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Sumrio

Prefcio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXI 10 Anemia Ferropnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69


Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXIII Sandra Ftima Menosi Gualandro
Contedo Interativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXV
11 Anemias Hemolticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Sandra Ftima Menosi Gualandro, Guilherme Henrique
Doenas Hematolgicas Hencklain Fonseca, Paulo Augusto Achucarro Silveira
Editor: Dalton de Alencar Fischer Chamone
12 Anemias Megaloblsticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
1 O Exame Clnico no Paciente Hematolgico . . . . . . . . . . . . 4 Sandra Ftima Menosi Gualandro
Dalton de Alencar Fischer Chamone, Pedro Enrique
Dorlhiac Llacer 13 Anemias Hereditrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Sandra Ftima Menosi Gualandro, Paulo Augusto
2 Hematopoese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Achucarro Silveira, Guilherme Henrique Hencklain Fonseca
Guilherme Henrique Hencklain Fonseca, Sandra Ftima
Menosi Gualandro, Paulo Augusto Achucarro Silveira 14 Aplasia Medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Elvira D. Rodrigues Pereira Velloso, Hlio Alvimar Lotrio,
3 Alteraes Hematolgicas das Doenas Sistmicas . . . . 15 Walter de Macedo Lima
Pedro Enrique Dorlhiac Llacer
15 Hemocromatose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
4 Caritipos em Doenas Onco-hematolgicas. . . . . . . . . . 19 Guilherme Henrique Hencklain Fonseca, Sandra Ftima
Monika Conchon Menosi Gualandro

5 Tcnicas de Pesquisa de Alterao do DNA . . . . . . . . . . 24 16 Porfirias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138


Israel Bendit, Ana Carolina Mamana Fernandes de Souza Paulo Augusto Achucarro Silveira, Sandra Ftima Menosi
Gualandro, Guilherme Henrique Hencklain Fonseca
6 Imunofenotipagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Juliana Pereira, Ana Lusa Langanke Pedroso Meireles 17 Leucemia Mielide Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Pedro Enrique Dorlhiac Llacer
7 Farmacogentica nas Doenas Hematolgicas . . . . . . . . 44
Sergio Paulo Bydlowski, Adriana de Aguiar Debes, 18 Leucemia Linfide Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
Pamela Oliveira de Souza Beatriz Beitler de Maurio

8 Coleta de Clulas-tronco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 19 Leucemia Mielide Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158


Alfredo Mendrone Junior Pedro Enrique Dorlhiac Llacer, Monika Conchon

9 Aspectos Gerais das Anemias: Classificaes . . . . . . . . . 56 20 Leucemia Linfide Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165


Sandra Ftima Menosi Gualandro Valeria Buccheri, Beatriz Beitler de Maurio
XVIII CLNICA MDICA

21 Classificao dos Linfomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 36 Doenas Plaquetrias: Alteraes da Funo . . . . . . . 355


Beatriz Beitler de Maurio, Sheila Aparecida Coelho Siqueira Dalton de Alencar Fischer Chamone, Jorge David
Aivazoglou Carneiro
22 Linfomas Indolentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Juliana Pereira, Marcelo Bellesso, Renata de Oliveira Costa 37 Coagulopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Paula Ribeiro Villaa, Elbio Antonio DAmico
23 Linfomas Agressivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
Juliana Pereira 38 Prpuras Vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Paula Ribeiro Villaa, Elbio Antonio DAmico
24 Linfoma de Hodgkin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Valeria Buccheri, Lus Fernando Pracchia 39 Alteraes Trombticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 388
Roberto Abi Rached, Maria Cristina Marino de Oliveira,
25 Mieloma Mltiplo e Doenas Relacionadas . . . . . . . . . 223 Cyrillo Cavalheiro Filho
Gracia Aparecida Martinez, Camila da Cruz Gouveia Linardi
40 Principais Hemocomponentes e suas Indicaes . . . . 396
26 Trombocitemia Essencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Eliana de Ftima Perina Gomes, Thelma Therezinha Gonalez
Elbio Antonio DAmico, Lus Fernando Pracchia,
Camila da Cruz Gouveia Linardi, Dalton de Alencar 41 Reaes Transfusionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408
Fischer Chamone Youko Nukui

27 Policitemia Vera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 42 Afrese Teraputica em Doenas Hematolgicas . . . . 428


Lus Fernando Pracchia, Camila da Cruz Gouveia Linardi, Alfredo Mendrone Junior, Cyntia Arrais
Elbio Antonio DAmico, Israel Bendit, Dalton de Alencar
Fischer Chamone 43 Doenas Transmissveis pelo Sangue . . . . . . . . . . . . . . 435
Ester Cerdeira Sabino, Nanci Alves Salles, Claudia Cortese
28 Metaplasia Mielide Agnognica com Mielofibrose . . . 254 Barreto, Dalton de Alencar Fischer Chamone
Camila da Cruz Gouveia Linardi, Lus Fernando Pracchia,
Elbio Antonio DAmico, Israel Bendit, Dalton de Alencar
Fischer Chamone Oncologia
Editores: Miriam Hatsue Honda Federico,
29 Eosinofilia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Ricardo Renzo Brentani
Juliana Pereira, Abraho Hallack Neto
1 Oncognese e Fisiopatologia do Cncer . . . . . . . . . . . . . 448
30 Sndromes Mielodisplsicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Maria Aparecida Nagai, Roger Chammas,
Elvira D. Rodrigues Pereira Velloso, Vera Lcia Aldred, Maria Mitzi Brentani
Dalton de Alencar Fischer Chamone
2 Epidemiologia do Cncer no Brasil. . . . . . . . . . . . . . . . . . 467
31 Transplante de Medula ssea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281 Hillegonda Maria Dutilh Novaes, Denise Schout
Frederico Luiz Dulley, Rosaura Saboya
3 Manifestaes Sistmicas dos Tumores . . . . . . . . . . . . . 483
32 Clulas-tronco e Terapia Celular Regenerativa . . . . . . 295 Ciro Eduardo de Souza, Eduardo Astil Rizzetto,
Milton Artur Ruiz, Llian Piron-Ruiz Maria Aparecida Azevedo Koike Folgueira

33 Hemostasia Normal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 4 Abordagem do Paciente com Suspeita


Elbio Antonio DAmico ou Diagnstico de Cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492
Leandro Bianco de Moraes, Suilane Coelho Ribeiro Oliveira,
34 Diagnstico Laboratorial das Alteraes Maria Aparecida Azevedo Koike Folgueira
da Hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319
Tania Rubia Flores da Rocha, Elbio Antonio DAmico, 5 Preveno do Cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498
Dalton de Alencar Fischer Chamone Maria Aparecida Azevedo Koike Folgueira

35 Doenas Plaquetrias: Alteraes no Nmero . . . . . . . 339 6 Princpios da Terapia Sistmica do Cncer . . . . . . . . . . . 511
Audrey Krse Zeinad, Erica Okazaki, Paula Ribeiro Villaa, Miriam Hatsue Honda Federico, Gilberto de Castro Junior
Elbio Antonio DAmico, Dalton de Alencar Fischer Chamone
SUMRIO XIX

7 Sndrome Carcinide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 10 Manifestaes Renais das Doenas Sistmicas. . . . . . 697


Miriam Hatsue Honda Federico, Igor Moyss Longo Snitcovsky Rui Toledo Barros, Viktoria Woronik, Jos Mauro
Vieira Jnior, Irina Antunes
8 Tumores de Cabea e Pescoo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524
Gilberto de Castro Junior, Pedro Michaluart, Igor Moyss 11 Hipertenso Arterial e Rins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 720
Longo Snitcovsky, Miriam Hatsue Honda Federico Katia Coelho Ortega, Giovanio Vieira da Silva, Edna Regina
Silva Pereira, Jos Luiz Santello, Dcio Mion Jnior
9 Melanoma Maligno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534
Miriam Hatsue Honda Federico, Antonio Carlos 12 Alteraes Tubulares Renais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Barcellos Bassani Regina C. R. M. Abdulkader, Jos Mauro Vieira Jnior

10 Tumores de Origem Indeterminada . . . . . . . . . . . . . . . . 540 13 Nefropatia Diabtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 741


Caio A. D. Pereira, Maria Aparecida Azevedo Koike Folgueira Silvia Titan, Viktoria Woronik

11 Tumores do Sistema Musculoesqueltico . . . . . . . . . . . 549 14 Doenas Vasculares dos Rins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751


Gustavo Fernandes Godoy Almeida, Gilberto de Castro Junior, Jos Luiz Santello, Jos Nery Praxedes
Olavo Pires de Camargo, Miriam Hatsue Honda Federico
15 Litase Renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 764
12 Tumores Hereditrios e Aconselhamento Gentico . . . . 558 Rodrigo Bueno de Oliveira, Roberto Zatz
Maria Del Pilar Estevez Diz, Miriam Hatsue Honda Federico
16 Doenas Csticas Renais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 775
Mauri Flix de Sousa, Luiz Fernando Onuchic
Doenas Renais e Geniturinrias
Editores: Luis Yu, Roberto Zatz 17 Infeces do Trato Urinrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 787
Amanda Martins, Etienne Macedo
1 Fisiologia e Fisiopatologia Bsicas
da Filtrao Glomerular e da Proteinria . . . . . . . . . . . . . . . 566 18 Cncer de Rim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 794
Flvio Teles, Roberto Zatz Marcos DallOglio, Csar Cmara, Miguel Srougi

2 Avaliao Clinicolaboratorial do Paciente 19 Cncer de Prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803


com Doena Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 577 Miguel Srougi
Amrico Loureno Cuvello Neto, Luis Yu
20 Tumores Germinativos do Testculo . . . . . . . . . . . . . . . . 819
3 Distrbios do Metabolismo de gua e Sdio . . . . . . . . . 594 Antonio Carlos Lima Pompeo, Eric Roger Wroclawski,
Antonio Jos Barros Magaldi, Antonio Carlos Seguro, Marcus Vinicius Sadi
Claudia Maria de Barros Helou
21 Hiperplasia Prosttica Benigna HPB. . . . . . . . . . . . . . 830
4 Distrbios do Potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 Alberto Azoubel Antunes, Geraldo de Campos Freire
Claudia Maria de Barros Helou, Antonio Carlos Seguro
22 Diagnstico por Imagem
5 Distrbios do Equilbrio cido-Base. . . . . . . . . . . . . . . . . 614 em Doenas Renais e Geniturinrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . 835
Claudia Maria de Barros Helou Ronaldo Hueb Baroni, Thiago Dieb Ristum Vieira

6 Insuficincia Renal Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626 23 Diagnstico Diferencial das Massas Renais . . . . . . . . . 850
Maristela Carvalho da Costa, Luis Yu Marcos DallOglio, Victor Srougi, Csar Cmara

7 Doena Renal Crnica (DRC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637 24 Nefropatias Txicas e Tubulointersticiais . . . . . . . . . . . 859


Flvia Silva Reis Medeiros, Hugo Abensur Emmanuel de Almeida Burdmann, Emerson Quintino de Lima

8 Tratamento da Insuficincia Renal Crnica. . . . . . . . . . . 652 Clnica Mdica: Seo de Conhecimento Interativo. . . . . . 879
Joo Egidio Romo Junior, Rosilene Motta Elias ndice Remissivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 897

9 Glomerulopatias Primrias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 677


Viktoria Woronik
XX CLNICA MDICA

Volumes da obra Clnica Mdica

Volume 1 Volume 4

Atuao da Clnica Mdica Doenas do Aparelho Digestivo


Editor: Mlton de Arruda Martins Editor: Flair Jos Carrilho

Sinais e Sintomas de Natureza Sistmica Nutrio e Doenas Nutricionais


Editor: Mlton de Arruda Martins Editor: Flair Jos Carrilho

Medicina Preventiva
Editor: Euclides Ayres de Castilho Volume 5

Sade da Mulher Doenas Endcrinas e Metablicas


Editores: Edmund Chada Baracat, Marcelo Zugaib Editora: Berenice Bilharinho de Mendona

Envelhecimento e Geriatria Doenas sseas


Editor: Wilson Jacob Filho Editor: Pedro Henrique Silveira Corra

Medicina Laboratorial na Prtica Mdica Doenas Reumatolgicas


Editor: Marcelo Nascimento Burattini Editores: Natalino Hajime Yoshinari,
Elosa Silva Dutra de Oliveira Bonf

Volume 2
Volume 6
Doenas Cardiovasculares
Editores: Carlos V. Serrano Jr., Jos Antonio Franchini Ramires Doenas dos Olhos
Editores: Pedro C. Carricondo, Newton Kara Jos
Doenas Respiratrias
Editores: Gustavo Faibischew Prado, Francisco S. Vargas Doenas dos Ouvidos, Nariz e Garganta
Editor: Ricardo Ferreira Bento
Emergncias e Terapia Intensiva
Editores: Herlon Saraiva Martins, Fabiano Pinheiro da Silva, Neurologia
Irineu Tadeu Velasco Editores: Paulo Euripedes Marchiori, Milberto Scaff

Transtornos Mentais
Volume 3 Editores: Carmita Helena Najjar Abdo, Helio Elkis

Doenas Hematolgicas
Editor: Dalton de Alencar Fischer Chamone Volume 7

Oncologia Alergia e Imunologia Clnica


Editores: Miriam Hatsue Honda Federico, Editores: Fbio Fernandes Morato Castro, Jorge Kalil
Ricardo Renzo Brentani
Doenas da Pele
Doenas Renais e Geniturinrias Editor: Evandro A. Rivitti
Editores: Luis Yu, Roberto Zatz
Doenas Infecciosas
Editor: Marcos Boulos
Prefcio

O Hospital das Clnicas e a Faculdade de Medicina da A obra abrange aspectos epidemiolgicos, com nfase
Universidade de So Paulo sentem-se orgulhosos com mais em dados brasileiros; normatiza condutas, com nfase nas
um produto de seu Projeto Editorial, o livro de Clnica M- recomendadas em nossos servios; e atualiza os dados fisio-
dica. patolgicos, imunolgicos, diagnsticos e clnicos.
Depois do Clnica Cirrgica, sucesso absoluto devido a Muitas pessoas, alm dos Colaboradores, foram funda-
sua qualidade editorial, sua abrangncia temtica e expo- mentais para chegarmos aqui: os Editores, Professores Ml-
sio didtica, lanamos o Clnica Mdica, com a mesma ton de Arruda Martins, Flair Jos Carrilho, Venncio Avan-
qualidade e uma dimenso ainda maior, incorporando o cini Ferreira Alves, Euclides Ayres de Castilho, Giovanni
aprendizado do primeiro. Guido Cerri e Chao Lung Wen, que tiveram a dura misso
Alm de o Clnica Mdica estar atualizado com todos os de rever os artigos, sugerir modificaes e harmonizar a
conhecimentos mdicos, retrata a experincia acumulada escrita; Amarylis Manole e equipe da Editora Manole, por
pelos Servios do Hospital das Clnicas nesses 65 anos de dar todo suporte aos Editores; e o Ncleo Editorial do Sis-
existncia, os avanos cientficos l realizados, alm dos tema Faculdade de Medicina Hospital das Clnicas, por
projetos extramuros na comunidade. tornarem possvel a concretizao de mais este projeto ins-
Dezenas dos mais renomados e experientes mdicos e titucional.
professores brasileiros se debruaram para transformar esta A todos, muito obrigado.
edio num projeto de grande alcance mdico e social bus- Confio que esta obra ser referncia brasileira e consul-
cando atender o estudante, o residente, o mdico em ativi- ta obrigatria para todos aqueles que se preocupam com o
dade clnica e o professor. conhecimento e a ateno mdica em nosso pas.

MARCOS BOULOS
Diretor da FMUSP
Presidente do Conselho
Deliberativo do HCFMUSP
Introduo

Clnica Mdica faz parte de um projeto da Faculdade fico e a competncia tcnica do mdico devem estar asso-
de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP) e do ciados a uma profunda viso humanista, tica e de compro-
Hospital das Clnicas da FMUSP de editar livros que re- misso com o paciente.
nam o conhecimento e a experincia dos mdicos, pesqui- Neste livro, procuramos combinar a abordagem geral
sadores e professores dessas instituies. Tem por objetivo do paciente com o conhecimento profundo de Epidemio-
ser um livro de Clnica Mdica dedicado a estudantes de logia, Fisiopatologia, diagnstico, tratamento e prognstico
Medicina, mdicos residentes e mdicos que atuam nas reas de cada doena ou sndrome relevante para a prtica do cl-
gerais de atendimento a adultos. Pode servir, tambm, de nico.
Temos editores das reas de Epidemiologia, Imageno-
consulta para especialistas que necessitam aprofundar co-
logia e Patologia, para atingir trs objetivos de nosso proje-
nhecimentos em reas da Clnica Mdica fora de sua espe-
to editorial. Consideramos importante que os leitores co-
cialidade.
nheam dados epidemiolgicos brasileiros, fundamentais
Nos ltimos anos, houve um extraordinrio avano em para o raciocnio clnico. Pretendemos, tambm, uma es-
vrias reas da Medicina, tanto no entendimento da fisio- treita integrao com os mtodos de diagnstico histolgi-
patologia como nos mtodos de diagnstico e no tratamen- cos e por imagem, fundamentais para uma boa prtica m-
to de diversas doenas. A Aids deixou de ser uma doena dica. Temos, tambm, um editor da rea de Telemedicina,
invariavelmente fatal e passou a ser uma doena crnica que para incorporar ao livro novas formas de aprendizado uti-
exige acompanhamento rigoroso. Houve grande aumento lizando algumas novas tecnologias.
de sobrevida, com os novos tratamentos de vrios tipos de Para facilitar a leitura, dividimos o livro em sete volu-
cncer. Os mtodos de diagnstico por imagem oferecem mes, todos coerentes com o mesmo projeto editorial.
informaes cada vez mais detalhadas. Esse projeto s foi possvel porque tivemos grande apoio
Todavia, a Medicina continua a ser, e provavelmente da direo da Faculdade de Medicina e do Hospital das Cl-
sempre ser, uma profisso em que o conhecimento cient- nicas e uma grande parceria com a Editora Manole.

OS EDITORES
Contedo Interativo

Ao adquirir o Clnica Mdica, o leitor ganha acesso a Visite o website www.cmhc.com.br e utilize a senha im-
duas complementaes em verso eletrnica: o website pressa no verso da capa do livro para acessar o contedo
www.cmhc.com.br e um DVD-ROM diferente em cada vo- on-line. A senha poder ser utilizada somente uma vez, pa-
lume do livro. ra efetuar seu cadastro no website.
O contedo do website Clnica Mdica inclui: Os sete DVD-ROMs desenvolvidos para o Clnica M-
acesso ao contedo desenvolvido pela equipe de Tele- dica so complementares entre si e fornecem ao leitor:
medicina do Departamento de Patologia da FMUSP (maio- coletnea das entrevistas em udio e vdeo de Cola-

res informaes em Clnica Mdica: Seo de Conhecimen- boradores e Editores (sinalizadas com cones nas pginas
to Interativo, no final deste volume); de abertura dos captulos e nos crditos, respectivamente);
captulo exclusivo Mtodos e valores de referncia ttulos do Projeto Homem Virtual, desenvolvidos pe-

dos exames laboratoriais no HCFMUSP, de Marcelo Nas- la equipe de Telemedicina do Departamento de Patologia
cimento Burattini; da FMUSP;
biblioteca de figuras (todas as imagens da verso im- vdeos de discusso de casos anatomopatolgicos de

pressa); autpsias;
questes para estudo dos captulos da verso im- jogo interativo exclusivo do volume 1.

pressa; Mais informaes sobre o contedo dos DVD-ROMs


transcries de todas as entrevistas em udio e vdeo esto disponveis em Clnica Mdica: Seo de Conheci-
dos DVD-ROMs. mento Interativo, no final deste livro.
Doenas
Hematolgicas
Editor:
Dalton de Alencar Fischer Chamone
1 O Exame Clnico no 24 Linfoma de Hodgkin
Paciente Hematolgico 25 Mieloma Mltiplo e
2 Hematopoese Doenas Relacionadas
3 Alteraes Hematolgicas 26 Trombocitemia Essencial
das Doenas Sistmicas 27 Policitemia Vera
4 Caritipos em Doenas 28 Metaplasia Mielide Agnognica
Onco-hematolgicas com Mielofibrose
5 Tcnicas de Pesquisa 29 Eosinofilia
de Alterao do DNA 30 Sndromes Mielodisplsicas
6 Imunofenotipagem 31 Transplante de Medula ssea
7 Farmacogentica nas 32 Clulas-tronco e Terapia Celular
Doenas Hematolgicas Regenerativa
8 Coleta de Clulas-tronco 33 Hemostasia Normal
9 Aspectos Gerais das Anemias: 34 Diagnstico Laboratorial das
Classificaes Alteraes da Hemostasia
10 Anemia Ferropnica 35 Doenas Plaquetrias:
11 Anemias Hemolticas Alteraes no Nmero
12 Anemias Megaloblsticas 36 Doenas Plaquetrias:
13 Anemias Hereditrias Alteraes da Funo
14 Aplasia Medular 37 Coagulopatias
15 Hemocromatose 38 Prpuras Vasculares
16 Porfirias 39 Alteraes Trombticas
17 Leucemia Mielide Aguda 40 Principais Hemocomponentes
18 Leucemia Linfide Aguda e suas Indicaes
19 Leucemia Mielide Crnica 41 Reaes Transfusionais
20 Leucemia Linfide Crnica 42 Afrese Teraputica em
21 Classificao dos Linfomas Doenas Hematolgicas
22 Linfomas Indolentes 43 Doenas Transmissveis
23 Linfomas Agressivos pelo Sangue
1 O Exame Clnico no
Paciente Hematolgico

Dalton de Alencar Fischer Chamone


Pedro Enrique Dorlhiac Llacer

ESTE CAPTULO CONTM:

culares, articulares e abdominais aponta tambm para


SUMRIO
transtornos congnitos ou enzimticos do glbulo ver-
Introduo, 4
melho, como a deficincia de glicose-6-fosfatodesidro-
Anemia, 4
genase, piruvatoquinase ou hemoglobinria paroxstica
Doenas hemorrgicas, 4
noturna, em associao com urina colrica. Os exames
Doenas trombticas, 5 laboratoriais complementares so importantes para o
Doenas linfoproliferativas (linfomas), 5 diagnstico da causa da anemia.
Sndromes mieloproliferativas crnicas, 5 Nos casos de anemia por falncia na produo de
Leucemias agudas, 5 clulas da medula ssea, como na aplasia, os sintomas e
Mieloma mltiplo, 5 sinais tambm so claros, mas prevalente em jovens,
Consideraes finais, 6 ao contrrio da anemia refratria ou mielodisplsica,
Referncias bibliogrficas, 6 mais comum em idosos.
Ateno especial deve ser dada aos sintomas diges-
tivos, como sndrome dispptica, melena e enterorragia.
Introduo Tais sintomas apontam para perda sangnea de causa
gastroenterolgica.
O exame clnico no paciente hematolgico de im- Nas mulheres jovens, uma das causas mais comuns de
portncia fundamental. De todas as especialidades da anemia a hipermenorria. A cuidadosa anamnese, asso-
clnica mdica, a que melhor abrange a clnica geral a ciada a exames complementares, pode esclarecer se a cau-
especialidade hematolgica. sa da perda sangnea algum problema ginecolgico.
Doenas gastroenterolgicas, imunolgicas, endo- As hemorragias crnicas levam a uma depleo dos
crinolgicas, nefrolgicas, cardiolgicas, ginecolgicas e depsitos de ferro, a qual pode se manifestar como alte-
geritricas podem apresentar manifestaes hematol- raes ou desvios do apetite (p. ex., vontade de comer
gicas srias, da a importncia da histria clnica. O exa- gelo, terra, tijolo ou alimentos picantes), histria de
me clnico abrange desde uma cuidadosa anamnese at unhas facilmente quebradias e de queda de cabelo.
um rigoroso exame fsico. Doenas reumatolgicas crnicas, como lpus eri-
A seguir, sero analisados os sintomas e sinais das tematoso e artrite reumatide, costumam se associar
principais manifestaes de doenas hematolgicas. anemia. Os sintomas e sinais da doena reumatolgica
auxiliam no diagnstico final.
Anemia
Doenas hemorrgicas
Caracteriza-se por adinamia e taquicardia, que po-
dem ser intensas ou no, dependendo do tempo de ins- As doenas hemorrgicas podem ser congnitas ou
talao do quadro anmico. A palidez da pele e escler- adquiridas. Quando congnitas, a tendncia ao sangra-
ticas caracterstica. A presena de bao aumentado faz mento vem desde a infncia. Nas adquiridas, a faixa et-
pensar em anemia de causa congnita (talassemia) e se ria geralmente mais velha.
associada ou no linfoproliferao em doena onco- Quando o defeito plaquetrio ou vascular, as ma-
hematolgica. nifestaes so em forma de petquias, equimoses e
A ictercia e a colria levam ao diagnstico de ane- sangramentos nasais, gengivais, bucais e, eventualmen-
mia hemoltica. A associao entre anemia e dores mus- te, urinrios. o que acontece na prpura trombocito-
1 O EXAME CLNICO NO PACIENTE HEMATOLGICO 5

pnica imunolgica e nas doenas congnitas plaquet- pode haver dor nos linfonodos ou reas infiltradas pelo
rias e vasculares. tumor aps a ingesto de lcool. Esses sintomas gerais
Nos sangramentos por defeito de coagulao san- permitem classificar os pacientes portadores de linfoma
gnea, como hematoma, equimoses e sangramentos em ausncia de sintomas, ou se existe perda de peso de
musculares, articulares, digestivos ou mesmos cere- mais de 10% nos ltimos 6 meses ou febre no explica-
brais, so mais comuns. Como acontece na hematolo- da de 38C ou sudorese noturna. s vezes, surge anemia
gia, o laboratrio de fundamental importncia para o pela infiltrao medular do linfoma, hemlise ou trom-
diagnstico de doenas hemorrgicas. Os defeitos de bose por ativao do sistema de coagulao ou por
coagulao podem ser devidos a hemofilias, doena de compresso tumoral de vasos e rgos.
von Willebrand, defeitos de fatores de coagulao, uso O envolvimento dos linfonodos uma regra e, em ge-
inadequado de anticoagulantes ou mesmo coagulao ral, eles so indolores e insensveis palpao, so firmes,
intravascular dissiminada. de consistncia elstica e no-aderidos a planos profun-
dos. Os locais mais atingidos so a regio cervical seguida
Doenas trombticas pela axilar, porm pode haver acometimento de todas as
cadeias ganglionares, incluindo, p. ex., as peritrocleares.
A trombofilia a tendncia que certos indivduos Da a importncia de palpar todas as regies ganglionares
apresentam para o desenvolvimento de tromboses, as para poder escolher o melhor local para fazer bipsia, e
quais podem ser venosas ou arteriais, adquiridas ou para o adequado estadiamento da doena.
congnitas. O acometimento do bao, evidenciado por espleno-
Fator associado ao desenvolvimento da trombose megalia, freqente, e, em geral, no macio. poss-
so diabetes, tabagismo inveterado, infeces nas pernas vel palpar poucos centmetros abaixo do rebordo costal
tipo erisipela, hipertenso arterial, fatores que propi- esquerdo.
ciem estase vascular prolongada de membros inferiores,
como em viagens areas longas, gravidez e puerprio. Sndromes mieloproliferativas crnicas
Uma das manifestaes do cncer a trombose. O uso
de anticoncepcionais orais, especialmente os que con- Atualmente, o diagnstico destas sndromes, em es-
tm muito estrognio, as cirurgias, fraturas, traumas e pecial o de leucemia mielide crnica, se faz em exames
insuficincia cardaca congestiva associam-se a fenme- de rotina solicitados por clnicos gerais ou cardiologis-
nos tromboemblicos. tas. O hemograma mostra leucocitose com desvio es-
O quadro clnico do tromboembolismo extrema- querda, anemia e plaquetopenia ou plaquetose. Se a leu-
mente heterogneo. A trombose venosa mais comum cocitose for intensa, com mais de 100.000 leuccitos
nos membros inferiores. A trombose arterial pelo me- por mm3, pode-se associar a sinais e sintomas de leu-
nos mais dramtica nos sistemas cardiovascular e ner- costase caracterizados por alteraes do fundo de olho,
voso central. O aborto , em alguns casos, conseqncia por torpor, por dispnia devido infiltrao pulmonar
de trombose localizada. bilateral e, eventualmente, por priapismo.
A coagulao intravascular disseminada um Em relao ao exame fsico, o que mais chama a
exemplo de ativao do sistema de coagulao que pode ateno a presena de esplenomegalia, que pode ser
surgir em septicemias, cnceres e hipertenso portal. macia e chegar at a cicatriz umbilical.
A hipercoagulao congnita resultado de defeito Os sintomas de rubor facial crnico e dor nas extre-
de um ou mais fatores da coagulao sangnea. Mais midades, especialmente nos ps, associam-se aos diag-
uma vez, os exames de laboratrio so decisivos para o nsticos de policitemia vera ou trombocitemia essencial.
diagnstico.
Nas leucemias, o quadro clnico manifesta-se por Leucemias agudas
adinamia, febre, perda de peso e envolvimento do bao.
A anemia uma constante. Pode haver, no entanto, en- So doenas com histria curta (de 1 a 2 meses), ca-
volvimento de diversos rgos, com manifestaes es- racterizada por sintomas decorrentes de:
pecficas. Os defeitos da coagulao sangnea podem falncia da medula ssea com sndrome febril se-

surgir nas leucemias. E as alteraes podem se dar pela cundria a neutropenia;


hemorragia ou com as tromboses. cansao;

fraqueza devido a anemia;

sndrome purprica com equimoses, petquias,


Doenas linfoproliferativas (linfomas)
sangramento nasal e metrorragia por plaquetopenia in-
Os linfomas podem ser acompanhados de adina- tensa.
mia, febre contnua ou cclica tipo Pel Ebstein, alternan-
do dias com temperatura elevada com alguns dias afe- Mieloma mltiplo
bris, perda de peso, prurido generalizado, especialmente
aps o banho, e sudorese noturna profusa que obriga o Dores sseas, fadiga e constatao de anemia suge-
paciente a trocar de roupa. No linfoma de Hodgkin, rem o mieloma mltiplo, especialmente no paciente ido-
6 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

so. Outros sinais, como fratura ssea espontnea, hiper- 3. Bennett JM, et al. Proposals for the classification of acute leukemia. Br J Hae-
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Hematopoese 2

Guilherme Henrique Hencklain Fonseca


Sandra Ftima Menosi Gualandro
Paulo Augusto Achucarro Silveira

que so morfologicamente indistintas e apresentam ca-


SUMRIO
pacidade de auto-renovao.
A MO o rgo responsvel pela hematopoese no ser
Introduo, 7
humano e possui uma estrutura complexa. A MO produz
Medula ssea e microambiente medular, 7
Clulas hematopoticas, 9
e regula a liberao ordenada das clulas sob a ao de fa-
Compartimento das clulas-tronco hematopoticas (CTH), 9
tores estimulantes e inibidores, e permite a reciclagem de
Compartimento das clulas progenitoras, 9
diferentes molculas. A funo de manuteno e diferen-
Compartimento das clulas precursoras, 9 ciao das clulas precursoras desempenhada por clu-
Fatores reguladores da hematopoese, 11 las osteoblsticas e endoteliais, que exercem o papel de
Consideraes finais, 13 nicho das clulas-tronco.
Referncias bibliogrficas, 14 A proliferao e a sobrevida das clulas hematopo-
ticas so governadas por dois mecanismos altamente as-
sociados: o padro de expresso gentica da clula e o
equilbrio entre sinais externos provenientes do meio
ambiente e da MO. O equilbrio entre a produo de fa-
Introduo tores estimulantes e de fatores inibidores permite evitar
Hematopoese o processo fisiolgico responsvel expanso inadequada, com depleo das clulas-tronco
pela produo das clulas presentes no sangue perifrico. ou produo insuficiente das clulas na medula ssea.
A organizao anatmica e funcional do sistema hemato- A eficincia da hematopoese baseia-se na integra-
potico complexa, adaptando-se, a partir da fase em- o do ambiente medular, das clulas progenitoras e
brionria, s necessidades do organismo em desenvolvi- dos fatores de crescimento, e mais bem compreendi-
mento. As clulas circulantes tm caractersticas especiais, da por meio do estudo individualizado desses diferentes
sendo, em sua grande maioria, clulas maduras, com fun- compartimentos.
es definidas, vida limitada e sem capacidade de diviso
celular. As diferentes populaes de glbulos brancos Medula ssea e microambiente medular
(granulcitos, linfcitos e moncitos) so responsveis
por funes diversas na imunidade. As plaquetas atuam Durante o desenvolvimento embrionrio e fetal, o s-
na hemostasia primria e como superfcies indutoras da tio da hematopoese muda de localizao de forma orde-
hemostasia secundria, e os glbulos vermelhos ou eri- nada. No desenvolvimento dos organismos vertebrados,
trcitos so essenciais no transporte de oxignio aos teci- h uma seqencial gerao de tecido hematopotico no
dos. A vida mdia dessas clulas na circulao limitada, saco vitelnico, na rea mesodrmica do feto denomina-
com as plaquetas vivendo aproximadamente 7 dias, os da AGM (aorta-gonad mesonephros), no fgado, no bao
leuccitos de horas (granulcitos) a anos (linfcitos), e os e na medula ssea fetais1. Alguns trabalhos recentes tm
glbulos vermelhos de 100 a 120 dias. colocado a placenta como um local de produo de clu-
Apesar da grande diversidade numrica, funcional e las precursoras durante o estgio AGM at a hematopoe-
morfolgica, essas clulas altamente especializadas so se no fgado fetal2.
geradas a partir de uma pequena populao de progeni- A hematopoese dividida em primitiva ou embrio-
tores totipotentes indiferenciados presentes na medula nria e definitiva, tipos que se diferem da hematopoese
ssea (MO), as clulas-tronco (stem cells) hematopoticas presente na vida fetal e do adulto. Esses dois tipos de he-
8 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

matopoese diferem quanto aos padres morfolgicos e O tecido hematopotico equivale a 5% do peso cor-
variedade celular3. preo total de um adulto10. Ao nascimento, boa parte
O tecido hematopotico primitivo extra-embrio- das cavidades sseas ocupada pelo tecido medular.
nrio, originando-se nas ilhotas sangneas do saco vi- Durante a infncia, a medula dos ossos mais perifricos
telnico, na camada mesodrmica ventral. O estgio em- passa a ser gradualmente substituda por gordura, e no
brionrio da hematopoese se inicia no 15o dia da adulto 70% do tecido hematopotico ativo est locali-
gestao e cessa ao redor da 6a semana de vida intra- zado nos ossos da pelve, da vrtebra e do esterno. Essa
uterina1. Experimentos sugerem que o saco vitelino n- distribuio explica o porqu dos stios preferenciais de
tegro necessrio para a subseqente manuteno da coleta de medula ssea. Sob condies anormais, como
hematopoese. Uma fase precoce da hematopoese defini- na mielofibrose, os rgos que tiveram funo hemato-
tiva sustentada pelas clulas-tronco provenientes do potica na vida intra-uterina, como o fgado e bao, po-
saco vitelnico2. dem voltar a ter essa funo (recapitulao fetal).
Apesar de precursores megacariocticos e monocti- A MO contm, alm dos vrios tipos celulares he-
cos estarem presentes na fase primitiva da hematopoe- matopoticos, grande nmero de clulas no-hemato-
se, esta essencialmente eritride, e sua funo bsica poticas que compem o microambiente. Esse microam-
prover de oxignio os tecidos embrionrios em rpida biente constitudo por uma rede microfibrilar
expanso. A hematopoese embrionria caracterizada reticulnica complexa, clulas endoteliais, micitos, fi-
pela alta taxa de proliferao e pela ausncia do estgio broblastos, condrcitos, clulas gordurosas, clulas in-
G0, ou de quiescncia, no ciclo celular. As hemcias cir- tersticiais, osteoblastos, osteoclastos, macrfagos e linf-
culantes so, em sua maioria, nucleadas como nos ver- citos, que tem por funo a sustentao das clulas
tebrados inferiores4, de grande tamanho (volume cor- hematopoticas e a produo de fatores estimulantes,
puscular mdio > 140 fl) e com hemoglobinas do tipo depressores e ligantes. Excetuando os macrfagos, osteo-
embrionria em seu interior: Gower I (!2"2), Gower II clastos e linfcitos, que so derivados das clulas-tronco
(#2"2) e Portland (!2$2)5. hematopoticas, todas as outras clulas estromais so de-
Simultaneamente hematopoese do saco vitelnico, rivadas de clulas-tronco mesenquimais10. As clulas he-
comea a produo de clulas hematopoticas na re- matopoticas de vrias linhagens e maturidade povoam
gio AGM do feto. Essas clulas j apresentam caracte- os espaos entre as trabculas sseas e os adipcitos. Es-
rsticas da hematopoese definitiva6. A hematopoese de- sas clulas no esto distribudas de modo aleatrio, mas
finitiva caracterizada pela presena de todos os tipos seguem um arranjo anatmico, com as clulas mais ma-
celulares observados no adulto, por hemcias anuclea- duras localizadas prximas aos seios vasculares, permi-
das e pela presena de uma fase quiescente (G0) do ci- tindo liberao rpida em caso de necessidade e com as
clo celular. clulas mais imaturas em posio mais profunda. As c-
A vida mdia das hemcias na vida intra-uterina lulas-tronco esto localizadas no limite entre a medula
menor que a do adulto, sendo de aproximadamente 45 ssea e o osso, em uma regio chamada de endsteo,
a 75 dias. Aliada expanso hematopotica da ordem prximas aos seios vasculares. Nessa posio, as clulas-
de 34 vezes no 2o trimestre da gestao, essa vida mdia tronco hematopoticas (CTH) esto perto de clulas en-
menor torna esse perodo especialmente vulnervel a doteliais, osteoblastos e osteoclastos. Esse nicho capaz
agravos que perturbam a hematopoese, como infeces de manter as CTH em estado quiescente ou permitir sua
e hemlise imune7. A hemoglobina preponderante nes- evoluo dentro de linhagens especficas. A regulao
se estgio a hemoglobina fetal (#2$2). Na vida ps-na- efetuada por meio de vias de sinalizao, como a da BMP
tal e adulta, a hemoglobina preponderante a hemo- (bone morphogetic protein) e do receptor de paratorm-
globina A (#2%2), com alguns vestgios de hemoglobina nio-like. A importncia do nicho osteoblstico est em
fetal e pequena proporo de hemoglobina A2 (#2&2)6. equilibrar as foras entre quiescncia e maturao. O ni-
As primeiras plaquetas morfologicamente reconhe- cho vascular, por sua vez, est mais envolvido na matu-
cveis surgem no sangue perifrico ao redor da 8a sema- rao, na liberao e na destinao (homing) das clulas
na de gestao, atingindo contagem similar do adulto hematopoticas. As clulas hematopoticas tambm in-
ao redor da 18a semana ( 250.000/mm3). Os neutrfi- fluenciam as atividades osteoblstica e osteoclstica11.
los so as ltimas clulas no-eritrides a surgirem, e os As clulas imaturas esto presas a estas clulas es-
macrfagos, provavelmente, as primeiras3. tromais por diversas molculas de adeso. Molculas de
O principal stio da hematopoese definitiva no feto adeso possuem receptores especficos sobre as clulas
o fgado. A hematopoese neste rgo inicia-se no final estromais e as hematopoticas. Com a evoluo da ma-
do primeiro ms de vida intra-uterina, sucedida pelo turao, os receptores tm sua expresso de superfcie
estgio medular, que comea entre a 16a e 18a semanas atenuada, e as clulas tornam-se menos aderidas ao am-
de gestao. Somente no ltimo ms do desenvolvi- biente medular, iniciando sua jornada pela parede do
mento fetal, a medula ssea, que o principal tecido he- seio venoso e pela corrente sangnea. A regulao da
matopotico na maioria dos vertebrados, passa a ser o expresso dos receptores est parcialmente sob contro-
stio predominante da formao do sangue8,9. le dos fatores de crescimento.
2 HEMATOPOESE 9

Clulas hematopoticas Tabela I. Algumas caractersticas das clulas-tronco hematopoticas

Existem trs compartimentos celulares didatica- No expressam marcadores de linhagem especficos e HLA-DR.
mente descritos. As clulas-tronco hematopoticas, CD117 positivas (receptor do stem cell factor).
apesar de seu pequeno nmero, compem um deles. Os
CD55 positivas (protena que inibe a ativao do complemento).
outros dois so os compartimentos de clulas progeni-
toras e precursoras5. CXCR4 positivas (receptor de SDF-1, stromal-cell derived factor-1,
implicado no homing da clula na MO e na manuteno da
quiescncia).
Compartimento das clulas-tronco CD34 variavelmente positivo (glicoprotena de superfcie
hematopoticas (CTH) provavelmente implicada na adeso celular), para o qual 99% das
clulas da MO so negativas.
O tecido hematopotico um dos mais ativos do Expressam vrios receptores de citocinas e de molculas de adeso.
organismo, produzindo aproximadamente 1013 clulas
Tm capacidade para expelir do seu citoplasma, por meio de
por dia, entre 200 bilhes de hemcias, 100 bilhes de transportadores celulares como a protena MDR-1, corantes
leuccitos e um mesmo nmero de plaquetas. A MO celulares como a rodamina 123 ou Hoescht 33342, que so
ainda capaz de aumentar a produo celular em at 10 normalmente retidos por outras clulas.
vezes, em resposta s exigncias fisiolgicas2. LT-CTH (long term) sustentam a hematopoese de forma indefinida.
As clulas hematolgicas tm origem comum, deri- ST-CTH (short term) sustentam a hematopoese por algumas semanas.
vando de uma nica clula-me pluripotente, chamada
LT-CTH do origem s ST-CTH, que se diferenciam em precursores
clula-tronco hematopotica (CTH) ou stem cell. Essa comprometidos com linhagens especficas.
clula hematopotica provavelmente derivada de um Um grande nmero de fatores de transcrio importante no
precursor comum com o sistema vascular, o hemangio- processo de diferenciao para as diferentes linhagens.
blasto. A noo da existncia dessa clula proveniente
da constatao da expresso sinrgica de marcadores de
clulas hematopoticas junto com clulas endoteliais,
como o SCL e o FLK-1. Com o desenvolvimento do em-
brio, h especializao das funes9. O processo que ras, mas ainda morfologicamente indistintas conheci-
leva ao progressivo comprometimento das CTH com das como unidades formadoras de colnia (UFC), que
uma determinada linhagem no completamente elu- so irreversivelmente comprometidas com uma deter-
cidado. minada linhagem celular. No desenvolvimento mieli-
Embora as CTH s possam ser definidas por meio de, o precursor mais precocemente detectvel, a UFC-
de estudos que envolvam enxertia, avanos na caracte- GEMM, o progenitor mielide comum (PMC) e gera
rizao fenotpica vm permitindo melhor caracteriza- granulcitos, eritrcitos, moncitos e megacaricitos.
o dessas clulas. estimado que haja 1 CTH para O equivalente na diferenciao linfide o precursor
cada 30.000 clulas nucleadas da medula ssea linfide comum (PLC), que d origem s diferentes po-
(0,003%). As suas principais caractersticas esto resu- pulaes de linfcitos. Os PMC, por sua vez, do origem
midas na Tabela I. aos precursores mais maduros. Assim, a UFC-GEMM
A CTH pode ter vrios destinos. Alm de se dife- d origem no setor granuloctico, por exemplo, a pre-
renciar em linhagens mais especializadas, tambm pode cursores mais maduros e comprometidos, como a UFC-
ocorrer migrao para outro tecido, apoptose, auto-re- GM e UFC-G, prvios ao desenvolvimento do mielo-
novao ou manuteno de estado quiescente. Se h blasto, a primeira clula dessa linhagem reconhecida
perturbao desses mecanismos normais, pode ocorrer microscopia ptica5.
transformao maligna. Um grande nmero de fatores
de transcrio considerado importante nesse processo
Compartimento das clulas precursoras
de diferenciao. Esses fatores atuam isoladamente ou
em associao. O GATA-1, por exemplo, necessrio O compartimento das clulas precursoras caracte-
para o desenvolvimento das sries eritride e megaca- rizado pela presena de caractersticas morfolgicas que
rioctica12, o Pax-5 vital para a diferenciao linfide, permitem sua identificao microscopia ptica. A pri-
o PU-1 para a diferenciao linfide e o C/EBP-alfa para meira clula reconhecvel da linhagem eritride o
a srie granuloctica13. A expresso inadequada desses proeritroblasto (PE), que se diferencia progressivamen-
fatores de transcrio associada com doena em seres te em eritroblasto basfilo (EB), eritroblasto policrom-
humanos. Muitos desses genes esto envolvidos em tico (EPC) e eritroblasto ortocromtico (EOC), que,
translocaes cromossmicas associadas s leucemias14. com a extruso do ncleo, se transforma em reticulci-
to. A ausncia do ncleo, uma caracterstica singular das
Compartimento das clulas progenitoras hemcias observada somente entre os mamferos, dimi-
nui o consumo de oxignio e melhora a flexibilidade das
As clulas progenitoras so obtidas em cultura das clulas eritrides, tornando o transporte de gases mais
CTH. Elas do origem a grupos de clulas mais madu- eficiente15. O reticulcito uma clula precursora j
10 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

pronta para ser liberada na circulao perifrica, reten- se por alteraes da forma do ncleo e do contedo e da
do remanescentes de RNA no citoplasma, que so reco- quantidade de grnulos citoplasmticos (Figura 3). As
nhecveis em coloraes supravitais, tais como o azul caractersticas de colorao dos granulcitos permitem
cresil brilhante. Essas clulas persistem no sangue peri- dividir essas clulas em eosinfilos, basfilos e neutrfi-
frico por aproximadamente 1 dia, formando, aps esse los, sendo estas ltimas as principais responsveis pela
perodo de maturao, os eritrcitos maduros. Em si- defesa contra bactrias.
tuaes de aumento da demanda, como em hemorragias Os moncitos presentes no sangue perifrico fazem
e hemlise, o nmero de reticulcitos na circulao deve parte do sistema mononuclear-fagocitrio, antigamente
aumentar. Se essas mesmas situaes so sustentadas, denominado sistema retculo-endotelial. As clulas des-
pode haver liberao de precursores eritrides ainda se sistema esto distribudas pela medula ssea, pelo
mais imaturos na circulao, como EOC e EPC. Nas Fi- sangue e pelos tecidos. O monoblasto a clula precur-
guras 1 e 2, pode-se observar o aspecto morfolgico dos sora dessa linhagem, diferenciando-se em pr-monci-
precursores eritrides em esfregao de medula ssea. tos e moncitos. Aps cair na circulao perifrica, os
Na linhagem granuloctica, a primeira clula reco- moncitos chegam virtualmente a todos os tecidos e ca-
nhecvel o mieloblasto, que progressivamente evolui vidades, onde do origem sua forma tecidual, os ma-
para os estgios de promielcito, mielcito, metamiel- crfagos. Os macrfagos podem assumir formas e fun-
cito, bastonete e segmentado. Essa evoluo caracteriza- es diferentes nos tecidos, recebendo inclusive
denominaes distintas, como clulas de Kupffer (no f-
gado), Langerhans (na pele) e osteoclastos (nos ossos).
Essas clulas so continuamente substitudas pelo influ-
xo de moncitos oriundos da circulao, com vida m-
dia distinta para cada rgo16.
Os megacaricitos do origem s plaquetas circu-
lantes. Esse processo caracterizado pela endorredupli-
cao (induo de poliploidia), maturao e expanso
citoplasmtica, com liberao de fragmentos citoplas-
mticos na forma de plaquetas. Os megacaricitos so
capazes de gerar as plaquetas aps adquirir pr-requisi-
tos funcionais e estruturais necessrios para a funo
plaquetria, tornando-se as maiores clulas da medula
ssea com ploidia, que pode chegar a 128 N (Figura 4).
O processo culmina em uma reorganizao dos compo-
nentes da membrana e do citoesqueleto, dando origem a
projees semelhantes a pseudpodes, chamadas de
pr-plaquetas, as quais se desprendem do restante do ci-
Figura 1. Eritroblasto basfilo (seta). Medula ssea (colorao de
Leishman).

