dan/atau
kekeliruan dalam surat Keputusan ini maka akan diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : PAGAR DEWA
 Pada tanggal : OKTOBER 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA,

MEDIANSAH

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA
NOMOR 440/ /PKM-PD/X/2016
 TENTANG:KEBIJAKAN PELAYANAN
KLINIS DI UPT PUSKESMAS PAGAR
DEWA

Dalam pelaksanaan praktisi klinik:

1. Menentukan pelayanan klinis dari mulai pendaftaran sampai dengan pemulangan
pasien dan rujukan;
a. Pendaftaran pasien
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang
jelas;
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten
sesuai dengan standar kompetensi petugas;
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien;
4. Identifikasi pasien harus dipastikan dengan cara
identifikasi sebagai berikut: nama pasien, tanggal lahir, alamat, nama
kepala keluarga serta nomor rekam medik;
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis tersedia, dan
informasi lain yang dibutuhkan masyarakat yang meliputi: tarif, jenis
pelayanan, jadwal pelayanan dan informasi tentang kerjasama dengan
faslitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat pendaftaran;
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada
keseluruhan proses pelayanan yang mulai dari pendaftaran;
7. Kendala fisik, bahasa dan budaya serta penghalang lain
wajib diidentifiksi dan ditindak lanjuti;
b. Pengkajian, Keputusan dan Rencana layanan
1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan
oleh tenaga yang kompeten sesuai standar kompetensi;
2. Kajain awal meliputi kajian medis, kajian
keperawatan, kajian kebidanan dan kajian lain oleh tenaga profesi
kesehatan sesuai dengan kebutuhan;
3. Proses kajian dilakukan mengacu pada standar
profesi dan standar asuhan;
4. Proses pengkajian dilakukan dengan
memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu;
5. Infromasi kajian baik medis, keperawatan,
kebidanan dan profesi kesehatanlain wajib diidentifikasi dan dicatat dalam
rekam medis;
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah
langkah SOAP;
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus
diprioritaskan dalam pelayanan;
 8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan
oleh tenaga kesehatan profesional yang kompeten;
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan
antar profesi harus tersedia;
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian
maupun keputusan layanan harus dilakukan melalui proses pendelegasian
wewenang;
11. Pendelegasian wewenang diberikan kepada tenaga
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan;
12. Proses kajian, perencanan dan pelaksanaan
layanan dilakukan dengan peralatan dan tempat yang memadai;
13. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin
keamanan pasien dan petugas;
14. Rencana layanan dan pelaksanaan dipandu oleh
prosedur klinis yang dibakukan;
15. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka
kajian awal, rencana layanan dan pelaksanaan layanan disusun secara
kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu;
16. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien dan
melibatkan pasien;
17. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan memperhatikan tata nilai
budaya pasien;
18. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu
yang jelas dengan memperhatikan efisiensi sumber daya;
19. Resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan
layanan harus diidentifikasi;
20. Efek samping dan resiko pelaksanaan layanan dan
pengobatan harus diinformasikan kepada pasien;
21. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis;
22. Rencana layanan harus memuat pendidikan /
penyuluhan pasien;
c. Pelaksanaan Layanan
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan
klinis;
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanaan medis,
keperawatan, kebidanan dan pelayanan profesi kesehatan lain;
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan;
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam
rekam medis;
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam
medis;
6. Tindakan medis / pengobatan yang beresiko wajib diinformasikan pada
pasien sebelum mendapatkan persetujuan;
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib
didokumentasikan;
8. Pelayanan klinis harus dimonitor, dievalusi dan ditindak lanjuti;
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap hasil evalusi dan tindak lanjut;
10. Kasus kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan pasien gawat darurat;
11. Kasus kasus beresiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur
pelayanan kasus resiko tinggi;
12. Kasus kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya
infeksi harus ditangani dengan memperhatikan prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal);
13. Pemberian obat / cairan intarvena harus dilaksanakan dengan prosedur
pemberian / cairan intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik;
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator
yang jelas;
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian
layanan;
16. Keluhan pasien / keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan
ditindak lanjuti;
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu;
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, perencanaan layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat /
tindakan, sampai dengan pasien pulang atau dirujuk harus terjamin
kesinambungannya;
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan;
20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu
oleh prosedur yang baku;
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan
informasi tentang hak pasien untuk membuat keputusan, akibat dari
keputusan dan tanggungjawab merekan berkenaan dengan keputusan
tersebut;
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur
baku;
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas
yang berkompeten;
 25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan inform
consent;
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan
pembedahan;
27. Pendidikan / penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai
dengan rencana layanan;
d. Rencana rujukan
1. Rujukan pasien dipandu oleh prosedur yang baku;
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses
rujukan;
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang
menangani;
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, UPT Puskesmas Pagar Dewa wajib
memberikan alternatif pelayanan;
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis yang meliputi identitas
pasien lengkap (nama pasien, usia, nama kepala keluarga, alamat), hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis, tindakan yang telah dilakukan, dan kebutuhan
akan tindak lanjut;
6. Pasien diberikan informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan;
7. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang
kompeten;
8. Pada saat pasien dengan kondisi kegawat daruratan yang harus dirujuk
maka pasien akan didampingi oleh petugas yang berkompeten, petugas
pendamping wajib mengisi catatan kondisi pasien selama proses perujukan;
9. Pada saat pemulangan, pasien / keluarga pasien harus diberikan informasi
tentang tindak lanjut layanan;
2. Tidak melakukan pengulangan yang tidak perlu dalam pemeriksaan penunjang
maupun pemberian terapi;
3. Koordinasi dan komunikasi antar praktisi klinik baik pada waktu transfer maupun
pergantian shift, pelaporan kasus, dan instruksi tindakan sesuai SOP
4. Penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien;
5. Kewajiban melakukan identifikasi resiko yang mungkin terjadi pada pasien;
6. Kewajiban melakukan edukasi / penyuluhan pasien;

KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA

MEDIANSAH
 JAM PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA

I. Jam Pelayanan
Senin - Kamis : 08.00 - 12.00 WIB
Jumat : 08.00 - 11.00 WIB
Sabtu : 08.00 -12.00 WIB
Minggu dan Tanggal Merah Libur

II. Jam Kerja

Senin - Kamis : 07.30 - 14.00 WIB
Jumat : 07.30 - 12.00 WIB
Sabtu : 07.30 - 13.00 WIB
Minggu dan Tanggal Merah Libur

III. Khusus pada Kasus Gawat Daruarat akan dilayani hingga jam kerja

KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA,

MEDIANSAH
 JADWAL PETUGAS PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA

I. Pendaftaran
No Nama Hari
1 Leni Agus Setyani Amd.Keb Senin Sabtu

II. Kasir
No Nama Hari
1 Leni Agus Setyani,Amd.Keb Senin Sabtu

III. Dokter Konsultan

No Nama Hari
1 dr. Ade Suprapto Senin - Sabtu

IV. Perawat
No Nama Hari
1 Dwi Astuti, Amd.Kep Senin - Sabtu
2 Zulkarnain Senin - Sabtu
3 Agus Sujoko, Amd.Kep Senin - Sabtu
4 M. Kholis Johan, Amd.Kep Senin Sabtu

V. Bidan
No Nama Hari
1 Surimas, Amd.Keb Senin Sabtu
2 Bidan Desa Senin Sabtu

VI. Petugas Farmasi

No Nama Hari
1 Puguh Sutiono, Amd.F Senin - Sabtu

VII. Ruangan Laboratorium

NO Nama Hari
1 Dwi Astuti, Amd.Kep Senin - Sabtu
VIII. Ruangan Pemeriksaan Gigi
No Nama Hari
- -