Figura 3. Aspirado de medula ssea mostrando precursores gra-


nulocticos (1 metamielcito eosinfilo; 2 segmenta-
do neutrfilo; 3 metamielcito neutrfilo; 4 mielo-
Figura 2. Eritroblastos ortocromticos (1), eritroblasto policroma- blasto) e alguns precursores eritrides (5 eritroblasto
tfilo (2) e eritroblasto basfilo (3). Medula ssea (colo- ortocromtico) em diferentes estgios de maturao
rao de Leishman). (colorao de Leishman).
2 HEMATOPOESE 11

Figura 5. Os fatores de crescimento so, em geral, gli-


coprotenas, com pesos moleculares entre 21.000 e
90.000 dltons, mono ou dimricos, produzidos por
clulas estromais e por algumas clulas hematopoticas
maduras2.
Tais fatores podem agir sobre uma nica linhagem
celular, como a trombopoetina, sobre a srie megacario-
citria ou exibir efeito sinrgico ou aditivo em outras li-
nhagens, como as interleucinas 2, 3 e 7, steel factor,
ligando do FLT3 e fator estimulador de colnias de gra-
nulcitos e macrfagos (GM-CSF). Suas aes so ml-
tiplas, incluindo a promoo da proliferao, di-
ferenciao, inibio da apoptose, maturao e alterao
da atividade funcional. Os fatores de crescimento alte-
ram o comportamento das clulas por interagirem com
receptores especficos na superfcie celular.
Figura 4. Megacaricitos (setas). Aspirado de medula ssea (co- A combinao do fator com o receptor de membra-
lorao de Leishman). na leva a mudanas estruturais no receptor e desenca-
deia uma seqncia complexa de eventos bioqumicos
(transduo do sinal). A ativao de domnios tirosina-
toplasma, dando origem s plaquetas. Um megacarici- quinase na parte intracelular do receptor um dos me-
to capaz de liberar entre 1.000 e 3.000 plaquetas antes canismos mais comuns. O resultado final a gerao de
de perder todo o seu citoplasma e ter os restos nucleares reguladores intracelulares que migram para o ncleo,
fagocitados pelo sistema mononuclear fagocitrio17,18. onde ativam genes que sintetizam protenas essenciais
As plaquetas possuem alta complexidade, carreando em para ativao e manuteno da proliferao celular. A re-
seus grnulos diversas substncias responsveis pela ati- cente elucidao dos mecanismos de transduo do si-
vao de outras plaquetas e do endotlio vascular19. nal pela via JAK-STAT permitiu explicar algumas doen-
O processo de formao dos linfcitos a linfopoe- as congnitas e adquiridas. A mutao adquirida V617F
se. Todos os linfcitos so derivados do PLC. No orga- detectada em sndromes mieloproliferativas, especial-
nismo, eles esto distribudos nos rgos linfides mente na policitemia vera, j utilizada na avaliao
primrios (timo, bao e medula ssea), onde ocorre desen- diagnstica dessas doenasJAK.
volvimento sem exposio antignica, e nos rgos lin- Os receptores so altamente regulados, com mu-
fides secundrios (linfonodos, placas de Peyer e anel de danas em seu nmero durante a diferenciao, poden-
Wadeyer), onde os linfcitos esto expostos aos antge- do ser modulados por outros fatores de crescimento ou
nos ambientais. Os linfcitos que se desenvolvem no pelo prprio fator em questo. Vrios fatores de cresci-
timo so chamados de linfcitos T (LT); os derivados de mento tm subunidades de receptores e mecanismos de
rgos equivalentes bursa de Fabricius aviria, como a sinalizao em comum. Em circunstncias normais, os
medula ssea, so os linfcitos B (LB). Os LT so os prin- fatores de crescimento circulam no plasma em concen-
cipais responsveis pelo sistema imune celular, e os LB, traes extremamente baixas. As atividades de muitos
pelo sistema imune humoral, com a produo dos anti- deles so localizadas, e, portanto, seus nveis sistmicos
corpos. Os linfcitos T/NK (natural killer) fazem parte so de limitada importncia. Eles podem ser produzi-
do sistema imune inato. Todas essas clulas agem em dos no endotlio pelas clulas de suporte da MO e por
cooperao e regulao recproca, por meio de sistemas tecidos a distncia, como o fgado e os rins.
de comunicao celular. Morfologicamente impossvel Os fatores estimulantes das diferentes linhagens ce-
distinguir os linfcitos T dos B. Tcnicas de imunofeno- lulares esto resumidos na Tabela II.
tipagem, usando anticorpos monoclonais dirigidos con- O principal fator estimulante da linhagem verme-
tra CD (clusters of diferentiation) expressos pelas clulas, lha a eritropoetina (EPO), hormnio glicoprotico de
permitem a sua caracterizao e so extremamente teis 34.000 dltons. Os receptores para EPO esto presentes
no diagnstico de neoplasias e no acompanhamento de a partir das clulas progenitoras da linhagem eritride e
doenas com impacto sobre subpopulaes de linfcitos, atingem maior concentrao nos proeritroblastos. A
como a aids (pela contagem de CD4 e relao partir da, h diminuio da densidade de receptores
CD4/CD8). Os linfcitos T/NK, do ponto de vista mor- medida que a clula amadurece, praticamente desapare-
folgico, caracterizam-se pelo aspecto grande e granular. cendo no estgio EOC. A EPO indispensvel prolife-
rao e maturao da linhagem eritride. Seu efeito
potencializado pela presena de outros fatores de cres-
Fatores reguladores da hematopoese cimento celular, principalmente a interleucina-3 e o kit
Todos os eventos descritos so regulados por fato- ligand (stem cell factor), preponderantemente nos est-
res de crescimento e de transcrio esquematizados na gios iniciais da eritropoese.
12 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

RunX-1
CTH
LMO-2
THL
Mil
BMI-1
GTI-1
Auto-renovao
GATA-2

SCI IL-2
IPO
IL-7

IL-3
CCI GM-C5I PMC PLC
TPO Ihor+c
IV-1
PEM PGM
HZA H+ch
5CI HBT TCT-1
GATA-1 IV-1 Iv5 GATA-3
GATA-2 BcII1s
TOC-1 CHB1c HVI9
GATA-2 GATA-1

IPO IPO
GTI-1 IL-1
GATA-1 IL-7 IL-75
GATA-1 GATA-1 CHB1c XB1-1 IL-2
TOC-1
GTI-1b GTi-1b
IL-5 G-C5I M-C5I
HELT

Mega
GV
FIi-1
Baso Eos Neu Mono Linfcito B Linfcito T Linfcito NK
HF-HF-2

Plaquetas

Figura 5. Viso esquemtica da hematopoese, com a regulao exercida pelos fatores de transcrio (em itlico) e de crescimento. CTH =
clula-tronco hematopotica, PMC = precursor mielide comum, PLC = precursor linfide comum, PEM = precursor eritride-me-
gacarioctico, PGM = precursor granuloctico-macrofgico, GV = glbulo vermelho, Mega = megacaricito, Eos = eosinfilo, Mono
= moncito.
Adaptada de Orkin e Zion2, Zon1 e Kaushansky26.

Aproximadamente 90% da sntese da eritropoetina quitinas. Sob condies de baixa tenso de oxignio, a hi-
ocorre nas clulas peritubulares do crtex renal, com droxilase inativa. Esse mecanismo explica a gnese da
pequena quantidade sintetizada pelo fgado. A localiza- eritrocitose em resposta a baixas tenses de oxignio em
o renal da produo de EPO permite concentrar em condies fisiolgicas e patolgicasHIF.
um nico rgo a regulao da massa eritrocitria e do As outras linhagens hematolgicas tambm tm seus
volume plasmtico, com manuteno da volemia e da estimulantes especficos. O fator estimulador de colnias
viscosidade sangnea. de granulcitos (G-CSF) causa efeitos tanto no nmero
A sntese de EPO promovida pela hipxia, por me- quanto na funo dos neutrfilos. Essa citocina promove
canismos recentemente elucidados. Existem seqncias a sobrevida e estimula a proliferao e a diferenciao de
sensveis concentrao de oxignio no gene da EPO que precursores granulocticos em neutrfilos maduros.
conferem s clulas a capacidade de resposta hipxia. Alm disso, ela causa a liberao de neutrfilos da medu-
Uma enzima sensvel concentrao de oxignio, a pro- la ssea e aumenta a atividade oxidante dessas clulas. A
lina-hidroxilase, regula a estabilidade do fator de trans- administrao exgena de G-CSF causa alteraes mor-
crio primrio da eritropoetina, o HIF-1alfa (hipoxya- folgicas tpicas de infeces, tais como granulao txi-
inducible factor 1alfa). Uma vez hidroxilado, o HIF-1alfa ca e desvio esquerda. Outro efeito a liberao prema-
liga-se protena de von Hippel-Lindal (VHL), que des- tura de progenitores na circulao perifrica por meio da
tina esta molcula destruio mediada pela via das ubi- liberao de metaloproteases no ambiente medular. Esse
2 HEMATOPOESE 13

Tabela II. Alguns fatores estimulantes das diferentes linhagens


citocina localizada no fgado, com rins e msculos tam-
celulares bm sendo responsveis por sua produo. O gene res-
ponsvel pela produo da trombopoetina est localizado
Eritropoetina (EPO) no brao longo do cromossomo 3, com anormalidades
Principal fator estimulante da linhagem vermelha. (inverses e delees) nesse cromossomo presentes em
Sntese promovida pela hipxia. leucemia megacariocitria e sndromes mieloproliferati-
Fator de transcrio: HIF-1alfa (hipoxya-inducible factor 1alfa).
vas que cursam com trombocitose. A eliminao da pro-
Regulao da transcrio: prolina-hidroxilase, inativa em baixa
tenso de oxignio.
duo dessa citocina reduz em 90% a produo de pla-
Regula a estabilidade do HIF-1alfa. quetas, com impacto profundo tambm sobre a
G-CSF
produo de clulas progenitoras. A produo de trom-
Causa efeitos tanto no nmero quanto na funo dos neutrfilos. bopoetina constitucional, e seus nveis sricos so regu-
Sintetizado por vrios tipos celulares: fibroblastos, clulas lados pela extenso em que essa citocina clareada da
endoteliais, moncitos e macrfagos. circulao por receptores localizados nas plaquetas ma-
Produo induzida por molculas associadas inflamao: duras e megacaricitos. Essa observao explica por que
interleucina-1beta, fator de necrose tumoral e lipopolissacardeo os nveis sricos de trombopoetina so inversamente
que ativam fatores de transcrio, como o NF-!B e a
interleucina-17.
proporcionais contagem plaquetria e ao retardo na re-
Durante as infeces, os nveis sricos podem aumentar at 25 vezes. cuperao da plaquetometria com regime transfusional
Trombopoetina
intensivo aps quimioterapia. A expresso de trombo-
Principal regulador da trombopoese. poetina aumentada em condies inflamatrias crni-
Metade da produo localizada no fgado. cas e em algumas neoplasias, explicando a trombocitose
Nveis regulados pelo ritmo de clareamento da citocina da eventualmente encontrada nessas situaes.
circulao por receptores localizados nas plaquetas maduras e Alm dos fatores de crescimento j referidos, outras
nos megacaricitos. substncias tambm parecem ser importantes para a he-
Outros fatores matopoese, destacando-se as quimoquinas23,24, impor-
Quimoquinas, importantes na formao do gradiente quimiottico, tantes na formao do gradiente quimiottico, na orga-
na organizao e no homing das clulas na MO.
nizao e no homing das clulas na medula ssea,
Hormnio de crescimento, hormnios tireoidianos, corticosterides,
hormnios gonadais, sistema renina angiotensina e insulina.
hormnio de crescimento (GH), hormnios tireoidia-
Elementos essenciais formao das clulas, como ferro, vitamina nos, corticosterides, hormnios gonadais, sistema reni-
B12 e folato. na angiotensina e insulina, entre outros. importante
lembrarmos que, para a hematopoese ocorrer a conten-
to, h tambm a necessidade da presena de quantidades
efeito til na coleta de clulas-tronco perifricas para adequadas dos elementos essenciais formao das c-
transplante de clulas progenitoras. A produo inapro- lulas, como o ferro, vitamina B12, folato, entre outros.
priada de G-CSF por tumores explica casos de neutrofi- Apesar de a ao inibidora ser essencial para preve-
lia paraneoplsica2,22. nir a expanso inapropriada da massa hematopotica e
O G-CSF sintetizado por vrios tipos celulares, a depleo das clulas-tronco, o conhecimento sobre os
como fibroblastos, clulas endoteliais, moncitos e ma- inibidores da hematopoese ainda limitado. Entre os
crfagos. Durante as infeces, os seus nveis sricos po- inibidores, destacam-se o fator-beta transformador de
dem aumentar at 25 vezes. O receptor para o G-CSF crescimento (TGF-beta), via o sistema de sinalizao
expresso tanto nos precursores granulocticos quanto celular BMP-SMAD25, a protena alfa inibidora de ma-
nos estgios mais avanados de maturao, sendo sua crfagos (MIPI-alfa) e, o mais conhecido atualmente, o
densidade maior nestas ltimas clulas22. fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa). Esse fator
A produo de G-CSF induzida por vrias molcu- apresenta ao depressora sobre a eritropoese, embora
las que tm seus nveis sricos aumentados durante a in- apresente ao estimulante sobre a linhagem granulo-
flamao, como a interleucina-1-beta (IL-1beta), o fator potica.
de necrose tumoral (FNT-alfa) e o lipopolissacardeo
(LPS). Essas molculas estimulam a produo de G-CSF Consideraes finais
pela ativao de fatores de transcrio, como o NF-!B,
associados classicamente resposta imune. Outro fator A hematopoese depende de uma srie de intera-
recentemente associado induo do G-CSF a inter- es celulares mediadas por aes de substncias esti-
leucina-17 (IL-17), produzida por uma subclasse de lin- muladoras e depressoras, cujo produto final a manu-
fcitos presente na lmina prpria do intestino. A regu- teno de nveis adequados de clulas hematolgicas
lao dessa via ainda no bem compreendida. Estes dois ante as necessidades do organismo.
tipos de estmulos mostram que os neutrfilos tm liga- Todas as clulas do sangue perifrico so deriva-

o tanto com o sistema de defesa inato (via estmulo das de um progenitor hematopotico comum: a clula-
NF-!B) quanto com o sistema adaptativo (via IL-17)22. tronco hematopotica.
A linhagem megacariocitria regulada principal- Na vida intra-uterina, a hematopoese ocorre se-

mente pela trombopoetina19. Metade da produo dessa qencialmente no saco vitelnico, na regio mesodrmi-
14 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

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Alteraes Hematolgicas 3
das Doenas Sistmicas

Pedro Enrique Dorlhiac Llacer

ajudam a fazer o diagnstico da sndrome ou da doen-


SUMRIO
a em questo.
Introduo, 15
Eosinofilia, 15 Eosinofilia
Causas sistmicas mais freqentes, 15
Monocitose, 15 a presena de 1.000 ou mais eosinfilos/mm3.
Causas sistmicas mais freqentes, 15
Basofilia, 16 Causas sistmicas mais freqentes
Causas sistmicas mais freqentes, 16
Linfocitose, 16 1) Alergias:
Causas sistmicas mais freqentes, 16 a) asma e urticria;
Neutrofilia, 16 b) alergias a drogas;
Causas sistmicas mais freqentes, 16 c) alergias alimentares.
Neutropenia, 16 2) Parasitoses:
Causas sistmicas mais freqentes, 16 a) infeces por protozorios: amebase e toxoplas-
Linfopenia, 17 mose;
Causas sistmicas mais freqentes, 17 b) infeces por metazorios: Ascaris, esquistosso-
Plaquetose, 17 mase, tnias, trichina, filariose e ancilostomase.
Causas sistmicas mais freqentes, 17 3) Doenas cutneas: psorase, pnfigo e dermatite
Plaquetopenia, 17 herpetiforme.
Causas sistmicas mais freqentes, 17
4) Vasculites: poliarterite nodosa.
Anemia de doenas crnicas, 17
5) Neoplasias: linfomas de Hodgkin e no-Hodg-
Alteraes hematolgicas secundrias a doenas infecciosas, 17
kin; carcinomatose e doenas mieloproliferativas.
Bacterianas, 17
6) Eosinofilia pulmonar e sndrome hipereosinoflica.
Virais, 18
Doena heptica crnica, 18
7) Uso de fator estimulador de colnias de granu-
Doenas reumatolgicas, 18
lcitos (G-CSF) ou fator estimulador de colnias de
Neoplasias de medula ssea (exceto as primrias), 18
granulcitos e macrfagos (GM-CSF).
Esplenectomia, 18
Consideraes finais, 18 Monocitose
Referncias bibliogrficas, 18
Define-se como monocitose a presena de 800 ou
mais moncitos/mm3. Usualmente, associa-se com res-
postas inflamatrias severas e prolongadas.

Introduo Causas sistmicas mais freqentes


As doenas sistmicas habitualmente tm impacto 1) Doenas inflamatrias:
sobre a hematopoese, o que se traduz em alteraes do a) sarcoidose;
hemograma que, por um lado, refletem as adaptaes b) infeces:
fisiolgicas do organismo frente doena e, por outro, agudas: sepse acompanhada de neutropenia;
16 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

subagudas: endocardite bacteriana e febre tifide; 2) Necrose de tecidos e abscesso.


crnicas: tuberculose, sfilis, brucelose e por pro- 3) Estresse.
tozorios. 4) Uso de corticosterides.
2) Doenas auto-imunes: lpus; artrite reumatide; 5) Hemorragias agudas severas.
arterite da artria temporal; poliarterite; colite ulcerati- 6) Esplenectomia.
va e doena de Crohn. 7) Uso de G-CSF e GM-CSF.
3) Doenas hematolgicas: linfomas de Hodgkin e Em geral, as causas 2 a 6 provocam leucocitose de
no-Hodgkin; mieloma mltiplo; neutropenia cclica e at 15.000/mm3 com pouco ou sem desvio esquerda
anemia aplstica. devido a liberao do pool marginal e, no caso do uso de
4) Recuperao de aplasias de medula induzidas corticosterides, h diminuio da migrao de neutr-
por droga. filos para locais de inflamao.
5) Uso de G-CSF e GM-CSF.
6) Esplenectomia. Reao leucemide
Caracteriza-se pela presena de mais de 15.000 leu-
Basofilia ccitos com formas jovens da linhagem neutroflica
como bastonetes, metamielcitos e mielcitos. A causa
Define-se como basofilia a presena de 150 ou mais mais freqente infeco bacteriana, em especial por
basfilos/mm3. bactrias gram-positivas.

Causas sistmicas mais freqentes Reao leucoeritroblstica


Caracteriza-se por neutrofilia com desvio esquer-
1) Mixedema. da, presena de eritroblastos circulantes e, eventualmen-
2) Catapora. te, plaquetopenia. Esta reao til na clnica, pois asso-
3) Colite ulcerativa. cia-se, basicamente, com trs condies clnicas:
hemorragia aguda severa; crise hemoltica e invaso de
Linfocitose medula ssea por elementos estranhos a ela, p. ex., me-
tstase, fibrose, leucemias e linfomas.
Define-se como linfocitose a presena de 3.300 ou
mais linfcitos/mm3. Em geral, os lactentes e as crianas
respondem com aumento de linfcitos s infeces que, Neutropenia
nos adultos, produzem um aumento de neutrfilos.
O valor inferior da normalidade para a contagem
de neutrfilos em populaes caucasianas de 1.500 a
Causas sistmicas mais freqentes 2.000/mm3 e, em populaes miscigenadas como a bra-
1) Infeces: sileira, o valor inferior para o sexo masculino de
a) agudas: mononucleose infecciosa, rubola, ca- 966/mm3 e para o sexo feminino, de 826/mm3. Clini-
xumba, pertussis, hepatite infecciosa, citomegalovrus, camente, valores iguais ou inferiores a 500/mm3 por
HIV, herpes simples e herpes zster; mais de 2 semanas esto associados a infeces bacteria-
b) crnicas: tuberculose, toxoplasmose, brucelose e nas em mais de 90% dos casos. Toda neutropenia febril
sfilis. uma emergncia mdica, e o paciente deve comear o
2) Tireotoxicose. tratamento antibitico de amplo espectro com urgn-
3) Esplenectomia. cia, caso no exista identificao da bactria causadora
da sndrome febril que permita adequada escolha do
antibitico.
Neutrofilia
Define-se como neutrofilia a presena de 7.000 ou Causas sistmicas mais freqentes
mais neutrfilos/mm3. A neutrofilia pode ser com des-
vio esquerda, devido ao aumento de bastonetes acima 1) Infeces: tuberculose miliar; infeces por bac-
de 500/mm3 e presena de formas imaturas da linha- trias gram-negativas, sendo o exemplo mais tpico a fe-
gem neutroflica, metamielcitos e mielcitos. Os me- bre tifide; infeces bacterianas macias inadequada-
canismos fisiolgicos envolvidos so a liberao do pool mente tratadas; infeces virais como HIV; hepatite e
marginal, liberao de formas jovens, diminuio da influenza.
sada do pool intravascular para locais de inflamao e 2) Uso de drogas antiinflamatrias, antibiticos,
aumento de produo da medula ssea. anticonvulsivantes, fenotiaznicos, psicotrpicos e mis-
celneas.
Causas sistmicas mais freqentes 3) Causas imunes: auto-imunes, lpus eritematoso
disseminado e sndrome de Felty.
1) Infeces bacterianas e inflamao aguda usual- 4) Hiperesplenismo (esplenomegalia).
mente com aumento de formas jovens. 5) Neutropenia cclica.
3 ALTERAES HEMATOLGICAS DAS DOENAS SISTMICAS 17

6) Insuficincia da medula ssea: e) defeitos congnitos: anemia de Fanconi, rubola


a) doenas onco-hematolgicas; congnita e sndrome de Wiskott-Aldrich;
b) quimioterapia; f) produo ineficiente por dficit de folatos e vita-
c) mielodisplasias; mina B12.
d) radioterapia; 2) Seqestro esplnico no hiperesplenismo.
e) aplasia de medula ssea. 3) Aumento de destruio:
7) Produo ineficiente por deficincia de folato ou a) no-imune: coagulao intravascular disseminada:
vitamina B12. sndrome hemoltico-urmica;
sndrome HELLP;
Linfopenia prpura trombocitopnica trombtica;
b) imune:
Linfopenia a presena de 1.500 ou menos linfci- drogas;
tos/mm3, porm, em populaes brasileiras adultas, o secundria a lpus eritematoso disseminado;
limite inferior da normalidade de 800/mm3. aids;
heparina;
Causas sistmicas mais freqentes prpura trombocitopnica imune (PTI).
4) Sangramento macio com reposio somente
1) Uso de corticosterides. com glbulos vermelhos em pacientes sangrando.
2) Uso de frmacos imunossupressores, como flu-
darabina, anticorpos monoclonais anti-CD20 e anti-
CD52. Anemia de doenas crnicas
3) Doena de Hodgkin. Esta anemia no , habitualmente, nem severa nem
4) Radioterapia extensa. progressiva, caracteriza-se por apresentar hemcias mi-
5) Sndromes de imunodeficincia, sendo a mais crocticas ou normocticas com discreta hipocromia. O
importante clinicamente, pela gravidade e pela incidn- ferro e a concentrao de siderofilinas sricas esto di-
cia da aids. minudos, com dosagem de ferritina srica normal.
Existe uma dificuldade dos eritroblastos em captar o
Plaquetose ferro contido nos macrfagos e uma secreo de eritro-
poetina inadequada para o nvel de anemia. As causas
Define-se como plaquetose a presena de mais de
mais freqentes so: infeces crnicas, doenas reu-
400.000/mm3 no sangue perifrico.
matolgicas e doenas neoplsicas. Geralmente, a ane-
mia se corrige quando a causa de base adequadamen-
Causas sistmicas mais freqentes te tratada.
1) Neoplasias.
2) Anemia ferropriva. Alteraes hematolgicas
3) Doenas mieloproliferativas crnicas. secundrias a doenas infecciosas
4) Esplenectomizado, em especial aps as primeiras
horas ou dias. Bacterianas
As infeces bacterianas agudas, dependendo do
Plaquetopenia seu impacto sistmico, costumam causar leucocitose
Define-se como plaquetopenia a presena de menos discreta e neutrofilia com desvio esquerda caracteriza-
de 100.000 plaquetas/mm3 no sangue perifrico. Usual- da por aumento de bastonetes e, em menor proporo,
mente, uma queda aguda de plaquetas para produzir si- de metamielcitos. Em infeces severas, pode ser vista
nais de sangramento deve ser abaixo de 30.000/mm3 e, uma reao leucemide caracterizada por mais de
nas plaquetopenias crnicas, os pacientes toleram bem, 50.000 leuccitos/mm3 com desvio esquerda at mie-
sem sangramento, nveis de 10.000 ou menos/mm3. N- lcitos e promielcitos. Em infeoes por bactrias
veis entre 30.000 e 100.000 so bem tolerados, a no ser gram-negativas, como a febre tifide, pode ser vista leu-
em casos de cirurgias. copenia com desvio esquerda e ausncia absoluta de
eosinfilos. Em processos spticos, pode haver manifes-
taes de coagulao intravascular disseminada. Doen-
Causas sistmicas mais freqentes
as bacterianas crnicas associam-se com anemia j
1) Falta de produo: descrita, e se h acometimento da medula ssea, pode
a) aplasia de medula ssea; haver imagem de reao leucoeritroblstica no sangue
b) quimioterapia; perifrico, caracterizada por leucocitose, desvio es-
c) radioterapia; querda, presena de eritroblastos circulantes e, even-
d) drogas; tualmente, plaquetopenia discreta.
18 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Virais 2) Pancitopenia por infiltrao de medula ssea; ra-


dioterapia ou quimioterapia.
Em geral, as infeces virais agudas so acompanha- 3) Reaes leucemides ou imagem leucoeritro-
das de linfocitose com ou sem leucocitose, e os linfcitos blstica.
tm aspecto citolgico de clulas ativadas apresentando 4) Policitemia associada a tumores renais, hepticos
citoplasma mais abundante e basoflico. Tambm podem e outros.
ser acompanhadas de anemia discreta e queda no nme- 5) Alteraes da coagulao, como estados pro-
ro de plaquetas sem atingir nveis clinicamente importan- trombticos e coagulao intravascular disseminada.
tes. O exemplo mais tpico a mononucleose infecciosa.
Nas infeces virais crnicas, o impacto no hemo- Esplenectomia
grama discreto ou nulo, salvo na infeco pelo HIV
que, no estgio de infeco crnica assintomtica, pode Qualquer que seja a causa da esplenectomia, ela
apresentar anemia, neutropenia, plaquetopenia e linfo- acompanhada das seguintes alteraes:
penia, s custas de diminuio na contagem de linfci- 1) Hemcias: presena de corpsculos de Howell-
tos CD4+. Jolly e de Pappenheimer; clulas em alvo; acantcitos e,
eventualmente, eritroblastos circulantes.
Doena heptica crnica 2) Leuccitos: aumento no nmero de neutrfilos
logo aps a esplenectomia, com um permanente au-
A doena heptica crnica com insuficincia hep- mento discreto de linfcitos e moncitos.
tica, hipertenso porta e ictercia costuma ser acompa- 3) Plaquetas: aumento do nmero at
nhada de anemia discretamente macroctica com pre- 1.000.000/mm3 no ps-operatrio imediato junto pre-
sena de hemcias em alvo, sinais de hiperesplenismo sena de macroplaquetas, que retornam a valores nor-
caracterizado por discreta leucopenia, neutropenia e mais no prazo de 2 meses.
plaquetopenia. No coagulograma, h deficincia dos fa-
tores dependentes de vitamina K e do fator V. Consideraes finais

Doenas reumatolgicas Na clnica do dia-a-dia, o hemograma continua


sendo um instrumento til que, quando interpretado
A alterao hematolgica mais freqente das doen- de forma adequada no contexto clnico, pode ajudar a
as reumatolgicas, em especial da artrite reumatide, fazer diagnsticos e, com isso, evitar o pedido de novos
a anemia de doena crnica. O lpus eritematoso disse- exames, permitindo o incio precoce do tratamento.
minado pode ser acompanhado de leucopenia, neutro-
penia, linfopenia e plaquetopenia, todas mediadas por Referncias bibliogrficas
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trao da medula ssea ou por auto-anticorpos; por ra-
dioterapia ou quimioterapia.
Caritipos em Doenas 4
Onco-hematolgicas

Monika Conchon

ses. Anormalidades cromossmicas estruturais ocor-


SUMRIO
rem na interfase, quando os cromossomos esto prxi-
Introduo, 19
mos e os DNA de diferentes cromossomos esto sobre-
Anormalidades cromossmicas mais comuns em doenas
postos. A quebra e o reparo do DNA podem envolver
onco-hematolgicas, 19
mltiplos locais, muitas vezes de vrios cromossomos.
Leucemias agudas, 19 Esses eventos sucessivos podem resultar na formao de
Leucemias secundrias (t-LMA) e relacionadas mielodisplasia translocaes com perdas ou no de DNA3.
(t-SMD), 20 As aplicaes clnicas da citogentica de doenas
Distrbios mieloproliferativos crnicos, 21 adquiridas so, principalmente, para estabelecer a pre-
Linfomas e doenas linfoproliferativas, 21 sena de um clone maligno, ajudar no diagnstico, in-
Consideraes finais, 22 dicar prognstico, auxiliar na escolha teraputica, mo-
Referncias bibliogrficas, 22 nitorar resposta ao tratamento e, finalmente, para
apoiar pesquisas futuras.
Introduo Entretanto, existem algumas limitaes na tcnica,
pois apenas clulas em diviso podem ser analisadas, e
A maior parte dos relatos sobre anormalidades cro- nem sempre estas clulas se dividem. uma tcnica
mossmicas em doenas malignas tem sido feita em cara, pois o processo no automatizado, e cada diviso
leucemias e doenas relacionadas a distrbios hemato- tem que ser analisada individualmente. Alguns pacien-
lgicos, apesar de constiturem apenas 20% de todos os tes apresentam metfases normais ou com a morfologia
cnceres1. destes cromossomos to comprometida, que a anlise
As anormalidades cromossmicas podem ser estru- no auxilia no diagnstico. Outras vezes, a anormalida-
turais ou numricas. As anormalidades numricas po- de encontrada no recorrente, e seu significado clni-
dem ser poliplides ou aneuplides. O termo poliploidia co obscuro. O material a ser analisado deve ser o ideal
se refere ao nmero de cromossomos mltiplos de 23, para a realizao da citogentica, que deve conter clu-
sendo o nmero 23 haplide; a diploidia se refere a 46 las malignas: linfonodos para linfomas, medula ssea
cromossomos, triploidia a 69 cromossomos e tetraploi- para distrbios mieloproliferativos, sndromes mielo-
dia a 92 cromossomos. Aneuploidia se refere anormali- displsicas, leucemia linfoctica crnica e leucemias
dade numrica irregular em relao ao nmero haplide. agudas. Se a doena apresenta clulas malignas circu-
Por exemplo, uma trissomia do cromossomo 8 ou uma lantes, o sangue perifrico pode ser examinado. Entre-
monossomia do cromossomo 7. Geralmente, as aneu- tanto, isso deve ser feito apenas se a medula ssea esti-
ploidias ocorrem como conseqncia de um mau fun- ver indisponvel ou inviabilizada4.
cionamento mittico, como uma no-disjuno cromos-
smica. Anormalidades estruturais so classificadas Anormalidades cromossmicas
como translocao, deleo, inverso, duplicao ou iso- mais comuns em doenas
cromossomos. Translocao recproca envolve a troca de onco-hematolgicas (Tabela I)
partes de diferentes cromossomos e o tipo mais comum
de translocao nas doenas hematolgicas2. Leucemias agudas
A maior parte das anormalidades cromossmicas se
origina durante a replicao ou reparo do DNA, quan- O papel da citogentica em determinar as bases bio-
do o DNA particularmente vulnervel a quebras e fu- lgicas da leucemia mielide aguda (LMA) e da leuce-
20 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

mia linfide aguda (LLA) j bem estabelecido. Anor- culares. O ponto de quebra 12p13 contm o gene TEL,
malidades especficas clonais e seus produtos molecula- e o 21q22 contm o gene AML111.
res encontram-se includos na classificao da Organiza-
o Mundial da Sade (OMS) e, juntamente com a t(15;17)(q22;q11)
morfologia, imunofenotipagem e caractersticas clnicas, A alterao cromossmica t(15;17)(q22;q11) es-
definem entidades clnicas distintas. Anormalidades ci- pecfica e ocorre em mais de 90% dos pacientes com o
togenticas antes do tratamento tm se mostrado im- subtipo M3, ou leucemia promieloctica. responsvel
portante fator de prognstico, tanto em LMA (Tabela I) por at 40% das leucemias mielides agudas em alguns
como em LLA (Tabela I). Conseqentemente, a citoge- grupos tnicos, sendo que 20% dos casos podem se re-
ntica hoje mandatria no processo inicial de diagns- ferir a uma variante hipogranular. Os pacientes apre-
tico, pois estratifica os pacientes para diferentes trata- sentam coagulao intravascular disseminada, respon-
mentos5. svel por uma taxa alta de mortalidade secundria por
sangramento. Entretanto, essa anormalidade est rela-
t(1;14)(p32;q11) cionada a um bom prognstico, pois responde ao trata-
Essa translocao especfica para LLA-T, presente mento com cido transretinico. Esta translocao en-
em 10 a 30% dos pacientes. Est associada a massas me- volve os genes PML no cromossomo 15q22 e o
diastinais em pacientes jovens, e o acometimento do RAR-alfa, no cromossomo 17q21. A diferenciao mie-
sistema nervoso central (SNC) comum, bem como o lide parece ser bloqueada pela protena anormal PML-
alto nmero de leuccitos. Os genes presentes nesta RAR, que receptor alvo para o cido transretinico.
anormalidade so os TAL1, localizados no 1p32, e os Essa translocao resulta em expresso de um RNA-m
TCR alfa ou delta (genes receptores de clulas T)6. anormal e confere uma sensibilidade teraputica espe-
cfica ao cido transretinico, resultando, assim, em boa
t(1;19)(q23;p13) resposta teraputica12.
Essa translocao ocorre em 6% de todas as crian-
as com LLA e em 25% dos casos com fentipo pr-B. inv(16)(p13q22)
Crianas com baixo nmero de leuccitos e CD10+, A inv(16)(p13q22) est presente em 15% dos casos
mas com t(1;19) ao diagnstico, apresentam falha pre- com LMA e est associada com o fentipo M4 e eosinofi-
coce no tratamento. Essa translocao envolve o gene lia. Os genes afetados so MYH11 na regio 16p13 e CBF-
E2A no cromossomo 19p13, que justaposto ao gene beta no 16q22, parecendo alterar a proliferao celular
PBX1 no cromossomo 1q237. por meio de uma protena quimrica formada. A varian-
te citogentica mais comum a t(16;16)(p13;q22). Os pa-
t(9;22)(q34;q11) cientes apresentam uma melhor resposta teraputica5.
A t(9;22)(q34;q11) a anormalidade clonal mais co-
mum encontrada em pacientes adultos com LLA (25%) del(5)(q13q33)
porm, menos freqente em crianas (5%), estando re- Ocorre em 10% dos pacientes com LMA. Geral-
lacionada com mau prognstico em ambos os grupos mente precedido de sndrome mielodisplsica. O
etrios. Nenhuma anormalidade adicional parece alterar prognstico em geral precrio13.
esta evoluo, ao contrrio do nmero de anormalidade
adicional, que, este sim, parece alterar a evoluo8,9. Hiperdiploidia sem aparente anormalidade estrutural
A hiperdiploidia (mais de 50 cromossomos) foi me-
Anormalidades do 11q23 nos observada em adultos com LLA (7%) em compara-
O gene envolvido no ponto de quebra 11q23 o o com crianas. O prognstico bom, sobretudo se
MLL, sendo que mais de 30 regies cromossmicas j fo- forem observados trissomias dos cromossomos 4 e 1014.
ram descritas fazendo parte de translocaes nesta regio.
mais freqente em crianas e adultos jovens. A Hipodiploidia
t(4;11)(q21;q23) tem sido observada em 5 a 8% dos pa- Presente em apenas 1% das LLA e bem mais raro
cientes com LLA, especialmente naqueles com leucemia em crianas. Associado com mau prognstico, que pio-
congnita, e, muitas vezes, esto associadas com leucemias ra quanto menor for o nmero de cromossomos15.
bifenotpicas. A sobrevida de pacientes com essa trans-
locao, crianas ou adultos, curta. A t(9;11)(p22;q23) Leucemias secundrias (t-LMA) e relacionadas
ocorre em 35% dos pacientes com LMA-M510. mielodisplasia (t-SMD)
t(12;21)(p13;q22) Hipodiploidia e anormalidades dos cromossomos 5 e 7
A t(12;21)(p13;q22) detectada em 25% dos pa- Geralmente associada a quimioterapia prvia com
cientes peditricos com LLA-B, e em apenas 3% dos agentes alquilantes ou irradiao. O intervalo entre o tra-
adultos. A presena desta anormalidade confere exce- tamento e o aparecimento das anormalidades cromoss-
lente prognstico, entretanto no detectada pela an- micas de 2 a 5 anos. Em geral, est associada a sndrome
lise citogentica convencional e sim por tcnicas mole- mielodisplsica, com prognstico bastante reservado5.
4 CARITIPOS EM DOENAS ONCO-HEMATOLGICAS 21

Distrbios mieloproliferativos crnicos loma mltiplo em 30 a 50% dos pacientes. Tambm


pode ser observado em 20% de leucemia prolinfoctica
t(9;22)(q34;q11) B21,22.
Essa anormalidade particularmente importante
porque se trata da primeira alterao citogentica asso- t(14;18)(q32;q21)
ciada consistentemente a uma doena maligna, deno- A t(14;18)(q32;q21) observada em aproximada-
minada cromossomo Philadelphia (Ph). Est presente mente 90% dos LNH foliculares e em 20% dos LNH di-
em 90% dos pacientes com LMC, tendo sido descrita fusos de grandes clulas. Conseqentemente a essa
em 1960, por Nowell e Hungerford16. Em 1973, Janet translocao, o gene BCL-2, localizado no cromossomo
Rowley demonstrou que essa anormalidade era, na ver- 18q21, rearranjado no lcus do gene da cadeia pesada
dade, uma translocao recproca e equilibrada entre os das imunoglobulinas no cromossomo 14q32, resultan-
braos longos dos cromossomos 9 e 2217. do em aumento da expresso da protena BCL-2 por ele
Em nvel gnico, ocorre uma transposio do onco- codificada. Essa protena est envolvida na sobrevida
gene C-ABL de sua posio normal no cromossomo celular, inibindo a apoptose23,24.
9q34 para o cromossomo 22q11, justapondo-se ao gene
BCR. O novo gene BCR-ABL expresso em mais de
95% dos pacientes com LMC quando pesquisado por Tabela I. Freqncia das anormalidades citogenticas mais co-
tcnicas de biologia molecular. Variaes complexas, o muns em doenas onco-hematolgicas
denominado cromossomo Ph variante, est presente
em 5 a 8% dos pacientes (envolvendo 2 ou mais cro- Anormalidade Doenas associadas Gene
mossomos) ou crptico (translocaes ou inseres t(1;3)(p36;q21) LMA-M1, LMA-M4, SMD
submicroscpicas). Mais de 90% dos pacientes com der(1;7)(q10;p10) LMA, DMC, T-SMD
LMC apresentam a t(9;22) em todas as metfases. Alm t(1;11)(p32;q23) LLA, LMA TAL1, MLL
do cromossomo Ph, outra caracterstica citogentica t(1;11)(q21;q23) LMA-M4, LMA-M5 AF1R, MLL
dos portadores de LMC a presena de anormalidades t(1;14)(p32:q11) LLA-T TAL1, TCRad
clonais adicionais, presentes em 10 a 30% dos pacientes
t(1;17)(p36;q21) LMA-M3 ?, RARa
com LMC em fase crnica e em cerca de 80% dos por-
t(1;19)(q23;p13) LLA- Pr-B PBX1, E2A
tadores de LMC agudizada. As anormalidades mais co-
mumente encontradas so a trissomia do cromossomo t(1;22)(p13;q13) LMA-M7
8, isocromossomo 17 e duplo Ph18. t(2;3)(p12;q27) LCLD, LF IgK, BCL6
t(2;5)(p23;q35) LCLA ALK, NPM

Linfomas e doenas linfoproliferativas t(2;8)(p12;q24) LLA-L3, BL, LNH IgK, C-MYC


t(2;18)(p12;q21) LNH
t(2;5)(p23;q35) t(2;11)(p21;q23) SMD
Presente em quase todos os casos de linfoma ana- t(2;14)(p13;q32) LLC-B
plsico de grandes clulas. Aparece sob diversas apre-
t(3;3)(q21;q26) LMA, SMD Ribophorin I,
sentaes clnicas. Os genes envolvidos so o ALK, no EVII
2p23, e o NPM, no 5q3519.
ins(3;3)(q26;q21q26) LMA, SMD
t(3;5)(q21;31) LMA-M6 MLF1, NPM
t(8;14)(q24;q32)
No linfoma de Burkitt (LB) ou LLA-L3, mais de t(3:5)(q25;q34) LMA
90% dos pacientes exibem a t(8;14) ou suas variantes. t(3;14)(q27;q32) DLCL, FL BCL6, IgH
As clulas do LB exibem essa translocao cromossmi- t(3;21)(q26;q22) LMA, LMC, Ph+, SMD EAP, AML1
ca recproca em que o oncogene C-MYC translocado t(3;22)(q27;q11) DLCL, FL EAP, AML2
para o brao longo do cromosssomo 14, justapondo-se t(4;11)(q21;q23) LLA, LMA AF4, MLL
ao lcus de cadeia pesada da imunoglobulina. Nas t(4;14)(p16.3;q32.3) MM FGFR3, IgH
translocaes variantes, o C-MYC justape-se ao lcus t(5;7)(q33;?) DMP PDGFRB, ?
das imunoglobulinas de cadeia leve k (cromossomo 2)
t(5;10)(q33;?) DMP PDGFRB, ?
e l (cromossomo 22)20.
t(5;12)(q33;p13) LMMC, SMD, DMP PDGFRB,
TEL
t(11;14)(q13;q32)
t(5;14)(q31;q32) LLA IL3, IgH
Essa anormalidade est presente em 5 a 10% dos pa-
cientes com linfomas no-Hodgkin, e em 100% dos lin- t(5;17)(p23;q11-12) LMA-M3 NPM, RARa
fomas de clula do manto. Como resultado dessa trans- t(6;9)(p23;q34) LMA-M1, LMA-M2, DEK, CAN
locao, o proto-oncogene BCL1/PRAD1, localizado no LMA-M4, SMD
cromossomo 11q13, rearranjado com a seqncia pro- t(6;11)(q27;q23) LMA-M4, LMA-M5 AF6, MLL
motora do gene de cadeia pesada das imunoglobulinas, (continua)
localizado no cromossomo 14q32. Est presente no mie-
22 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Tabela I. Freqncia das anormalidades citogenticas mais co- Tabela I. Freqncia das anormalidades citogenticas mais co-
muns em doenas onco-hematolgicas (continuao) muns em doenas onco-hematolgicas (continuao)

Anormalidade Doenas associadas Gene Anormalidade Doenas associadas Gene


t(6;12)(q15;p13) DCL Del(18)(q21) LMA, DLC, LNH
t(6;14)(p25.3;q32) MM IRF4, IgH Del(19)(q13) LNH
t(7;11)(p15;p15) LMA, LMA-M2 HOXA9, Del(20)(q11) LMA, SMD, DMP, PV
NUP98 Del(20)(q11q13) LMA, SMD, PV
t(8;13)(p11;q12) DMP FGFR1, Del(22)(q11) LMA LNH LLA DLC SMD
ZNF198
Del(X)(q24) LNH
t(8;14)(q11;q32) LLA
Anormalidades Doenas associadas
t(8;14)(q24;q32) LLA-L3, LB, MM, LNH c-MYC, IgH numricas
t(8;14)(q24;q11) LLA-T c-MYC, +3 LLA-T, MALT
TCRad
+4 LMA
t(8;16)(p11;p13) LMA-M4, LMA-M5
+6 LMA, SMD
t(8;21)(q22;q22) LMA-M2, LMA-M4, SMD ETO, AML1
+7 LNH, DLC
t(8;22)(q24;q11) LLA-L3, LB c-MYC, Igl
+8 LLA, DLC, SMD, LMA, DMP, PV
t(9;11)(p22;q23) LLA, LMA-M5, SMD-t AF9, MLL
+9 LMA, SMD, DMP, PV
dic(9;12)(p13;p11) LLA
+10 LMA
t(9;14)(p12-13;q32) LNH-B, LLP PAX5, IgH
+11 LMA, SMD
t(9;22)(q34;q11) LLA, LMA-M1, LMA-M2, ABL, BCR
+12 LMA, LNH, DLC, LLC
LMC, DMP
+13 LMA
t(10;11)(p13;q23) LMA-M4, LMA-M5 AF10, MLL
+15 MM
t(10;14)(q24;q11) LLA-T H0X11,
TCRad +18 LLA, DLC
t(11;14)(p13;q11) LLA-T, LNH Rham2, +19 LMA, SMD
TCRad +21 LMA, SMD, LLA
t(11;14)(q13;q32) PLL-B, DCL, MM, LMC, LNH BCL1, IgH +22 LMA
t(11;17)(q13;q21) LMA-M3 NuMA, RARa +X LNH
t(11;17)(q23;q21) LMA-M3 PLZF, RARa -5 LMA, SMD
t(11;17)(q23;q21) LMA-M4, LMA-M5 MLL, AF17 -7 LMA, SMD, DMP
t(11;18)(q21;q21) MALT API2, MALT1 -9 LMA
t(11;19)(q23;p13) LLA, LMA-M4, LMA-M5, MLL, ENL -17 LLC
LMA-t
-18 DLC
t(12;21)(p13;q22) LLA TEL, AML1
-20 LLA
t(14;16)(q32;q23) MM IgH, C-MAF
-21 LMA
t(14;18)(q32;q21) DCL, LF, MM, LNH IgH, BCL2
-Y LMA, LNH, LLA, DLC, MM, SMD
t(14;18)(q32;q21) MALT IgH, MALT1
Del(10)(p12) LMA
Del(10)(q22) LNH
Consideraes finais
Del(10)(q24) LLA, LNH, DLC
Del(11)(p11) DLC, LNH A citogentica considerada fator de prognstico
Del(11)(q13q14-q23) LMA, LNH, DLC, SMD, LLC em doenas onco-hematolgicas.
Del(11)(q23) LMA, DLC, SMD, LLC, LLA, LLC
Anormalidades cromossmicas presentes ao diag-
nstico orientam o tratamento, pois esto relacionadas
Del(12)(p12) LMA, LNH, LLA
a prognstico.
Del(12)(p11p12-p13) LMA, SMD
A realizao da citogentica com outro exame ao
Del(13)(q12-q22) LMA, MMA, LNH, DLC, RB1, D13S25 diagnstico, principalmente em leucemias e mielodis-
SMD, LLC, MM
plasias, faz parte do arsenal de exames laboratoriais
Del(15)(q21-q22) LNH obrigatrios.
Del(16)(q22) LMA, LMA-M4, LNH
Del(17)(p11) LNH, LMA, LLA, DLC, SMD P53
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5 Tcnicas de Pesquisa
de Alterao do DNA

Israel Bendit
Ana Carolina Mamana Fernandes de Souza

necessrios laboratrios com expertise na rea e no con-


SUMRIO
trole de qualidade, para a realizao desses estudos1,2.
Introduo, 24 Os testes moleculares apresentam trs funes prin-
Southern blotting, 24 cipais e vrias funes subsidirias para o diagnstico
Reao da polimerase em cadeia, 25 das doenas linfoproliferativas, como os linfomas e as
Reao em cadeia da polimerase em tempo real ou quantitativo, 27 leucemias. As principais indicaes para os testes mole-
Determinao automatizada de repeties curtas culares so determinaes de clonalidade, quando esta
em tandem (STR), 28 no foi possvel por meio da morfologia e imunofeno-
Tcnica da hibridizao com fluorescncia in situ (FISH), 28 tipagem, e a deteco de doena residual mnima ps-
Quando solicitar um teste molecular, 29 quimioterapia e transplante de medula ssea.
Consideraes finais, 29 Varias tcnicas moleculares so utilizadas para auxi-
Referncias bibliogrficas, 29 liar o diagnstico na prtica clnica: Southern blotting,
reao da polimerase em cadeia (PCR), hibridizao in
situ com a utilizao de fluorescncia (FISH), tecnologia
Introduo do microarray para o estudo da expresso gnica e a tc-
nica do PCR em tempo real.
Nos ltimos anos, os avanos nas pesquisas sobre No decorrer deste captulo, iremos abordar cada
genmica, protemica e farmacogentica tornaram pos- uma dessas tcnicas e a sua utilizao na prtica onco-
svel a melhor compreenso dos mecanismos envolvidos hematolgica.
na patognese das doenas onco-hematolgicas, permi-
tindo o desenvolvimento de novas modalidades tera- Southern blotting
puticas. Esses avanos aumentaram a ansiedade dos cl-
nicos para incorporar esses novos conhecimentos ao Descrita pela primeira vez em 1975 por Edwin M.
emprego de novas modalidades teraputicas, como: Southern3,4, essa tcnica permite a deteco de fragmen-
testes diagnsticos com capacidade de fornecer tos de DNA oriundos da ao de enzimas denominadas
informaes quanto determinao de risco para o de- endonucleases de restrio; depois, elas so separadas
senvolvimento do cncer; por eletroforese em gel de agarose. Esses fragmentos de
deteco do cncer em estdios mais precoces e, DNA so transferidos do gel para uma membrana poro-
assim, com maior chance de cura; sa (nitrocelulose ou nylon) por capilaridade utilizando
possibilidade de predizer a eficcia e a toxicidade papel absorvente que tem como funo absorver uma
das drogas; soluo atravs do gel de agarose e da membrana poro-
avaliao da resposta terapia por meio da moni- sa. No estudo do DNA, as seqncias de interesse so de-
torao da doena residual mnima. tectadas por hibridao com sondas de cido nuclico
As tcnicas moleculares so importantes ferramen- (seqncias que correspondem ao gene de interesse)
tas no diagnstico, na classificao e no seguimento das marcadas com fsforo radioativo (32P). O custo dessa
doenas hematolgicas malignas. Enquanto as doenas tcnica baixo, os equipamentos necessrios podem ser
linfoproliferativas podem ser diagnosticadas adequada- adquiridos em qualquer laboratrio, e o tempo de ob-
mente por meio da morfologia e imunofenotipagem, al- teno de resultados ao redor de cinco dias (Figura 1).
guns casos mais difceis iro requerer investigaes mo- Essa tcnica foi utilizada na deteco de rearranjos
leculares para um diagnstico definitivo. Para tanto, so do gene BCR em pacientes portadores de leucemia mie-
5 TCNICAS DE PESQUISA DE ALTERAO DO DNA 25

lide crnica (LMC) com presena do cromossomo Phi- Reao da polimerase em cadeia
ladelphia (Ph). A traduo molecular dessa translocao
foi descrita pela primeira vez por Heisterkamp et al.5 que A PCR consiste na sntese bidirecional e repetitiva
descreveram a transposio do proto-oncogene c-ABL de DNA atravs da extenso de uma regio do cido nu-
localizado na regio 9q34 para o cromossomo 22q11, clico com a utilizao de primers ou iniciadores. A am-
onde est localizado o gene BCR, acrnimo para break- plificao de uma amostra pela tcnica de PCR requer
point cluster region. A justaposio desses dois genes d um par de iniciadores, os quatro deoxinucleotdeos tri-
origem ao gene quimrico BCR-ABL, que responsvel fosfato (dNTP), ons de magnsio (MgCl2), que devem
pela traduo de uma protena quimrica com atividade estar em maior concentrao que os dNTP, e uma fita
de tirosina-quinase denominada BCR-ABL (Figura 2). de DNA polimerase termoestvel para sintetizar o
DNA. As concentraes do iniciador, dNTP e magnsio
so variveis de acordo com a reao. Trs eventos dis-
Fragmentos tintos devem ocorrer durante a reao de PCR, a cada
DNA ciclo (Figura 3). O primeiro a desnaturao da dupla
Molcula de DNA
ER
GEL DE
fita de DNA, ou seja, a separao das fitas por meio da
AGAROSE quebra das pontes de hidrognio que acontece quando
Alvo a reao aquecida a 92-96C. O tempo necessrio para
Alvo a desnaturao depende de alguns fatores, como o ta-
manho do fragmento e da proporo de C+G (citosina
e guanina) da seqncia de DNA. O segundo evento do
ciclo de PCR o anelamento ou a complementao dos
Peso Desnaturao
Sonda 0,5 kg iniciadores fita de DNA que ser sintetizada. A tempe-
marcada
alvo
ratura pode variar de 37 a 65C, o que depender da ho-
NaOH mologia dos iniciadores pela seqncia-alvo e da com-
AUTO-RADIOGRAFIA Esponja
posio destes. O anelamento ocorre com sucesso
porque os iniciadores esto em maior concentrao que
o DNA e seus tamanhos so bem inferiores. Assim, eles
Figura 1. Demonstrao esquemtica da tcnica de Southern blot- hibridizam com sua seqncia complementar num es-
ting. Depois que o DNA sofre ao das endonucleases
(ER), submetido eletroforese em gel de agarose. Em se-
pao de tempo bem menor que o necessrio para que os
guida, esse gel desnaturado com uma soluo de NaOH moldes de fitas possam se ligar de volta. A ltima parte
para que as fitas duplas de DNA se separem e possam ser do ciclo a extenso, a partir dos iniciadores, realizada
transferidas por capilaridade para uma membrana de nylon por uma polimerase termoestvel. Tradicionalmente,
ou nitrocelulose. Essa membrana ser submetida hibridi- essa parte do ciclo realizada a 72C. O tempo necess-
zao com uma soluo que contm a sonda de DNA, rio para copiar completamente a fita de DNA depende
complementar ao DNA-alvo, marcada com material ra-
do tamanho do produto de PCR6,7.
dioativo 32P e posteriormente exposta a um filme de RX.
A sensibilidade da PCR no tem precedente nas
tcnicas moleculares aplicadas clnica mdica e per-
Pc. Pc. Pc. Pc. mite a deteco de uma a dez clulas positivas para um
C C+ 14 26 52 60 determinado defeito gnico, em um milho de clulas
sem esse defeito. Assim sendo, a PCR a tcnica ideal
para a deteco de doena residual mnima; identifica-
o de clulas anmalas em medula ssea autloga an-
tes da infuso desta; e monitorao de pacientes que
foram submetidos ao transplante de medula ssea,
como na leucemia mielide crnica, em que possvel
detectar com precocidade a presena do gene quimri-
4,8 Kb co BCR-ABL e, assim, determinar a presena de recidi-
va da doena8.
Por tratar-se de uma tcnica qualitativa, a PCR tem
sua aplicao limitada quando o objetivo clnico men-
surar a massa tumoral. Essa limitao causada pela di-
nmica da reao, que consiste em uma curva sigmide
(Figura 4). Ao trmino da reao, pode-se detectar o
Figura 2. Resultado final da tcnica de Southern blotting, no qual produto da PCR na fase de plat, em que todas as amos-
se observam (setas) os rearranjos do gene BCR resul-
tante da translocao t(9:22). C = controle negativo; C+
tras tero a mesma quantidade de DNA, o que impossi-
= controle positivo; Pc. 14 e 52 com rearranjo do gene bilitar a determinao precisa do nmero de cpias do
BCR; Pc. 60 sem rearranjo. O fragmento de 4,8 Kb o ta- gene-alvo. Recentemente, utilizamos os conhecimentos
manho do gene BCR que no sofreu a translocao. sobre a curva da PCR e determinamos o ciclo da ampli-
26 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

ficao que estaria na fase exponencial da curva, e com normalizar a quantidade de DNA por meio da relao
isso conseguimos determinar a equivalncia do sinal das entre o gene-alvo e o gene-controle interno (Figura 5B).
bandas dos produtos de PCR quando submetidos ele- A tcnica da PCR tambm pode ser utilizada na de-
troforese em gel de agarose (Figura 5A). terminao da expresso gnica, isto , no estudo do
A tcnica semiquantitativa requer que a PCR seja RNA mensageiro. Isso possvel por meio do emprego
mltipla, tambm denominada multplex. Em outras pa- da enzima transcriptase reversa que tem a capacidade
lavras, existe a necessidade de, na mesma reao, haver de sintetizar o DNA complementar (molcula de DNA
um ou mais genes-controle juntos com o gene-alvo de somente com as regies que codificam uma protena
interesse. Dessa forma, pode-se averiguar a qualidade do denominada exons), a partir da molcula de RNA. Essa
DNA e evitar um falso resultado negativo. Pode-se ainda metodologia denominnada RT-PCR.
Como mencionado anteriormente, a deteco da
doena residual mnima depende de uma maior sensi-
Anelamento
bilidade do teste diagnstico. No caso da RT-PCR,
Fita dupla DNA Iniciadores 5" Iniciadores
3' 3" Nmero de ciclos A
Desnaturao dNTP
Taql
5'
POLIMERASE
Fitas moldes separadas
N vezes
Extenso

Complementando
2 fitas de DNA as fitas moldes

Figura 3. Reao da polimerase em cadeia (PCR). A partir de uma


fita dupla de DNA, possvel a amplificao de um de-
terminado fragmento quantas vezes forem necessrias
para que possamos ter somente o fragmento de interes-
se, sem que ocorra a contaminao do restante da mo-
lcula de DNA. N = nmero de ciclos.

M C+ C- 1 2 3 4
B
Fase plat

Gene-alvo

Fase exponencial
Gene-controle
interno
Fase no-
detectvel Figura 5. A: Fotografia do produto da PCR multiplex em gel de aga-
rose. Cada produto foi retirado no ciclo correspondente.
N. de ciclos As bandas foram submetidas densitometria ptica para
determinar a equivalncia das trs bandas que represen-
tam um gene-alvo (MYCN) e dois genes-controle internos
Figura 4. A curva sigmide a representao grfica da reao da (TP53 e beta-globina). B: Uma vez determinado o ciclo da
polimerase em cadeia (PCR). No incio da reao, no equivalncia, utilizamos no experimento o gene-alvo e um
possvel detectar o produto da PCR (fase no-detect- gene-controle interno. Pode-se notar que o controle posi-
vel), posteriormente h um aumento exponencial do pro- tivo (C+) apresenta um sinal mais intenso que o gene-
duto da amplificao, em que j possvel detectar em controle interno, enquanto o controle negativo (C-) apre-
gel de agarose. A fase de plat traduz o final da reao, senta o inverso. Dessa forma, pode-se determinar
o que impossibilita a determinao precisa da quantida- semiquantitativamente pela relao do primeiro pelo se-
de do produto da PCR. Todos os genes tero a mesma gundo se o nmero de cpias do gene-alvo maior do
quantidade de sinal quando submetidos eletroforese que o controle interno, como na amostra 4, e menor como
em gel de agarose. nas amostras 1, 2 e 3. M = marcador de peso molecular.
5 TCNICAS DE PESQUISA DE ALTERAO DO DNA 27

possvel a deteco de uma clula anormal em 104 clu- como intercalante durante a reao de PCR e um ter-
las normais, mas, s vezes, podemos aumentar a sensi- mociclador modificado para irradiar as amostras com
bilidade para 105-106, por meio da tcnica de nested RT- luz ultravioleta (UV), conseguiu detectar a fluorescn-
PCR (RT-PCR aninhado)9. Esse ensaio consiste na cia resultante da reao com uma cmera acoplada. O
primeira fase do teste, no qual se utilizam iniciadores grfico resultante da fluorescncia gerada em funo do
que flanqueiam a regio de interesse. Ao trmino da nmero de ciclos representa de maneira precisa a con-
primeira fase da PCR, realizamos a segunda fase, RT- centrao de produto de PCR que est sendo gerada a
PCR aninhado. Nesse momento, o produto da primeira cada ciclo da reao, exceto nos ciclos iniciais, ou seja,
fase utilizado nessa reao, mas dessa vez com inicia- aqueles que precedem a fase exponencial10.
dores que se localizam internamente aos iniciadores da Apesar de precisa e mais confivel que as demais
fase anterior (Figura 6). metodologias utilizadas para quantificao at ento,
essa tcnica apresentava alguns inconvenientes, pois de-
Reao em cadeia da polimerase tectava a fluorescncia produzida por produtos de PCR
em tempo real ou quantitativo no-especficos, alm do uso de uma substncia carci-
nognica, o brometo de etdio.
Nos ltimos anos, foram desenvolvidos ensaios da Assim, outras tcnicas foram desenvolvidas a fim de
PCR em tempo real, com o propsito de aperfeioar o aprimorar o mtodo, porm mantendo o mesmo prin-
monitoramento das diversas doenas, como as onco- cpio. Atualmente, os mtodos mais utilizados so o co-
hematolgicas. A tcnica da PCR em tempo real quan- rante intercalante SYBR Green I e as sondas TaqMan
titativo uma metodologia confivel, capaz de quanti- (Figura 7)11.
ficar a concentrao do produto de PCR gerado durante Cada um desses intercalantes apresenta vantagens e
cada ciclo da reao. Para tanto, necessrio ter um m- desvantagens. O SYBR Green I mais barato e menos
todo de deteco do acmulo do produto de PCR e um laborioso que a sonda TaqMan, no entanto pode produ-
termociclador que seja adaptado para gravar os resulta- zir sinais falso-positivos, pelo fato de ser um marcador
dos a cada novo ciclo da reao. inespecfico que se intercala a qualquer molcula de
O primeiro relato de PCR em tempo real foi feito DNA que produzida na reao da PCR. Para superar
em 1993, por Higuchi que, usando brometo de etdio

SYBR Green I
A A
b1 b2 b3 a2 a3
BCR ABL DESNATURAO

1a fase RT-PCR

2a fase RT-PCR (aninhado)

1a 2a ANELAMENTO
1 2 3 1 2 3

EXTENSO
B
b3-a2
b2-a2
Sonda TaqMan
B hu

Figura 6. A: Esquematizao do gene quimrico BCR-ABL e seus


DESNATURAO
exons b1, b2 e b3 para o gene BCR e a1 e a2 para o gene
ABL. As setas representam os iniciadores para a primei-
ra e segunda fases da reao de RT-PCR. B: Exemplo fo-
hu
togrfico de um gel de agarose de trs pacientes porta-
dores de leucemia mielide crnica em tratamento com ANELAMENTO
IFN-alfa. As amostras da primeira fase esto negativas hu
para o gene quimrico BCR-ABL (sensibilidade uma c-
lula positiva para BCR-ABL em 104 clulas normais). Na
segunda fase do teste (RT-PCR aninhado ou nested), EXTENSO
pode-se notar a presena das quebras b2-a2 (amostras 1
e 2) e b3-a2 (amostra 3). Esse resultado est de acordo
com o tratamento, pois o IFN-alfa no acaba com o clo- Figura 7. A: O marcador SYBR Green I se liga de forma randmi-
ne maligno, sendo necessria uma metodologia mais ca fita de DNA que produzida durante a PCR. B: A
sensvel (sensibilidade uma clula positiva para BCR-ABL sonda TaqMan especfica para a regio que ser am-
em 105-106 clulas normais) para sua deteco. plificada.
28 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

esse problema, necessria uma anlise cuidadosa das pela rea do pico de cada alelo dos diferentes loci do doa-
curvas de melting (Figura 8). O fenmeno descrito no dor no receptor. Essa rea fornecida pelo aparelho, e,
ocorre com a utilizao das sondas TaqMan, que so es- dessa forma, pode-se determinar a porcentagem de
pecficas para o fragmento gerado durante a reao. DNA do receptor. Se houver quimerismo completo, a
A PCR em tempo real permite quantificar de forma porcentagem de DNA do doador no receptor 100%,
absoluta o produto da amplificao. Para tanto, utili- mas nos casos em que h presena de quimerismo mis-
zam-se curvas de diluies seriadas de plasmdio (DNA to a porcentagem de DNA do receptor pr-transplante
circular com tamanho que varia de 3 a 7 Kb), que tem determinada pelo seguinte clculo:
inserido ao seu DNA (tcnica de clonagem) o fragmen-
to de DNA-alvo do estudo. A partir dessas curvas seria-
das, possvel determinar a quantidade de genes-alvo rea AR*
% DNA do receptor = """
rea AR* + rea AD* ! 100
em cada amostra (Figura 9)12,13.

AR = alelo do receptor; AD = alelo do doador; * = tantos quan-


Determinao automatizada de tos aparecerem podero estar tanto no numerador como no de-
repeties curtas em tandem (STR) nominador.
A determinao automatizada de STR14, acrnimo
para short tandem repeat, cada vez mais utilizada na de- Tcnica da hibridizao com
terminao da presena de quimerismo em pacientes fluorescncia in situ (FISH)
submetidos ao transplante de medula ssea de um doa-
dor aparentado (alognico). Nessa metodologia, o obje- A tcnica de FISH tem como caracterstica a utiliza-
tivo identificar os loci do doador e do receptor, antes e o de molculas de DNA (sondas) fluorescentes que re-
ps-transplante. No h um consenso quanto ao nme- conhecem pores ou todo o cromossomo. Essa tcnica
ro ideal de lcus que deve ser analisado, podendo variar muito til na identificao de anormalidades cromos-
de trs at quinze loci. Para esse tipo de estudo, neces- smicas ou no mapeamento de genes que est alm da
srio primeiramente realizar a PCR multiplex que am- citogentica convencional. As anormalidades podem ser
plifica os loci, e depois esse produto ser analisado num detectadas nos cromossomos em metfase e nos ncleos
seqenciador automtico que identificar as diversas re- em interfase. O DNA localizado no cromossomo ini-
gies no DNA proveniente das amostras de sangue peri- cialmente desnaturado para que ocorra a separao das
frico do doador e receptor, antes e aps o transplante fitas complementares da dupla hlice do DNA. Poste-
(Figura 10)15. A anlise poder informar se houve a pega riormente, adicionada a sonda marcada com fluores-
completa da medula ssea do doador no receptor, o que cncia que vai se ligar regio complementar situada no
denominado quimerismo completo. Quando se iden- cromossomo. O sinal da sonda pode ser visto em um
tifica algum lcus do receptor na amostra ps-trans- microscpio de fluorescncia, se houver presena ou no
plante, esse processo chamado de quimerismo misto. do defeito gentico a ser reconhecido (Figura 11).
Por meio dessa tcnica, possvel calcular a porcen-
tagem de DNA proveniente do doador no receptor e, as-
sim, estimar o grau de pega medular16. Isso possvel

107 106 105 104 103 102 101 100


dF/dT
CURVA DE MELTING 0,5
Norm. Fluoro.

Threshold
6
0
5
4
-0,5
3
2 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Ciclo
1
0
Threshold
-1 Figura 9. Curvas seriadas de DNA plasmdico com um gene-alvo
55 60 65 70 75 80 85 90 95 o
C clonado no seu DNA. A curva utilizada para determinar
a quantidade de cpias que esto presentes em cada
amostra a ser estudada. A linha threshold ou limiar da
Figura 8. Diagrama de vrias curvas de melting necessrias para a reao determina em que ciclo a linha correspondente se
anlise da PCR em tempo real, com a utilizao do marca- torna visvel ao aparelho. Por exemplo: na concentrao
dor SYBR Green. Como as curvas esto todas na mesma 102, o limiar ocorreu no 25o ciclo, enquanto na concentra-
posio, isso afasta a amplificao de produtos inespec- o 100 (uma cpia) o limiar foi no 35o ciclo. Pode-se con-
ficos que podem ocorrer quando se utiliza SYBR Green. cluir que cem cpias so detectadas antes de uma cpia.
5 TCNICAS DE PESQUISA DE ALTERAO DO DNA 29

Quando solicitar um teste molecular


Para solicitar um teste molecular para determinada
Receptor
Pr
doena onco-hematolgica, necessrio conhecer se
existe alguma anomalia cromossmica que possa resul-
tar em uma alterao no RNA mensageiro, que, por sua
Doador vez, resultar em uma protena com capacidade onco-
gnica. As alteraes cromossmicas mais freqente-
Receptor
mente encontradas so as translocaes cromossmi-
Ps cas, seguidas das delees. A Tabela I apresenta as
alteraes mais comuns e os possveis testes para a sua
VWA THO1 X,Y TPOX CSF1PO deteco.

Consideraes finais
Figura 10. Anlise de 5 STR do receptor aps o transplante de
medula ssea de um doador aparentado. As setas O avano das tcnicas moleculares nas doenas on-
mostram que os alelos presentes no receptor antes do
co-hematolgicas ainda no algo familiar a um grande
transplante desapareceram na amostra ps-transplan-
te. Esse fenmeno denominado quimerismo comple-
nmero de clnicos ou at mesmo patologistas, que no
to. Se os alelos ainda estiverem presentes na amostra esto habituados com esses testes. Assim sendo, a inter-
ps-transplante, o resultado ser interpretado como pretao de forma errnea desses testes pode, de alguma
quimerismo misto. forma, induzir concluses equivocadas. Para evitar esses
problemas, o clnico deve adquirir conhecimentos sobre
os testes moleculares e ser cuidadoso na interpretao
A destes. Como a maioria desses testes ainda no ofereci-
AT C G A C G A
da rotineiramente, o mdico dever solicitar o consenti-
mento do paciente para a sua realizao e explicar de
AT C G A C G A

TAGC T GCT
Desnaturao forma clara, com linguagem apropriada, os possveis re-
Hibridizao
in situ sultados, positivos, negativos ou at mesmo inconclusi-
B
TAGC T GCT C vos, que podero advir desses procedimentos.
Anelamento AT C G A C G A

AT C G A C G A TAGC T GCT
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30 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Tabela I. Testes moleculares mais freqentemente solicitados

Alterao cromossmica Gene Teste


Policitemia vera JAK2 PCR
Trombocitemia essencial JAK2 PCR
Mielofibrose crnica idioptica JAK2 PCR
Leucemia mielide aguda t(9:22)(q34;q11) BCR-ABL RT-PCR
t(8:21)(q22;q22) AML1-ETO RT-PCR
inv16(p13q22) CBFB-MYH11 RT-PCR
t(15;17)(q22;q21) PML-RARA RT-PCR QRT-PCR
t(11;var)(q23;var) MLL RT-PCR
Leucemia linfide aguda linhagem B t(4;11)(q21;q23) HRX-AF4 RT-PCR
t(1:19)(q23;13) E2A-PBX1 RT-PCR
t(8;14)(q24;q32) MYC RT-PCR
t(2;8)(p12;q24) MYC RT-PCR
t(8;22)(q24;q11) MYC RT-PCR
t(12;21)(q13;p23) TEL-AML1 RT-PCR
t(11;var)(q23;var) MLL RT-PCR
t(9:22)(q34;q11) BCR-ABL RT-PCR QRT-PCR
Rearranjo de imunoglobulinas PCR Q-PCR
Leucemia linfide aguda linhagem T t(1;14)(p32;q11) TAL-1 RT-PCR
t(8;14)(q24;q32) MYC RT-PCR
Rearranjo do receptor de clulas T PCR Q-PCR
Leucemia linfoctica crnica Deleo 17p FISH
Deleo 11q FISH
Trissomia 12 FISH
Deleo 13q FISH
Leucemia mielide crnica t(9:22)(q34;q11) BCR-ABL RT-PCR QRT-PCR
Isocromossomo 17 P53 FISH
Mieloma Deleo 13q FISH
Deleo 17p FISH
t(11:14)(q13;q32) FISH
(t(4;14)(p16.3;q32) FISH
t(14;16)(q32;q23) FISH
Linfomas
Burkitt t(8;14)(q24;q32) MYC RT-PCR
Manto t(11:14)(q13;q32) FISH
Folicular t(14;18)(q32;q21) BCL-2 RT-PCR

PCR = reao da polimerase em cadeia realizada com DNA; RT-PCR = transcriptase reversa e reao da polimerase em cadeia (teste realizado com RNA); QRT-PCR =
RT-PCR quantitativo; Q-PCR = PCR quantitativo.
Imunofenotipagem 6

Juliana Pereira
Ana Lusa Langanke Pedroso Meireles

gado a um corante enzimtico e um agente ativador da


SUMRIO
enzima para revelar a reao, com leitura por microsco-
Introduo, 31
pia ptica.
Citometria de fluxo, 31
A tcnica de imunocitoqumica semelhante IH,
Histrico, 31
porm realizada em clulas previamente fixadas em l-
Definio, 32 mina por citocentrifugao.
Anticorpos monoclonais e grupos de diferenciao (CD), 33 Na tcnica de CMF, os antgenos so pesquisados
Fluorocromos, 33 utilizando-se Ac conjugado a substncia fluorescente
Sistema ptico, 34 (fluorocromo). As reaes de imunofluorescncia dire-
Coleta e armazenamento da amostra, 35 ta (IFD) ou indireta (IFI) podem ser analisadas em mi-
Consideraes gerais, 36 croscpio de imunofluorescncia ou em citmetro de
Indicaes de imunofenotipagem, 36 fluxo (CF). No primeiro mtodo, avalia-se menor n-
Diagnstico e classificao das doenas neoplsicas do tecido mero de clulas dispostas em lmina de vidro aps a
linfide, 36 reao de IFD ou IFI. Entretanto, no CF, maior nmero
Diagnstico, classificao e pesquisa de doena residual mnima de clulas analisado em menor tempo e individual-
das leucemias agudas, 41 mente. O citmetro o correspondente quantitativo do
Imunofenotipagem nas SMD, 41 microscpio de imunofluorescncia.
Mieloma mltiplo, 42 Atualmente, as tcnicas de imuno-histoqumica e
Avaliao de imunidade celular, 42 CMF so as mais empregadas. Porm, neste captulo s
Anlise do contedo de DNA, 42 ser abordada em detalhes a tcnica de imunofenotipa-
Imunofenotipagem eritrocitria, 42
gem por CMF.
Quantificao de clulas-tronco hematopoticas, 43
Diagnstico de sepse, 43
Consideraes finais, 43 Citometria de fluxo
Referncias bibliogrficas, 43
Histrico
O citmetro de fluxo foi desenvolvido para conta-
gem de clulas sangneas, o que se tornou de grande
Introduo interesse de mdicos e pesquisadores a partir de 1930.
Com o tempo, os hemocitmetros para contagem de
Imunofenotipagem o estudo do fentipo celular clulas em microscpio ptico, fornecendo aproxima-
por meio da identificao de protenas de superfcie, ci- o grosseira do nmero de clulas por volume de san-
toplasma ou ncleo utilizando anticorpos (Ac) policlo- gue, tornou-se imperfeito.
nais ou monoclonais especficos, dirigidos contra essas Em 1950, o contador tipo Coulter, tendo como
protenas. As tcnicas de imuno-histoqumica (IH), princpio a impedncia eltrica, substituiu os hemoci-
imunocitoqumica e imunofluorescncia por microsco- tmetros em vrias aplicaes1,2.
pia ou citometria de fluxo (CMF) so as mais utilizadas. Logo aps, a tcnica de fluorescncia foi combina-
Na tcnica de IH, os antgenos celulares so pesqui- da citometria de fluxo para ampliar seu uso alm da
sados em amostra de tecido fixada em parafina, utili- simples contagem do nmero de clulas. O contedo de
zando-se Ac primrio especfico, um segundo Ac conju- DNA celular medido por citometria a partir de reativos
32 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

fluorescentes foi utilizado primeiramente por pesquisa- (AcPo) conjugados a fluorocromos dirigidos contra ant-
dores alemes3. genos-alvo localizados na superfcie, citoplasma ou n-
A separao fsica de clulas (cell sorting) foi desen- cleo da clula. Fluorocromos que se intercalam entre as
volvida por Kamentsky na IBM em 1960, por tecnologia bases de DNA so utilizados para anlise de DNA-ploidia.
de jato de tinta. Esse pesquisador fundou sua prpria A escolha dos fluorocromos depende do tipo de CF
empresa, a Bio/Physics Systems, e desenvolveu o primei- utilizado. No CF com laser de argnio, utiliza-se prefe-
ro citmetro de fluorescncia a laser de on argnio em rencialmente o isotiocianato de fluorescena (FITC), a
1970, em substituio aos de lmpada em arco (lmpa- ficoeritrina (PE) e o peridin-clorofila (PerCp). Estes co-
da geradora de luz por meio de um arco eltrico entre rantes so escolhidos por serem excitados por uma luz
dois eletrodos) como fonte de luz primria4. Em 1972, de mesmo comprimento de onda (488 nm) e possurem
Herzenberg criou novo separador de clulas com laser diferentes comprimentos de onda de emisso. O iodeto
argnio, o FACS (Fluorescence Activeted Cell Sorting)5. de propdium o principal no estudo de DNA.
No incio da dcada de 1980, o CF tornou-se popu- O sistema ptico composto pela luz primria ou
lar em funo do surgimento da sndrome da imunode- incidente, geralmente laser e um conjunto de espelhos e
ficincia humana adquirida (aids), caracterizada por re- filtros que direcionam a luz refletida para os respectivos
duo de linfcitos T auxiliares (CD4)6. detectores. O sistema eletrnico amplia os sinais pticos
e os transformam em sinais eletrnicos, que so proces-
Definio sados por um programa de computador especfico, tor-
nando-os inteligveis e analisveis. Ao passarem pelo
A CMF um mtodo quantitativo e qualitativo para ponto de interrogao, as clulas so interceptadas pelo
analisar as clulas e seus constituintes internos, como or- laser, dispersando-o, e as molculas fluorescentes presen-
ganelas, cidos nuclicos, enzimas e incluses, assim como tes na clula emitem fluorescncia. Tanto a luz dispersa-
para medir mitose e contedo de DNA (DNA-ploidia). da quanto a fluorescncia so sinais pticos coletados e
So utilizados Ac conjugados a fluorocromos para identi- conduzidos apropriadamente pelo conjunto de lentes e
ficar os parmetros de interesse. A ligao entre os Ac e espelhos para seus respectivos detectores, onde os sinais
seus respectivos antgenos celulares permite identificar pticos so transformados em sinais eletrnicos. Todos
qual tipo de clula compe determinada populao, quan- os dados so armazenados em arquivos seqenciais no
tificando-a. As clulas analisveis devem ser viveis (living computador para posterior anlise (Figura 1).
cells) e estar em suspenso. medida que fluem em uma O sistema fluido do CF simula um sistema de foco
corrente de fluido e passam por um estreito orifcio, so hidrodinmico que, ao fluir em direo nica e sob
seqencial e individualmente interceptadas por um feixe presso contnua, evita a recirculao das clulas, levan-
de luz advindo de uma fonte primria, usualmente laser, o do-as em fila nica at o ponto de interrogao a uma
qual excita o reativo fluorescente (fluorocromo) conjuga- velocidade de 10 m/s, de forma a serem interceptadas
do ao Ac que se ligou ao antgeno presente na clula. individualmente e uma nica vez pelo feixe de laser.
O CF pode ser configurado para anlise qualitativa Aps a interceptao da clula pelo laser, h deflexo e
e quantitativa, assim como para separar as clulas fisica- disperso da luz incidente, cuja extenso reflete as pro-
mente. Na prtica clnica laboratorial, usualmente inte- priedades fsicas ou intrnsecas celulares de tamanho e
ressa caracterizar e quantificar uma populao de clu- complexidade interna. O formato das membranas, o
las desconhecidas. Para a quantificao, calcula-se o ncleo e o contedo de grnulos da clula influenciam
nmero de clulas ligadas aos fluorocromos. Desta for- a disperso da luz.
ma, possvel criar um banco de dados, obtendo-se
uma relao das clulas de uma populao que expres-
Amostra
sam determinadas protenas (antgenos), possibilitando centralizada S
SSC
a quantificao simultnea de mltiplos parmetros. Os Tempo S
principais so tamanho, granularidade ou complexida- C
Laser Tempo Detector FSC FSC
de interna da clula, e intensidade mdia de fluorescn-
cia (IMF) dos antgenos expressos. Tempo FL1
O CF um instrumento complexo composto pelos
sistemas ptico e eletrnico, que recolhem a luz do laser
dispersada pela clula e a fluorescncia emitida pelos Tempo
FL2
F
fluorocromos e pelo sistema fluido encarregado de L
FL3 2
transportar a clula at o ponto de interceptao pelo la- Tempo FL1
ser (ponto de interrogao). Qualquer partcula ou clu- Pulso eltrico Anlise
la de 0,2 a 150 mcm de tamanho pode ser analisada por
CMF. Para tanto, devem estar em suspenso e desprovi- Figura 1. Caminho dos sinais da luz dispersada e emitida, ento
das de agregados ou fragmentos teciduais ou celulares. convertidos em pulso eltrico e processados pelo com-
putador.
Atualmente, utiliza-se anticorpos monoclonais Fonte: adaptado de Introduction to flow cytometry: a
(AcMo) e, menos freqentemente, anticorpos policlonais learning guide from BD7.
6 IMUNOFENOTIPAGEM 33

As disperses frontal (FSC) e lateral (SSC) da luz noglicol suspenso induziu a fuso dos linfcitos B
traduzem os dois principais parmetros de interpreta- com as clulas de mieloma. Nas condies da cultura,
o das caractersticas da clula, que so, respectiva- apenas as clulas que se fundiram sobreviveram e pro-
mente, o tamanho e a complexidade interna, ambos in- duziram AcMo especfico contra o antgeno inicialmen-
dependentes da emisso de fluorescncia. A disperso te inoculado (Figura 4)9. Ao contrrio dos Ac policlo-
frontal da luz proporcional rea da superfcie ou ta- nais, os AcMo so homogneos, de afinidade previsvel
manho da clula, resultando das curvaturas das ondas e podem ser produzidos em larga escala. Com o tempo,
formadas quando a luz incidente atravessa a clula. O surgiram vrios AcMo para o mesmo antgeno, sendo
conjunto de ondas ento direcionado para um detec- necessria a criao de um sistema de cluster designation
tor (fotodiodo) situado no mesmo eixo do laser (0). A (CD) para agrup-los (Figura 4).
disperso lateral da luz proporcional granularidade
ou complexidade interna da clula. formada pelo con- Fluorocromos
junto de ondas resultantes da refrao e reflexo da luz
incidente ao passar pela partcula. As ondas so coleta- Idealmente, os Ac utilizados em CMF devem estar
das por lentes a 90 do laser, e ento redirecionadas para conjugados a fluorocromo composto por molcula or-
o detector SSC (Figura 2). gnica pequena e estvel por longo tempo.
Construindo-se um grfico bidimensional com os Uma substncia fluorescente emite comprimento
parmetros de FSC versus SSC, diferenciam-se diferentes de onda superior luz incidente, mas de menor energia.
subtipos de clulas dentro de uma populao heterog- Quando o fluorocromo excitado pela luz incidente,
nea, como SP ou MO. Dentro da populao de leucci- seu eltron ganha energia e rapidamente emite esse ex-
tos do SP, observa-se um subgrupo de clulas grandes e
muito granulares que correspondem aos neutrfilos, de
clulas pequenas e agranulares (linfcitos) e outro sub- 1000
grupo de tamanho e granularidade intermedirios (mo-
ncitos) (Figura 3)8.
Granulcito
800

Anticorpos monoclonais
e grupos de diferenciao (CD)
600
Os AcMo foram desenvolvidos por Kohler e Mils-
SSC-Height

tein em 1975, utilizando hibridoma em ensaio animal


em camundongos capaz de produzir quantidades ilimi- 400 Moncito
Linfcito
tadas de Ac. Nesse modelo, injetou-se um antgeno es-
pecfico de interesse em camundongo para estimular os
linfcitos B. Depois, retiraram-se os linfcitos B especi- 200
ficamente estimulados do bao do animal, colocando-
os em uma suspenso contendo clulas de mieloma de
camundongo deficientes em hipoxantina-guanina-fos- 0
0 200 400 600 800 1000
foribosil-transferase. A adio subseqente de polietile-
FSC-Height

Figura 3. Discriminao de subpopulaes em SP normal de acor-


Detector SSC do com FSC e SSC. SSC-Height = side scatter height.
FSC-Height = forward scatter height.