IX. Konsultasi Gizi

NO Nama Hari
1 Suryani Amd.Kep Senin - Sabtu

X. Klinik Sanitasi
NO Nama Hari
1 Rita Rosita, Amd.Kep Senin - Sabtu

XI. Konseling
NO Nama Hari
1 PROMKES Senin - Sabtu
2 PKPR Senin - Sabtu
3 KESLING Senin - Sabtu
4 GIZI Senin - Sabtu

KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA,

MEDIANSAH

DAFTAR ALAMAT RUMAH SAKIT RUJUKAN

 NO NAMA TEMPAT ALAMAT NOMOR NOMOR MOU
RUJUKAN TELPON
1 RSUD ALIMUDDIN Jl. Teuku umar No. (-)
UMAR 3 Liwa (0728
21131)
JADWAL DOKTER POLI SPESIALIS DI RUMAH SAKIT
NO NAMA DOKTER POLI NAMA HARI JAM
RS PELYANAN
1 dr. Wawan, Sp.B Bedah
dr. Rasyid, Sp,PD Penyakit Senin-Kamis 08.00
dr. M.Nurcahyo, Sp. Dalam 12.00
PD RS
dr. Iman, Sp.A Anak Alimudi
dr. Adhi, Sp.OG Kandungan n Umar
dr. Tanim, Sp.THT THT Senin 08.00
Jumat 12.00
dr. Martina Karo Umum Senin 08.00
Karo Sabtu 12.00
drg. Ella Febrianti Gigi Senin 08.00
Kamis 12.00
Jumat 08.00
11.00

KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA,

MEDIANSAH

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT NOMOR : 03 TAHUN 2012

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

 PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

A. Tarif Rawat Jalan Puskesmas

NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 RUANGAN PEMERIKSAAN UMUM
1. Tindakan 20.000
kegawatdaruratan/emergensi/kecelakaan
2. Pemeriksaan umum tanpa 5.000
tindakan
3. Rawat jalan di puskesmas 5.000
pembatu dan puskesmas keliling
4. Pemasangan kateter Urin 15.000
5. Pemasangan spalk 25.000
6. Bilas Lambung 15.000
7. Pemasangan NGT 20.000
8. Penanganan kasus dengan 10.000
nebulizer
9. Tindakan cross insisi 20.000
10. Tindakan jahit luka ringan ( 20.000
10 cm)
11. Tindakan jahit luka sedang 35.000
(10 20 cm)
12. Tindakan jahit luka berat (20 50.000
cm)
13. Tindakan lepas jahitan 5.000
14. Tindakan ekstraksi kuku 12.500
15. Tindakan sirkumsisi 75.000
16. Tindakan perawatan luka 5.000
sederhana
17. Debridement luka bakar 20.000
tanpa komplikasi 25%
18. Ekstraksi corpus alienum 10.000
19. Irigasi serumen 10.000
20. Pelayanan oksigen per liter 2.000
21. Home visite (per kunjungan) 10.000
22. KIR Pemeriksaan umum
Anak sekolah / mahasiswa 5.000
Umum / PNS 7.500
23. Konsultasi kesehatan 5.000
dipuskesmas, puskesmas pembantu dan pusling
2 RUANGAN PEMERIKSAAN GIGI
1. Pencabutan Gigi Susu (per gigi) 12.500
2. Pengobatan periodonbtal 15.000
3. Pembersihan karang gigi dengan scaler (per orang) 60.000
4. Penambahan gigi tetap dengan composite (per gigi) 12.500
5. Penambahan gigi tetap dengan amalgram/silikat (per 12.500
gigi)
3 RUANGAN KIA/KB/MTBS
1. Persalinan normal 500.000
2. Pelayanan ante dan pasca persalinan 20.000
3. Pemasangan implant / IUD 20.000
4. Pencabutan implant / IUD 20.000
 5. Tindik daun telinga bayi perempuan 15.000
4 LABORATORIUM
1. Golongan Darah 5.000
2. Malaria (apusan darah tebal) 5.000
3. Urin lengkap dengan urin analizer 15.000
4. Pemeriksaan dengan lengkap dengan hematologi 25.000
analizer
5. Urin rutin 10.000
6. Pemeriksaan sputum / dahak 10.000
7. PP test/tes kehamilan 3.000
8. Pengambilan spesimen 10.000
5 Lain lain
Rujukan ambulance puskesmas Pagar Dewa ke RSUD 580.000
liwa

KEPALA UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA,

MEDIANSAH