B D
Fonte Detector FSC
de luz

C E

Figura 4. A: Camundongos so inoculados com o antgeno de in-


teresse. B: Os linfcitos B (LB) produtores de anticorpos
so retirados do bao do animal. C: Clulas de MM. D:
Figura 2. Disperso de luz pela clula. Os LB se fundem com as clulas de MM (hibridoma). E:
Fonte: adaptado de Introduction to flow cytometry: a AcMo so produzidos a partir do hibridoma e purifica-
learning guide from BD7. dos para uso.
34 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

cesso de energia em forma de fton de luz e retorna ao de onda especficos. A especificidade otimizada colo-
estado de repouso. Esta transio energtica denomi- cando-se um filtro especfico Bandpass (BP) que permi-
nada fluorescncia. Cada composto fluorescente possui tiu a passagem de uma estreita faixa de comprimento de
um espectro de excitao e de emisso de luz. O laser de onda, em frente ao PMT. Assim, o filtro disposto imedia-
on argnio o mais comumente utilizado em citome- tamente antes e em frente ao detector de FITC s permi-
tria de fluxo, por possuir comprimento de onda de te a passagem de luz de comprimento de onda de 530
emisso de 488 nm, o qual excita a maioria dos fluoro- 15 nm (515 a 545 nm).
cromos. Como referido anteriormente, os fluorocro- Em todo o caminho ptico existem filtros shortpass
mos mais usados, o FITC e PE, so excitados por um (SP), que permitem a passagem de comprimentos de
feixe de luz de 488 nm, porm, possuem diferentes es- onda igual ou inferior ao especificado, e os longpass
pectros de emisso (FITC: 530 nm, e PE: 570 nm). Des- (LP), para a passagem de comprimentos de onda igual
sa forma, seus sinais pticos so detectados em diferen- ou superior ao especificado. Os filtros dicricos direcio-
tes detectores e, portanto, facilmente individualizados. nam diferentes comprimentos de onda para diferentes
A quantidade de sinal fluorescente emitido proporcio- caminhos (Figura 6)8.
nal ao nmero de molculas de fluorocromo da part-
cula e utilizada para o clculo da IMF do antgeno. Deteco dos sinais pticos
Alguns fluorocromos esto conjugados a outro Os sinais pticos (comprimento de onda nm) so
fluorocromo, so os fluorocromos tandem (CyPE). A convertidos em sinais eletrnicos (energia eltrica
escolha do fluorocromo depende de qual antgeno ou Volts) pelos fotodetectores e alocados em determinado
epitopo se quer identificar. A identificao de antgeno nmero de canal em citogramas na forma de dot plot ou
de fraca expresso deve ser feita utilizando Ac conjuga- histograma.
do a fluorocromo de forte brilho, como o PE, Cy5PE ou O incio do pulso eltrico (Volts) comea no mo-
APC. Em geral, emprega-se painel com diferentes AcMo mento em que a clula atingida pelo feixe de luz do la-
fluorocromo-conjugados para distinguir subgrupos ce- ser, quando se inicia tambm a disperso da luz e a emis-
lulares dentro de uma populao (Figura 5)8. so de fluorescncia. No fotodiodo ou no PMT, os sinais
pticos ou ftons so convertidos em eltrons e multi-
plicados, originando intensa corrente eltrica. Essa cor-
Sistema ptico rente viaja pelo amplificador e se converte em pulso el-
O sistema ptico formado pelos componentes de trico. O pice do pulso eltrico ocorre quando a clula se
excitao e coletor. O primeiro consiste de uma fonte de posiciona no centro do feixe do laser, momento em que
luz (laser) e lentes que formatam e direcionam o foco se atinge tambm a mxima quantidade de disperso de
do feixe de laser. Os coletores compreendem lentes que luz e de emisso de fluorescncia. Finalmente, o pulso
captam os sinais pticos resultantes da interao entre eltrico transformado em valores digitais por um con-
feixe de laser e clula, espelhos e filtros que direcionam versor analgico-digital. O nmero digital transfere-se
os comprimentos de onda especficos da luz coletada para o computador. Na tela do computador, a disperso
para os respectivos detectores8. da luz da clula e a fluorescncia emitida so visualiza-
das em citograma ou histograma (Figura 7)8.
Filtros pticos No grfico do tipo citograma, podem ser avaliados 2
Quando a clula interceptada pelo feixe de luz, a parmetros simultneos, como FSC versus SSC, SSC ver-
luz dispersa em ngulos maiores direcionada para o sus Fl-1 ou FL-2 ou FL-1 versus FL-2. Por conveno, em
tubo fotomultiplicador (PMT) SSC e as ondas de fluo- CF com on argnio em FL-1 detecta-se FITC, em FL-2
rescncia emitida para os respectivos PMT de acordo PE e em FL-3 PercP ou PE-C5 e nos CF com dois laser
com seu respectivo comprimento de onda. A luz disper- (argnio e HeNe), detecta-se em FL-4, a aloficocianina.
sa em ngulos menores vai para o coletor de fotodiodo
(FSC). Todo esse direcionamento feito por um cami-
Filtros dicricos
nho ptico composto de espelhos e filtros.
Os PMT so usados para detectar sinais fracos de Filtro bandpass FL-2
fluorescncia e construdos para receber comprimentos FL-4
FL-1
Clula
em fluxo
FL-3
Antgeno Ac fluorocromo
conjugado

Leitura FSC Laser

Incuba Descarte

Figura 5. Representao de uma reao de IFD demonstrando a Figura 6. Representao do caminho ptico da luz emitida.
ligao do AcMo fluorocromo conjugado ao eptopo es- Fonte: adaptado de Introduction to flow cytometry: a
pecfico. learning guide from BD7.
6 IMUNOFENOTIPAGEM 35

Nos grficos com parmetros de fluorescncia, a traduz a autofluorescncia celular. Nesse grfico, so co-
posio de cada evento ou clula denominada de ca- locados 2 traos retilneos (vertical e horizontal) que se
nal e diretamente proporcional IMF emitida. Por- cruzam em torno do canal 101, delimitando as clulas
tanto, clulas com mesma IMF so alocadas no mesmo negativas ou autofluorescentes no quadrante inferior
canal. Clulas com maior IMF (brilho) colocam-se em esquerdo. Outros trs quadrantes (superior esquerdo,
canais situados direita, e as de menor IMF, esquerda. inferior direito e superior direito) so obtidos. Consi-
A expresso de antgenos de um subgrupo de clu- deram-se positivos antgenos expressos em mais de
las pode ser avaliada isolando-a, usando recursos do 20% das clulas, exceto para MPO (10%) e Zap70 (20 a
programa explicado na seqncia. Em um citograma de 30%).
FSC versus SSC de amostra de SP consegue-se isolar os No exemplo a seguir, em citograma do tipo dot plot
linfcitos que so pequenos e possuem baixo SSC, fa- de CD3/FITC (FL-1) versus CD4/PE (FL-2), observa-se
zendo-se um gate nesta regio. O mesmo pode ser feito no quadrante superior esquerdo (QSE), eventos
para a regio de granulcitos ou de moncitos. Nos ca- CD4+/CD3, no quadrante inferior direito (QID), even-
sos de amostras contendo populaes anormais, as tos CD3+/CD4. No quadrante superior direito (QSD),
mesmas podem ser delimitadas por morfometria. evento duplo positivo para CD4+ e CD3+ (Figura 9)8.
Depois de delimitada a regio, esta recebe um n-
mero de acordo com sua seqncia de criao (R1, R2, Coleta e armazenamento da amostra
R3 etc.). Posteriormente, em outro citograma contendo
agora parmetros de fluorescncia de FL-1 versus FL-2 Amostras de SP e MO devem ser coletadas em
desta regio, procede-se anlise da expresso dos mar- EDTA ou heparina. No momento da coleta, devem ser
cadores da populao de interesse (Figura 8). efetuados esfregaos a serem enviados junto com a
Em geral, o primeiro grfico refere-se ao tubo 1 amostra para anlise morfolgica. Lquido cefalorraqui-
(controle), no qual foram adicionadas clulas de inte- diano, asctico ou pleural no necessitam de anticoagu-
resse e mnima concentrao de anticorpo isotpico e lante. Tecidos slidos tambm podem ser processados.

A B C
104

1000 100

800 80
103
SSC-Height

Contagem

600 60
CD4 PE
102

400 40
101

200 20
100

0 0
0 200 400 600 800 1000 100 101 102 103 104 100 101 102 103 104
FSC-Height CD3 FITC CD3 FITC

Figura 7. Tipos de representao grfica dos eventos em citometria de fluxo. A: Citograma de FSC versus SSC. B: Citograma em dot plot de
FL1 (CD3) versus FL2 (CD4). C: Histograma com FL1 (CD3) versus nmero de clulas (eixo y). SSC-Height = side scatter height.
FSC-Height = forward scatter height.

A B C
104

104

1000
R2
800
R2
103

103
SSC-Height

600
CD4 PE

CD8 PE

R1
400
101

101

200
R1
100

100

0
0 200 400 600 800 1000 100 101 102 103 104 100 101 102 103 104
FSC-Height CD3 FITC CD3 FITC

Figura 8. Grficos em dot plot de amostra de SP representando a anlise de subpopulaes por demarcao de regies. A: FSC versus SSC
com R1 populao de linfcitos e R2 populao de granulcitos. B: FL1 (CD3) versus FL2 (CD4) de R1, QSD clulas CD3+/CD4+
e QID clulas CD3+/CD4. C: FL1 (CD3) versus FL2 (CD4) de R2 evidencia que as clulas desta regio no expressam os antge-
nos CD3 ou CD4. SSC-Height = side scatter height. FSC-Height = forward scatter height.
36 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

104

104
B
36% 26%

103

103
CD8 PE

CD4 PE
102

103
101

101
100

100
100 101 102 103 104 100 101 102 103 104
CD3 FITC CD3 FITC

Figura 9. Citogramas em dot plot de amostra de SP. A: FL1 (CD3) versus FL2 (CD4), no QSE, clulas CD3/CD4; no QSE, clulas CD3/CD4+;
no QSD, clulas CD3+/CD4+; e no QID, clulas CD3+/C4. B: FL1 (CD3) versus FL2 (CD8); no QSE, clulas CD3-/CD8; no QSE,
clulas CD3/CD8+; no QSD, clulas CD3+/CD8+; e no QID, clulas CD3+/C8.

As amostras devem ser processadas dentro de 24 Nessas neoplasias, postula-se haver uma clula de
horas aps a coleta, devendo ser conservadas ou trans- origem, representando o estdio de diferenciao da c-
portadas temperatura ambiente. Casos suspeitos de lula tumoral detectada no tecido comprometido, e no
linfoma de Burkitt e lquidos cavitrios devem ser pro- a clula onde inicialmente ocorreu o evento transfor-
cessados rapidamente. mador neoplsico. A nomenclatura de cada doena re-
flete a melhor estimativa da linhagem e do estdio de
Consideraes gerais diferenciao da clula comprometida.
Por outro lado, o grupo francs-americano e brit-
Os resultados devem ser interpretados dentro do nico (FAB) subdivide as DLPC em leucemias primrias
contexto clnico e de morfologia, particularmente em e LNH em fase circulante, permitindo melhor com-
amostras contendo populao de clula normal e neo- preenso didtica das neoplasias10,11.
plsica. importante conhecer o padro normal de ex- As leucemias primrias B so representadas pela
presso dos antgenos e o grau de especificidade de cada leucemia linfoctica crnica (LLC), leucemia prolinfoc-
anticorpo para sua respectiva linhagem. tica B (LPL-B), leucemia de clula plasmtica (LCP) e
Quando disponvel, recomenda-se uso de AcMo tricoleucemia e sua variante. Dentro da linhagem T, es-
conjugado. No h consenso de cut-off point para con- to as leucemias de linfcito grande granular T/NK,
siderar a amostra positiva para determinado marcador, prolinfoctica T (LPL-T) e sua variante pequena.
mas, em geral, utiliza-se o critrio de 20% em LA e de Os LNH B em fase circulante ou que infiltram pre-
30% para DLPC. Embora arbitrrios, os valores tm cocemente o sangue perifrico so o linfoma folicular
sido usados por muitos grupos. (LF), linfoma da zona marginal esplnica (LZME), lin-
foplasmoctico (LLP) e de clulas do manto (LCM). O
Indicaes de imunofenotipagem linfoma de grandes clulas B (LDGCB) tambm infiltra
o SP, mas em apenas 5% dos casos.
Vrias so as aplicaes prticas da CMF, sendo a Recentemente foi descrita a linfocitose B de signifi-
mais importante delas no diagnstico e classificao das cado indeterminado e a linfocitose B policlonal, que
doenas onco-hematolgicas (Tabela I). tambm sero abordadas por fazerem diagnstico dife-
rencial com DLPC.
Diagnstico e classificao das doenas Os principais LNH T em fase circulante so a leuce-
neoplsicas do tecido linfide mia/linfoma de clulas T do adulto (ATL) causada pelo
vrus linfotrpico T humano (HTLV-1), a sndrome de
Linfocitose persistente acima de 4.000/mm3 ou pre- Szary (SS) e o LNH T perifrico no-classificado.
sena de clulas linfides anmalas (no-atpicos/vir- A caracterizao de monoclonalidade B relativa-
citos) com qualquer nmero de linfcito. mente simples por CMF. Basta demonstrar a restrio
A Organizao Mundial da Sade (OMS) classifi- de uma das cadeias leves de Ig kappa () ou lambda ()
cou os tumores do tecido linfide de acordo com o grau em membrana (m) ou em citoplasma (cy) dos linfci-
de maturao imunolgica celular em precursoras ou tos B suspeitos.
imaturas, definidas pela presena de um marcador de No SP, h 65 a 80% de linfcitos T maduros, 2 a
clula precursora CD34 e/ou TdT e maduras ou perif- 20% de linfcitos B maduros e 3 a 15% de clulas NK.
ricas, com ausncia de ambos. Podem ser de origem B, Nas DLPC-B, o primeiro fato observvel a mudana
T ou NK. Essa diferenciao feita associando-se a an- na relao T/B. Assim, o painel de triagem para DLPC
lise morfolgica, imunofenotpica e gentica e sndro- deve conter Ac contra antgenos B (CD19 e/ou CD20
mes clnicas. e/ou CD22) e T (CD3).
6 IMUNOFENOTIPAGEM 37

Tabela I. Aplicao clnica da citometria de fluxo

rea Aplicao clnica Caractersticas analisadas


Imunologia HLA-B27 HLA-B27
Rejeio de transplante CD3
Estudos de imunodeficincia CD4, CD8
Oncologia Contedo DNA e fase S tumoral IDNA
Marcadores de proliferao tumoral Ki67, PCNA
Hematologia Fenotipagem de leucemias e linfomas Antgenos leucocitrios
Identificao de subgrupos de prognstico TdT, MPO
Quantificao de clulas progenitoras CD34
Diagnstico de mastocitose CD25, CD69
Contagem de reticulcitos RNA
Doenas auto-imunes e aloimunes: trombocitopenia Ac antiplaquetrios IgG, complemento, IgG, Hb F,
auto-imune, Ac antineutrfilos, complexos imunes, antgeno D
quantificao hemorragia materno-fetal
Hemoterapia Imuno-hematologia, contaminao de Antgenos eritrocitrios, FSC, SSC e antgenos
hemocomponentes com leuccitos leucocitrios
Doenas genticas Hemoglobinria paroxstica noturna CD55, CD59
Deficincia de adeso leucocitria Complexo CD11/CD18
Microbiologia
alimentar, clnica
Biotecnologia
Micoplasmologia
Infectologia Diagnstico precoce de sepse Expresso de CD64 em neutrfilo

PCNA = antgeno nuclear celular de proliferao; TdT = deoxinucleotidiltransferase; MPO = mieloperoxidase.

Aps a triagem, se houver aumento da proporo Tricoleucemia


de clulas B, amplia-se o painel com outros Ac para di- Em geral, h pancitopenia (anemia, leucopenia e pla-
ferenciar os subtipos de DLPC-B (CD23, FMC7, CD5, quetopenia). As clulas neoplsicas so grandes, mdia
CD11c, CD103, e ). relao N/C, cromatina pouco densa, sem nuclolo, cito-
Se houver aumento de clulas T, o painel amplia- plasma agranular, plido e membrana citoplasmtica mal
do com marcadores T (CD2, CD5, CD7, CD25, CD4, delimitada com longas projees. Expressam antgenos B
CD8, TCR, NK, CD56 e CD57). Ao contrrio da defini- (CD20bright, CD19, CD22bright, CD79b e sIgbright), CD25+,
o de clonalidade B, a determinao da clonalidade T CD11cbright, CD103+, CD10 e CD5 (Figura 11)10,11,13.
por CMF complexa e difcil. A maior parte das linfo- A tricoleucemia variante apresenta leucocitose e mor-
citoses reativas so de linfcitos T. Portanto, deve-se fologia distinta, as clulas so grandes, relao N/C mdia,
procurar por expresso antignica aberrante como per- cromatina densa, nuclolo evidente, citoplasma pouco
da parcial ou total de algum antgeno T. Os que mais se basfilo e membrana citoplasmtica indefinida, mas com
alteram so os antgenos CD3, CD7 e CD5, assim como projees no to longas, de fentipo B, CD2510,11,13.
o assincronismo e a expresso inapropriada de antge-
nos. Leucemia prolinfoctica B
Em geral, h leucocitose superior a 100.000/m3 e
Doenas linfoproliferativas crnicas B pelo menos 55% de prolinfcitos B (CD19, CD20,
Leucemias primrias da linhagem B CD22, sIg), FMC7+, CD5 e CD2310,11.
Leucemia linfoctica crnica
H linfocitose B clonal superior a 5.000/mm3, com Linfoma no-Hodgkin de clulas B em fase circulante
clulas neoplsicas pequenas, de alta relao N/C, cro- Linfoma de clulas do manto
matina condensada em blocos, membrana nuclear re- Cerca de 75% infiltram o SP, com leucocitose mo-
gular, nuclolo pouco evidente e citoplasma plido. Ex- derada. As clulas linfides so de tamanho mdio, re-
pressam antgenos B (CD19, CD20dim e CD22dim, lao N/C varivel, cromatina densa, clivadas, nuclolo
sIgdim), CD23+, CD5+, FMC7, CD10. Os antgenos pouco visvel e perifrico, da linhagem B (CD19,
CD38+ e/ou Zap70+ associam-se a prognstico (Figu- CD20bright, CD22, sIgbright, CD79bbright), CD5+, ciclina
ra 10)10-12. D+, CD10 e CD23 (Figura 12)10,11.
38 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Linfoma linfoplasmoctico Linfoma folicular


A leucocitose leve, com clulas pequenas, mdia Ao diagnstico, 35% dos casos infiltram a MO e 15%
relao N/C, ncleo pouco excntrico (plasmocitide), o SP. A linfocitose em geral inferior a 30.000/mm3, com
cromatina condensada, membrana nuclear regular, sem clulas linfides pequenas (< LLC), cromatina homoge-
nuclolo e citoplasma basfilo, de fentipo B (CD19, neamente condensada, membrana nuclear com fenda
CD20, CD22), CD38+, CD5, CD23 e CD1014. angular, sem nuclolo e citoplasma escasso. Apresentam
fentipo B (CD19, CD20, CD22, CD79b, sIgbright), CD5,
Linfoma da zona marginal esplnica CD10+, CD23+/ (Figura 13)10,11.
O nmero de leuccitos varia de 3 a 38.000/mm3,
com clulas linfides maiores do que os da LLC, ncleo Linfocitose B policlonal
redondo ou oval, cromatina condensada, nuclolo pe- A linfocitose B policlonal rara e benigna, poden-
queno e distinto em 50% dos casos, citoplasma com ba- do estar associada infeco pelo vrus Epstein-Barr e
sofilia moderada e microvilos nos plos. Expressam os indivduos HLA-DR7, ocorrendo preferencialmente no
antgenos B (C19, CD20bright, CD22bright, CD79bbright), sexo feminino. A leucocitose leve, custa de linfcitos
FMC7+, CD5, CD10, CD23 e CD38. Pode haver B maduros, binucleados e policlonais. Podem apresen-
pico monoclonal srico10,11. tar ao caritipo com iso 3q.

A A

B B
216/04.004
104

104
103

103
102

102
CD11 PE
CD5 PE
101

101
100
100

100 101 102 103 104


100 101 102 103 104
CD25 FITC
CD20 FITC

Figura 10. A: Esfregao de SP de LLC atpica corado por Leishman Figura 11. A: Esfregao de SP tricoleucemia corado por Leishman
e aumento de 40 vezes. B: citograma em dot plot de e aumento de 40 vezes. B: citograma em dot plot com
LLC demonstrando que as clulas coexpressam os an- CD25+/CD11cbright.
tgenos CD20 (FL1) e CD5 (FL2).
6 IMUNOFENOTIPAGEM 39

Sndrome linfoproliferativa crnica B fenotpico T maduro (CD34, TdT), CD3dim, CD2+,


de significado indeterminado CD5+, CD25+, CD7. Em geral, so CD4+/CD8, mas
Esta doena foi recentemente descrita e definida podem ser CD4+/CD8+, CD4/CD8+ ou CD4/CD8
pela presena de populao linfide B circulante com (Figura 14)10,11.
relao : superior a 3:1 ou inferior a 0-3:1, ou mais de
25% dos linfcitos B sem ou com fraca expresso de sIg. Sndrome de Szary
Estas anormalidades devem persistir por 3 meses. Deve- definida por eritrodermia difusa e mais de 5% de
se excluir pacientes com linfadenomegalia, esplenome- clulas de Szary (pequeno a mdio tamanho, ncleo
galia, doena infecciosa ou auto-imune, linfocitose aci- convoluto ou cerebriforme, citoplasma moderadamen-
ma de 5.000/mm3. te basfilo com ou sem vacolo) circulantes, da linha-
gem T (CD3+, CD2+, CD5+, CD4+) e varivel expres-
Doena linfoproliferativa crnica T (DLPC-T) so de CD7 e CD2510,11.
Linfoma no-Hodgkin de clulas T em fase circulante
Leucemia/Linfoma de clula T do adulto (ATL) Leucemias T primrias
A forma aguda apresenta leucocitose, com clulas de Leucemia prolinfoctica T
tamanho mdio e grande, baixa relao N/C, cromatina Em geral, h leucocitose acima de 100.000/mm3 e
difusa e pouco densa, ncleo multilobulado (flower), algu- mais de 55% de prolinfcitos pequenos e com protruses
mas com nuclolo e citoplasma intensamente basoflico. O na membrana citoplasmtica nos raros casos de LPL-T va-

A A

B
104

104

B
103

103
102

102
CD10 PE
CD5 PE

101
101

100
100

100 101 102 103 104


100 101 102 103 104
CD20 FITC
CD20 FITC

Figura 12. A: Esfregao de SP LCM corado por Leishman e Figura 13. A: Esfregao de SP de LF corado por Leishman e au-
aumento de 40 vezes. B: Citograma em dot plot de- mento de 40 vezes. B: Citograma em dot plot demons-
monstra CD20bright/CD5+. tra CD20bright/CD10+.
40 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

riante. O fentipo ps-tmico (CD34, CD1a, TdT), CD4+ podem ocorrer. Cerca de 50% dos casos so
CD3+, CD2+, CD7+ e varivel expresso de CD510,11. CD7 (Figura 15).
Na leucemia de clulas NK, as clulas no expres-
Leucemia de linfcito grande granular T sam CD3, nem TCR, pode haver expresso de CD8,
No SP normal, os linfcitos grandes granulares CD2 e um ou mais marcadores NK associados CD16,
(LGG) representam 10 a 15% dos mononucleares, pre- CD56 e CD57 e perda de CD5 e CD7.
dominando os NK (CD3) em relao aos T (CD3+). O maior desafio da investigao da linfocitose gran-
A linfocitose varia de 2 a 20.000/mm3 (mediana de de granular diferenciar as malignas das reativas. A pes-
4.000 mm3), com clulas de tamanho mdio, baixa rela- quisa de clonalidade T por biologia molecular muitas
o N/C, cromatina condensada, nuclolo raro, cito- vezes necessria. Caso esta tcnica no esteja disponvel,
plasma abundante granular. Expressam os antgenos T deve-se afastar causas reacionais e acompanhar o pacien-
CD3 e um antgeno NK associado (CD16, CD56 e te para verificar a persistncia da linfocitose de linfcitos
CD57), em geral CD57. A maioria expressa o antgeno grandes granulares por pelo menos 6 meses. As princi-
T CD8, porm, fentipos menos comuns como duplo pais causas benignas so as infeces virais EBV e HIV,
negativo CD4/CD8, duplo positivo CD4+/CD8+ ou aps esplenectomia e transplantes (Algoritmo 1)15,16.

A A

B B
104
104

103
103
102

102
CD57 PE
CD4 PE
101

101
100

100

100 101 102 103 104


100 101 102 103 104
CD3 FITC
CD3 FITC

Figura 14. A: Esfregao de SP de ATL corado por Leishman em Figura 15. A: Esfregao de SP de T-LGL corado por Leishman e
aumento de 40 vezes. B: Citograma em dot plot de PLL aumento de 40 vezes. B: Citograma em dot plot de PLL
demonstrando duas populaes de CD3 (CD3dim e demonstrando CD3+/CD57+.
CD3brigtht). A populao CD3dim/CD4+ (seta) identifica
as clulas neoplsicas.
6 IMUNOFENOTIPAGEM 41

Linfcitos SP > 4.000/mm3 persistente ou morfologia anormal

Imunofenotipagem

Restrio de cadeia leve de Ig


CD16/CD56/CD57 DLPC-B
> 50% ou 2.000/mm3
(linfocitose LGL)

CD3+ CD3 CD11cbright/CD5/


CD5+/CD10 CD5/CD10+
CD25+

CD25+
NK (LLC/LCM) (LF) (HCL)
LGL-T

Pesquisa clonalidade T por biologia molecular

Algoritmo 1. Investigao de linfocitose em adulto.

Diagnstico, classificao e pesquisa de geno NK associado CD56 ocorre em 25% das LMA,
doena residual mnima das leucemias agudas principalmente M4/M5.
Em geral, os antgenos precursores CD34 e HLA-Dr
A CMF deve ser includa como exame de avaliao podem ser encontrados em todas as LMA, porm em
diagnstica para LA e no apenas complementar. Estudo menor freqncia no subtipo M3.
retrospectivo com 686 casos de LA demonstrou que a Para definir a linhagem linfide B nas LLA, so ne-
imunofenotipagem foi essencial para definir e corrigir a cessrios pelo menos dois marcadores pan B CD19,
linhagem em 5 e 2%, respectivamente. imprescindvel CD22 ou CD79a. Os antgenos CD10 e CD20 ocorrem
para diagnstico das LMA minimamente diferenciada em 89 e 24% dos casos, respectivamente, sendo que o
(M0), eritroleucemia (M6), megacarioblstica (M7), bife- CD10 encontrado em at 25% das LLA T.
notpica e indiferenciada, na subclassificao das LLA em Para definir LLA T, necessrio haver CD3 em
T ou B e identificar expresso inapropriada de antgenos. membrana ou citoplasma. A expresso de outros ant-
Os antgenos mielides CD13 e CD33 esto presen- genos T (CD7, CD2, CD5, CD4, CD8) varivel.
tes em 76 e 86% das LMA, respectivamente, e a mielo- A expresso de antgenos linfides em LMA mais
peroxidase em 70% dos casos. Cem por cento das LMA freqente do que a de antgenos mielides em LLA.O
M4 (mielomonoctica) e LMA M5 (monoctica) ex- marcador linfide B mais promscuo o CD19 e o lin-
pressam CD33. Nas LLA B, a expresso de CD13 e de fide T o CD7, expresso em 44% das LMA.
CD33 de cerca de 9%, em apenas 3% h dupla expres- A expresso do marcador de clula precursora ou
so de ambos CD13 e CD33. Nas LLA T, a presena de imatura TdT est presente em torno de 95 a 97% das
marcador mielide menos freqente. LLA T e B, respectivamente. Sua ausncia infreqente,
A expresso de CD14 indica origem monoctica, ge- mas no exclui LLA. A presena de TdT em LMA pou-
ralmente ocorre em 53% das LMA M4/M5. Raramente co freqente e principalmente nas LMA M1/M217.
ocorre em LMA M1/M2 e nunca na LMA M3. O ant-
geno CD64 expresso em clulas da linhagem monoc- Imunofenotipagem nas SMD
tica, podendo ser encontrado em 58% das LMA M4/M5
e 17% das LMA M1/M2. Apenas 15% das LMA so O diagnstico e a classificao das SMD so baseados
CD15+. em dados morfolgicos do SP e MO e da citogentica.
Os marcadores associados linhagem megacarioc- Porm, estudos recentes tm destacado a imunofenotipa-
tica CD41 e CD61 so expressos nas LMA M7. O ant- gem como til no diagnstico e manuseio dos pacientes.
42 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Mieloma mltiplo ser utilizada no auxlio ao diagnstico e para determi-


nao de prognstico em vrias neoplasias.
Embora os critrios diagnsticos de MM no in- A ploidia das clulas tumorais definida pela quan-
cluam a CMF, a avaliao do IDNA e do ciclo celular tidade mdia de DNA do compartimento G0/G1 da po-
contribui para avaliar o prognstico, diferenciar gamo- pulao neoplsica em relao quantidade normal de
patia de significado indeterminado de MM e monitorar controle. O ndice de DNA (IDNA) deriva de uma
a teraputica. equao onde se divide a quantidade de DNA no pico
G0/G1 das clulas teste pela quantidade no pico G0/G1
Avaliao de imunidade celular das clulas de referncia.
Por conveno, um IDNA igual a 1 representa uma
A quantificao de linfcitos T CD4 para classificar quantidade de DNA diplide na fase G0/G1 de uma c-
e monitorar pacientes infectados pelo vrus da imuno- lula com 46 cromossomos (2N). O DNA aneuplide
deficincia adquirida (HIV) a principal aplicao da definido como contedo de DNA, superior ou inferior
CMF no laboratrio clnico. a 2N ou IDNA, diferente de 1 de forma que valores su-
O HIV penetra nos linfcitos T-helper/auxiliares periores a 2N ou ndice de DNA acima de 1 so deno-
via antgeno CD4, levando destruio destes linfci- minados de hiperdiploidia, e valores inferiores a 2N ou
tos, reduzindo-os no sangue perifrico. Concomitante ndice de DNA menor que 1, de hipodiploidia. O IDNA
progresso de doena, os linfcitos T CD4 diminuem no avalia anormalidade cromossmica estrutural.
mais em valores relativos e absolutos. Portanto, o n- A aneuploidia est associada a doena maligna, mas
mero absoluto de linfcitos T CD4 no SP importan- pode ocorrer em neoplasias benignas e condies no-
te parmetro de monitoramento de prognstico, esta- neoplsicas. A aneuploidia pode ser observada em leio-
diamento, progresso de doena e resposta teraputica mioma, adenoma de clon, adenoma de tireide, de hi-
em indivduos infectados. A carga viral quantitativa pfise, de paratireide e de supra-renal, schwanoma,
por biologia molecular um exame complementar fibromatose e granuloma de corpo estranho. Tecido he-
para o monitoramento clnico e, em geral, correlacio- ptico normal, rgos endcrinos, urotlio e mesotlio
na-se inversamente com o nmero de linfcitos T CD4 podem apresentar picos poliplides sem a presena de
circulantes. Entretanto, a contagem de linfcitos T malignidade.
CD4 avalia diretamente o estado imunolgico do pa- A aneuploidia tambm correlaciona-se com pior
ciente, e no a quantidade de vrus. Ambas, carga viral prognstico em muitos tipos de cncer, a exemplo do
e contagem de CD4, permanecem como exames essen- tumor de ovrio e do carcinoma de endomtrio. Entre-
ciais na conduo de portadores do HIV. Para valores tanto, a hiperdiploidia confere melhor sobrevida em
de referncia consultar a Tabela II. A quantificao de rabdomiossarcoma, neuroblastoma, mieloma mltiplo
CD3 utilizada no monitoramento de rejeio de (MM) e na leucemia linfide aguda (LLA) da infncia.
transplantes18. Em MM, LLA e sndrome mielodisplsica (SMD), hipo-
O diagnstico da deficincia de protena de adeso diploidia est associada a pior prognstico.
leucocitria CD11/CD18 pode ser confirmado caracte- Entretanto, em vrias neoplasias hematolgicas, os
rizando-se a ausncia ou reduo das glicoprotenas de dados so conflitantes em relao ao valor prognstico
superfcie CD11/CD18 por CMF19. independente da DNA-ploidia8.
A presena do antgeno HLA-B27 contribui para o
diagnstico de espondilite anquilosante, observado em Imunofenotipagem eritrocitria
80 a 98% dos casos.
A CMF est indicada para detectar e quantificar eri-
Anlise do contedo de DNA trcitos fetais no sangue materno para adequao de
dose de globulina imune anti-Rh (D) em parturiente
Indicada para quantificar o contedo de DNA e a RhD negativa em gravidez de feto Rh+ nos casos de
taxa de proliferao tumoral, identificando-se ganhos transfuso materno-fetal. O teste quantitativo da elui-
ou perdas grosseiras de DNA da clula neoplsica. Pode o cida (Kleihauer-Betke) o mais utilizado, porm
demonstrou-se pouco reprodutvel, de baixa sensibili-
dade e reprodutibilidade, alm de muito trabalhoso e
Tabela II. Valores de referncia em SP de linfcitos T CD4 e T CD8 demorado, sendo til, portanto, para os casos em que
h acentuada hemorragia materno-fetal (HMF).
% mn-mx mm3 mn-mx A CMF mais rpida, objetiva, reprodutvel e sen-
(mediana) (mediana)
svel do que o referido teste, permitindo quantificar a
CD3 53 83 (75) 949 3.184 (1544) presena de pequena populao RhD positiva ps-natal
CD4 30 55 (75) 548 1.724 (872) em mulheres Rh negativas. Por outro lado, utilizando-
CD8 19 46 (31) 330 1.460 (545) se AcMo anticadeia delta de Hb consegue-se diferenciar
CD4/CD8 0,6 2,8 as clulas fetais das clulas adultas contendo HbF (pe-
quena quantidade de HbF). Pode, portanto, ser utiliza-
6 IMUNOFENOTIPAGEM 43

da para diagnstico de transfuso materno-fetal e para Referncias bibliogrficas


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til no diagnstico e na classificao das doenas onco-
hematolgicas, assim como na estratificao de risco
durante a programao teraputica. Esta tcnica
tambm permitiu o surgimento de teraputicas-alvo
contra antgenos celulares especficos, a exemplo do
anticorpo monoclonal anti CD20 utilizado no
tratamento dos linfomas no-Hodgkin de clulas B
CD20+.
7 Farmacogentica nas
Doenas Hematolgicas

Sergio Paulo Bydlowski


Adriana de Aguiar Debes
Pamela Oliveira de Souza

tes (polimorfismos ou mutaes) de um nico gene in-


SUMRIO
dividual. Mesmo que as diferenas individuais de res-
Introduo e definies, 44
posta ao frmaco possam ser resultantes de idade, sexo,
Principais genes envolvidos, 45
doena ou interao de drogas, os fatores genticos
Uridina difosfato glucoronosiltransferase (UGT), 45
tambm as influenciam. Foi Arno Motulski, nos anos
Glutationa-S-transferase (GST), 45 1950, quem primeiramente props que a herana de fa-
Arilamina-N-acetiltransferase (NAT), 45 tores adquiridos poderia explicar as diferenas indivi-
NADH quinona oxidase (NQO), 46 duais na eficcia dos frmacos e na ocorrncia de efei-
Paraoxonase (PON), 46 tos colaterais. Em seu sentido estrito, a farmacogentica
Transportadores de membrana, 46 estuda as variaes genticas que alteram a habilidade
Principais focos de estudos da farmacogentica na hematologia, 47 do organismo no que diz respeito a absorver, transpor-
Onco-hematologia, 47 tar, metabolizar ou excretar frmacos ou seus metabli-
Leucemias, 47 tos. A promessa da farmacogentica reside em seu po-
Linfoma no-Hodgkin, 49 tencial para identificar o melhor frmaco e a melhor
Mieloma mltiplo, 49 dose para cada paciente; tem sido sugerida como a rea
Anemia de Fanconi, 49 da gentica com maior potencial para rapidamente ofe-
Porfirias, 50 recer benefcios sade pblica.
Warfarina, 50 Assim, a farmacogenmica/farmacogentica est
Consideraes finais, 50 emergindo como uma rea interdisciplinar compreen-
Referncias bibliogrficas, 50 dendo diferentes especialidades, como medicina, infor-
mtica, biologia molecular e celular, genmica, epide-
miologia e farmacologia. Suas aplicaes potenciais
Introduo e definies compreendem tanto a pesquisa, visando descoberta
de frmacos melhores e determinao dos mecanis-
A farmacogentica e a farmacogenmica esto asso- mos da doena, quanto o desenvolvimento desses fr-
ciadas s caractersticas de indivduos e populaes com macos, melhorando a sua eficcia e segurana, com re-
base em suas respostas biolgicas ao tratamento com flexos na aplicao clnica.
frmacos, pretendendo prever a eficcia e a toxicidade A farmacogentica, por meio das novas tecnologias
em relao s influncias dos fatores genticos. So dois genmicas, ir melhorar significativamente a preciso
termos geralmente utilizados como sinnimos, embora na avaliao de risco de um determinado frmaco, pois
haja diferena em seus significados. ser capaz de identificar subpopulaes sensveis a ele e
A farmacogenmica refere-se ao estudo dos diversos de permitir a criao de um perfil de risco para cada in-
efeitos dos frmacos em relao s variaes de inme- divduo com base em sua composio gentica, deter-
ros genes, ou ainda em relao ao genoma em geral, e minando, inclusive, potenciais reaes txicas a frma-
suas mtuas interaes; portanto, lida com vias biolgi- cos que sejam caractersticas do indivduo. o que vem
cas muito complexas. Esse termo surgiu no final dos sendo denominada medicina personalizada. A medi-
anos 1990 e est associado aplicao da genmica na cina personalizada foi definida recentemente como a
descoberta de frmacos. utilizao da informao acerca da constituio genti-
A farmacogentica o estudo da variao da res- ca de uma pessoa para determinar estratgias para a de-
posta de indivduos aos frmacos, em relao s varian- teco, o tratamento ou a preveno de doena. Assim,
7 FARMACOGENTICA NAS DOENAS HEMATOLGICAS 45

na teraputica personalizada, a avaliao da informao A fase 2 do metabolismo de frmacos realizada por


gentica especfica de cada paciente essencial. enzimas que conjugam substncias ao substrato de modo
As respostas diferenciais a um mesmo frmaco em a torn-lo mais solvel em gua, permitindo sua elimi-
diferentes pacientes uma experincia clnica comum. nao pelo rim ou fgado. As principais reaes so de
Alm de diversos fatores que podem influenciar a ao acetilao, glucuronidao, sulfatao e metilao. Algu-
de um frmaco, como dieta utilizada ou distrbios gas- mas dessas enzimas de importncia na farmacogentica
trintestinais, os genticos tm importncia, apesar de so: uridina difosfato glucoronosiltransferase (UGT),
ainda pouco conhecidos. A eficcia de qualquer trata- glutationa-S-transferase (GST), arilamina-N-acetiltrans-
mento sistmico determinada pelas propriedades far- ferase (NAT), NADH quinona oxidase (NQO) e parao-
macocinticas e farmacodinmicas dos frmacos que xonase (PON).
esto sendo utilizados, e esses so fundamentalmente
determinados pela composio gentica do indivduo e Uridina difosfato glucoronosiltransferase (UGT)
pelo acmulo de mutaes presentes no genoma de
uma clula em particular. Todas as reas do metabolis- As UGT so enzimas de membrana que catalisam a
mo de frmacos podem ser influenciadas por fatores ge- conjugao do cido glucurnico. Assim, a polaridade
nticos: absoro, ligao, interao frmaco-clula, da molcula conjugada aumentada, facilitando a eli-
metabolismo enzimtico, conjugao e excreo. Aps a minao do novo produto na bile ou na urina. Uma s-
administrao do frmaco, ele absorvido e distribu- rie de substratos so metabolizados pelas enzimas UGT,
do; no seu stio de ao ir interagir com alvos (tais que so responsveis por 35% de todas as reaes de
como receptores e enzimas), ser metabolizado e, ento, conjugao em frmacos. Embora sejam predominan-
excretado. O metabolismo geralmente converte frma- temente expressas no fgado, as UGT tambm so ex-
cos em metablitos, que so mais hidrossolveis e, as- pressas em vrios outros tecidos incluindo os rins, o c-
sim, mais facilmente excretados; pode tambm conver- rebro, a placenta, a mama, a prstata, o tero, a mucosa
ter pr-drogas em compostos terapeuticamente ativos, nasal, o trato gastrintestinal, as clulas brancas do san-
ou resultar na formao de metablitos txicos. Classi- gue e a pele. A famlia do gene UGT codifica mais de 30
ficam-se as vias de metabolismo dos frmacos em rea- isoformas de UGT, as quais foram classificadas em duas
es de fase I, que inclui os processos de oxidao, re- famlias de protenas, UGT1 e UGT2. A famlia UGT1
duo e hidrlise, e em reaes de fase II, que engloba est localizada no cromossomo 2q37 e a famlia UGT2
fundamentalmente as reaes de conjugao (acetila- no cromossomo 4.
o, glucoronidao, sulfatao e metilao). Virtual-
mente todas essas vias de metabolismo de frmacos po- Glutationa-S-transferase (GST)
dem eventualmente apresentar variaes gentica, os
polimorfismos, que so fatores de crescente importn- A GST uma famlia de enzimas envolvidas na de-
cia. Essas variaes genticas, incluindo os single nucleo- toxificao de vrios frmacos, inclusive os quimioter-
tide polymorphisms (SNP), existem nos genes das enzi- picos, por meio da conjugao de glutationa a molcu-
mas relacionadas ao metabolismo de frmacos, e las eletroflicas e produtos oxidativos. As GST foram
alteraes nesse metabolismo, modificando sua eficcia classificadas em quatro classes de enzimas citoslicas:
e toxicidade, podem ocorrer por causa dessas variantes, GSTA, GSTM, GSTP e GSTT, e uma enzima microsso-
sendo clinicamente significativas. mal com mais subdivises. Existem tambm seis princi-
pais subclasses de GST: GST!, GST", GST#, GST$,
Principais genes envolvidos GST% e GST&. Vrias dessas subclasses tm sido vincula-
das ao risco aumentado de cncer e aos mecanismos de
As enzimas do citocromo P450 (CYP), uma superfa- resistncia a droga. Polimorfismos dos genes GSTM1,
mlia de enzimas microssomais, so as mais importantes GSTT1 e GSTP1 tm sido associados a vrias maligni-
na fase I do metabolismo de frmacos. Elas compreen- dades, incluindo as leucemias e os linfomas Hodgkin.
dem uma grande famlia de enzimas relacionadas, porm
distintas, que diferem entre si na seqncia de aminoci- Arilamina-N-acetiltransferase (NAT)
dos, na regulao por agentes indutores e inibidores e na
especificidade das reaes que elas catalisam. Elas so ex- As NAT so responsveis pela acetilao dos grupos
pressas em vrios tecidos, mas apresentam maior ativida- amino, hidroxil e sulfidril de vrios compostos, incluin-
de no fgado, estando envolvidas na fase 1 do metabolis- do um grande nmero de carcingenos. O gene NAT
mo heptico, ou seja, atuam no metabolismo oxidativo localiza-se no cromossomo 8q22, compreendendo dois
de vrios substratos endgenos e em mais de 90% de to- genes funcionais (NAT1 e NAT2) e um pseudogene
dos os frmacos. O polimorfismo gentico dessas enzi- (NATP). Sabe-se que o NAT2 responsvel pela varia-
mas pode resultar em diferenas na farmacocintica e o interindividual na taxa de acetilao, e vrios alelos
nos efeitos teraputicos dos frmacos metabolizados por tm sido descritos. Os alelos mais freqentes de NAT2
elas. Muitos frmacos usados na oncologia so metaboli- so o NAT2*4 (fast allele) e outros cinco alelos:
zados pelas enzimas da famlia citocromo P450. NAT2*5A, *5B, *5C, *6 e *7 (slow allele). A presena de
46 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

pelo menos um alelo no-mutado confere o fentipo ding cassette (ABC). Essas protenas so codificadas por
acetilador rpido, enquanto dois alelos mutados so ne- uma grande famlia de genes e, at o momento, 49 dife-
cessrios para o fentipo acetilador lento. rentes genes agrupados em sete subfamlias (ABCA a
ABCG), com base nas seqncias homlogas foram
NADH quinona oxidase (NQO) identificados no genoma humano. Os transportadores
ABC so responsveis pelo transporte de diversos subs-
As NQO so oxirredutases que catalisam a reduo tratos atravs das membranas contra o gradiente de
de dois ou quatro eltrons de diversas quinonas end- concentrao e com hidrlise de ATP. O principal papel
genas ou exgenas (p. ex., a quinona do alfa-tocoferol fisiolgico desses transportadores de membrana a
vitamina E, a menadiona, as quinonas do benzeno), proteo s clulas normais e aos tecidos contra toxinas
prevenindo a reduo de apenas um eltron que levaria do meio ambiente. Assim, esses transportadores tam-
formao de radicais livre do oxignio. Esta enzima bm afetam a concentrao celular dos frmacos anti-
est envolvida na bioativao por reduo de quinonas neoplsicos nas clulas tumorais e, conseqentemente,
citotxicas antitumorais como a mitomicina C, e tam- a eficcia e a toxicidade da terapia. Por tambm serem
bm tm papel protetor contra a ao mutagnica e car- expressos no trato gastrintestinal, no fgado e nos rins,
cinognica das quinonas, seus precursores e metabli- podem afetar tanto a absoro como a eliminao dos
tos. Existem pelo menos dois genes NQO1 e NQO2, frmacos. Estando os transportadores ABC freqente-
sendo o primeiro o mais importante. O gene NQO1 mente associados com a diminuio da concentrao
est localizado no cromossomo 16 (lcus 16q22.1) e j intracelular de quimioterpicos, apresentam importan-
foram identificados trs possveis alelos, NQO1*1 fun- te papel na mediao da quimiossensibilidade e resis-
cional, NQO1*2 no funcional e NQO1*3 com ativida- tncia das clulas tumorais. A resistncia a mltiplas
de diminuda. Em pacientes com cncer, o alelo drogas (MDR) freqentemente observada em cnce-
NQO1*2 parece estar associado com um risco aumen- res humanos. Umas das primeiras caractersticas obser-
tado de leucemia mielide relacionada com a quimiote- vadas no fentipo MDR de clulas cancerosas a resis-
rapia. tncia cruzada a frmacos que no apresentam relao
estrutural ou funcional. Tambm foi observado que c-
Paraoxonase (PON) lulas que apresentam o fentipo de resistncia a mlti-
plas drogas apresentavam um aumento na expresso da
uma famla de genes formada por trs membros glicoprotena P (Pgp). A Pgp pertence subfamlia
PON1, PON2 e PON3 alinhados prximos um do ou- ABCB da superfamlia ABC, que compreende protenas
tro no cromossomo 7. So esterases onde o mais estu- que transportam uma ampla variedade de substratos,
dado o gene da PON1 com atividade esterase/lactona- tais como acares, aminocidos, peptdeos, ons inor-
se associada lipoprotena de alta densidade (HDL). A gnicos, alm de diversos compostos hidrofbicos e me-
maioria dos estudos recentes teve por objetivo determi- tablicos. Diversos estudos mostraram que a Pgp age
nar o papel fisiolgico da PON1, mostrando que esta sobre uma grande quantidade de substratos que apre-
enzima tem a capacidade de proteger contra a ateros- sentam como caracterstica comum apenas o fato de se-
clerose atravs da hidrlise de colesterol e/ou fosfolpi- rem, em geral, lipoflicos e anfipticos. So conhecidas
des oxidados. Contudo, talvez a PON1 tenha efeito pro- vrias isoformas da Pgp, classificadas em classes I, II e
tetor na leso vascular oxidativa de outros rgos e III. As classes I e II esto relacionadas com a resistncia
tecidos. Verificou-se que, em pacientes com diabetes (de a mltiplas drogas, enquanto a classe III est envolvida
ambos os tipos, I e II) e doena renal, a atividade desta no transporte de fosfolipdeos. Em humanos so descri-
enzima encontra-se reduzida, o que explicaria as com- tas duas isoformas, MDR1 (classe I) e MDR3 (classe III)
plicaes vasculares encontradas nestas doenas. As ati- codificadas, respectivamente, pelos genes ABCB1 e
vidades organofosfatase e arilesterase, responsvel pelo ABCB4. Embora tenha sido inicialmente detectada em
metabolismo da maioria dos qumicos sintticos pro- clulas tumorais, a Pgp tambm expressa em clulas
duzidos, parece ser uma funo auxiliar da enzima e de tecidos normais.
no sua funo primria. No trato gastrintestinal, a primeira barreira de de-
fesa do corpo contra a exposio oral a drogas e toxinas,
Transportadores de membrana a Pgp apresenta um gradiente de expresso crescente do
estmago em direo ao duodeno e est presente na
Recentes estudos indicaram que o transporte de membrana apical do epitlio. Os hepatcitos apresen-
drogas pode afetar o influxo e o efluxo celular, um fato tam a Pgp na superfcie canalicular apical e prope-se
especialmente relevante na terapia do cncer. A intera- que ela faa a excreo para a bile de xenobiticos que
o entre as drogas quimioterpicas e os transportado- no tenham sido eliminados no intestino.
res nas clulas e nos tecidos tambm tem relao essen- Nos rins, a Pgp encontrada na superfcie apical
cial com a eficcia da terapia. Uma das principais das clulas epiteliais dos tbulos proximais, onde me-
famlias de protenas transportadoras de membrana deia a exportao de xenobiticos do sangue para a uri-
que influencia a farmacocintica das drogas a ATP-bin- na. A atividade da Pgp no fgado e nos rins parece estar
7 FARMACOGENTICA NAS DOENAS HEMATOLGICAS 47

relacionada eliminao de frmacos, enquanto no in- biolgicas essenciais e aspectos clinicamente importan-
testino reduz a absoro celular, alm de possivelmente tes da doena ou influenciar efeitos fenotpicos que no
prevenir o acmulo de bactrias e seus produtos. so clinicamente relevantes. Eles podem modular a
No pulmo, a Pgp est localizada na superfcie api- penetrncia (a freqncia de indivduos com a doena
cal do epitlio dos brnquios e bronquolos e, tambm, entre indivduos que compartilham o gentipo da
em macrfagos alveolares. doena), a dominncia (se heterozigotos so afetados),
Na placenta, a Pgp expressa em nveis relativa- a expressividade (a gravidade do fentipo em indiv-
mente altos na borda do sinciciotrofoblasto. Nestes dois duos afetados) e a pleiotropia (os vrios fentipos e as
ltimos tecidos, e tambm nas barreiras hematoencef- caractersticas clnicas encontrados nos indivduos afe-
lica, hematocerebroespinhal e hematotesticular, a Pgp tados). Um nico gene modificador com fortes efeitos
atua na proteo contra xenobiticos, reduzindo a ex- suficiente para modificar um sistema biolgico comple-
posio da clula e dos tecidos a substncias potencial- xo de um estado fenotpico para outro. A heterogenei-
mente txicas. Clulas do sistema imunolgico tambm dade gentica e fenotpica entre populaes um im-
expressam Pgp, e diversos dados sugerem um papel im- portante atributo tanto para a doena como para os
portante dessa protena na resposta imunolgica, ape- genes modificadores. Para traos genticos simples, a
sar de ainda serem necessrias investigaes mais pro- segregao dos genes-alvo e dos efeitos modificadores
fundas para elucidar em quais processos imunolgicos pode ser facilmente rastreada na populao e nos cru-
e de que forma a Pgp estaria envolvida. zamentos segregacionais. Contudo, a deteco de genes
Uma vez que a Pgp um transportador envolvido modificadores de caractersticas multignicas difcil.
na eliminao e na absoro de um amplo espectro de Genes modificadores e alelos protetores no so-
frmacos, variaes em sua atividade ou em sua expres- mente do pistas para novas formas de tratar uma
so podem afetar a farmacocintica de medicamentos, doena, mas tambm na descoberta de novos frmacos.
reduzindo ou aumentando sua biodisponibilidade. A A eficcia prontamente observada, pois o modificador
expresso e a funo dessas protenas exibem uma am- detectado como o resultado de sua habilidade em su-
pla variabilidade interindividual. Variantes hereditrias primir a doena e suas complicaes, avaliadas em indi-
(polimorfismos e mutaes) nos genes de transporte vduos que apresentam o risco gentico, mas que, ape-
tm sido descritos como importantes agentes na diver- sar de tudo, permanecem sadios.
sidade de respostas aos frmacos. Numerosos polimor-
fismos genticos tm sido identificados, a maioria sen- Onco-hematologia
do polimorfismos de nucleotdeo nico (SNP).
A terapia onco-hematolgica complexa e envolve
Principais focos de estudos da muitos frmacos. A variabilidade no resultado final de-
farmacogentica na hematologia pende de muitos fatores envolvidos, como caractersti-
cas da clula maligna, funes hepticas e renais, dieta,
A variao farmacogentica na resposta aos frma- conformidade com a terapia e protocolo teraputico
cos tem sido reconhecida mais comumente para aqueles utilizado. Todas essas variantes so importantes em
com um baixo ndice teraputico frmacos cuja dife- maior ou menor grau na anlise de um caso individual.
rena entre as doses txica e teraputica relativamente Entender a resposta variada aos frmacos particular-
pequena. Quando os frmacos so testados em uma po- mente importante no campo da onco-hematologia,
pulao em condies controladas, trs diferentes efeitos pois falhas na tentativa de obter a cura ou o controle da
podem ser observados: reao idiossincrtica, variao doena geralmente resultam em morte; comumente, os
contnua e variao descontnua. Quando a ao do fr- frmacos apresentam um ndice teraputico limitado, e
maco obedece a um padro de variao descontnua, a toxicidade pode ser severa (uma freqncia significa-
existem vrias respostas que podem ser estudadas para a tiva de morte causada pela toxicidade da droga uma
identificao de um gentipo especfico: efeito anormal- caracterstica de boa parte dos protocolos para leucemia
mente prolongado do frmaco, sensibilidade aumentada mielide aguda, por exemplo).
a um frmaco, resposta diminuda a um frmaco e efei-
to direto do frmaco no gentipo. Leucemias
Uma das causas dessas respostas podem ser os ge-
nes modificadores, variaes de um gene que modula a Estudos abrangendo o genoma incluem a compara-
expresso fenotpica de outro gene (alvo). As variaes o da expresso gnica por meio de microarrays, em te-
de um gene podem classificar os alelos em trs classes: cidos que sejam sensveis e resistentes a uma droga em
aquelas que podem aumentar o risco da doena em car- particular ou a uma combinao de drogas. Esses estu-
readores desse alelo (alelo de suscetibilidade), aquelas dos tm sido utilizados para comparar a expresso g-
que no aumentam nem diminuem o risco da doena nica in vitro em clulas leucmicas de indivduos resis-
(alelo neutro) e, finalmente, o alelo que pode diminuir tentes ou sensveis ao tratamento de vrios frmacos,
o risco da doena (alelo protetor). A ao de genes mo- como prednisolona, vincristina, asparaginase ou dau-
dificadores e de alelos protetores pode envolver funes norrubicina. Foi possvel identificar 124 genes que
48 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

apresentavam expresso diferencial relacionada com o Hsp60, 70 e 90 mostraram ser expressas em nveis au-
fentipo, e acreditava-se anteriormente que apenas trs mentados em LMA quando comparada com a LMC. As
deles eram importantes. Para exemplificar como diag- Hsp podem atuar de diferentes formas na progresso
nsticos genticos vo impactar especificamente o de- tumoral e na resposta teraputica. Embora no sejam
senvolvimento de frmacos, dois deles, dirigidos on- informativas como diagnstico, so biomarcadores efe-
cologia gefitinib e dasatinib , sero abordados. A tivos para carcinognese em alguns tecidos e sinalizam
utilizao da informao gentica para a medicina per- o grau de diferenciao e de agressividade de certos
sonalizada tem feito grandes progressos no campo da cnceres. O envolvimento de Hsp na progresso tumo-
onco-hematologia. ral e na resposta teraputica propiciou um direciona-
A leucemia mielide crnica (LMC), causada pelo mento na terapia por meio de duas estratgias princi-
cromossomo Filadlfia (Ph+), uma translocao 9:22 pais: 1. modificao farmacolgica da expresso de Hsp
que origina a mutao BCR-ABL, uma das mais ou atividade molecular de caperonas e 2. utilizao de
bem-sucedidas aplicaes da medicina personalizada Hsp como adjuvantes para apresentar ao sistema imune
at o momento, com o uso de mesilato de imatinib. A antgenos tumorais.
mutao resulta no ganho de funo. A inibio de O prognstico da leucemia linfoctica aguda (LLA)
uma funo tecnicamente mais fcil de ser obtida em crianas significativamente melhor que na LLA de
com interveno farmacolgica do que sua restaura- adultos. Algumas das diferenas prognsticas podem
o ou substituio. Logo aps o desenvolvimento e estar relacionadas com uma melhor tolerncia das
lanamento do imatinib para tratamento de LMC, um crianas a uma dose intensiva de quimioterapia e a di-
subgrupo de pacientes comeou a desenvolver resis- ferenas no perfil farmacogentico. Crianas com me-
tncia terapia. Os mecanismos genticos dessa resis- nos de um ano, que tambm apresentam um mau prog-
tncia foram logo caracterizados, e sua identificao nstico, freqentemente possuem anormalidades no
permitiu a avaliao pr-clnica da prxima gerao gene MLL. Casos de LLA que apresentam o cromosso-
de inibidores BCR-ABL, inclusive do dasatinib, que mo Filadlfia, de mau prognstico, ocorrem em 25%
produziu uma resposta hematolgica completa (88%) dos adultos e somente em 2% das crianas. Nas crian-
em pacientes com LMC na fase crnica, que eram re- as, uma translocao crtica, t(12:21), identificada ci-
sistentes ou intolerantes ao imatinib. O rpido desen- togeneticamente em apenas 2% dos casos, mas, mole-
volvimento do dasatinib demonstra a importncia es- cularmente, pela identificao da anormalidade
tratgica da utilizao da informao obtida com a correspondente TEL-AML1, pode ser detectada em
farmacogenmica/farmacogentica. No entanto, existe 25% dos casos. Crianas com TEL-AML1 possuem um
uma mutao pontual (T315I) em que tanto o imati- excelente prognstico com uma taxa de sobrevida sem
nib como o dasatinib no atuam. Sendo assim, os m- eventos de 90% comparados com 60% dos outros casos
dicos podem avaliar a presena dessa mutao em pa- de LLA em crianas. Nos adultos com LLA, essa trans-
cientes resistentes ao imatinib antes de iniciarem o locao ou o TEL-AML1 encontrado somente em 2%
tratamento com o dasatinib. dos casos. Finalmente, a LLA hiperdiplide, um grupo
Existe uma controvrsia em relao a diferenas ra- com prognstico citogentico favorvel, pode ser obser-
ciais estarem associadas s caractersticas farmacogen- vada em 20 a 30% dos casos de LLA em crianas, mas
ticas. Foi observado que crianas negras com leucemia somente em 2% dos casos em adultos.
mielide aguda (LMA) tratadas com quimioterapia A farmacogentica na onco-hematologia identifi-
apresentavam uma taxa de sobrevivncia menor quan- cou respostas diversas para um frmaco no tratamento
do comparadas com crianas brancas com o mesmo da leucemia, a 6-mercaptopurina (6-MP) em 1980, e
quadro clnico. Constatou-se que essa sobrevida menor um polimorfismo no gene da tiopurina S-metil transfe-
era decorrente de uma alta taxa de recada nas crianas rase (TPMT) permanece como um dos exemplos mais
negras que receberam citarabina como quimioterapia bem entendidos da variao farmacogentica. Frma-
de consolidao. Os mecanismos genticos dessa res- cos cujo princpio ativo a tiopurina so imunossu-
posta diferencial ainda esto sendo estudados, focando pressores utilizados no tratamento de leucemias, doen-
principalmente em polimorfismos e diferentes freqn- as auto-imunes e em pacientes com risco de rejeio a
cias allicas em indivduos de diferentes grupos tnicos. transplantes. Podem provocar um quadro de toxicidade
Protenas heat shock (Hsp) so superexpressas em aguda e causar nveis perigosos de mielossupresso,
uma grande variedade de cnceres humanos e esto en- sendo um efeito colateral potencialmente fatal. Porm,
volvidas na proliferao, diferenciao, invaso, mets- como esses frmacos no esto mais submetidos a pa-
tase e morte de clulas tumorais, e no reconhecimento tentes, h pouco incentivo para que as empresas farma-
pelo sistema imune. Um aumento na expresso de Hsp cuticas desenvolvam testes para avaliar o uso seguro
pode tambm indicar a resposta ao tratamento anticn- destes.
cer. A Hsp27 indica uma resposta fraca ao tratamento Estudos clnicos demonstraram muito claramente
quimioterpico de pacientes com LMA. Nesses pacien- que polimorfismos da TPMT podem prever a toxicida-
tes, observaram-se tambm uma diminuio na expres- de da 6-MP e as conseqncias da terapia. O modo de
so de Hsp70 e um aumento na expresso de Hsp90. As ao proposto para o 6-MP que concentraes maio-
7 FARMACOGENTICA NAS DOENAS HEMATOLGICAS 49

res da droga levam a um acmulo intracelular dos me- namento para novas modalidades de tratamento, como
tablitos metilados do 6-MP, com inibio de novo da imunomodulao e inibidores de TNF.
sntese de purinas e bloqueio do ciclo celular de blastos
na leucemia. Crianas com leucemia linfoctica aguda Mieloma mltiplo
com atividade de TPMT intermediria ou ausente tm
risco maior de apresentar um quadro de mielossupres- As clulas de mieloma mltiplo (MM) so dotadas
so quando tratadas com doses padres de 6-MP. Pa- de uma grande variedade de mecanismos antiapoptti-
cientes com baixa atividade de TPMT apresentam um cos, que contribuem para a resistncia quimioterapia,
risco aumentado de cnceres secundrios, que est as- levando a maioria dos pacientes a bito. Um estudo
sociado tambm a nveis aumentados de citotoxicidade comparativo da expresso gnica de clulas obtidas de
pelo nucleotdeo 6-tioguanina (6-TGN) e reduzida taxa doadores e pacientes permitiu a classificao dos subti-
de recada. Crianas com concentraes de 6-TGN pos de MM em quatro grupos. As diferenas na expres-
abaixo da mdia possuem atividade de TPMT alta e so gnica esto relacionadas principalmente ao con-
uma taxa maior de recada subseqente. trole de ciclo celular e aos genes de metabolismo de
DNA. O subtipo MM4 apresenta mais anormalidades
Linfoma no-Hodgkin citogenticas, nveis sricos de beta-2 microglobulina e
creatinina elevados, e deleo no cromossomo 13, que
A liberao sistmica de fator de necrose tumoral foi recentemente identificada como uma entidade clni-
(TNF) e de linfotoxina-alfa (LT-alfa) contribui para a ca distinta com um prognstico grave. Todas essas va-
gravidade do linfoma no-Hodgkin. Sabe-se que pa- riveis so importantes e esto associadas a um mau
cientes com linfomas malignos apresentam alta concen- prognstico.
trao de interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6) O conhecimento da gentica molecular do subgru-
circulante e que nveis plasmticos altos de TNF esto po MM4 pode fornecer indcios de sua biologia e, as-
associados com um mau prognstico da doena. Mui- sim, auxiliar na busca por intervenes teraputicas
tos estudos mostram que a produo excessiva de TNF mais apropriadas. Um dos genes mais significativamen-
influencia na condio do paciente, como perda de te alterados o da timidilato sintetase (TYMS), que tem
peso, modificao da resposta imune e anemia, alteran- funo na via biossinttica das pirimidinas e est asso-
do a capacidade em tolerar a doena e seu tratamento.
ciado resistncia ao quimioterpico fluoropirimidina.
Alguns estudos apontam tambm a possibilidade de o
O MM4 tambm apresenta expresso aumentada do
TNF promover o crescimento de determinadas clulas
gene CAAX farnesiltransferase (FTNA). A possvel in-
linfides.
troduo de inibidores de farnesiltransferase pode ser
Uma extensa anlise dos haplotipos, derivados de
polimorfismos nos genes de TNF e LT-alfa, constatou a eficiente no tratamento desses pacientes. H ainda um
presena de pelo menos dois alelos que constituem fa- aumento na expresso de dois genes que participam da
tor de risco para o fracasso no tratamento da doena, na via proteasoma, POH1 e UBL1. A expresso aumentada
diminuio da sobrevida livre de progresso e na sobre- do POH1 confere resistncia a frmacos por um meca-
vida como um todo. Observou-se que pacientes com o nismo independente da Pgp. A progresso do MM
alelo TNF2, que raro, apresentavam, no momento do como um tumor hipoproliferativo est associada a um
diagnstico, altos nveis plasmticos de TNF decorren- defeito na morte celular programada e no a um pro-
tes de um aumento na expresso gnica e que a presen- cesso de replicao celular rpida. O aumento na ex-
a de pelo menos dois alelos TNF ou de LT-alfa alta- presso dos genes proibitina (PHB) e quiescina Q6
mente expressos constituem um risco independente (QSCN6) pode ser responsvel pelos baixos ndices de
para o fracasso no tratamento inicial, influenciando di- proliferao observados no MM. Sendo assim, acredita-
retamente no curso clnico da doena. Esses resultados se que, se esses genes puderem ser terapeuticamente ini-
foram mais significativos em um subgrupo de pacientes bidos, o resultado desse processo ser um aumento na
que apresentavam linfoma difuso de clulas grandes. proliferao celular com clulas de MM mais suscetveis
Observou-se ainda que tanto o TNF como o LT-alfa so a agentes quimioterpicos que atuam no ciclo celular.
capazes de ativar o fator de transcrio NF-k!, que, por
sua vez, ir perpetuar a produo de ambos de maneira Anemia de Fanconi
autcrina. A elevao da produo de TNF e de LT-alfa
aumenta o risco da presena de sintomas sistmicos A anemia de Fanconi (FA) regulada por uma fam-
como anemia, hipoalbuminemia, caquexia, entre ou- lia gnica com pelo menos doze genes envolvidos. Muta-
tros. Todas essas condies adversas diminuem a capa- es biallicas desses genes causam a anemia de Fanconi,
cidade do paciente em suportar o tratamento e, conse- uma doena recessiva rara, que leva a anormalidades es-
qentemente, levam a um mau prognstico. Esses queltica congnitas, insuficincia de medula ssea pro-
dados mostram que a suscetibilidade gentica para uma gressiva e aumento no risco de cncer. Os genes FA esto
produo aumentada de TNF contribui para o curso envolvidos no controle da regulao do ciclo celular, no
clnico de linfomas e pode tambm ser til no direcio- reparo do DNA e na manuteno do genoma, caracters-
50 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

ticas que diferenciam uma clula maligna de uma clula utilizados, pois necessitam da mensurao diria do INR
normal, o que faz desses genes candidatos a estudos far- para o ajuste da dose. Sendo assim, o usual a dose de
macogenmicos/farmacogenticos. warfarina ser determinada por tentativa e erro.
Um algoritmo farmacogentico para a warfarina deve
Porfirias incorporar fatores farmacocinticos, como genotipagem
de CYP2C9, idade, interaes warfarina com outros fr-
As porfirias so um grupo de doenas metablicas, macos e rea da superfcie corprea. Para melhorar o po-
relacionadas biossntese do grupo heme, que podem der preditivo desse modelo, fatores farmacodinmicos
ser herdadas ou adquiridas, em que a produo elevada como polimorfismo nos fatores de coagulao e dos alvos
de precursores do grupo heme est associada com as ca- da warfarina precisam ser adicionados. Sabe-se que mu-
ractersticas clnicas. As enzimas CYP participam do tao nos fatores II, VII e na gama-glutamil carboxilase
metabolismo de alguns frmacos porfirinognicos, le- pode afetar a sensibilidade warfarina. A incorporao
vando a uma desregulao da biossntese do heme, po- desses dados na anlise pode melhorar bastante a preciso
dendo assim participar da patogenia da porfiria. Consi- das doses de warfarina a serem utilizadas.
derando que alguns frmacos metabolizados pela
CYP2D6 no so recomendados a pacientes com porfi- Consideraes finais
ria, polimorfismos herdados no gene dessa isoforma
podem ser determinantes significativos na variao in- A farmacogenmica e a farmacogentica provavel-
dividual dos sintomas agudos. Atualmente, se sabe que mente no iro explicar todas as diferenas em relao
polimorfismos na isoforma CYP2D6 causam variabili- s reaes individuais de cada paciente aos frmacos.
dade interindividual na resposta a frmacos, influen- Porm, podero certamente melhorar ainda mais a ha-
ciando o tratamento de diversas doenas. No caso das bilidade do mdico no tocante exatido da prescrio.
porfirias, a genotipagem do CYP2D6 pode ser um bom No momento em que o conhecimento farmacogentico
mtodo para melhorar a eficcia dos frmacos e perso- de um determinado medicamento estiver completo,
nalizar o tratamento dos pacientes. aplicaes clnicas importantes, que se resumem no
conceito de terapia individualizada, sero possveis: se-
Warfarina leo do melhor frmaco e da melhor dose para cada
paciente, por meio do perfil gentico, com conseqente
Na utilizao de anticoagulantes orais para o trata- reduo dos efeitos colaterais.
mento de pacientes com trombose, a farmacogenmi-
ca/farmacogentica tem evoludo muito. A warfarina Referncias bibliogrficas
um anticoagulante oral comumente indicado para o tra-
tamento de vrias complicaes envolvendo fenmenos 1. Evans WE, McLeod HL. Pharmacogenomics Drug disposition, drug targets,
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Muitos algoritmos para a dosagem de warfarina tm 7. Wadelius M, Chen LY, Eriksson N, Bumpstead S, Ghori J, Wadelius C, et al. As-
sido desenvolvidos para melhorar o incio da sua utiliza- sociation of warfarin dose with genes involved in its action and metabolism.
Hum Genet 2007; 121:23-34.
o como agente teraputico. Estes no so largamente
Coleta de Clulas-tronco 8

Alfredo Mendrone Junior

vises celulares at que por volta do quarto ou quinto


SUMRIO
dias do desenvolvimento, normalmente coincidindo
Introduo, 51
com a sua chegada cavidade uterina, o embrio j es-
Clulas-tronco embrionrias, 51
tar constitudo de uma camada externa e uma massa
Clulas-tronco adultas ou somticas, 51
interna de clulas. Essa fase denominada blastocisto.
Clulas-tronco hematopoticas, 52 As clulas da camada externa do blastocisto daro ori-
Clulas-tronco mesenquimais, 52 gem a tecidos placentrios, ao passo que as clulas da
Terapia celular, 53 massa interna originaro o feto e alguns tecidos extra-
Aplicao das clulas-tronco hematopoticas, 53 embrionrios1. As clulas-tronco embrionrias esto
Aplicaes das clulas-tronco mesenquimais, 54 contidas na massa interna de clulas do blastocisto.
Consideraes finais, 54 As clulas-tronco embrionrias so clulas capazes de
Referncias bibliogrficas, 54 se manter indiferenciadas in vitro, de um nmero indeter-
minado de duplicaes e de sempre manter a capacidade
de diferenciao em todos os tipos de clulas do organis-
mo adulto. A principal vantagem das clulas-tronco em-
Introduo brionrias a sua enorme capacidade de diferenciao,
razo pela qual so consideradas pluripotentes.
Clulas-tronco so clulas indiferenciadas que Em teoria, as clulas-tronco embrionrias podem ser
apresentam duas caractersticas fundamentais: utilizadas para diferentes propostas. Exemplos incluem a
capacidade de diferenciao em clulas com anlise de possveis efeitos txicos de novas drogas sobre
maior grau de especializao em resposta ao de es- as clulas embrionrias e pesquisas com terapia gnica e
tmulos especficos; clonagem teraputica. Entretanto, a utilizao dessas c-
diviso assimtrica: ao se dividir, uma clula- lulas tem alguns desafios a serem transpostos, como o
tronco origina uma clula-filha com algum grau de di- risco de as clulas originadas a partir de clulas tronco-
ferenciao e uma clula indiferenciada idntica a ela embrionrias virem a desenvolver tumores in vivo; a
mesma, mantendo, assim, a populao de clulas indi- ocorrncia de instabilidade cromossmica nessas clulas;
ferenciadas. a dificuldade na sua obteno; o controle da rejeio,
Pelo menos dois tipos de clulas-tronco so atual- uma vez que so sempre clulas alognicas; e questes
mente reconhecidos: clulas-tronco embrionrias e c- tico-legais que recentemente foram motivo de inmeras
lulas-tronco adultas ou somticas (Tabela I). discusses nacionais e internacionais1.

Clulas-tronco embrionrias Clulas-tronco adultas ou somticas


Das populaes de clulas-tronco, as embrionrias Clulas-tronco adultas ou somticas so clulas obti-
so as mais primitivas. Na espcie humana, assim como das de tecidos aps a fase embrionria de desenvolvimen-
em todos os organismos multicelulares de reproduo to (incluindo feto, recm-nascido e organismo adulto).
sexuada, a fuso dos proncleos masculino e feminino Durante o desenvolvimento do embrio, os diferen-
considerada o ponto zero do desenvolvimento em- tes grupos celulares vo progressivamente adquirindo
brionrio. A nova clula formada a partir dessa fuso caractersticas de clulas especializadas e diminuindo
passa a ser chamada de zigoto. O zigoto sofre vrias di- sua capacidade de diferenciao. Mesmo assim, a maio-
52 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

ria dos tecidos adultos mantm reservas de clulas indi- Por meio da anlise do fentipo de superfcie por
ferenciadas capazes de se multiplicar e se especializar no citometria de fluxo, essas clulas tm sido rotineira-
tecido a que pertencem. Essas clulas-tronco de tecido mente identificadas pela expresso do antgeno CD34, o
especficas desempenham importante papel no processo qual provavelmente est relacionado com fenmeno de
de manuteno da integridade e regenerao tecidual2. adeso e homing celular. Mais recentemente, a expresso
Atualmente, sabemos que elas podem ser encontradas do antgeno CD133 na superfcie da CTH tambm tem
em uma grande variedade de tecidos, como crebro, sido utilizada na sua identificao. A funo desse ant-
sangue de cordo umbilical, medula ssea, tecido adipo- geno ainda desconhecida, e a sua expresso parece es-
so, pele, polpa dentria, entre outros3. As clulas-tronco tar relacionada a uma populao um pouco mais primi-
somticas de determinados tecidos como medula ssea tiva de clulas-tronco hematopoticas.
so mais ativas do que outras, como as do crebro; sen-
do assim, a simples existncia de clulas-tronco em um Clulas-tronco mesenquimais
tecido no garante que essa clula seja capaz de regene-
rar o seu tecido de origem quando lesado. Alm das CTH, a medula ssea possui uma outra
At recentemente, acreditava-se que as clulas- populao de clulas-tronco denominadas clulas-
tronco adultas teriam a capacidade de gerar apenas c- tronco mesenquimais (CTM). Essas clulas apresentam
lulas de tecidos dos quais se originaram. Entretanto, grande potencial replicativo e capacidade de se diferen-
uma srie de relatos publicados na literatura tem de- ciar in vitro, em clulas do tecido conjuntivo como osso,
monstrado uma versatilidade inesperada de diferencia- cartilagem, tecido gorduroso e msculo. A capacidade
o dessas em clulas de outros tecidos, diferentes dos de diferenciao de uma clula-tronco de um tecido em
quais se originam4-8. clulas distintas do seu tecido de origem foi denomina-
da plasticidade. Achados mais recentes tm demonstra-
Clulas-tronco hematopoticas do que o mecanismo pelo qual ocorre a plasticidade das
clulas-tronco mesenquimais in vivo, em alguns casos,
As primeiras clulas-tronco adultas ou somticas es- no por transdiferenciao dessa clula-tronco em
tudadas foram as clulas-tronco hematopoticas (CTH) uma clula de outro folheto germinativo ou de outro te-
da medula ssea. Essas clulas representam aproximada- cido diferente da sua origem, mas sim por fuso celular
mente 0,1% das clulas nucleadas da medula ssea. Gra- entre as clulas do doador e as clulas dos tecidos do re-
as sua capacidade de reconstituir o tecido hemato- ceptor, gerando clulas hbridas com marcadores espe-
potico do parnquima medular aps administrao de cficos do doador e do receptor8.
terapia mieloablativa, e de se diferenciar em todas as c- As CTM representam um nmero ainda menor de
lulas maduras do sangue, elas tm sido utilizadas h clulas nucleadas da medula ssea quando comparado
mais de cinqenta anos no transplante de medula ssea. com as CTH. Estima-se que apenas 0,0001 a 0,01% das c-
O processo de diferenciao das CTH em clulas lulas nucleadas na medula ssea adulta so CTM9.
maduras do sangue, o qual regulado por fatores in- A presena dessas clulas na medula ssea foi ini-
trnsecos e extrnsecos s clulas como eritropoetina, fa- cialmente sugerida por Friedenstein e Petrakova, em
tor estimulador de colnias granulocticas e trombo- 196610. A presena de CTM com caractersticas simila-
poetina, passa por vrios estgios intermedirios nos res quelas encontradas na medula ssea tem sido de-
quais ocorrem progressiva diferenciao e perda da ca- monstrada em outros tecidos, incluindo tecido adiposo,
pacidade de auto-renovao (Tabela II). peristeo, sinvia, musculoesqueltico, polpa dentria,
sangue fetal e sangue de cordo umbilical11.
Pouco se conhece sobre a biologia dessas clulas e o
Tabela I. Tipos de clulas-tronco
seu papel preciso no processo de reparao e regenera-
Tipo de Capacidade de
o tecidual. Em parte, isso se deve ausncia de carac-
clula-tronco Fontes diferenciao teres especficos que permitam a sua identificao.
Embrionria Massa interna de clulas do Pluripotente
Morfologicamente, em seu estado indiferenciado, as
blastocisto de 4 a 5 dias
Prega genital do feto de
5 a 10 semanas Tabela II. Coleta de clulas-tronco hematopoticas (CTH)
Adultas ou Tecidos aps a fase embrionria Multipotente ou
somticas de diferenciao (p. ex., unipotente Fonte Obteno
clula-tronco mesenquimal
Parnquima medular Por meio de mltiplas punes aspirativas
e clula-tronco hematopotica
do espao medular
da medula ssea; clulas-tronco
de numerosos tecidos adultos: Sangue perifrico Por afrese, aps mobilizao das CTH da
pele, crebro, tecido adiposo, medula ssea para a circulao perifrica
msculo cardaco, polpa Sangue de cordo Por puno da veia umbilical logo aps o
dentria etc.) umbilical nascimento
8 COLETA DE CLULAS-TRONCO 53

CTM so fusiformes, semelhantes a fibroblastos, no apresentar compatibilidade nos antgenos leucocitrios


reagem com anticorpos monoclonais que identificam humanos (sistema HLA).
expresso de marcadores hematopoticos, como CD45, Singnico: o doador e o receptor so gmeos uni-

CD34, CD14 e CD133, e expressam grande nmero de vitelinos.


molculas de adeso, marcadores de clulas estromais, Autognico: as clulas-tronco hematopoticas

receptores de citocinas, entre outros. Entretanto, todos para o TMO so colhidas do prprio paciente.
esses marcadores so inespecficos, sendo encontrados A fonte das clulas-tronco hematopoticas (CTH)
em outros tipos de clulas. para a realizao do TMO pode ser:
Apesar de terem sido identificadas em diversos teci- A prpria medula ssea: nesse caso, as clulas so

dos, as CTM da medula ssea so de longe as mais estu- coletadas por meio de mltiplas punes do espao me-
dadas. Alguns mtodos j foram descritos para isola- dular das cristas ilacas posteriores, com o doador sob
mento e expanso ex vivo das CTM da medula ssea, e anestesia geral.
o mais utilizado baseia-se na sua capacidade seletiva de O sangue perifrico: em situaes normais, as clu-

secretar matriz extramedular e, portanto, de crescer, las-tronco hematopoticas residem na medula ssea.
aderindo superfcie plstica utilizada nas tcnicas de Apenas um nmero muito pequeno de clulas mononu-
cultura celular12. cleares circulantes refere-se a clulas-tronco hematopo-
Como citado anteriormente, as CTM expandidas ticas. Desde a primeira descrio da presena de CTH no
podem se diferenciar in vitro em clulas da linhagem sangue perifrico de humanos13 e desde os primeiros re-
mesodrmica. A diferenciao osteognica requer a adi- latos sobre aumento do nmero de CTH circulantes aps
o de dexametasona, cido ascrbico, beta-glicerolfos- administrao de quimioterapia mielossupressora14, v-
fato e soro fetal bovino cultura celular. Quando culti- rios trabalhos tm sido publicados na literatura sobre
vadas na presena desses suplementos, as CTM tcnicas para aumentar o fluxo de clulas-tronco hema-
adquirem morfologia osteoblstica, atividade de fosfa- topoticas da medula ssea para o sangue perifrico. Esse
tase alcalina e deposio de matriz extracelular minera- recrutamento das clulas-tronco hematopoticas para o
lizada rica em clcio. sangue perifrico denominado mobilizao. Os proto-
A diferenciao condrognica ocorre quando as colos de mobilizao mais utilizados na atualidade in-
CTM so cultivadas na presena de TGF-beta 3, que in- cluem a infuso de fator estimulador de colnias granu-
duz as clulas a perderem sua morfologia fibroblstica e locticas (G-CSF) ou fator estimulador de colnias
a iniciarem a expresso de uma srie de componentes granulocticas/monocticas (GM-CSF), administrados
especficos da cartilagem da matriz extracelular. isoladamente em doadores de transplantes alognicos ou
Quando cultivadas na presena de isobutilmetil- em seqncia com quimioterapia mielossupressora em
xantina, as CTM se tornam adipcitos, com produo casos de transplantes autognicos15,16. Relatos mais re-
de vacolos ricos em lipdeos, e a adio de 5-azacitina centes tm evidenciado uma nova droga com grande ca-
provoca diferenciao miognica3. pacidade de mobilizao de clulas progenitoras hemato-
poticas: a AMD-3100. Trata-se de um inibidor de
Terapia celular CXCR4, molcula de adeso expressa pelas CTH que
contribui para a interao da clula com a matriz-extra-
Aplicao das clulas-tronco hematopoticas celular. Algumas das vantagens da AMD-3100 incluem:
rpida capacidade de mobilizao, com pico de clulas
At o presente momento, o transplante de medula CD34+ ocorrendo em minutos a horas aps a adminis-
ssea (TMO) ou transplante de clulas-tronco hemato- trao isolada da droga, e efeitos adversos de leve inten-
poticas ainda a nica aplicao teraputica bem reco- sidade e reversveis17,18. Uma vez mobilizadas, as clulas-
nhecida e bem estabelecida das clulas-tronco em seres tronco hematopoticas so coletadas do sangue
humanos. Tem sido utilizado no tratamento de grande perifrico por meio de um procedimento denominado
variedade de patologias hematolgicas, oncolgicas e afrese. Para garantia de um boa enxertia em curto e lon-
imunolgicas, como leucemias, linfomas, mieloma go prazos, um nmero igual ou superior a 2,0 ! 106 c-
mltiplo, anemia aplstica, anemia falciforme, neuro- lulas CD34 positivas/kg de peso deve ser coletado em
blastoma, sarcoma de Ewing, tumores do sistema ner- transplantes autognicos, e um nmero igual ou superior
voso central, imunodeficincia grave combinada, sn- a 4,0 ! 106 clulas CD34 positivas/kg de peso do recep-
drome de Wiskott-Aldrich, esclerose mltipla etc. tor deve ser coletado em transplantes alognicos.
De acordo com a origem das clulas-tronco hema- Do sangue de cordo umbilical: o primeiro TMO

topoticas, o TMO pode ser classificado em: utilizando CTH coletadas do cordo umbilical foi reali-
Alognico: quando as clulas derivam de um doa- zado em uma criana com diagnstico de anemia de
dor diferente do receptor. O doador pode ser aparenta- Fanconi. O sangue do cordo umbilical foi coletado de
do (irmo ou familiar) ou no-aparentado (doador um irmo do paciente, HLA idntico, que acabara de
desconhecido, obtido em bancos de registro de doado- nascer. Aps o transplante, o paciente apresentou recu-
res de medula ssea). O doador e o paciente devem perao hematopotica satisfatria, sem manifestao
54 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

hematolgica da doena de base19. Desde ento, estima- utilizadas no campo da medicina regenerativa ou de te-
se que cerca de 8.000 transplantes de medula ssea de rapia celular com o objetivo de reparar um tecido lesado.
no-aparentado utilizando CTH de cordo umbilical j Alguns ensaios clnicos de fase I, que procuraram
foram realizados em todo o mundo20. As CTH de cor- avaliar a segurana, a tolerncia e a eficcia do uso de
do umbilical apresentam algumas vantagens e desvan- clulas-tronco mesenquimais derivadas da medula s-
tagens com relao s CTH obtidas de outras fontes. As sea na reparao de diversos tecidos, foram publicados
principais vantagens so: esto rapidamente disponveis com resultados variveis. Estes incluram doenas car-
para utilizao; dependendo da tcnica utilizada, a cole- diovasculares, fibrose pulmonar, doenas neurolgicas,
ta no oferece risco ao doador; permite a coleta e crio- osteognese imperfeita, leses da medula espinal e le-
preservao de unidades entre membros de grupos t- ses sseas e cartilaginosas, entre outros27-31.
nicos minoritrios; em transplantes alognicos, a A contribuio da terapia com clulas-tronco no
incidncia e a severidade da doena do enxerto contra o campo da medicina regenerativa, entretanto, somente
hospedeiro (DECH) so menores com CTH de cordo poder ser definida aps esclarecimento das caracters-
umbilical do que com CTH de medula ssea ou de san- ticas biolgicas das clulas-tronco mesenquimais e an-
gue perifrico; entre outras. Entre as desvantagens, po- lise de ensaios clnicos randomizados, duplo-cegos,
demos citar: em razo do pequeno nmero de CTH en- controlados e com um bom nmero de pacientes segui-
contradas no sangue de cordo umbilical, permanece a dos por um perodo adequado. Estudos que apresentem
questo se esse nmero de clulas suficiente para pro- todos esses critrios ainda so escassos. Por essas razes,
mover uma adequada reconstituio hematopotica em os resultados de eficcia e segurana do uso de CTM
longo prazo em pacientes com peso igual ou superior a adultas como terapia na regenerao tecidual ainda ne-
50 kg submetidos terapia mieloablativa e a possvel cessitam ser mais bem definidos antes que elas possam
transferncia ao receptor de uma anormalidade genti- ser utilizadas em terapias clnicas.
ca presente nas CTH do cordo umbilical21.
Consideraes finais
Aplicaes das clulas-tronco mesenquimais
Clulas-tronco so clulas indiferenciadas que apre-
Em razo de sua enorme capacidade de crescimen- sentam capacidade de diferenciao e de auto-renovao.
to e provvel diferenciao em outras clulas, a CTM De acordo com o local de obteno e da sua capacidade
tornou-se candidata ideal para utilizao em protocolos de diferenciao, as clulas-tronco so classificadas em
de medicina regenerativa. embrionrias e somticas. Embora inmeros ensaios te-
Estudos em modelos animais, envolvendo a infuso nham sido publicados a respeito da possvel aplicao
endovenosa ou implantao local de CTM autlogas ou das clulas-tronco em medicina regenerativa e no trata-
alognicas em situaes que envolvem leso cerebral, le- mento de doenas degenerativas, auto-imunes, isqumi-
so de nervos perifricos, isquemia ou infarto agudo do cas, genticas etc., a sua nica aplicao teraputica bem
miocrdio, fraturas e perdas sseas, entre outras; inicial- reconhecida e bem estabelecida em seres humanos at o
mente demonstraram que essas clulas so capazes de momento o uso de clulas-tronco hematopoticas no
migrar para o tecido lesado e de se diferenciar em clu- transplante autognico ou alognico de medula ssea.
las com fentipo apropriado ao tecido-alvo. Em alguns Isso se deve ao fato de ainda conhecermos muito pouco
casos, essa abordagem tem produzido melhora funcio- sobre os sinais necessrios para induo da diferenciao
nal do rgo, mas, em outros, nenhum efeito benfico in vivo das clulas-tronco em uma linhagem ou em um
no tecido ou na funo do rgo foi observado4,22-25. tipo celular especfico, em quantidade suficiente para re-
Em humanos, alguns relatos tm demonstrado a paro ou substituio de um tecido ou de um rgo. Nos
presena de clulas de linhagem mesenquimal diferen- prximos anos, muito provavelmente, assistiremos a
ciada derivadas das CTM da medula ssea em recepto- uma rpida expanso de estudos clnicos e experimen-
res de transplante alognico de medula ssea26. Esses es- tais, os quais podero nos revelar os reais mecanismos de
tudos tm ajudado os pesquisadores a compreenderem diferenciao das clulas-tronco nas diversas linhagens
a biologia das CTM e a sua capacidade de diferenciao celulares e sua aplicabilidade clnica, abrindo uma nova,
in vivo em clulas com funo e fentipo diferentes do e talvez a mais importante, fronteira teraputica deste s-
seu tecido de origem. Entretanto, como mencionado culo.
anteriormente, resultados mais recentes tm questiona-
do a capacidade de transdiferenciao da CTM da me- Referncias bibliogrficas
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9 Aspectos Gerais das
Anemias: Classificaes

Sandra Ftima Menosi Gualandro

do a massa de glbulos vermelhos insuficiente para


SUMRIO
oxigenar adequadamente os tecidos. Teoricamente qual-
Introduo, 56
quer uma das 3 medidas de concentrao que quantifi-
Definio, 56
cam a srie vermelha poderia ser usada para estabelecer
Efeitos clnicos, 57
a presena de anemia: a hemoglobina, o hematcrito ou
Classificaes, 57 o nmero de glbulos vermelhos. No entanto, existem
Classificao fisiopatolgica, 57 limitaes para a considerao de todos estes parme-
Classificao morfolgica, 63 tros, sendo o pior o nmero de glbulos vermelhos, cuja
Abordagem do paciente com anemia, 64 concentrao depende do tamanho deles. Assim, em ca-
Abordagem das anemias microcticas, 64 sos de microcitose, pode haver muitos glbulos verme-
Abordagem das anemias macrocticas, 65 lhos por mm3, mas com pouca quantidade de hemoglo-
Abordagem das anemias normocticas, 67 bina e, assim, com menos transportador de oxignio, e
Consideraes finais, 67 vice-versa em casos de macrocitose, nos quais pode ha-
Referncias bibliogrficas, 68

Introduo 9%
17,5%
A anemia uma condio muito comum, especial-
mente em determinadas faixas etrias, sendo um proble-
ma de sade pblica nos pases em desenvolvimento.
Raramente uma doena por si s, sendo, quase sempre,
conseqncia de alguma anormalidade gentica ou ad- 29%
17,5%
quirida. A maioria das doenas encontradas na prtica
clnica pode cursar com anemia. A deficincia de ferro
a causa mais freqente de anemia, seguida pela anemia
de doenas crnicas. Na Figura 1 esto representadas as
principais causas de anemia1.
27,5%
Neste Captulo sero focalizados os conceitos gerais
de anemia, as classificaes e a abordagem ao paciente
anmico, de acordo com as caractersticas morfolgicas
dos eritrcitos.
Hemlise
Sangramento agudo
Definio
Doena crnica
Os eritrcitos tm uma vida mdia de 100 a 120
Deficincia de ferro
dias. Aproximadamente, 1% da massa eritrocitria
produzida e destruda por dia. Os glbulos vermelhos Outras
senis so retirados da circulao pelos macrfagos do f-
gado, do bao e da medula ssea. A anemia ocorre quan- Figura 1. Principais causas de anemia.
9 ASPECTOS GERAIS DAS ANEMIAS: CLASSIFICAES 57

ver menos glbulos vermelhos por mm3, com concen- permanecer assintomtico ou pouco sintomtico, mes-
trao normal de hemoglobina e, portanto, sem anemia mo com nveis muito baixos de hemoglobina. De modo
do ponto de vista funcional. Para propsitos prticos, geral, nas anemias crnicas, ocorre apenas dispnia mo-
tanto a concentrao de hemoglobina como o hemat- derada ou palpitaes, embora, em alguns pacientes, in-
crito so teis para diagnosticar anemia na maioria dos suficincia cardaca congestiva ou angina pectoris possa
pacientes2. A concentrao de hemoglobina e o hemat- ser a primeira manifestao. A doena de base ou as
crito, no entanto, dependem do volume plasmtico. Nas doenas associadas, particularmente cardiopulmona-
situaes em que h aumento do volume plasmtico, res, tambm interferem na intensidade das manifesta-
como na gravidez e na vigncia de esplenomegalia, pode es clnicas e na adaptao do paciente anemia. Ou-
haver diluio da hemoglobina e reduo do hematcri- tros sintomas de anemia so cefalia, vertigem,
to, sem anemia verdadeira. Nas situaes de diminuio hipotenso postural e fraqueza muscular2.
do volume plasmtico, como nas desidrataes ou nos Palidez um sinal de anemia, embora vrios fatores
queimados (perda de plasma), existe hemoconcentra- alm da hemoglobina interfiram na colorao da pele. A
o, podendo mascarar eventuais quedas da hemoglobi- palidez relacionada anemia mais bem detectada nas
na. Nas perdas agudas de sangue, a concentrao inicial mucosas da boca, das conjuntivas e do leito ungueal. A
de hemoglobina est normal, s comeando a cair aps presena de palidez e ictercia sugere anemia hemoltica.
aproximadamente 6 horas e continuando a cair durante Glossite e alteraes das papilas linguais podem ocorrer
as prximas 48 a 72 horas2. nas anemias carenciais. lceras de perna podem ocorrer
A Organizao Mundial da Sade (OMS) define nas anemias hemolticas constitucionais, especialmente
anemia como uma reduo na concentrao de hemo- na anemia falciforme. Sopros cardacos so comuns, ge-
globina1. Definir nveis normais de hemoglobina no ralmente sistlicos, de intensidade moderada e mais au-
fcil, porque cada indivduo tem a quantidade de hemo- dveis no bordo esternal esquerdo3. Algumas anemias,
globina adequada sua massa muscular ou ao tecido especialmente as hemolticas, podem cursar com esple-
metabolicamente ativo. Apesar disso, so necessrios pa- nomegalia. Vrias alteraes oftalmolgicas tm sido
rmetros para estudar populaes e servir de referncia descritas, incluindo hemorragia em chama de vela, exsu-
na prtica clnica. A OMS estabeleceu estes parmetros, datos e tortuosidade venosa afetando a retina2.
baseando-se em estudos de mbito mundial (Tabela I).
Classificaes
Efeitos clnicos
Existem muitos modos de classificar as anemias,
Os sintomas de anemia devem-se reduo da ca- mas, provavelmente, a maneira mais til para uma abor-
pacidade de transportar oxignio do sangue e altera- dagem clnica eficiente a associao da classificao fi-
o do volume sangneo total, associadas capacidade siopatolgica e da morfolgica, porque elas so facil-
compensatria dos sistemas pulmonar e cardiovascular. mente aplicveis a partir dos dados do hemograma e da
A velocidade de desenvolvimento das alteraes cru- contagem de reticulcitos.
cial para a intensidade dos sintomas. Quanto mais
abrupta for a queda no volume sangneo e/ou nos n- Classificao fisiopatolgica
veis de hemoglobina, mais intensos sero os sintomas.
Assim, nas hemorragias agudas ou nas crises hemolti- Do ponto de vista fisiopatolgico, as anemias clas-
cas, os pacientes apresentam sintomas mais intensos do sificam-se em:
que nos quadros de instalao lenta e de longa durao. 1) Anemias por falta de produo ou hiporregene-
So sintomas proeminentes, nesses casos, dispnia, pal- rativas.
pitaes, tontura e fadiga extrema. Nas anemias crni- 2) Anemias por excesso de destruio ou regenera-
cas, sejam constitucionais ou de instalao lenta como tivas.
acontece, p. ex., na anemia ferropnica, o paciente pode 3) Anemias por perdas sangneas1.

Anemias por falta de produo ou hiporregenerativas


Tabela I. Nveis de hemoglobina indicativos de anemia ao nvel do (Algoritmo 1)
mar So caracterizadas por contagem absoluta de reti-
culcitos (porcentagem de reticulcitos vezes o nmero
Grupos por faixa etria/gnero Hemoglobina (g/dL)
de eritrcitos) abaixo de 50.000/mm3. So sempre de-
6 meses a 5 anos < 11 correntes de produo deficiente de glbulos vermelhos
6 anos a 14 anos < 12 por acometimento primrio ou secundrio da medula
Homens adultos < 13 ssea ou falta de fator estimulante da eritropoese (eri-
Mulheres adultas < 12 tropoetina) ou carncia de elementos essenciais eri-
Mulheres grvidas < 11 tropoese (ferro, vitamina B12 e cido flico). Podem
tambm acompanhar doenas inflamatrias, infeccio-
Fonte: modificado de WHO Technical Report Series n. 405, 1968.
sas e neoplsicas (anemia de doenas crnicas)1.
58 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Anemia

Carncia de ferro,
Falta de eritropoetina
vitamina B12, folato
Falta de produo

Invaso da Reduo de tecido


medula ssea hematopotico normal

Anemia de
doenas crnicas
Leucemias Anemia aplstica idioptica, por
Linfomas agentes qumicos, fsicos,
Mielomas infeces, toxinas, medicamentos
Metstases Aplasia pura de srie vermelha
Fibrose Sndrome mielodisplsica
Doenas inflamatrias
Doenas infecciosas
Neoplasias

Reticulcitos baixos

Algoritmo 1. Anemias por falta de produo.

Reduo do tecido hematopotico normal


Aplasias ou hipoplasias medulares
So alteraes caracterizadas pela reduo do teci-
do hematopotico com substituio por tecido gordu-
roso (Figura 2). Podem ser idiopticas ou induzidas por
agentes qumicos, fsicos, toxinas ou medicamentos. Ao
lado da anemia, existem graus variveis de leucopenia e
plaquetopenia porque, alm dos precursores da srie
vermelha, esto comprometidos tambm os progenito-
res mais primitivos ou as stem cells pluripotentes4.

Aplasia pura da srie vermelha (APSV)


A APSV pode ser considerada um subgrupo da apla-
sia medular, na qual o envolvimento apenas da srie eri-
troctica5. As causas do acometimento da srie eritride
podem ser vrias, desde doena auto-imune (freqente-
Figura 2. Aplasia medular. Aspecto histolgico de medula ssea
mente associada timoma), infeces virais, exposio a mostrando substituio do parnquima normal por gor-
frmacos ou agentes txicos at uma anomalia congni- dura (Hematoxilina eosina).
ta primria da stem cell (sndrome de Blackfan-Dia-
mond)6,7. A forma adquirida pode ser aguda ou crnica. turao anormal (displasia) das 3 linhagens celulares,
A forma aguda tipicamente associada infeco pelo geralmente com medula ssea hipercelular e um grau
parvovrus B19, mas pode ser associada a outros agentes aumentado de apoptose intramedular. No sangue peri-
infecciosos, como o citomegalovrus, o HIV e os vrus das frico, existe tipicamente macrocitose, neutrfilos hi-
hepatites. Nos indivduos com anemias hemolticas cr- possegmentados e hipogranulares (Figura 3) e plaque-
nicas e nos imunossuprimidos, a APSV associada infec- tas hipogranulares e de tamanhos variados. As SMD
o por parvovrus B19 particularmente grave8. As for- freqentemente evoluem para leucemia aguda, embora
mas crnicas de APSV podem ocorrer em pacientes com a morte possa ocorrer por insuficincia medular sem
doenas linfoproliferativas, timomas, doenas auto-imu- transformao leucmica9,10.
nes ou lpus eritematoso sistmico.
Infiltraes da medula ssea por tumores
Sndromes mielodisplsicas (SMD) hematolgicos ou metastticos e substituies
As SMD so resultantes de um defeito clonal que do tecido hematopotico por fibrose
afeta a stem cell medular e se caracterizam por anemia Tanto as infiltraes da medula ssea quanto a mie-
refratria com pancitopenia no sangue perifrico e ma- lofibrose produzem um quadro de insuficincia medu-
9 ASPECTOS GERAIS DAS ANEMIAS: CLASSIFICAES 59

lar e anemia por falta de produo11,12. A infiltrao da Falta de fatores essenciais produo dos
medula ssea por tumores, assim como a presena de fi- eritrcitos como ferro, vitamina B12 e cido flico
brose, causa distrbios na barreira medula/sangue com Aproximadamente 200 bilhes de eritrcitos com
liberao de clulas imaturas na circulao e alterao mais ou menos 120 dias so degradados diariamente e
morfolgica dos eritrcitos, sendo a mais caracterstica substitudos por novas clulas produzidas na medula s-
a presena de hemcias em lgrima (dacricitos) no sea em indivduos adultos normais. Em condies de he-
sangue perifrico (Figura 4). mlise aumentada, a eritropoese acelerada pela eritro-
poetina, com substituio de at 1 trilho de eritrcitos
Falta de fatores estimulantes por dia16. A alta atividade proliferativa torna a eritropoe-
da eritropoese (eritropoetina) se muito sensvel s deficincias de nutrientes essenciais
A eritropoetina (Epo) secretada pelos rins em res- como o ferro, a vitamina B12 e o cido flico. As ane-
posta hipxia, agindo nas clulas precursoras da me- mias carenciais so as anemias mais freqentemente en-
dula ssea, estimulando a eritropoese. Na insuficincia contradas na prtica clnica, sobretudo a deficincia de
renal, a produo de Epo diminui gradativamente e a ferro17. O fentipo da anemia associada deficincia de
anemia hiporregenerativa se instala13-15. Geralmente, os cobalamina e de folatos diferente da anemia causada
nveis de Epo permanecem adequados at o ndice de pela deficincia de ferro, a qual afeta primariamente a
depurao da creatinina tornar-se menor do que 30 sntese de hemoglobina, levando a um fentipo microc-
mL/min2. tico e hipocrmico (Figura 5). A deficincia de folato
e/ou vitamina B12, em contraste, causa a formao de
precursores eritrides macrocticos e megaloblsticos,
devido diminuio de sntese do DNA nos pr-eritro-
blastos em diviso (Figura 6). A deficincia de folato
e/ou B12 afeta todas as clulas que se dividem, portanto,
o restante da hematopoese tambm acometido e a ane-
mia megaloblstica se caracteriza por pancitopenia, ma-
crocitose e presena de neutrfilos hipersegmentados no
sangue perifrico (Figuras 7 e 8)18,19.

Anemia de doenas crnicas


Ocorre em associao com qualquer tipo de infeco
(viral, bacteriana, parasitria e fngica), em pacientes
com cncer ou com doenas auto-imunes, como artrite
reumatide, lpus eritematoso sistmico e outras vascu-
lites. A inflamao crnica leva anemia por 3 mecanis-
mos: interferncia no metabolismo do ferro, interfern-
cia na produo e nos receptores de Epo e interferncia
Figura 3. Sndrome mielodisplsica. Neutrfilos hipossegmenta- no nvel dos precursores eritrides, diminuindo a produ-
dos e hipogranulares em esfregao de sangue perifrico o de eritrcitos1. Na anemia associada com doenas
(colorao de Leishman).

Figura 4. Hemcias em lgrima (dacricitos) em esfregao de Figura 5. Glbulos vermelhos hipocrmicos e microcticos em
sangue perifrico (colorao de Leishman). sangue perifrico (colorao de Leishman).
60 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

crnicas, o nvel de ferro do macrfago est normal ou


aumentado, mas o fluxo para o plasma e para os eritro-
blastos da medula ssea est parcialmente bloqueado, de-
vido ao das citocinas inflamatrias. Assim, o ferro se
acumula no macrfago, enquanto o nvel plasmtico cai
e a medula ssea deprivada de suprimentos adequa-
dos20,21. A proliferao e a diferenciao dos precursores
eritrides est diminuda e parece haver inibio do gene
da Epo e dos receptores de Epo, com diminuio da pro-
liferao e aumento da apoptose eritride1. Apesar do
mecanismo complexo, a anemia de doenas crnicas ,
geralmente, leve a moderada, com concentrao de he-
moglobina raramente abaixo de 8 g/dL2.

Anemias por excesso de destruio


Figura 6. Aspirado de medula ssea de paciente com anemia me- ou regenerativas (Algoritmo 2)
galoblstica. As setas mostram os precursores eritrides As anemias regenerativas so definidas como ane-
com cromatina reticulada e intensa basofilia citoplasm- mias com contagens elevadas de reticulcitos (acima de
tica (colorao de Leishman). 100.000/mm3)1. Essa condio tpica das anemias he-
molticas, mas pode ocorrer tambm aps perdas agu-
das de sangue. Sob estimulao mxima, a medula s-
sea pode aumentar sua produo em 6 a 8 vezes. Com
compensao medular ideal, a sobrevida dos glbulos
vermelhos na circulao pode encurtar para 15 a 20
dias, sem o desenvolvimento de anemia, mas com a pre-
sena de reticulocitose (estado hemoltico compensa-
do)2. Quando a taxa de destruio supera a capacidade
de produo da medula ssea, instala-se o quadro de
anemia hemoltica. A hemlise pode ocorrer predomi-
nantemente na circulao (intravascular) ou, na maio-
ria das vezes, no interior dos macrfagos teciduais (ex-
travascular). Laboratorialmente, as anemias hemolticas
se caracterizam por reticulocitose, aumento da bilirru-
bina indireta, aumento de desidrogenase ltica (DHL),
reduo de haptoglobina e, muitas vezes, alteraes ca-
ractersticas no sangue perifrico22. Elas podem ser cau-
Figura 7. Macrcitos e macro-ovalcitos em sangue perifrico sadas por defeitos intrnsecos dos eritrcitos ou podem
(colorao de Leishman). ser secundrias a agresses dos glbulos vermelhos por
agentes extrnsecos2. A maioria dos defeitos intrnsecos
hereditria, com exceo da hemoglobinria paroxs-
tica noturna, que causada por um defeito intrnseco
adquirido.

Alteraes intrnsecas dos eritrcitos


So anemias, geralmente hereditrias, que decor-
rem de anormalidades dos vrios constituintes do gl-
bulo vermelho: protenas da membrana; enzimas
eritrocitrias; e hemoglobina. Uma exceo a hemo-
globinria paroxstica noturna, causada por um defeito
adquirido.

Anemias hereditrias por defeito


da membrana eritrocitria
As doenas hereditrias causadas por defeitos da
membrana eritrocitria compreendem a esferocitose
hereditria, a eliptocitose hereditria e a estomatocitose
Figura 8. Anemia megaloblstica. Neutrfilo hipersegmentado em com suas variantes hiper-hidratada (hidrocitose) e de-
sangue perifrico (colorao de Leishman). sidratada (xerocitose)23.
9 ASPECTOS GERAIS DAS ANEMIAS: CLASSIFICAES 61

Anemia

Defeitos do eritrcito Agresso ao eritrcito

Excesso de destruio

Doenas da membrana
Parasitas: malria
Eritroenzimopatias
Venenos e toxinas
Hemoglobinopatias
Trauma: microangiopticas
Talassemias
Imunes: anticorpos
HPN

Reticulcitos aumentados

Algoritmo 2. Anemias por excesso de destruio.

A doena mais freqente desse grupo a esferocito-


se hereditria, que uma doena familiar caracterizada
por anemia, ictercia intermitente, esplenomegalia e
resposta favorvel a esplenectomia. A forma de herana
autossmica dominante em 75% dos casos. A anemia
pode estar presente ou no; mas reticulocitose ocorre
sempre, refletindo hemlise e tentativa de compensao
medular. No esfregao de sangue perifrico, a presena
de esfercitos (Figura 9) caracterstica da doena, em-
bora no seja patognomnica24.
A eliptocitose hereditria compreende um grupo de
doenas hereditrias no qual a morfologia das hemcias
no sangue perifrico o principal elemento para a ava-
liao diagnstica e da gravidade do quadro23.
A estomatocitose hereditria compreende uma s-
rie de doenas raras do eritrcito, caracterizadas por
anormalidades nos mecanismos de regulao do volu- Figura 9. Esfercitos em sangue perifrico (colorao de Lei-
me celular. Dependendo do tipo de defeito, as clulas shman).
podem ser hiper-hidratadas (hidrocitose hereditria)
ou desidratadas (xerocitose hereditria). Os pacientes
apresentam anemia hemoltica leve a moderada, reticu-
locitose, macrocitose e estomatcitos no sangue perif-
rico (Figura 10)25.

Eritroenzimopatias
As principais eritroenzimopatias de interesse clni-
co so as deficincias de glicose-6-fosfato desidrogena-
se (G6PD) e de piruvatoquinase (PK).
A G6PD protege a clula contra a ao de substn-
cias oxidantes. Na deficincia de G6PD, por bloqueio
desse mecanismo protetor, a hemoglobina pode se tor-
nar oxidada e se desnaturar, formando corpsculos de
Heinz, que lesam a membrana eritrocitria, causando
a retirada precoce das hemcias da circulao pelo
bao. a deficincia enzimtica mais comum, a heran-
a ligada ao cromossomo X e a maioria dos pacientes
assintomtica, apresentando hemlise apenas duran- Figura 10. Macrocitose com presena de estomatcitos (setas).
te a exposio a agentes oxidantes, em geral medica- Forma desidratada da estomatocitose hereditria (xe-
mentos26. rocitose). Sangue perifrico (colorao de Leishman).
62 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

A segunda deficincia mais comum, embora pouco assim por diante. Ao contrrio das hemoglobinopatias,
freqente, a deficincia de PK, uma enzima do ciclo da que so geralmente causadas por uma mutao em um
gliclise. Na deficincia de PK, menos energia formada, ponto determinado de uma das cadeias globnicas, as
encurtando a vida mdia das hemcias, com conseqente talassemias so causadas por diversas alteraes gnicas.
anemia hemoltica. No existem alteraes morfolgicas A intensidade do quadro clnico depende do grau de
eritrocitrias especficas na deficincia de PK e os pacien- deficincia da cadeia acometida, variando de formas
tes apresentam quadro clnico de intensidades variveis27. muito graves, chamadas de major, at formas pratica-
mente assintomticas (minor)33,34. Os eritrcitos hipo-
Defeitos da hemoglobina crmicos e microcticos, assim como precursores eri-
As doenas da hemoglobina podem ser causadas trides (eritroblastos), so achados caractersticos do
por defeitos estruturais ou de sntese de uma ou mais esfregao de sangue perifrico de pacientes com talasse-
cadeias globnicas. mia (Figura 12).
A hemoglobinopatia mais freqente em nosso meio
a anemia falciforme. Ela causada por uma mutao Hemoglobinria paroxstica noturna (HPN)
no gene da cadeia globnica beta, que leva substitui- A HPN uma doena clonal, adquirida, da stem cell
o, na 6a posio, de cido glutmico por valina, com hematopotica, que se caracteriza por anemia hemolti-
produo de hemoglobina S em vez de hemoglobina A. ca intravascular, tendncia trombose e graus variveis
O estado homozigoto para esta mutao (HbSS) corres- de insuficincia medular. causada por uma mutao
ponde anemia falciforme. A substituio de cido glu- no cromossomo X (gene PIG-A) que leva ausncia ou
tmico por valina nessa posio causa profundas altera- diminuio de glicosilfosfatidilinositol (GPI), compos-
es na solubilidade das molculas de hemoglobina no to que ancora diferentes molculas na superfcie celular.
estado desoxigenado, levando polimerizao das mes- Entre as molculas ancoradas esto as responsveis por
mas e organizao em longos filamentos, com leso da inibir a ativao do complemento (CD55 e CD59), que
membrana celular e destruio precoce das hemcias28. protegem as clulas da lise complemento-induzida. Na
Alm da hemlise, existe o fenmeno vaso-oclusivo, de ausncia de GPI, o complemento ativado no inibido,
fisiopatologia extremamente complexa, que a marca havendo formao do complexo de ataque membrana
registrada da doena e responsvel por grande parte da e lise celular35.
morbidade e da mortalidade29. Os principais locais aco-
metidos pelo fenmeno vaso-oclusivo so a medula s- Agresso dos eritrcitos por fatores extrnsecos
sea, o bao, que perde precocemente a funo, os rins, o Os eritrcitos normais podem ser afetados por fa-
sistema nervoso central e os pulmes30,31. Os eritrcitos tores extrnsecos, como exposio a venenos e toxinas
falciformes so facilmente visualizados no esfregao de (p. ex., picada de aranha, cobra, abelha e lagarta), para-
sangue perifrico (Figura 11). sitas (p. ex., malria), agentes infecciosos (p. ex., sepse
Os defeitos de sntese das cadeias globnicas causam por clostridium), agentes fsicos (calor e radiao), trau-
as talassemias32. As talassemias so denominadas de mas mecnicos (sndromes de fragmentao eritrocit-
acordo com a cadeia que est ausente ou diminuda: ria), hipofosfatemia, certos medicamentos e por anti-
alfa-talassemia, quando h diminuio de sntese de ca- corpos (anemias hemolticas imunolgicas).
deia alfa; beta-talassemia, quando h reduo de sntese
de cadeia beta; delta-talassemia; delta-beta-talassemia; e

Figura 12. Hemcias hipocrmicas e microcticas, hemcias em


alvo e eritroblastos circulantes (setas) em sangue peri-
Figura 11. Numerosos eritrcitos falciformes em esfregao de frico de paciente com talassemia (colorao de Lei-
sangue perifrico (colorao de Leishman). shman).
9 ASPECTOS GERAIS DAS ANEMIAS: CLASSIFICAES 63

Sndromes de fragmentao eritrocitria rias a doenas auto-imunes ou neoplsicas, principal-


As sndromes de fragmentao eritrocitria podem mente leucemia linfide crnica e linfomas bem dife-
ser devidas a anormalidades do corao e grandes vasos renciados, assim como ao uso de medicamentos. Os
ou de pequenos vasos (anemias hemolticas microan- aloanticorpos so dirigidos a hemcias que no so
giopticas) e caracterizam-se por sinais de hemlise in- prprias do paciente e podem ocorrer na gravidez, aps
travascular (aumento de DHL, hemoglobinemia, redu- transfuso de sangue incompatvel e aps transplante
o de haptoglobina e hemoglobinria) e presena de de rgos. O teste de Coombs (teste da antiglobulina)
eritrcitos fragmentados (esquizcitos) no sangue peri- o teste-chave para distinguir anemias hemolticas imu-
frico (Figura 13). nolgicas das anemias hemolticas de outras etiolo-
As anormalidades do corao e grandes vasos in- gias1. Ele fornece ainda algumas informaes sobre a
cluem prteses valvares, valvoplastias, ruptura de cor- natureza (IgG, IgM) e a sensibilidade trmica do anti-
doalha tendnea, enxertos intracardacos e doena val- corpo (frio ou quente). O teste de Coombs direto reve-
var no operada (mais freqentemente estenose la a presena de anticorpos ligados hemcia, e o indi-
artica). Nesses casos, o tratamento da doena de base reto revela a presena de anticorpos no soro. Nas
leva ao desaparecimento da anemia. anemias hemolticas auto-imunes, os anticorpos esto
As anemias hemolticas microangiopticas asso- ligados s hemcias do paciente, portanto o teste de
ciam-se a vrias doenas, como prpura trombocitop- Coombs direto ser positivo.
nica trombtica (PTT) e sndrome hemoltico-urmica,
carcinomas disseminados, complicaes da gravidez Anemias por perdas (Algoritmo 3)
e/ou do puerprio como pr-eclmpsia, eclmpsia e So decorrentes de perdas agudas ou crnicas de
sndrome HELLP (hemlise, enzimas hepticas eleva- sangue. As perdas agudas (anemias ps-hemorrgicas)
das e plaquetopenia), hipertenso maligna, coagulao podem representar uma situao de emergncia e so
intravascular disseminada, infeces, doenas imunes e compensadas pela medula ssea normal, desde que os
hemangiomas gigantes (doena de Kasabach Merritt)36. estoques de ferro estejam preservados. Os sintomas de-
Talvez a maior dificuldade diagnstica seja relacionada pendem da intensidade da perda. Perdas agudas de 500
PTT, que uma doena grave, potencialmente fatal, a 1.000 mL (10 a 20% do volume sangneo) podem ser
caracterizada por plaquetopenia, anemia hemoltica assintomticas ou pouco sintomticas em indivduos
microangioptica, alteraes neurolgicas, febre e, sem doenas associadas2. As perdas crnicas causam es-
eventualmente, alteraes renais. causada pela falha poliao de ferro e, conseqentemente, anemia por fal-
em degradar multmeros de fator de von Willebrand de ta de produo (anemia ferropnica).
altssimo peso molecular, com formao de trombos
plaquetrios37. Classificao morfolgica
Anemias hemolticas imunolgicas As anemias podem ser classificadas tambm de
As anemias hemolticas imunolgicas so causadas acordo com aspectos morfolgicos. A classificao
por anticorpos contra os eritrcitos que podem ser morfolgica baseia-se nos ndices hematimtricos, que
auto-anticorpos ou aloanticorpos1. Os primeiros cau- atualmente so determinados por contadores eletrni-
sam as anemias hemolticas auto-imunes (AHAI) que cos de clulas. Assim, juntamente com as determina-
podem ocorrer como doenas primrias ou secund- es da concentrao de hemoglobina, do nmero de
hemcias e do hematcrito, so fornecidos tambm o
volume corpuscular mdio (VCM), a hemoglobina
corpuscular mdia (HCM), a concentrao de hemo-
globina corpuscular mdia (CHCM) e o red cell distri-
bution width (RDW). O RDW um ndice que reflete o
grau de anisocitose, que a variao de tamanho dos
eritrcitos. Embora no seja utilizado para a classifica-
o das anemias, importante ressaltar que, nas ane-
mias adquiridas, ele se altera antes do VCM, quando
comeam a coexistir clulas de tamanho maior ou me-
nor com as de tamanho normal, mas o nmero delas
ainda no suficiente para alterar a mdia e refletir-se
no VCM.
De acordo com o VCM (medido em fentolitros
fl), as anemias podem ser classificadas do ponto de vis-
ta morfolgico, conforme segue:
microcticas (VCM < 80 fl);

Figura 13. Hemcias fragmentadas (esquizcitos) em sangue pe- macrocticas (VCM > 100 fl);

rifrico (colorao de Leishman). normocticas (VCM 80 a 100 fl).


64 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Anemia

Agudas Perdas hemorrgicas Crnicas

Reticulcitos Espoliao de ferro


aumentados

Reticulcitos
Falta de produo
baixos

Algoritmo 3. Anemias por perdas hemorrgicas.

Abordagem do paciente com anemia Os sintomas de doenas de base, como insuficincia


(Algoritmo 4) renal crnica, doenas hepticas, endocrinopatias ou
neoplasias, devem ser pesquisados porque anemia pode
Na abordagem de um paciente com anemia2, todos ser a primeira manifestao de muitas delas.
os aspectos da anamnese e do exame clnico so impor- O exame fsico tambm pode fornecer pistas para a
tantes: a durao dos sintomas, a idade de incio, se os orientao diagnstica. A presena de ictercia sugere
sintomas so insidiosos ou agudos e se existem exames hemlise ou eritropoese ineficiente. Ausncia ou redu-
anteriores normais ou anormais. o de papilas linguais (lngua lisa) sugere deficincia
A presena de histria familiar, especialmente asso- de vitamina B12 ou cido flico. Queilite angular e alte-
ciada a ictercia, esplenomegalia e clculos biliares, leva raes das unhas (coilonquia) ocorrem na anemia fer-
pesquisa de anemias hemolticas hereditrias22. ropnica de longa durao17. lceras de perna em jo-
A histria ocupacional, os hbitos domsticos e hob- vens so caractersticas das anemias hemolticas
bies tambm so importantes porque a exposio a sol- constitucionais2. Palpao do fgado, do bao e dos lin-
ventes, frmacos e outros agentes qumicos pode causar fonodos fornecem pistas para pesquisa de infeco, lin-
anemia hemoltica ou aplasia medular4, assim como os foma, leucemias ou tumores metastticos.
hbitos sociais para caracterizar o abuso de lcool, as Para identificar a causa da anemia, a anamnese de-
viagens s reas endmicas de malria ou de outros talhada e o exame fsico devem ser integrados a alguns
agentes infecciosos e a histria de consumo de drogas. dados laboratoriais bsicos, como os dados do hemo-
A dieta tambm deve ser detalhadamente caracteri- grama, da contagem de reticulcitos e a presena de
zada tanto em crianas como em adultos, assim como o eventuais alteraes morfolgicas que, por si s, podem
hbito intestinal. As perdas sangneas pela menstrua- sugerir o diagnstico. Assim, possvel prosseguir de
o e a histria gestacional nas mulheres, e os sangra- forma objetiva com a investigao diagnstica. No Al-
mentos gastrintestinais em todos os pacientes devem goritmo 4 est um roteiro de questes que podem ser
ser cuidadosamente averiguados17. Essas informaes formuladas para orientar a investigao inicial2.
so importantes para orientar a investigao para as
anemias carenciais. Desconforto nas mucosas, especial- Abordagem das anemias
mente da lngua, e a presena de parestesias tambm so microcticas (Algoritmo 5)
relevantes, pois sugerem anemia perniciosa19.
A presena de febre pode significar doena infecciosa, So causadas pela diminuio de hemoglobina no
neoplsica ou auto-imune associada anemia. A colora- interior do eritrcito, o que torna as hemcias hipocr-
o da urina tambm importante porque nas hemlises micas e microcticas (VCM < 80 fl). A molcula de he-
intravasculares pode haver hemoglobina na urina, confe- moglobina constituda por grupos heme e cadeias glo-
rindo uma cor caracterstica, que deve ser diferenciada de bnicas. A diminuio de sntese dos grupos heme ou
colria que acontece nas colestases e de hematria na das cadeias globnicas leva diminuio de hemoglobi-
qual, ao contrrio do que ocorre nas hemoglobinrias, na nos glbulos vermelhos. Na maioria dos casos, a di-
so encontradas hemcias ntegras na urina. A presena minuio de sntese do heme decorrente da deficincia
de petquias, de equimoses e de outros sangramentos su- de ferro, que a causa mais comum de anemia hipocr-
gere a associao com doenas da medula ssea, com mica e microctica. Outras condies que causam altera-
doenas da hemostasia ou com doenas hepticas. es morfolgicas semelhantes so as talassemias, nas
9 ASPECTOS GERAIS DAS ANEMIAS: CLASSIFICAES 65

A anemia est associada a outras


anormalidades hematolgicas?

SIM NO

Exame da medula Existe resposta apropriada de reticulcitos anemia?


ssea para pesquisar

Leucemia SIM NO
Anemia aplstica
Mielodisplasia Evidncia de hemlise?
Mielofibrose Quais os ndices hematimtricos?
BR DHL haptoglobina
Infiltrao medular
Anemia megaloblstica

SIM NO VCM > 100 VCM 80-100 VCM < 80

Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao Avaliao


para para de anemia de anemia de anemia
hemlise sangramento macroctica normoctica microctica

Algoritmo 4. Roteiro de questes para avaliao inicial de um paciente com anemia2.


BR = bilirrubina; DHL = desidrogenase ltica; = aumento; = diminuio; VCM = volume corpuscular mdio (fl).

freqentes em pacientes internados, acompanham mui-


Reservas de ferro diminudas? tas doenas comumente encontradas em pacientes am-
bulatoriais, sendo um importante diagnstico a ser con-
siderado na prtica clnica de modo geral.
As anemias sideroblsticas congnitas so doenas
SIM NO raras causadas por defeitos hereditrios da sntese do
heme38. O achado clssico desse tipo de anemia a pre-
sena de dimorfismo eritrocitrio, com uma populao
Anemia ferropnica Talassemias microctica misturada com uma populao normal. A
Anemias sideroblsticas concentrao de ferro srico geralmente elevada, assim
congnitas
Hemoglobinopatia C como os nveis de ferritina srica, podendo existir grave
Anemia de doenas crnicas sobrecarga de ferro em alguns pacientes (Figura 14). Em
todos os casos de anemia sideroblstica, independente-
Algoritmo 5. Abordagem diagnstica das anemias microcticas e
mente da etiologia especfica, a diminuio de sntese do
hipocrmicas. heme leva ao acmulo de ferro nas mitocndrias. As mi-
tocndrias rodeiam o ncleo e, morfologicamente, o fer-
quais, pela reduo de sntese de uma ou mais cadeias ro acumulado pode ser observado nos eritroblastos dos
globnicas, formada menos hemoglobina. Nesses ca- aspirados de medula ssea corados pelo azul da Prssia,
sos, os estoques de ferro esto normais ou elevados, de- como grnulos azulados rodeando o ncleo (Figura 15).
pendendo da gravidade da doena. As talassemias so Essas clulas so chamadas de sideroblastos em anel39.
classificadas de acordo com a gravidade clnica em ma-
jor, intermedia e minor33,34. As formas graves (talassemia Abordagem das anemias
major) caracterizam-se por anemia intensa dependente macrocticas (Algoritmo 6)
de transfuses e requerem tratamento em servios espe-
cializados32. O principal diagnstico diferencial das ane- Caracterizam-se por VCM elevado (> 100 fl). A ma-
mias ferropnicas com as talassemias minor e interme- crocitose um achado comum, ocorrendo, muitas ve-
dia. Os pacientes com hemoglobinopatia C, que zes, na ausncia de anemia. As causas de macrocitose
causada por uma mutao no gene da cadeia globnica variam nas diversas populaes. Se o alcoolismo co-
beta, apresentam, no estado de homozigose, anemia mi- mum na populao, pode ser a causa mais freqente.
croctica geralmente discreta. As anemias das doenas Nos servios de oncologia, a causa mais comum o uso
crnicas podem ser discretamente microcticas e hipo- de quimioterpicos. Nos servios de geriatria, a causa
crmicas, o que condiz com a fisiopatologia de indispo- predominante provavelmente a anemia perniciosa. As
nibilidade do ferro para a eritropoese20,21, mas a maioria anemias macrocticas, por critrios morfolgicos e bio-
normoctica e normocrmica. So as anemias mais qumicos, podem ser divididas em dois grupos: as me-
66 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Figura 14. Aspirado de medula ssea com grande quantidade de Figura 15. Sideroblastos em anel em aspirado de medula ssea de
ferro nos grumos (colorao de Perls). paciente com anemia sideroblstica (colorao de Perls).

Reticulcitos aumentados?

Hemlise SIM NO
Hemorragia

Neutrfilos hipersegmentados ou macro-ovalcitos


no esfregao de sangue perifrico?

SIM NO

Anemia megaloblstica? Abuso de lcool?


Confirmar com mielograma Hipotireoidismo?
Dosagem de B12 e folato Doena heptica?

Deficincia de B12 Sem deficincia Deficincia de folatos No?


Mielograma

Anemia perniciosa Doenas hereditrias Dieta pobre Mielodisplasia


Gastrectomia da sntese do DNA M-absoro de droga-induzida Aplasia pura da
Doena ou resseco de leo Drogas que interferem Resseco jejunal srie vermelha
Supercrescimento bacteriano com o DNA Espru tropical
em intestino delgado Enteropatia glten-induzida
Diphyllobothrium latum Aumento das necessidades
M-absoro droga-induzida Gravidez ou hemlise crnica

Algoritmo 6. Abordagem diagnstica das anemias macrocticas2.

galoblsticas e as no-megaloblsticas. As anemias me- culocitose que ocorre nas anemias hemolticas ou aps
galoblsticas so, em geral, decorrentes da deficincia de hemorragias pode ser causa de macrocitose. As anemias
vitamina B12 e/ou cido flico18. hemolticas auto-imunes com reticulocitose intensa,
As anemias macrocticas no-megaloblsticas po- podem cursar com grandes macrocitoses. Essas anemias
dem ser decorrentes de reticulocitose. Como os reticu- caracterizam-se pela presena de esfercitos no sangue
lcitos so maiores do que as hemcias maduras, a reti- perifrico e teste de Coombs direto positivo.
9 ASPECTOS GERAIS DAS ANEMIAS: CLASSIFICAES 67

As anemias macrocticas no-megaloblsticas com re- Quando a anemia normoctica com reticulocitope-
ticulocitopenia podem ser associadas a hipotireoidismo, nia acompanhada de leucopenia e/ou plaquetopenia,
hepatopatias, SMD e aplasias puras de srie vermelha. deve-se suspeitar de doena da medula ssea devido a
aplasia ou infiltrao medular, sendo necessrio realizar
Abordagem das anemias mielograma e bipsia de medula ssea para elucidao
normocticas (Algoritmo 7) diagnstica.

As anemias normocticas caracterizam-se por VCM Consideraes finais


dentro dos limites normais (80 a 100 fl). Algumas ane-
mias podem ser normocticas ou macrocticas, como a A anemia definida pela OMS como uma reduo
anemia do hipotireoidismo e as anemias associadas na concentrao de hemoglobina.
reticulocitose, como as hemolticas e as ps-hemorrgi- A presena e a intensidade dos sintomas dependem
cas. Esse grupo normo ou macroctico, dependendo da velocidade de instalao da anemia e da capacidade
do grau de reticulocitose ser suficiente para aumentar o compensatria cardiovascular e pulmonar.
VCM. A anemia das doenas crnicas , na maioria das As anemias podem ser classificadas de vrios mo-
vezes, normoctica; mas, como j citado, eventualmente dos, mas, provavelmente, a maneira mais til para uma
pode ser microctica. abordagem clnica eficiente a associao da classifica-
As anemias normocticas no esto relacionadas en- o fisiopatolgica e da morfolgica, porque elas so fa-
tre si por um mecanismo patognico comum. Elas so a cilmente aplicveis a partir da contagem de reticulci-
conseqncia, ou a primeira manifestao, de uma srie tos e dos ndices hematimtricos encontrados no
de doenas. Uma abordagem inicial pode ser determinar hemograma.
se a resposta hematopotica est apropriada ao grau de Do ponto de vista fisiopatolgico, as anemias clas-
anemia, pela contagem de reticulcitos. Se os reticulci- sificam-se em: anemias por falta de produo ou hipor-
tos esto aumentados, significa que a resposta medular regenerativas; por excesso de destruio ou regenerati-
est adequada, e a investigao deve prosseguir no senti- vas; e por perdas sangneas.
do de identificar causas de hemlise ou de sangramento. importante incluir a contagem de reticulcitos
Quando a resposta medular inadequada, com reticul- em pacientes com suspeita de anemia, porque ela per-
citos baixos na presena de anemia, existe uma doena mite dirigir a investigao para dois grandes grupos:
de base que, direta ou indiretamente, afeta a medula s- anemias por falta de produo ou anemias por excesso
sea. Nessas condies, devem ser pesquisadas doenas de destruio.
sistmicas, como insuficincia renal, doenas da tireide As anemias por falta de produo caracterizam-se
e hepatopatias, e anemia das doenas crnicas que pode por nmero inapropriadamente baixo de reticulcitos e
ser reconhecida pela presena da doena de base e pelas so causadas por falta de fator de crescimento da linha-
alteraes tpicas do perfil do ferro. As anemias com gem eritride (eritropoetina); falta de parnquima me-
acentuada reticulocitopenia so caractersticas das apla- dular para a produo de glbulos vermelhos (substi-
sias puras de srie vermelha adquiridas6 e das crises tuio gordurosa, fibrose, infiltrao por clulas
aplsticas das anemias hemolticas crnicas8. tumorais); falta de elementos essenciais produo de
glbulos vermelhos como ferro, vitamina B12 e cido
flico.
Reticulcitos aumentados? As anemias por excesso de destruio (hemolticas)
caracterizam-se por reticulocitose e ocorrem por defei-
to intrnseco dos eritrcitos (p. ex. defeitos na membra-
na, eritroenzimopatias, hemoglobinopatias, talassemias
e hemoglobinria paroxstica noturna) ou por defeito
SIM NO
extrnseco aos eritrcitos (p. ex. malria, venenos e to-
xinas, anemias imuno-hemolticas).
Hemlise Anemia de doena crnica? Do ponto de vista morfolgico as anemias classifi-
Hemorragia Insuficincia renal? cam-se em microcticas e hipocrmicas, macrocticas e
Doena heptica? normocticas e normocrmicas, de acordo com os ndi-
Doenas endcrinas?
ces hematimtricos presentes no hemograma.
A morfologia dos eritrcitos, observada no esfrega-
Infiltrao medular
o de sangue perifrico, uma ferramenta muito im-
NO
Aplasia medular portante e, por vezes, fundamental para o diagnstico.
Aplasia pura da srie Na abordagem de um paciente com anemia, todos
vermelha os aspectos da anamnese e do exame fsico so impor-
Aspirado e bipsia
Mielodisplasia
de medula ssea tantes para o diagnstico, devendo ser pesquisados his-
tria familiar, histria ocupacional, hbitos domsticos,
Algoritmo 7. Abordagem diagnstica das anemias normocticas. hobbies e viagens.
68 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

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Anemia 10
Ferropnica

Sandra Ftima Menosi Gualandro

mo cotidiano. O ferro mais bem absorvido o ferro


SUMRIO
heme, que praticamente no sofre interferncia de fato-
Introduo, 69
res facilitadores ou inibidores6,7. O principal componen-
Etiologia, 69
te da dieta o ferro no-heme, cuja biodisponibilidade8
Quadro clnico, 70
requer digesto cida e sofre interferncia de vrios fato-
Anamnese, 70 res facilitadores, como o cido ascrbico9,10 e a carne11, e
Exame fsico, 71 de inibidores, como o clcio12, as fibras13, o vinho14 e os
Diagnstico/exames complementares, 71 polifenis5 presentes no ch e no caf.
Diagnstico diferencial, 72 O contedo de ferro no organismo de um homem
Tratamento, 73 adulto aproximadamente 50 mg/kg e de uma mulher
Consideraes finais, 75 adulta, 35 mg/kg. O ferro circulante corresponde a
Referncias bibliogrficas, 75 aproximadamente 0,1% do contedo corpreo. O ferro
circula ligado a uma protena transportadora, a trans-
ferrina. As formas de estoque (ferritina e hemossideri-
Introduo na) constituem aproximadamente 30% do ferro total,
sendo mais ou menos 1 g no homem adulto15.
A deficincia de ferro uma das deficincias nutri-
cionais de maior prevalncia, presente em aproximada- Etiologia
mente 20% dos seres humanos1. A anemia ferropnica,
por sua vez, uma das doenas mais freqentes do As principais causas de carncia de ferro15 esto re-
mundo, acometendo 500 a 600 milhes de pessoas2. sumidas na Tabela I.
associada reduo da capacidade de trabalho em adul- A deficincia de ferro ocorre quando a demanda
tos e ao desenvolvimento mental e motor anormal na maior do que a absoro do ferro da dieta. Exemplos
criana2. a principal causa de anemia microctica e hi- dessa situao so a gravidez e o crescimento acelerado
pocrmica. na infncia. A gravidez um perodo marcado por gran-
Em indivduos normais, o contedo corpreo total de aumento da demanda para suprir, alm das perdas
de ferro mantido dentro de limites estreitos, sendo as basais ( 230 mg), as necessidades do feto ( 270 mg),
perdas repostas pela dieta. O organismo perde em mdia da placenta e do cordo umbilical ( 90 mg), do aumen-
1 mg de ferro/dia pela da descamao celular, pois no to da massa eritrocitria ( 450 mg) e as perdas por oca-
h via ativa de excreo de ferro3. As mulheres em idade sio do parto ( 150 mg)2. Nas crianas at 2 anos de
reprodutiva tm perdas maiores devido menstruao e idade, o crescimento acelerado est freqentemente as-
gravidez. A dieta ocidental normal fornece aproxima- sociado ao erro alimentar, favorecendo o balano nega-
damente 15 mg de ferro/dia, dos quais 5 a 10% so ab- tivo de ferro e a instalao da anemia ferropnica16. Fora
sorvidos no intestino delgado proximal, principalmente das condies fisiolgicas de aumento da demanda, a
no duodeno4. No captulo 15 est detalhado o metabo- causa mais comum de anemia ferropnica em adultos
lismo do ferro. Nos estados de sobrecarga de ferro, a ab- a perda de sangue. Considerando que 1 mL de sangue
soro diminui e, quando ocorre depleo de ferro, a ab- contm mais ou menos 0,5 mg de ferro, perdas de 3 a 4
soro aumenta5. O ferro da dieta disponvel em duas mL/dia (1,5 a 2 mg de ferro) so suficientes para causar
formas: o ferro heme, presente nas carnes, e o ferro no- um balano negativo de ferro. A dieta deficiente isolada
heme, presente em vegetais e outros alimentos de consu- no causa freqente de carncia de ferro, mas a sua as-
70 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Tabela I. Causas de deficincia de ferro

Perda de sangue Perdas menstruais excessivas


Doenas do trato gastrintestinal: varizes, hrnia de hiato, lcera pptica, doenas inflamatrias
intestinais, diverticulose, hemorridas, cncer de estmago e intestino, angiodisplasia e
telangiectasia hemorrgica familiar, ancilostomase
Doadores habituais de sangue
Outras: hemoglobinria paroxstica noturna e outras hemoglobinrias, distrbios da hemostasia,
hematria, hemoptise, epistaxe, perda nosocomial e sangramento auto-induzido, insuficincia renal
crnica em hemodilise, uso de antiinflamatrios e anticoagulantes
M-absoro Doena celaca, gastrite atrfica, gastrectomia
H. pylori?
Aumento fisiolgico da demanda Crescimento, gravidez e lactao
Dieta Vegetarianos, crianas entre 6 meses e 2 anos, idosos
Indeterminada Em 15 a 20% dos casos a causa no esclarecida

sociao com perdas excessivas ou com o aumento da Os principais grupos de risco para desenvolver ca-
demanda aumenta o risco de instalao de anemia. Nas rncia de ferro2 so:
mulheres em idade reprodutiva, a principal causa a crianas entre 6 meses e 2 a 3 anos;

perda menstrual excessiva. As perdas menstruais depen- mulheres grvidas;

dem da intensidade do fluxo, sendo em mdia 30 mL, doadores regulares de sangue;

podendo variar amplamente de mulher para mulher, atletas em treinamento;

mas sendo geralmente constantes na mesma mulher17. comunidades com baixa ingesto de ferro heme.

Nos homens e nas mulheres aps a menopausa, as per-


das gastrintestinais so as mais freqentes. Nos indiv- Quadro clnico
duos acima de 65 anos, relevante a associao entre
neoplasia gastrintestinal e anemia ferropnica18. Os pa- Anamnese
cientes com insuficincia renal em tratamento com he-
modilise podem tornar-se deficientes em ferro devido Como a instalao da anemia decorrente de carn-
s restries da dieta, s perdas na dilise e estimulao cia de ferro lenta, o organismo se adapta e suporta, de
exgena da eritropoiese pela eritropoetina19,20. Os doa- forma praticamente assintomtica, nveis muito baixos
dores habituais de sangue, especialmente mulheres, po- de hemoglobina. Os sintomas mais comuns, quando
dem eventualmente sofrer depleo dos estoques de fer- presentes, so relacionados anemia. Fadiga, perda da
ro, uma vez que 500 mL de sangue doado representam capacidade de exercer as atividades habituais, irritabili-
uma perda de aproximadamente 250 mg de ferro21. De- dade, cefalia, palpitaes e dispnia aos esforos po-
ficincia de ferro tem sido observada tambm em corre- dem ocorrer. Fadiga particularmente comum, presen-
dores regulares, competitivos e de longa distncia22. Pa- te inclusive na deficincia de ferro sem anemia. O
recem fatores importantes para perda de ferro nesta desempenho muscular encontra-se prejudicado, assim
populao a hemlise mecnica que pode acompanhar como a capacidade de trabalho. Um sintoma peculiar
o exerccio extenuante, resultando em hemoglobinria, a perverso do apetite (pica), em que o paciente refere
e a perda sangnea nas fezes que, aps uma corrida ou vontade de comer terra, reboco de parede, tijolo, gelo,
um treinamento intenso, pode atingir 2 a 7 mL/dia. arroz cru, alimentos crocantes etc.15.
Outra causa de balano negativo de ferro a dimi- A deficincia de ferro sempre secundria, portan-
nuio da absoro. A causa mais comum de diminui- to fundamental pesquisar a causa bsica para estabe-
o de absoro de ferro a acloridria. A acidez gstri- lecer o tratamento correto. Nas crianas, importante
ca facilita a absoro do ferro no-heme, estando tal afastar condies adversas ao nascimento (parto geme-
absoro muito prejudicada nos indivduos com gastri- lar, prematuridade, ordenha de cordo), assim como
te atrfica. As gastrectomias causam o mesmo efeito, detalhar os hbitos alimentares, principalmente a partir
sendo a diminuio da absoro agravada quando h dos 6 meses de idade.
tambm excluso do trnsito pelo duodeno15. Na doen- Nas mulheres em idade reprodutiva, a principal
a celaca, a deficincia de ferro ou a anemia ferropni- causa, como j citado, a perda menstrual exagerada.
ca pode ser a primeira manifestao, na ausncia de Nem sempre fcil quantificar esta perda, principal-
queixa de diarria23. A infeco por Helicobacter pylori, mente nos casos de mulheres com perdas abundantes,
com ou sem gastrite auto-imune coexistente, tem sido porm constantes. O interrogatrio cuidadoso auxilia o
implicada, em estudos recentes, como causa de anemia diagnstico. Deve incluir o nmero de absorventes por
ferropnica inexplicada ou resistente ao tratamento24. dia, a incapacidade de controlar o fluxo utilizando ape-
10 ANEMIA FERROPNICA 71

nas absorventes, a presena e o tamanho dos cogulos um dos elementos essenciais eritropoese, no caso o
(maiores que 2 cm ou se persistirem mais do que 1 dia), ferro, portanto com nmero inapropriadamente baixo
o intervalo entre os ciclos e a durao deles, laqueadura de reticulcitos para o grau de anemia. A deficincia de
prvia e uso de DIU, que aumentam as perdas25. A his- ferro ocorre em vrios estgios. Antes da instalao da
tria gestacional e os antecedentes obsttricos so infor- anemia, existe depleo dos estoques de ferro, caracte-
maes relevantes. rizada por nveis reduzidos de ferritina srica (ferritina
Nos homens e nas mulheres que no menstruam, srica 12 ng/mL)2 seguida por aumento da capacida-
deve-se questionar perdas fecais, presena de hemorri- de total de ligao de ferro, diminuio da saturao da
das, hbito intestinal, uso de medicamentos, especial- transferrina, aumento dos receptores solveis da
mente antiinflamatrios, antiagregantes e anticoagu- transferrina, eritropoese deficiente em ferro com o apa-
lantes, antecedentes mrbidos como cirurgias gstricas recimento de microcitose e, finalmente, queda da con-
e anemia previamente tratada com ferro. Disfagia pro- centrao de hemoglobina e anemia2. Os ndices hema-
gressiva pode acompanhar a anemia ferropnica (sn- timtricos, como volume corpuscular mdio (VCM),
drome de Plummer Vinson ou de Paterson Kelly)26. Nos hemoglobina corpuscular mdia (HCM) e concentra-
adultos, a caracterizao dos hbitos alimentares tem o de hemoglobina corpuscular mdia (CHCM), esto
importncia, porque as pessoas com baixa ingesto de reduzidos, particularmente o VCM e o HCM. O RDW
ferro heme, assim como os vegetarianos, tm estoques (red cell distribution width), um ndice que reflete o
menores de ferro, sendo mais suscetveis instalao da grau de anisocitose (ndice de variao de volume) dos
anemia ferropnica na presena de aumento da deman- glbulos vermelhos, aumenta medida que a microci-
da ou de perdas. tose se instala. o parmetro que se altera mais preco-
cemente nas anemias por deficincias nutricionais, es-
Exame fsico pecialmente nos casos de anemia por deficincia de
ferro27.
Pouco se encontra alm de mucosas descoradas. A reduo da ferritina srica o melhor exame para
Geralmente, os pacientes no apresentam taquicardia comprovar deficincia de ferro. A concentrao de fer-
devido adaptao anemia. A lngua pode perder as ritina normal ou elevada, no entanto, no exclui carn-
papilas filiformes. Nos casos de longa durao, pode ha- cia visto que a ferritina pode aumentar em doenas in-
ver queilite angular (Figura 1) e alteraes ungueais (es- flamatrias, infecciosas e neoplsicas e tambm aps a
trias longitudinais e deformidades como unha em co- ingesto de bebidas alcolicas2,15,28. A dosagem srica
lher). Nos casos associados telangiectasia hemorrgica dos receptores da transferrina, um exame mais novo e
familiar (doena de Rendu Osler Weber) (Figura 2), ainda no adequadamente padronizado para uso na ro-
pode haver alteraes caractersticas na pele e mucosas. tina, inversamente relacionada gravidade da defi-
cincia de ferro28 e pode ser til para distinguir defi-
Diagnstico/exames complementares cincia de ferro de anemia das doenas crnicas. Em
situaes de exceo, em que coexistem diferentes
As principais alteraes laboratoriais encontradas doenas e importante a confirmao da ferropenia,
nas anemias por deficincia de ferro esto na Tabela II. pode ser necessria a realizao de mielograma com co-
A anemia ferropnica caracteristicamente hipocrmi- lorao pelo azul da Prssia, para determinar a presen-
ca e microctica (volume corpuscular mdio < 80 fl) a ou a ausncia de ferro nos grumos do esfregao de
(Figura 3). Do ponto de vista fisiopatolgico, uma medula ssea (Figura 4). Para evitar falso-negativos, o
anemia por falta de produo, causada pela depleo de material analisado deve ser rico em grumos.

Figura 1. Queilite angular em paciente com anemia ferropnica de Figura 2. Telangiectasias em mo de paciente com doena de
longa durao. Rendu Osler Weber.
72 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Tabela II. Diagnstico laboratorial da anemia ferropnica

Hemograma Anemia hipocrmica e microctica


Hb, VCM, HCM, CHCM, RDW
Perfil de ferro e ferritina srica Fe srico, capacidade total de ligao do ferro, saturao da transferrina
Ferritina srica

A
Depleo de Ausncia de ferro na MO
estoques de ferro Ferritina srica

capacidade total de ligao de ferro


saturao de transferrina
Eritropoese receptores solveis da transferrina
deficiente em ferro Anisocitose ( RDW)
Microcitose ( VCM)
Hipocromia ( HCM)

Anemia ferropnica Hb

B Algoritmo 1. Estgios da instalao da deficincia de ferro com


as respectivas alteraes laboratoriais.

vos podem ser teis para pesquisa de doena celaca


(anticorpos antiendomsio e antigliadina), de gastrite
atrfica auto-imune (gastrina srica, anticorpos antic-
lula parietal) e de infeco por H. pylori (teste respira-
trio da urease)28.

Diagnstico diferencial
No Captulo 9 desta sesso encontra-se o algoritmo
diagnstico para as anemias hipocrmicas e microcti-
cas.
Figura 3. Eritrcitos hipocrmicos e microcticos em sangue peri- O diagnstico diferencial deve ser feito com outras
frico de paciente com anemia ferropnica (B) compara- causas de microcitose, como talassemias, anemia side-
do a um esfregao de sangue normal (A) (colorao de
Leishman).
roblstica congnita (rara), envenenamento por chum-
bo (raro) e, eventualmente, anemia das doenas crni-
cas. Entre estas, as formas de menor gravidade da
Aps o diagnstico laboratorial de anemia ferrop- beta-talassemia so as mais comuns. O diagnstico de
nica, deve ser feita a investigao rigorosa de perdas, beta-talassemia feito pela eletroforese de hemoglobi-
comeando pelas mais comuns (ginecolgicas e gastrin- na, que evidencia nveis elevados de hemoglobina A2. A
testinais) (Algoritmo 2). As perdas intestinais intermi- anemia das doenas crnicas a anemia mais freqen-
tentes podem ser difceis de diagnosticar, e a pesquisa temente encontrada em pacientes internados em hospi-
deve ser exaustiva29. Em uma coorte de indivduos aci- tais gerais e pode ser discretamente microctica. Esta
ma de 65 anos com anemia ferropnica, foi encontrada anemia de intensidade leve a moderada e caracteriza-
neoplasia gastrintestinal em 9% dos casos, durante a in- se por ferro srico reduzido, capacidade total de ligao
vestigao30. Nos casos associados a disfagia (sndrome do ferro normal ou reduzida, saturao da transferrina
de Plummer Vinson ou Paterson Kelly), a endoscopia normal ou pouco diminuda e ferritina elevada. Um ou-
digestiva alta revela a presena de pregas na mucosa tro tipo de anemia microctica a anemia sideroblsti-
esofgica, que podem eventualmente causar estreita- ca congnita, uma doena rara que se caracteriza pela
mento do lmen e obstrues de graus variados26. Na presena de sideroblastos em anel ao mielograma e por
ausncia de sintomas, mtodos de triagem no-invasi- nveis elevados de saturao da transferrina e de ferriti-
10 ANEMIA FERROPNICA 73

na srica. Um certo contingente de casos de microcito- o microctica vai sendo substituda pela populao
se e hipocromia, com ou sem anemia, permanece sem normal. Os reticulcitos podem aumentar, mas no so
diagnstico aps a excluso das principais causas. Estes um indicador confivel de resposta.
casos podem ser decorrentes de alfa-talassemia. O tratamento visa a normalizao da concentrao
de hemoglobina e a reposio dos estoques de ferro. De-
Tratamento pendendo da doena de base, dura em torno de 6 me-
ses. Aps a normalizao dos nveis de hemoglobina e
O tratamento de escolha a reposio de ferro por do VCM, deve-se continuar o tratamento por 3 a 6 me-
via oral31, alm do tratamento, sempre que possvel, da ses para reposio dos estoques de ferro.
doena de base. O composto mais comumente utilizado A seguir, esto detalhados os principais pontos do
para reposio de ferro o sulfato ferroso15 na dose de tratamento:
120 a 180 mg de ferro elementar/dia. Efeitos colaterais 1) Repor os estoques de ferro apenas parte do tra-
ocorrem em 10 a 20% dos pacientes, sendo os mais co- tamento.
muns a distenso abdominal, a diarria e a obstipao 2) Identificar e tratar a causa de base fundamental:
intestinal. A administrao do medicamento junto com a) a causa definida em 80 a 85% dos casos;
as refeies diminui o desconforto abdominal, levando b) compostos de ferro podem ser administrados
melhor adeso ao tratamento, o que compensa a me- por via oral, IM e EV.
nor absoro15. Nos casos de intolerncia, pode-se ten- 3) Teraputica de escolha:
tar a substituio por medicamentos lquidos, os quais a) compostos de ferro por via oral (drgeas, xaropes,
permitem melhor titulao da dose. gotas peditricas). A dose calculada com base na quan-
Aps 3 semanas de tratamento, observa-se um au- tidade de ferro elementar por unidade da preparao;
mento mdio de 2 g/dL na dosagem de hemoglobina. O b) doses: para adultos, de 120 a 180 mg de Fe ele-
VCM aumenta gradativamente medida que a popula- mentar/dia, divididos em 2 a 3 tomadas, durante as re-
feies.
4) Aspectos prticos:
A
a) a absoro melhor com o estmago vazio;
b) a intolerncia gastrintestinal maior com o est-
mago vazio;
c) sbio recomendar a ingesto do medicamento
durante as refeies;
d) a diminuio da absoro compensada pelo au-
mento da adeso ao tratamento;
e) a absoro aumenta em presena de suco de la-
ranja9,10 e de carne11;
f) inibida por cereais13, ch5, leite12 e medicaes
que diminuem o pH gstrico32;
g) no necessrio utilizar as doses mximas se
houver intolerncia31;
h) preparaes lquidas que permitem titular as do-
ses devem ser tentadas antes de desistir da via oral.
B
5) Falhas de tratamento2:
a) falta de adeso: a causa mais comum;
b) diagnstico incorreto: afastar talassemia minor e
anemia de doenas crnicas;
c) doena crnica associada: infeco, neoplasia,
colagenoses;
d) sangramento excessivo com perdas maiores que
a reposio;
e) outras deficincias associadas (vitamina B12, ci-
do flico);
f) m-absoro do medicamento (rara).
6) Tratamento parenteral:
a) to efetivo quanto o oral, mais perigoso e de cus-
to mais elevado. O composto disponvel para uso pa-
Figura 4. Medula ssea corada pelo azul da Prssia (colorao de renteral em nosso meio, at o momento, o ferro su-
Perls) mostrando o contraste entre o grumo sem ferro
em um paciente com depleo dos estoques de ferro (A)
crose;
e o grumo intensamente corado em um paciente com b) indicaes31,33:
sobrecarga de ferro (B). intolerncia real ao medicamento por via oral;
74 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

VCM < 80 fl

Estoques de ferro diminudos?

Sim

Anemia ferropnica Tratamento de reposio

Homens
Mulheres que menstruam Investigar causa
Mulheres que no menstruam
Menorragia?
Gravidez?
Sim No Investigar trato gastrintestinal

> 50 anos < 50 anos

Endoscopia digestiva alta com


Anormal Colonoscopia Anormal
bipsia gstrica ou duodenal

Normal Normal

Endoscopia digestiva alta com


Anormal Normal Colonoscopia Anormal
bipsia gstrica ou duodenal

Investigar outras causas

Algoritmo 2. Investigao diagnstica de anemia microctica.

perdas muito intensas, mais rpidas do que a re- dade, a dose mxima diria recomendada de 100 mg
posio oral (p. ex., telangiectasia hemorrgica heredi- de ferro elementar. Aproximadamente 65% da dose in-
tria, angiodisplasia intestinal); jetada absorvida em 72 horas. Em mdia, 25% (11 a
doenas do trato gastrintestinal nas quais os sin- 52%) permanece no local da injeo por pelo menos 4
tomas possam se agravar por tratamento oral (p. ex., semanas, podendo ser essencialmente indisponvel.
doenas inflamatrias intestinais); via endovenosa: tem a vantagem de possibilitar a
necessidade de reposio rpida dos estoques, administrao de doses maiores por vez, evitando o
como ocorre antes de grandes cirurgias; desconforto e a inconvenincia de repetidas injees
tratamento da anemia da insuficincia renal crni- IM. A infuso, ao invs da administrao direta, dimi-
ca em fase dialtica e, eventualmente, em fase pr-dialtica; nui o risco de hipotenso. O diluente deve ser soluo
c) doses, vias de administrao e reaes adversas: fisiolgica (SF). Cada mL do medicamento deve ser di-
dose de ferro parenteral: a dose total calculada ludo no mnimo em 20 mL de SF. Deve ser feita uma
com base na quantidade necessria para restaurar os n- dose-teste antes da administrao da dose completa, em
veis de hemoglobina mais uma quantidade adicional local com disponibilidade de suporte para reverso de
para repor os estoques. Este clculo pode ser feito com parada cardiorrespiratria. Se no ocorrer nenhuma
a seguinte frmula: reao adversa durante um perodo de aproximada-
mente 15 minutos, o restante da dose pode ser adminis-
Ferro a ser injetado (mg de Fe elementar) = (15 Hb trado. Em geral, a reposio feita administrando-se
do paciente) ! peso corpreo (kg) ! 3 uma infuso de 200 mg de ferro elementar diludo con-
forme as recomendaes, em infuso de 2 horas34, 2 ve-
vias de administrao: a administrao parenteral zes/semana, at completar a dose calculada. Existe tam-
pode ser feita por via intramuscular ou endovenosa: bm a possibilidade, no aprovada universalmente, de
via intramuscular: muito pouco utilizada atual- administrao da dose total, na forma de ferro dextran,
mente15. Requer cuidados especiais na administrao, em infuso contnua35 ou subdividida em 2 ou 3 infu-
que deve ser profunda, no quadrante superior externo ses36, iniciando-se com 20 gotas/minuto por 5 minu-
da regio gltea, utilizando a tcnica em Z para preve- tos. Se no ocorrerem efeitos colaterais, a infuso pode
nir pigmentao da pele. Aps teste para hipersensibili- ser aumentada para 40 a 60 gotas/min15. Reaes adver-
10 ANEMIA FERROPNICA 75

sas tardias so mais comuns com este esquema de repo- 2. Baynes RD. Iron deficiency. In: Brock JH, Halliday JW, Pippard MJ, Powell LW,
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11 Anemias
Hemolticas

Sandra Ftima Menosi Gualandro


Guilherme Henrique Hencklain Fonseca
Paulo Augusto Achucarro Silveira

lirrubina (BR) ocorre s custas da frao no conjugada


SUMRIO
(BR indireta) e, portanto, no eliminada pela urina;
elevao da desidrogenase ltica (DHL) srica:
Introduo, 76
Patognese e classificao, 77
freqente nas anemias hemolticas, provavelmente
Abordagem do paciente com suspeita de anemia hemoltica, 77
Anemias hemolticas hereditrias, 78
Anemias hemolticas adquiridas, 78
Anemias hemolticas auto-imunes (AHAI), 78
Anemias hemolticas traumticas e microangiopticas, 81
Hemoglobinria paroxstica noturna, 82
Consideraes finais, 84
Referncias bibliogrficas, 84

Introduo
As anemias hemolticas caracterizam-se por sinais de
destruio excessiva de eritrcitos acompanhados de
sinais de resposta medular. A resposta medular eviden-
ciada pela presena de reticulocitose (Figura 1) e even-
tualmente de eritroblastos circulantes (clulas eritrides
nucleadas mais jovens do que os reticulcitos) (Figura 2). Figura 1. Reticulocitose em esfregao de sangue perifrico (colo-
rao de Leishman).
Sob condies mximas de estmulo, a medula ssea
capaz de aumentar sua produo em 6 a 8 vezes. A hiper-
plasia da srie vermelha a principal alterao evidencia-
da na medula ssea em vigncia de hemlise. Dessa for-
ma, possvel compensar encurtamentos da vida mdia
dos eritrcitos para 15 a 20 dias, sem desenvolvimento de
anemia. Essa condio chamada de estado hemoltico
compensado. Quando a taxa de destruio muito eleva-
da e excede a capacidade compensatria da medula, ins-
tala-se o quadro de anemia hemoltica1.
Ao lado dos sinais de resposta medular, existem os
sinais de destruio excessiva dos eritrcitos, que pode
ocorrer no interior dos macrfagos teciduais (extravas-
cular) ou na circulao (intravascular). Os principais
sinais de destruio aumentada dos eritrcitos so:
hiperbilirrubinemia: a caracterstica da destrui-

o excessiva de eritrcitos, embora ocasionalmente Figura 2. Eritroblastos circulantes em sangue perifrico (colora-
esteja em nveis normais. Na hemlise, a elevao de bi- o de Leishman).
11 ANEMIAS HEMOLTICAS 77

devido liberao da enzima do eritrcito destrudo geralmente a hemoglobinria episdica, mas a hemossi-
para o plasma. um achado inespecfico porque tam- derinria constante. A hemossiderinria pode ser pes-
bm se eleva em outras condies de leso tecidual; quisada qualitativamente pela colorao do sedimento
reduo da haptoglobina srica: pode ocorrer urinrio com azul da Prssia (colorao de Perls)1.
porque a haptoglobina liga a hemoglobina no plasma, e Alm dos sinais laboratoriais de hemlise, a inspe-
o complexo removido no fgado pelos hepatcitos. o do esfregao de sangue perifrico pode fornecer
Apesar da funo intravascular da haptoglobina, ela importante contribuio ao diagnstico, uma vez que a
pode diminuir tanto na hemlise intravascular, na maioria das anemias hemolticas hereditrias apresenta
extravascular como na hemlise intramedular, como morfologia eritrocitria alterada, assim como algumas
ocorre na anemia megaloblstica e em outras condies anemias hemolticas adquiridas.
de eritropoese ineficiente;
sinais de hemlise intravascular: aparecem quando
Patognese e classificao
a destruio das hemcias ocorre na circulao e a hemo-
globina liberada no plasma. Nestas condies, podem ser As anemias hemolticas podem ser classificadas de
observadas hemoglobinemia, hemoglobinria e hemossi- vrias maneiras, nenhuma delas inteiramente satisfatria.
derinria. A hemoglobinemia confere uma colorao As anemias hemolticas podem ser agudas ou cr-
avermelhada ao plasma que facilmente visualizada. A nicas, intravasculares ou extravasculares, causadas por
hemoglobinria acontece quando a quantidade de hemo- defeitos intrnsecos ou extrnsecos dos eritrcitos, here-
globina liberada no plasma excede a capacidade de ligao ditrias ou adquiridas.
da haptoglobina e dmeros de hemoglobina so liberados A diviso em agudas e crnicas no til, porque
na urina. Nesta situao, a cor da urina varia de rosada a vrias anemias hemolticas crnicas cursam com epis-
vinhosa ou quase negra, semelhante cor de coca-cola. A dios de hemlise aguda. A diviso em intra e extravascu-
distino entre hemoglobinria e hematria (eliminao lar um pouco mais til, porque as hemlises intravas-
de glbulos vermelhos ntegros na urina) pode ser feita culares so acompanhadas por sinais tpicos, facilmente
pelo exame microscpico da urina. A urina pode ficar reconhecveis.
avermelhada tambm pela ingesto de certos medicamen- A classificao mais til para o clnico a que divi-
tos (p. ex., Pyridium), de certos alimentos como beterraba de as anemias hemolticas em causadas por defeitos
ou por causa da mioglobinria secundria a leso muscu- intrnsecos dos eritrcitos ou secundrias a agresses
lar macia. A hemoglobina presente no filtrado glomeru- dos glbulos vermelhos normais por agentes extrnse-
lar parcialmente reabsorvida pelas clulas tubulares pro- cos (Tabela I). A maioria dos defeitos intrnsecos here-
ximais e metabolizada e incorporada como ferritina e ditria, enquanto os extrnsecos so adquiridos. Uma
hemossiderina. As clulas tubulares contendo ferro so exceo a hemoglobinria paroxstica noturna, que
posteriormente descamadas e eliminadas na urina. A causada por um defeito intrnseco adquirido.
hemossiderinria, portanto, uma evidncia confivel de Os defeitos intrnsecos dos glbulos vermelhos so
que hemoglobinemia ocorreu em um passado recente. En- decorrentes de defeitos da membrana eritrocitria, de
quanto a hemoglobinemia e a hemoglobinria aparecem alteraes do metabolismo celular por defeitos enzim-
rapidamente aps um episdio hemoltico intravascular ticos e de vrias anormalidades da hemoglobina. Os
agudo (Figura 3), a hemossiderinria demora vrios dias principais exemplos esto citados na Tabela I.
para ser detectada. Nas hemlises intravasculares crnicas, As anemias hemolticas adquiridas podem ser sub-
classificadas de acordo com o fator extrnseco causador
da hemlise. Estes fatores incluem anticorpos e causas
no-imunolgicas, como agentes fsicos, qumicos e
infecciosos, macro e microangiopatias, hipofosfatemia e
doenas hepticas, alm da hemoglobinria paroxstica
noturna que constitui uma causa parte1.

Abordagem do paciente com suspeita


de anemia hemoltica
Suspeita-se de anemia hemoltica em presena de um
paciente com anormalidades clnicas e/ou laboratoriais
compatveis com a destruio excessiva de eritrcitos. Os
achados clnicos mais comuns so palidez e ictercia,
plasma acompanhadas ou no por esplenomegalia. O incio pode
urina ser abrupto ou insidioso.
As de incio abrupto so, por exemplo, as transfu-
Figura 3. Plasma e urina mostrando hemoglobinemia e hemoglo-
ses incompatveis, a ingesto de substncias oxidantes
binria durante uma crise de hemlise intravascular. em pacientes com deficincia de G6PD, as associadas
78 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Tabela I. Classificao etiopatognica das anemias hemolticas1

Anemias hemolticas hereditrias Anemias hemolticas adquiridas


Defeitos da membrana do eritrcito: sndromes esferocticas Anemias imuno-hemolticas: transfuso incompatvel, doena hemoltica do
hereditrias, sndromes eliptocticas hereditrias, estomatocitoses recm-nascido, anemia hemoltica causada por anticorpos quentes
hereditrias (idioptica, secundria, droga-induzida), anemia hemoltica causada por
anticorpos frios, doena da crioaglutinina, hemoglobinria paroxstica a frio
Eritroenzimopatias hereditrias: distrbios do shunt da Anemias hemolticas traumticas e microangiopticas: prteses valvares e
hexosemonofosfato e do metabolismo da glutationa (deficincia outras anormalidades cardacas, sndrome hemoltico-urmica (SHU),
de glicose-6-fosfato desidrogenase G6PD), distrbios da via prpura trombocitopnica trombtica (PTT), coagulao intravascular
glicoltica (deficincia de piruvatoquinase PK) disseminada (CIVD), induzida por neoplasias malignas, induzida por
medicamentos/quimioterpicos
Defeitos hereditrios da sntese da hemoglobina: hemoglobinopatias Agentes infecciosos: protozorios (malria, toxoplasmose, leishmaniose,
(doenas falciformes), sndromes talassmicas tripanossomase, babesiose), bactrias (bartonelose, infeco por
Clostridium, clera, febre tifide e outras)
Agentes qumicos, drogas e venenos: frmacos e substncias qumicas
oxidantes, frmacos e substncias qumicas no-oxidantes, venenos de
aranha, cobra, abelha e lagarta
Agentes fsicos: leso trmica
Hipofosfatemia
Hemoglobinria paroxstica noturna
Acantocitose da hepatopatia

com doenas febris agudas, a PTT e alguns casos de Anemias hemolticas hereditrias
anemias hemolticas auto-imunes. Nesses casos, dores
nas costas, no abdome e nas pernas so comuns, assim As anemias hemolticas hereditrias sero aborda-
como cefalia, mal-estar, calafrios e febre. Palidez, icte- das em captulo especfico (ver Captulo Anemias He-
rcia, taquicardia e outros sintomas de anemia grave po- reditrias).
dem ser proeminentes.
Nas de incio insidioso, nas quais a anemia se desen- Anemias hemolticas adquiridas
volve gradualmente por um perodo de semanas ou
meses, a adaptao cardiovascular adequada faz os sinto- O achado de anemia hemoltica adquirida uma
mas serem escassos e o paciente procurar assistncia evidncia importante em qualquer contexto clnico.
mdica por notar palidez e/ou ictercia1. Na anamnese, Mesmo que a anemia no seja a doena primria, este
importante pesquisar, alm dos sintomas, a histria fami- achado auxilia no raciocnio diagnstico. necessrio,
liar, a presena de consanginidade e a ingesto de medi- portanto, uma histria clnica abrangente, incluindo
camentos. Uma vez feita a suspeita de anemia hemoltica, exposio ocupacional, doenas prvias, uso de medica-
necessrio comprov-la por meio de exames laborato- es e viagens. importante ressaltar que algumas
riais especficos, incluindo os que caracterizam a hemli- doenas genticas podem manifestar-se somente na
se intravascular. A observao do esfregao de sangue vida adulta, passando despercebidas em avaliaes
perifrico pode orientar o pedido de exames especficos, mdicas na infncia. As causas de anemia hemoltica
como ocorre, p. ex., nas doenas falciformes, nas talasse- so mltiplas, como se pode observar na Tabela I.
mias, em algumas doenas da membrana do eritrcito, A seguir, sero abordados os quadros clnico e labo-
nas anemias hemolticas microangiopticas, entre outras. ratorial e o tratamento das principais anemias hemol-
Aps essa abordagem inicial, pode-se incluir o paciente ticas adquiridas do adulto.
em um dos dois grandes grupos de anemias hemolticas
hereditrias ou adquiridas e prosseguir a investigao. Anemias hemolticas auto-imunes (AHAI)
So componentes dessa abordagem inicial:
anamnese (histria familiar, medicamentos?); A anemia hemoltica auto-imune (AHAI) uma
exame fsico (palidez, ictercia, bao, cor da uri- condio clnica incomum, com incidncia anual esti-
na?); mada de 1 a 3 casos a cada 100.000 habitantes, caracte-
anemia normo/normo ou macroctica; rizada por evidncias clnicas e laboratoriais de hemli-
morfologia das hemcias; se, causada por anticorpos auto-reativos dirigidos
reticulocitose absoluta; contra antgenos eritrocitrios. A maior parte destes
DHL; anticorpos so da classe IgG ou IgM, mas h uma mino-
bilirrubina indireta; ria de casos atribudos classe IgA2.
haptoglobina ou ausente; As AHAI podem ser classificadas, de acordo com a
exames especficos. sensibilidade trmica do anticorpo (Tabela II), em AHAI
11 ANEMIAS HEMOLTICAS 79

Tabela II. Classificao das anemias hemolticas auto-imunes (AHAI) hemlise depende das caractersticas do anticorpo. No
sangue perifrico, aparecem numerosos esfercitos
AHAI por anticorpos quentes Primria devido retirada de pores da membrana eritrocitria
Secundria: a doena de base ou pelos macrfagos4 (Figura 5). As condies associadas
ao uso de frmacos
ao teste de Coombs direto positivo so:
AHAI por anticorpos frios e Primria
reao transfusional hemoltica aguda e reao
quentes (mista) Secundria
AHAI por anticorpos frios Doena das crioaglutininas: transfusional hemoltica tardia;
Primria doena hemoltica do recm-nascido;

Secundria anticorpos induzidos por frmacos;

Hemoglobinria paroxstica ao frio: imunoglobulina intravenosa, imunoglobulina


Primria? anti-Rh;
Secundria: Sfilis terciria
globulina antilinfoctica e globulina antitimoctica;
Infeces virais
mieloma mltiplo e hipergamaglobulinemias;

aids, doenas auto-imunes e doenas renais;

causadas por anticorpos quentes (ligam-se mais avida- reaes falso-positivas.

mente aos eritrcitos a 37C), AHAI causadas por anticor-


pos frios ou crioaglutininas (reagem mais fortemente a Anemias hemolticas auto-imunes
4C) e do tipo misto, com presena de auto-anticorpos por anticorpos quentes3
quentes e frios. Cada uma dessas categorias, por sua vez, o tipo mais freqente de AHAI, sendo responsvel
pode ser primria, na qual no existem condies associa- por mais de 70% dos casos. necessria investigao cl-
das, ou secundria, quando acompanha uma doena de nica pormenorizada para excluir condies de base que
base ou induzida por frmacos. De modo geral, os anti- podem estar presentes em at 55% dos casos. Tais condi-
corpos quentes so da classe IgG, e os frios, da classe IgM. es incluem doenas auto-imunes, doenas linfoprolife-
Para o diagnstico de AHAI, necessrio encontrar rativas, doenas inflamatrias crnicas, imunodeficin-
evidncias clnico-laboratoriais de hemlise e demons- cias, hepatite C e neoplasias, conforme descrito a seguir:
trar, por mtodos imuno-hematolgicos, a presena de doenas auto-imunes: lpus eritematoso sistmi-

anticorpos dirigidos contra as hemcias do prprio indi- co, artrite reumatide, esclerodermia, anticorpos anti-
vduo. O principal teste diagnstico o teste da antiglo- fosfolpides;
bulina humana direto (TAD) ou teste de Coombs direto. doenas inflamatrias crnicas: colite ulcerativa;

O TAD detecta as imunoglobulinas presas membrana doenas linfoproliferativas: leucemia linfide cr-

eritrocitria, provocando hemoaglutinao3 (Figura 4). nica, linfoma de Hodgkin e linfomas no-Hodgkin, mie-
A pesquisa de anticorpos irregulares no soro (PAI), loma mltiplo e macroglobulinemia de Waldenstrm;
ou teste de Coombs indireto, detecta os anticorpos pre- neoplasias benignas: timoma, teratoma, cisto der-

sentes no soro que podem decorrer tanto de auto-anticor- mide de ovrio;


pos como de aloimunizao secundria a transfuses ou carcinomas e sarcoma de Kaposi;

a gestaes mltiplas. Nas AHAI, o teste de Coombs dire- imunodeficincias: hipogamaglobulinemia, dis-

to positivo, e o indireto pode ser positivo ou negativo. globulinemia;


A identificao dos anticorpos ligados s hemcias aids;

feita pela eluio dos mesmos, que a seguir so testa- infeces: hepatite C, Epstein-Barr;

dos contra um grupo de eritrcitos com perfil fenotpi- vacinao: difteria-ttano-pertussis.

co conhecido (painel de hemcias). A maior parte dos


anticorpos obtidos no tem especificidade definida, Quadro clnico
reagindo, em geral, contra todas as hemcias de um pai- O quadro clnico varivel, podendo a apresentao
nel. O TAD positivo no patognomnico de AHAI, ser insidiosa (maioria) ou sbita. Em 50% dos casos
podendo estar presente em diversas condies, s vezes existe esplenomegalia e, em um tero, hepatomegalia.
sem significado clnico. Os mecanismos que levam Nos casos secundrios, os sintomas da doena de base
auto-agresso so desconhecidos, bem como o que leva podem estar presentes, embora por vezes sejam obscure-
heterogeneidade clnica a estas condies. O grau de cidos ou confundidos pelos sintomas da anemia.

Anticorpo
Hemcia do paciente

Ig ligada membrana Soro de Coombs


(Anticorpo Anti-Ig) Esfercito
Aglutinao Glbulo
Ig = imunoglobina vermelho Macrfago

Figura 4. Teste da antiglobulina direto (Coombs direto) positivo. Figura 5. Formao de esfercitos na AHAI.
80 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Quadro laboratorial liferaes malignas. Acomete ambos os sexos, predomi-


O quadro laboratorial inclui anemia, macrocitose nando em idades avanadas, com leve preponderncia no
decorrente da grande reticulocitose, aumento de DHL e sexo feminino. Os valores de hemoglobina raramente
da bilirrubina indireta e reduo de haptoglobina. Even- caem abaixo de 7 g/dL. O esfregao de sangue mostra gran-
tualmente existe associao com plaquetopenia auto- de aglutinao de hemcias, causando elevaes esprias
imune (sndrome de Evans). A observao do esfregao do VCM. Tanto na doena primria quanto na secundria
de sangue perifrico mostra, alm da macrocitose, esfe- s neoplasias, geralmente h pico monoclonal IgM kappa.
rcitos e policromasia. O TAD positivo confirma o diag- So condies associadas a doena das crioaglutininas:
nstico, em geral com anticorpos da classe IgG. neoplasias: macroglobulinemia de Waldenstrm,

linfoma angioimunoblstico, sarcoma de Kaposi, leuce-


Tratamento mia linfide crnica, mieloma mltiplo;
Os medicamentos de escolha para o tratamento dos infeces: Mycoplasma pneumoniae, mononucleo-

pacientes com hemlise franca so os corticosterides5. A se, adenovrus, citomegalovrus, influenza, HIV, Le-
administrao de prednisona por via oral (40 mg/m2/dia) gionella, listeriose, endocardite bacteriana subaguda,
ou prednisolona por via endovenosa, em pulsos, durante sfilis, malria, tripanossomase;
3 dias, seguido por prednisona oral, leva a uma resposta doenas auto-imunes;

favorvel em 80 a 90% dos casos. Se o paciente no res- eosinofilia tropical.

ponder ou for intolerante a corticosterides, devem ser


considerados os tratamentos de segunda linha, como Tratamento
esplenectomia e drogas imunossupressoras5. Dentre os Pacientes com pouca hemlise no requerem trata-
imunossupressores, os agentes citotxicos mais utilizados mento, bastando evitar a exposio ao frio. Em pacientes
so a azatioprina e a ciclofosfamida. Os pacientes que no sintomticos, tm sido tentadas vrias formas de trata-
respondem aos tratamentos de primeira e de segunda li- mento. Os corticosterides geralmente no so eficazes.
nha representam um problema crtico. As opes para No h, em geral, benefcio com a esplenectomia, porque
estes casos incluem imunoglobulinas em altas doses, as hemcias so destrudas preferencialmente no fgado.
ciclofosfamida endovenosa, micofenolatomofetil (MMF) Entre as drogas citotxicas, o clorambucil pode ser eficaz,
e rituximabe (anticorpo monoclonal anti-CD20)3. assim como a ciclofosfamida. O rituximabe tem sido usa-
As transfuses de sangue devem ser evitadas tanto do em alguns casos, com resultados promissores5,7. As
quanto possvel, e a deciso de transfundir deve ser indicaes de transfuses de sangue seguem os mesmos
baseada mais em critrios clnicos do que em dados labo- princpios citados nas AHAI por anticorpos quentes6.
ratoriais. Apesar da dificuldade da realizao de testes de
compatibilidade, a transfuso de sangue no deve ser evi- Hemoglobinria paroxstica ao frio7
tada ou protelada se for absolutamente necessria6. A outra forma de AHAI por anticorpos frios a
hemoglobinria paroxstica ao frio, classicamente des-
AHAI por anticorpos frios crita em pacientes com sfilis, mas atualmente mais
A doena primria das crioaglutininas e a hemoglo- associada a infeces virais na infncia.
binria paroxstica ao frio so as duas formas de AHAI
por anticorpos frios. Quadro clnico e laboratorial
Os sintomas so decorrentes de hemlise aguda
Doena das crioaglutininas6 aps exposio ao frio, com hemoglobinria. A doena
A doena das crioaglutininas a mais comum, causada por uma hemolisina bifsica chamada anti-
sendo responsvel por 16 a 32% dos casos de AHAI. O corpo de Donath-Landsteiner. uma IgG que se liga
quadro clnico depende do ttulo e da amplitude trmi- aos glbulos vermelhos a 4C e torna-se hemoltica
ca do anticorpo. As aglutininas frias so, com raras exce- aps ligao com o complemento a 37C. Eventual-
es, IgM com especificidade contra antgenos de mem- mente o diagnstico laboratorial difcil, exigindo tc-
brana de alta freqncia, por exemplo, anti-I e anti-i. nicas especializadas.

Quadro clnico e laboratorial Tratamento


Pacientes com anticorpos com grande amplitude O tratamento para a sfilis geralmente contribui
trmica podem ter hemlise independentemente da para a melhora da maioria dos pacientes com casos
exposio ao frio. As formas agudas, comumente asso- associados a esta condio. Nos casos agudos ps-infec-
ciadas infeco por Mycoplasma pneumoniae ou ciosos, a recuperao espontnea. Nos casos idiopti-
mononucleose infecciosa, so caracterizadas por incio cos crnicos, a nica medida eficaz evitar o frio. Trans-
abrupto, s vezes fulminante, com anemia rapidamente fuses de sangue so ocasionalmente necessrias5,6.
progressiva, ictercia e esplenomegalia. Estas formas
apresentam curso autolimitado. Anemias hemolticas imunes induzidas por frmacos8
A doena crnica das crioaglutininas pode ser prim- As anemias hemolticas imunes induzidas por fr-
ria ou secundria, sendo geralmente associada s linfopro- macos so causadas por trs mecanismos distintos. No
11 ANEMIAS HEMOLTICAS 81

primeiro, chamado de adsoro, tpico da penicilina,


anticorpos contra o medicamento reagem com o fr-
maco ligado ao eritrcito, resultando na destruio das
hemcias. Outros medicamentos que podem causar
hemlise pelo mesmo mecanismo so cefalotina, cefa-
loridina, ampicilina, meticilina, carbenicilina e cefota-
xima. O alvo do ataque imune o frmaco.
O segundo mecanismo o do neoantgeno. O qua-
dro clnico freqentemente agudo e grave, com hem-
lise intravascular, podendo haver, inclusive, insuficin-
cia renal. Alguns frmacos capazes de induzir hemlise
mediada por neoantgenos so estibofeno, quinina, qui-
nidina, fenacetina, hidroclorotiazida, rifampicina, anti-
histamnicos, sulfonamidas, isoniazida, cloropromazi-
na, melfalam, tetraciclina, acetaminofeno, hidralazina,
probenecida, cefalosporinas e meios de contraste radio- Figura 6. Hemcias fragmentadas (esquizcitos) em esfregao de
grfico. O alvo do ataque imune um novo antgeno sangue perifrico (setas) (colorao de Leishman).
formado pela unio do frmaco com componentes da
membrana eritrocitria.
O terceiro mecanismo envolve uma modificao fr- DHL. A intensidade desses sinais est relacionada ao grau
maco-induzida in vivo da membrana do glbulo verme- de extenso da anormalidade na microcirculao. O even-
lho, com conseqente formao de auto-anticorpos. Os to primrio a agregao plaquetria anormal. Os esqui-
exames laboratoriais so indistinguveis da AHAI por zcitos so produzidos pela passagem do sangue por reas
anticorpos quentes. A anemia hemoltica raramente onde o vaso est parcialmente ocludo por agregados pla-
grave. A reao tipicamente induzida por alfa-metildo- quetrios. Uma srie de situaes clnicas est associada a
pa, mas pode ocorrer tambm com procainamida, ibu- fenmenos microangiopticos: prpura trombocitopni-
profeno, diclofenaco, cido mefenmico e interferon-alfa. ca trombtica (PTT), sndrome hemoltico-urmica
Os trs mecanismos podem ser distinguidos pelas (SHU), carcinomatose disseminada (estmago, mama,
reaes imuno-hematolgicas no soro e no eluato2. O pulmo, pncreas etc.), quimioterapia antineoplsica
tratamento varia da suspenso do frmaco utilizao (mitomicina C, cisplatina, bleomicina), hipertenso
de imunossupressores. maligna, coagulao intravascular disseminada, infeces,
doenas de base imune (lpus eritematoso sistmico, gra-
Anemias hemolticas traumticas nulomatose de Wegener etc.) e hemangiomas gigantes. A
e microangiopticas gravidez e o puerprio parecem ser ocasies particular-
mente suscetveis s microangiopatias trombticas (pr-
As anemias hemolticas microangiopticas so ane- eclmpsia, eclmpsia, sndrome HELLP, PTT)9.
mias causadas por traumas mecnicos das hemcias na As manifestaes clnicas dependem dos locais pre-
microcirculao. Em geral esto associadas a processos ferencialmente envolvidos. Anormalidades em sistema
oclusivos microvasculares, com agregao plaquetria nervoso central so mais freqentes na prpura trom-
anormal, sistmica ou localizada em determinados bocitopnica trombtica (PTT) do que na sndrome
rgos, e plaquetopenia. O dado morfolgico diagnstico hemoltico-urmica (SHU), na qual predominam as
a presena de esquizcitos (Figura 6), que so clulas anormalidades renais. No entanto, muitas vezes
fragmentadas observadas no esfregao de sangue perifri- impossvel diferenciar com certeza as diversas patolo-
co. As anemias hemolticas microangiopticas tambm gias que cursam com microangiopatia.
so denominadas microangiopatias trombticas.
As sndromes de fragmentao eritrocitria podem Prpura trombocitopnica trombtica (PTT)
ser decorrentes tambm de anormalidades do corao e O maior desafio diagnstico est relacionado
grandes vasos (macroangiopticas). Tais anormalidades PTT, que uma doena grave, potencialmente fatal,
incluem prteses valvares, valvoplastias, ruptura de cor- causada pela falha em degradar multmeros do fator de
doalha tendnea, enxertos intracardacos e doena val- von Willebrand de altssimo peso molecular, com for-
var no operada (mais freqentemente estenose arti- mao de trombos plaquetrios10. Esta falha, por sua
ca). Nestes casos, o tratamento da doena de base leva vez, causada por deficincia congnita ou adquirida
ao desaparecimento da anemia. (auto-imune) da metaloprotease responsvel por esta
funo (ADAMTS 13)11.
Apresentaes clnicas
As anemias hemolticas microangiopticas so carac- Quadro clnico e laboratorial
terizadas por plaquetopenia, fragmentao de eritrcitos A PTT caracteriza-se clinicamente por plaquetope-
(esquizcitos), reticulocitose e aumento dos nveis de nia, anemia hemoltica microangioptica, alteraes
82 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

neurolgicas, febre e, em casos mais graves, alteraes importncia no diagnstico diferencial est relacionada
renais. H formas familiares e espordicas da doena. indicao da teraputica adequada, pois a PTT requer
Laboratorialmente existem evidncias de anemia tratamento agressivo e precoce, enquanto as demais
hemoltica intravascular com grande elevao de DHL, entidades costumam se resolver espontaneamente aps
reticulocitose, esquizcitos no sangue perifrico (Figu- o parto, necessitando apenas de observao clnica9.
ra 6) e plaquetopenia. O diagnstico precoce funda-
mental porque o tratamento deve ser institudo o mais Microangiopatia trombtica associada
breve possvel9. a drogas e transplantes de rgos
Microangiopatia trombtica pode ocorrer aps
Tratamento transplantes de rgos (medula ssea, rim, fgado,
A base da abordagem teraputica consiste em corao, pulmo) e aps o uso de inmeras drogas. A
aumentar a capacidade plasmtica de degradao dos microangiopatia trombtica associada a drogas pode ser
multmeros de von Willebrand de altssimo peso mole- aguda, em geral mediada por mecanismos imunes, ou
cular, por meio da infuso de plasma fresco congelado insidiosa, com efeitos txicos relacionados dose. Drogas
(PFC). Como a quantidade de PFC a ser administrada associadas com a forma aguda incluem quinina, ticlodi-
muito grande, a forma mais segura e racional de trata- pina e clopidogrel. Drogas associadas com a forma insi-
mento pela plasmafrese, que realizada em poucos diosa incluem mitomicina C, ciclosporina e tacrolimo9.
centros. Se h base clnica e laboratorial do diagnstico
de PTT, recomendvel o incio do tratamento com Hemoglobinria paroxstica noturna
infuso de PFC, na maior quantidade possvel sem levar
hipervolemia, at que o paciente seja encaminhado a A hemoglobinria paroxstica noturna (HPN)
um centro com capacidade de realizar plasmafrese. O uma doena clonal, adquirida, da clula-tronco hemato-
uso de corticosterides geralmente efetuado devido potica, caracterizada por hemlise intravascular, fen-
base auto-imune da doena, mas faltam dados oriundos menos trombticos e graus variveis de insuficincia
de grandes trabalhos para corroborar essa prtica. medular. decorrente da ausncia de uma ncora de gli-
Transfuses de plaquetas so associadas com piora cl- cosilfosfatidilglicana (GPI), causada por uma mutao
nica e devem ser usadas somente se houver sangramen- no gene PIG-A, localizado no brao curto do cromosso-
to ativo com risco iminente de morte12. mo X. Esta ncora GPI liga vrias molculas superfcie
celular, entre elas o decay accelerating factor (DAF) e o
Sndrome hemoltico-urmica (SHU) membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL), protenas
A SHU uma condio semelhante PTT, porm que protegem as clulas da lise induzida pelo comple-
apresenta-se com grau de insuficincia renal mais pro- mento. Sua ausncia, particularmente a do MIRL, leva
nunciado e fisiopatologia distinta. Na infncia, est fre- sensibilidade aumentada das clulas HPN lise mediada
qentemente relacionada a infeces causadas por ente- pelo complemento. Essa a ocorrncia responsvel pela
robactrias, ocorrendo em 9 a 30% dos episdios de hemlise intravascular e provavelmente tambm pela
diarria sanguinolenta causadas por E. coli O157: H7. tendncia trombose que estes pacientes apresentam. O
Outras cepas de E. coli, Shigella dysenteriae e outras bac- clone de clulas anormais de propores variveis, coe-
trias podem se associar SHU. Exotoxinas (Shigatoxi- xistindo com o clone de clulas normais remanescente13.
nas) produzidas pelas bactrias esto na gnese do pro- H longo tempo, sabe-se que o clone HPN pode
cesso patolgico11. Formas espordicas da doena coexistir com outras doenas hematolgicas, como as
associadas a infeces virais so observadas no adulto. sndromes mieloproliferativas, as mielodisplasias, as
Mutaes no gene do fator H tm sido identificadas em aplasias ou hipoplasias de medula ssea. Os mecanis-
pacientes com a forma familiar da doena. A atividade mos que levam um indivduo a desenvolver HPN so
plasmtica da enzima ADAMTS 13 em geral no est pouco claros. Acredita-se que s ocorre em pessoas com
diminuda na sndrome hemoltico-urmica. A plasma- predisposio para a doena. O desenvolvimento da
frese no tem o efeito brilhante observado na PTT. HPN requer pelo menos 2 eventos: mutao somtica
na clula-tronco afetando o gene PIG-A e seleo favo-
Microangiopatia trombtica associada rvel do clone HPN para permitir sua proliferao pre-
gravidez e ao puerprio ferencial sobre a hematopoese residual14.
A associao de PTT com gestao clara. Numa A associao mais interessante entre anemia
srie grande de casos de PTT, cerca de 70% eram mulhe- aplstica (AA) e HPN, pois embora ambas as doenas
res; em 12 a 25% das mulheres, a PTT foi diagnosticada sejam pouco freqentes, 25 a 50% das AA apresentam
durante a gravidez ou o puerprio, com 75% dos epis- clone HPN. As culturas in vitro mostram reduo dos
dios ocorrendo por ocasio do parto. Muitas vezes, no progenitores hematopoiticos no sangue e na medula
entanto, extremamente difcil fazer a diferenciao da ssea de pacientes com HPN, mesmo na ausncia de
PTT com outras complicaes freqentes na gestao: AA. Em 80% dos casos de HPN existe plaquetopenia
pr-eclmpsia, eclmpsia e sndrome HELLP (hemlise, e/ou neutropenia. O que se pergunta se a AA seria per-
elevao de enzimas hepticas e plaquetopenia). A missiva para o desenvolvimento do clone HPN15.
11 ANEMIAS HEMOLTICAS 83

Quadro clnico riais tpicos de hemlise intravascular com reticulocito-


O quadro clnico varivel, dependendo do tama- se, aumento de DHL e de bilirrubina indireta, associados
nho do clone anormal e da intensidade da insuficincia ou no a graus variveis de leucopenia e plaquetopenia.
medular. Nos casos em que predomina a anemia hemo- Nos casos associados aplasia medular, a porcentagem
ltica, existe maior tendncia trombtica. Estes casos so de reticulcitos no corrigida est discretamente
associados presena de grandes populaes, em geral aumentada, refletindo um encurtamento da vida mdia
> 50%, de clulas anormais (clulas HPN). A anemia dos eritrcitos, embora o nmero absoluto ou a porcen-
hemoltica intravascular, embora o quadro tpico de tagem corrigida pelo hematcrito estejam baixos, refle-
hemoglobinria aps o sono, caracterizada pela presen- tindo a insuficincia medular. Esse achado, associado a
a de urina escura pela manh, ocorra apenas em 1/4 elevao do DHL, pode levantar a suspeita da presena
dos pacientes. A trombose geralmente venosa, acome- de clone HPN em um paciente com aplasia medular.
tendo stios nobres, particularmente territrio mesen- O diagnstico de HPN, no entanto, s confirma-
trico e supra-heptico (Budd-Chiari). Nos casos asso- do por meio de testes especficos. Durante quase 70
ciados aplasia medular, geralmente os clones de anos, o diagnstico foi feito pelo teste do soro acidifica-
clulas HPN so pequenos, predominando os sintomas do (teste de Ham), que se baseia na observao da
de insuficincia medular16. hemlise das hemcias do paciente pela ativao do
A HPN provavelmente subdiagnosticada e deve complemento do soro normal pelo pH cido. Apesar da
ser considerada em determinadas situaes, como: alta especificidade, a sensibilidade do teste era influen-
todas as pancitopenias ou citopenias a esclarecer; ciada pelo tamanho do clone anormal, por hemlise
anemias hemolticas intravasculares no-imuno- recente com reduo do tamanho do clone, por trans-
lgicas, nas quais j foram excludas microangiopatias; fuso de sangue recente e pelo poder hemoltico do soro
tromboses venosas envolvendo especialmente os normal. Atualmente, o mtodo de escolha17 para o diag-
grandes vasos abdominais; nstico a pesquisa da expresso das molculas de
anemias ferropnicas sem causa aparente, nas CD55 e CD59 na superfcie dos eritrcitos ou, preferen-
quais se devem excluir perdas por hemoglobinria. cialmente, dos granulcitos, pela tcnica de citometria
de fluxo. O clone HPN caracteriza-se pela ausncia ou
Quadro laboratorial reduo da expresso destas molculas (Figura 7). O
Nos quadros associados presena de grandes clo- tamanho do clone anormal pode variar ao longo da
nes de clulas HPN, geralmente existem sinais laborato- evoluo da doena, com sua proporo podendo

Granulcitos
09 04 03.003 09 04 03.004 09 04 03.005
A 100 100 100
80 80 80
Contagem

Contagem
Contagem

60 60 60 Controle
40 40 40 Normal
20 20 20
0 0 0
100 101 102 103 104 100 101 102 103 104 100 101 102 103 104
Mause IgG2a PE CD 55 PE CD 59 PE

B 16/98.001 16/98.002 16/98.003


100 80 80
24/09/98 24/09/94 24/09/94
80 HPN HPN
Contagem

Contagem

Normal
Contagem

60
Normal HPN
Populaes ao
40
diagnstico
20
0 0 0
100 101 102 103 104 100 101 102 103 104 100 101 102 103 104
CONTROLE CD 55 PE CD 59 PE

C
16/98.001 02 03.002 02 03.003
100 80 80
24/09/98 18/04/01 18/04/01
80 HPN HPN
Contagem

Contagem
Contagem

HPN
60 Populaes 30
Normal
40 Normal meses aps
20 o diagnstico
0 0 0
100 101 102 103 104 100 101 102 103 104 100 101 102 103 104
Mause Ig2a PE CD 55 PE CD 59 PE

Figura 7. Anlise por citometria de fluxo dos granulcitos de um voluntrio normal (A) e de um paciente com HPN (B e C) utilizando anti-
DAF (CD55) e anti-MIRL (CD59) como anticorpos. O histograma do controle normal mostra uma populao celular uniformemen-
te corada com os 2 anticorpos. Em contraste, o paciente com HPN apresenta 2 populaes de tamanho semelhante (B), sendo uma
positiva e uma negativa correspondendo ao clone HPN. Em (C), observa-se, no mesmo paciente, a progresso do clone negativo
(HPN) com quase desaparecimento do clone normal.
84 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

aumentar (Figuras 7B e 7C) ou diminuir espontanea- tradas na prtica clnica no adulto. O seu diagnstico
mente, podendo haver inclusive remisso espontnea feito por meio do teste da antiglobulina direto positivo
da doena em alguns casos. Na Figura 7, pode-se obser- (teste de Coombs direto) e posterior eluio e caracteri-
var a evoluo de um paciente que apresentou aumen- zao do anticorpo envolvido. Embora essencial para o
to progressivo do clone de clulas anormais. diagnstico, no patognomnico de AHAI.
A anemia hemoltica imunolgica pode ser frma-
Tratamento co-induzida, e esta ocorrncia deve ser levada em conta
Durante as crises hemolticas, o tratamento feito em pacientes que esto tomando medicamentos e apre-
com transfuses de concentrado de hemcias. A reco- sentam teste de Coombs direto positivo.
mendao de administrar hemocomponentes lavados As anemias hemolticas macro e microangiopticas
para evitar crises hemolticas tem sido objeto de contro- so causadas por fragmentao dos eritrcitos e hem-
vrsias, mas ainda comum. Os episdios de trombose e lise intravascular, apresentando, ao lado dos exames
as intercorrncias infecciosas devem ser tratados com as laboratoriais compatveis com hemlise intravascular,
medidas utilizadas em qualquer paciente com tais com- esquizcitos no sangue perifrico.
plicaes. Como a trombose a maior causa de mortali- O maior desafio diagnstico entre as sndromes de
dade, alguns trabalhos recentes sugerem anticoagulao fragmentao eritrocitria a PTT, porque a introdu-
profiltica com dicumarnicos em pacientes com clones o precoce do tratamento apropriado fundamental
maiores que 50%, mesmo que no tenham apresentado para o prognstico.
trombose prvia. Em indivduos selecionados, especial- A HPN uma doena adquirida, clonal, da clula-
mente os muito jovens e com grandes clones, pode ser tronco hematopotica caracterizada por anemia hemo-
considerado o transplante alognico de medula ssea. H ltica intravascular, fenmenos trombticos e graus
estudos em andamento sobre o uso de um inibidor da variveis de insuficincia medular. Deve ser pesquisada
ao do complemento (eculizumabe), aparentemente nos casos de anemia hemoltica intravascular no-imu-
com boa resposta em relao hemlise16,18. nolgica, em presena de pancitopenias ou citopenias
isoladas a esclarecer, em vigncia de tromboses venosas,
Consideraes finais especialmente envolvendo a veia porta e as supra-hep-
ticas, e nas anemias ferropnicas de etiologia no escla-
As anemias hemolticas so causadas pela destrui- recida.
o excessiva dos glbulos vermelhos no interior dos
macrfagos (extravascular) ou na circulao (intravas- Referncias bibliogrficas
cular) ou em ambos.
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Os exames laboratoriais demonstram o excesso de Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B, eds. Wintrobes clinical hematology.
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Anemias Megaloblsticas 12

Sandra Ftima Menosi Gualandro

tpico de maturao ncleo/citoplasma, presente neste


SUMRIO
tipo de anemia.
Introduo e definies, 85
Dados epidemiolgicos, 85 Dados epidemiolgicos
Vitamina B12, 85
Folatos, 86 As principais causas de anemia megaloblstica so
Etiologia e fisiopatologia, 86 as deficincias de vitamina B12 ou de cido flico (tam-
Vitamina B12, 86 bm conhecido como folato)1.
Folatos, 86
Deficincia de vitamina B12, 87 Vitamina B12
Deficincia de folatos, 89
Diagnstico, 89 A vitamina B12 est presente somente em bactrias
Quadro clnico, 90 e alimentos de origem animal, como carnes, vsceras, te-
Quadro laboratorial, 90 cidos glandulares, ovos e laticnios, sendo absorvida no
Tratamento, 94 leo terminal.
Deficincia de vitamina B12, 94 A quantidade mdia diria de vitamina B12 em
Deficincia de folatos, 95 uma dieta de padro ocidental de aproximadamente 5
Resposta ao tratamento, 95 mcg. A necessidade diria estimada para um adulto de
Consideraes finais, 95 2 a 4 mcg1. Dietas vegetarianas com menos do que 0,5
Referncias bibliogrficas, 96 mcg de cobalamina diria no so suficientes para man-
ter um balano adequado. A cobalamina muito bem
estocada nos tecidos. Metade do contedo corpreo to-
Introduo e definies tal, de 2 a 5 mg em adultos, est contido no fgado. A
circulao entero-heptica responsvel pelo turnover
As anemias megaloblsticas constituem um sub- de 5 a 10 mcg de cobalamina por dia e pela reabsoro
grupo das anemias macrocticas caracterizadas por de 75% da cobalamina secretada na bile. A cobalamina
anormalidades morfolgicas tpicas nas clulas precur- termoestvel, resistindo a cozimento em altas tempe-
soras das linhagens eritride, granuloctica e megaca- raturas. Com a perda diria de 1 mcg, a deficincia die-
riocitria da medula ssea. Os megaloblastos caracteri- ttica de cobalamina pode demorar at 5 a 10 anos para
zam-se por seu grande tamanho, associado a alteraes aparecer2.
tpicas na cromatina nuclear. Estas alteraes morfol- A causa mais comum de deficincia de vitamina
gicas expressam a alterao bioqumica correspondente B12 a absoro inadequada da cobalamina da dieta.
sntese retardada do DNA. A sntese do RNA perma- A anemia perniciosa pode ocorrer em qualquer
nece inalterada, embora a diviso celular esteja com- idade, raa e etnia3. Sua incidncia de aproximada-
prometida. Desse modo, os componentes citoplasmti- mente 25 novos casos/ano por 100.000 pessoas com
cos, especialmente a hemoglobina, so sintetizados em mais de 40 anos e a mdia de idade de incio em tor-
quantidades excessivas devido demora entre as divi- no de 60 anos. Aproximadamente 30% dos pacientes
ses celulares. O resultado uma clula maior do que o tem histria familiar positiva e apresenta associao
normal com ncleo imaturo, cromatina reticulada e ci- com outras doenas auto-imunes, como tireoidite de
toplasma mais maduro, caracterizando o assincronismo Hashimoto e vitiligo2.
86 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Folatos cobalamina I, que liga 75% da cobalamina srica, mas


no participa do transporte, parecendo ser uma prote-
Os folatos so sintetizados por microorganismos e na de estoque para cobalamina no sangue; e a transco-
plantas. As principais fontes de folato da dieta so vege- balamina III, uma protena quantitativamente menor,
tais, especialmente folhas verdes, frutas e protena ani- que liga uma ampla variedade de anlogos da cobala-
mal. A quantidade diria recomendada de folato de mina, que so rapidamente clareados pelo fgado e eli-
400 mcg para indivduos adultos e 600 mcg para grvi- minados na bile para excreo fecal2.
das. Os folatos so termolbeis e 50 a 95% podem ser A vitamina B12 necessria para dois conjuntos de
destrudos por cozimento, especialmente fervura. A ab- reaes (Figura 1). No metabolismo dos cidos nuclicos,
soro dos folatos ocorre predominantemente no jeju- est envolvida no ciclo dos folatos e serve como um acep-
no. A quantidade de folato corpreo estimada em 5 a tor do grupo metil na converso de metiltetra-hidrofola-
10 mg, sendo estocado preferencialmente no fgado2. to a tetra-hidrofolato (THF), o qual ento segue para par-
A deficincia de folatos pode ser decorrente do su- ticipar na sntese das purinas. Nesse processo, a
primento diminudo ou do aumento das necessidades. homocistena convertida em metionina. Esta, assim for-
A prevalncia da deficincia varia entre as diferentes mada, pode ento ser adenilada a S-adenosilmetionina, a
populaes, sendo a deficincia nutricional a principal qual doa seu grupo metil para uma srie de reaes bio-
causa ao redor do mundo e em todas as idades, devido lgicas crticas de metilao, envolvendo mais de oitenta
aos diferentes hbitos nutricionais entre as populaes. protenas, fosfolpides, neurotransmissores, RNA e DNA4.
Mesmo nas populaes em que a deficincia de folato A outra reao a converso de propionilcoenzima
foi reduzida dramaticamente pela fortificao dos ali- A em succinil-CoA pelo intermedirio metilmalonil-
mentos, ela permaneceu presente em 5 a 10% dos ido- CoA. Na deficincia de vitamina B12, a reduo desses
sos (> 70 anos)2. dois conjuntos de reaes leva ao aumento dos nveis
plasmticos de homocistena e de cido metilmalnico4.
Etiologia e fisiopatologia Quando se instala um balano negativo de vitami-
na B12, no qual a quantidade absorvida menor do que
A anemia megaloblstica, como j citado, causada as necessidades dirias, os estoques so progressiva-
mais comumente pela deficincia de cobalamina (vita- mente depletados. Quando a absoro cessa brusca-
mina B12) e de cido flico. Essas duas vitaminas esto mente, como na gastrectomia total, so necessrios v-
estreitamente ligadas metabolicamente, sendo difcil di- rios anos para ocorrer a depleo dos depsitos e o
ferenciar as manifestaes de suas deficincias. Apesar desenvolvimento de anemia megaloblstica ou de neu-
das semelhanas entre os quadros clnicos e laborato- ropatia por deficincia de B121.
riais, as causas, a abordagem diagnstica e o tratamen-
to so distintos. Para a compreenso da etiofisiopatolo- Folatos
gia, necessria uma breve exposio sobre os aspectos
de absoro, transporte e processamento celular da vi- Os folatos dos alimentos so encontrados princi-
tamina B12 e dos folatos. palmente sob a forma de poliglutamatos. O cido flico

Vitamina B12
A maioria da vitamina B12 presente nos alimentos
est ligada a protenas sendo liberada por protelise,
5-metiltetraidrofolato Tetraidrofolato
durante a digesto pptica cida no estmago. Aps a li-
berao, a cobalamina une-se a uma protena ligadora,
Metionina sintase
a protena R, tambm chamada haptocorrina, presente Homocistena Metionina
na saliva e no suco gstrico. O complexo vitamina B12- Metilcobalamina
haptocorrina quebrado pela tripsina do suco pancre-
tico no pH alcalino da segunda poro do duodeno,
Cobalamina
onde se liga ao fator intrnseco produzido pelas clulas
parietais do corpo e do fundo gstrico. O complexo
B12-fator intrnseco prossegue at o leo terminal, onde
Adenosilcobalamina
se une a receptores especficos da membrana das clulas Metilmalonil-CoA Succinil-CoA
epiteliais, mediadores da absoro desta vitamina. Na Metilmalonil-CoA mutase
ausncia de fator intrnseco, a cobalamina absorvida
de forma precria, por difuso passiva. No interior dos
entercitos, a cobalamina transferida para a transco-
balamina II, que a carrega at os receptores de transco-
balamina II da superfcie celular. Existem outras duas Figura 1. Reaes metablicas envolvendo a vitamina B12 (coba-
protenas ligadoras de cobalamina no plasma: a trans- lamina)4.
12 ANEMIAS MEGALOBLSTICAS 87

pode ser absorvido inalterado no intestino delgado, micas que causam assincronismo de maturao n-
mas o folato dos alimentos, que est sob a forma de po- cleo/citoplasma medida que a clula deficiente em co-
liglutamato, deve ser hidrolisado a monoglutamato na balamina ou folato se divide, resultando nas alteraes
borda em escova do entercito antes de ser transporta- megaloblsticas clssicas em todas as clulas que se pro-
do para o interior da clula, onde reduzido a THF e liferam (clulas hematopoticas, epiteliais do trato gas-
metilado, sendo liberado para o plasma como metil- trintestinal, crvice, vagina e tero). A megaloblastose
THF. O contedo normal de folato mantido pela die- pode causar atrofia das clulas do revestimento gastrin-
ta e pela circulao entero-heptica2. testinal com defeitos funcionais que causam ou agra-
O folato do plasma (metil-THF e cido flico) ra- vam a m-absoro de folatos e cobalamina, criando
pidamente captado para os tecidos. O transporte fisio- um crculo vicioso que s interrompido pelo trata-
lgico de folato transplacentrio envolve captura do fo- mento de reposio2. Alm disso, a vitamina B12 im-
lato materno pelos receptores de folato da placenta2. portante para a integridade do sistema neurolgico. O
Aps entrar na clula, o metil-THF deve ser con- mecanismo exato das manifestaes neurolgicas na
vertido em THF via metionina-sintase (Figura 1). So- deficincia de vitamina B12 permanece obscuro. Inde-
mente o THF pode ser poliglutamado para, dessa for- pendentemente do mecanismo, a deficincia de vitami-
ma, ocupar um papel central nas reaes de metilao. na B12 pode ser associada com leso neurolgica per-
O THF convertido em 10-formil-THF pode ser utiliza- manente4. No sistema hematopotico, a deficincia de
do para a sntese das purinas, e o metileno-THF pode vitamina B12 e/ou de folatos leva destruio intrame-
ser utilizado para a sntese do timidilato (Figura 2)1. dular dos precursores eritrides e granulocticos e dos
A inativao da metionina-sintase durante a defi- megacaricitos (hematopoese ineficiente).
cincia de cobalamina resulta em acmulo do substrato As principais causas de anemia megaloblstica es-
metil-THF, o qual no pode ser poliglutamado, resul- to listadas na Tabela I. Dentre estas, as causas menos
tando em uma deficincia intracelular de THF e reduo comuns so as doenas hereditrias da sntese do DNA5.
das reaes de metilao. Este processo explica o fato de
a deficincia de cobalamina responder reposio de Deficincia de vitamina B12
cido flico, o qual pode ser convertido a THF via dei-
drolase-redutase, ou reposio com 5-formil-THF Deficincia nutricional
(cido folnico), o qual salta a etapa da metionina-sinta- A deficincia nutricional de vitamina B12 acomete
se e pode ser convertido em metileno-THF ou 10-for- vegetarianos, particularmente os estritos que no con-
mil-THF por outras vias2. somem produto de origem animal (vegans) e popula-
Resumindo, a vitamina B12 e o cido flico inte- es com hbitos vegetarianos impostos pela pobre-
gram um sistema coenzimtico para sntese do DNA za1,2,6. Esta pode ser uma causa importante em pases
(Figura 2). A deficincia de vitamina B12, assim como a em desenvolvimento.
deficincia de folatos, leva diminuio do metileno-
THF, interrompendo a reao mediada pela timidilato- M-absoro da cobalamina dos alimentos
sintase que converte a deoxiuridina monofosfato Caracteriza-se pela dissociao inadequada da co-
(dUMP) em deoxitimidina monofosfato (dTMP). Essa balamina da protena dos alimentos e por absoro
alterao causa erros irreparveis na sntese do DNA e normal de cobalamina livre. Ocorre predominante-
na fragmentao do DNA. A sntese defeituosa do DNA mente em pacientes com cirurgia gstrica ou gastrite
tambm leva a outras alteraes, como acetilao e me- atrfica, mas com secreo intacta de fator intrnseco.
tilao de histonas, e numerosas alteraes cromoss- Pacientes tomando medicamentos supressores de secre-
o cida, como omeprazol, tambm absorvem mal a
cobalamina dos alimentos, embora raramente apresen-
Desoxiuridilato (dUMP) Timidilato (dTMP) DNA tem deficincia. O ponto-chave da m-absoro ligada
aos alimentos parece ser a perda de pepsina e da secre-
o cida necessria para a atividade ideal desta enzima.
5,10-metileno THF Diidrofolato
M-absoro de vitamina B12 dos alimentos en-
contrada em 30 a 40% das pessoas com nveis diminu-
dos de cobalamina. geralmente associada deficincia
THF subclnica e, menos freqentemente, a deficincias gra-
Metilcobalamina
ves, mas tambm ocorre em 10 a 15% de pessoas com
nveis normais de vitamina B12. Progresso para ane-
mia perniciosa com perda de fator intrnseco tem sido
Cobalamina descrita em vrios pacientes6.
5-metil THF
Ausncia de secreo gstrica
A deficincia de fator intrnseco associada produ-
Figura 2. Vias metablicas do folato1. o deficiente de cido clordrico pode ser decorrente
88 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

de gastrectomia total ou parcial, gastrite atrfica crni- A anemia perniciosa causada pela destruio
ca secundria destruio auto-imune das clulas pa- auto-imune e atrofia das clulas parietais da mucosa
rietais da mucosa (anemia perniciosa) ou destruio da gstrica, com falta de produo de fator intrnseco e de
mucosa gstrica pela ingesto de substncias custicas. HCl, levando m-absoro e subseqente deficin-
A gastrectomia total leva invariavelmente deficin- cia de cobalamina.
cia de vitamina B12 em 2 a 10 anos. Aps gastrectomia
parcial, aproximadamente 1/3 dos pacientes pode desen- Eventos anormais que impedem a absoro
volver deficincia de vitamina B12. As cirurgias gstricas de vitamina B12
para tratamento de obesidade mrbida levam a graus Na insuficincia pancretica, existe deficincia de
variados de m-absoro de cobalamina dos alimentos2. protease pancretica, com dificuldade para quebrar a li-

Tabela I. Classificao etiopatognica das anemias megaloblsticas5

Deficincia de Deficincia Deficincia combinada Doenas hereditrias Anormalidades adquiridas


vitamina B12 de folatos de vitamina B12 e folatos da sntese do DNA da sntese do DNA
Dieta deficiente (rara) Deficincia da dieta Espru tropical Acidria ortica Antagonistas dos folatos
(p. ex., metotrexato)
Falta de fator intrnseco: Aumento das Enteropatia glten-induzida Sndrome de Lesch-Nayan Antagonistas das purinas
anemia perniciosa, necessidades: (p. ex., 6-mercaptopurina)
gastrectomia total ou gravidez, infncia,
parcial, ingesto de anemias hemolticas
substncias custicas crnicas
Fator intrnseco Aumento das perdas: Anemia megaloblstica Antagonistas das pirimidinas
funcionalmente dilise crnica, algumas responsiva tiamina (p. ex., arabinosdeo
anormal doenas de pele citocina)
M-absoro da Alcoolismo Deficincia de metiltetra- Agentes alquilantes
vitamina B12 hidrofolato-redutase (p. ex., ciclofosfamida)
dos alimentos
Competio biolgica M-absoro congnita Deficincia de Zidovudina (AZT, retrovir)
por vitamina B12: de folatos transcobalamina II
supercrescimento
bacteriano no
intestino delgado,
infestao por
Diphyllobotrium latum
M-absoro seletiva Deficincia de folatos Homocisteinria e acidria Trimetoprim
de vitamina B12 droga-induzida metilmalnica
familiar (sndrome
de Imerslund-
Grsbeck)
M-absoro droga- Resseco intestinal Contraceptivos orais
induzida (cido extensa, resseco
aminossaliclico, jejunal
neomicina, colchicina,
cloreto de potssio
de liberao
lenta, metformina,
fenformina,
biguanidas,
colestiramina)
Doena pancretica crnica xido nitroso
Sndrome de Zollinger-Ellison Arsnico
Anormalidades do leo:
resseco ileal, doena
de Chron, espru
tropical crnico,
outras doenas adquiridas
Mecanismo complexo
ou incerto: infeco
pelo HIV
12 ANEMIAS MEGALOBLSTICAS 89

gao da cobalamina com a haptocorrina, o que impe- assim como os indivduos com anorexia secundria a
de a transferncia da cobalamina para o fator intrnse- doenas crnicas2.
co. O uso precoce de reposio de enzimas pancreticas
tem tornado esta causa pouco comum. A hipersecreo Aumento das necessidades
gstrica causada por um gastrinoma (sndrome de Zol- A gravidez e a lactao so estados em que ocorre
linger-Ellison), alm de poder inativar a protease pan- aumento das necessidades de folatos para o cresci-
cretica endgena, ainda leva a um pH baixo no lmen mento fetal e o desenvolvimento dos tecidos mater-
intestinal, podendo impedir, no leo, a ligao do com- nos. O transporte de folato atravs da placenta depen-
plexo cobalamina-fator intrnseco com os receptores da de de um aporte adequado de folato pela dieta. Existe
clula intestinal, j que esse processo requer um pH su- risco maior de deficincia na gravidez gemelar e na
perior a 5,4. presena de hiperemese gravdica. A deficincia de fo-
O supercrescimento bacteriano no intestino delga- latos pode causar anormalidades de desenvolvimento
do pode acontecer em situaes de estase, diminuio neural no feto. Na infncia, a necessidade aumentada
de motilidade e hipogamaglobulinemia, as quais favo- decorrente do crescimento.
recem a colonizao por bactrias que competem pela Os pacientes com hemlise crnica e com doenas
vitamina B12 livre antes de sua ligao com o fator in- exfoliativas da pele tm aumento das necessidades devi-
trnseco. As infestaes macias por Diphyllobothrium do ao aumento da produo celular. Estes ltimos apre-
latum, derivadas do hbito alimentar de consumir peixe sentam, alm da necessidade aumentada, aumento das
cru, podem levar deficincia de vitamina B12 por con- perdas pela descamao celular2.
sumo pelos vermes adultos que podem atingir 10 m de
comprimento2. Doenas do intestino delgado
O espr tropical e a doena celaca podem ocorrer
Doenas da mucosa intestinal ou dos receptores por deficincia de folatos devido m-absoro causa-
do fator intrnseco da pelas anormalidades da mucosa intestinal. Com o
A maior quantidade de receptores do complexo co- passar do tempo, essa deficincia pode coexistir com
balamina-fator intrnseco est no leo distal. As ressec- deficincia de cobalamina e de outras vitaminas6.
es, as disfunes ou os desvios envolvendo o leo ter-
minal podem resultar em m-absoro de vitamina B12. Abuso de lcool e medicamentos
O abuso de lcool causa freqente de deficincia
M-absoro droga-induzida de folatos, porque, alm de causar alteraes na quali-
Alguns medicamentos, como biguanidas (p. ex., dade da dieta, ainda pode interferir no metabolismo, na
metformina), cloreto de potssio de liberao lenta, co- utilizao e no estoque desse nutriente.
lestiramina, colchicina e neomicina, podem alterar a Dos medicamentos, o trimetoprim, a pirimetamina
absoro de vitamina B12, inibindo o seu transporte e o metotrexato causam inibio da di-hidrofolato-re-
transenteroctico ou transepitelial2. dutase, que pode ser revertida pelo 5-formil-THF (cido
O xido nitroso inativa a cobalamina de forma ir- folnico). A sulfassalazina induz megaloblastose por di-
reversvel. Embora a exposio aguda durante cirurgias minuir a quebra de poliglutamatos a monoglutamatos
prolongadas possa causar megaloblastose, a exposio antes da absoro ou por induzir anemia hemoltica, au-
intermitente crnica leva mais freqentemente a mani- mentando as necessidades. Os contraceptivos orais po-
festaes neuromielopticas7. dem aumentar o catabolismo dos folatos, enquanto an-
ticonvulsivantes diminuem a absoro. Quimioterpicos
Deficincia de folatos antineoplsicos e agentes anti-retrovirais induzem me-
galoblastose por interferir na sntese do DNA2.
Causas nutricionais
A carncia de folatos pode ser decorrente de dieta Diagnstico
deficiente ou de aumento das necessidades. Se o con-
sumo de folatos cessar abruptamente, o estoque de fo- A anemia megaloblstica faz parte do diagnstico
lato suficiente para aproximadamente 4 meses. Este diferencial das anemias macrocticas. Na Tabela II esto
estoque esgota-se mais rapidamente nos indivduos relacionadas as possveis causas de anemia macroctica.
que fazem cronicamente balano negativo. Os hbitos A abordagem ao paciente com anemia megalobls-
nutricionais das populaes so importantes para a tica feita no sentido de primeiro reconhecer que a ane-
manuteno do balano adequado de folatos. Existem mia megaloblstica est presente, depois distinguir se a
dietas que, por razes sazonais, sociais, culturais ou t- deficincia de folato, de vitamina B12 ou combinada
nicas, so pobres nesses compostos. Os indivduos ido- e, finalmente, diagnosticar a doena de base ou o meca-
sos de qualquer nvel socioeconmico apresentam risco nismo causador da doena (Tabela I). O Algoritmo 18
de desenvolver deficincia, se sua dieta for pobre em fo- um exemplo de investigao diagnstica das anemias
latos devido a deficincias fsicas ou isolamento social, megaloblsticas em adultos, considerando a hiptese de
90 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

vimento neurolgico desconhecida. A doena neuro-


Tabela II. Possveis causas de anemia macroctica4
lgica afeta principalmente a substncia branca das co-
Reticulocitose: resposta perda de sangue, resposta hemlise
lunas lateral e dorsal da medula espinal. Na deficincia
de cobalamina, ocorre um processo de desmielinizao
Insuficincia da medula ssea: aplasia medular, mielodisplasia
que se manifesta clinicamente como anormalidades ce-
Doena heptica rebrais e degenerao combinada subaguda do cordo
Toxicidade: lcool, agentes quimioterpicos espinal. Os sintomas sensoriais subjetivos constituem a
Doenas da tireide mais precoce e freqente evidncia de envolvimento do
Deficincias de vitaminas: deficincia de folato, deficincia de sistema nervoso central. Mais comumente, o paciente
vitamina B12 experimenta parestesias que comeam na ponta dos de-
dos dos ps e evoluem para uma distribuio em bota e
em luva nos quatro membros. Fraqueza muscular, ata-
deficincia de vitamina B12 (Algoritmo 2)8. Quanto xia, espasticidade, distrbios da marcha, reflexo de Ba-
deficincia de folatos, como a dieta insuficiente, o abu- binsky positivo, impotncia e perda de controle vesical
so de lcool, os efeitos de drogas e o aumento das ne- e fecal podem ser encontrados em casos avanados. Os
cessidades so causas freqentes, uma histria cuidado- sintomas cerebrais incluem alteraes emocionais e
sa geralmente o teste diagnstico mais efetivo. cognitivas que podem ocorrer em graus variveis de in-
M-absoro deve ser considerada pela histria e sem- tensidade. Tanto as alteraes da medula espinal como
pre que no existir uma causa diettica aparente. Testes as desmielinizantes cerebrais podem ser detectadas por
de absoro de folato no so de uso habitual e o diag- ressonncia magntica. Alteraes psiquitricas mais
nstico baseia-se no diagnstico das doenas intestinais srias so raras e podem incluir alucinaes, surtos de
associadas m-absoro7. mania e estados esquizofrnicos e paranides. Manifes-
taes neurolgicas menos comuns incluem oftalmo-
Quadro clnico plegia, perverso do apetite e do olfato e neurite retro-
bulbar6.
O quadro clnico da deficincia de vitamina B12 Diferente da anemia, a leso neurolgica nem sem-
e/ou de folatos muito semelhante, mas com a notvel pre responde ao tratamento com cobalamina1,6. O trata-
exceo da disfuno neurolgica. mento com cido flico em pacientes com deficincia de
Durante a realizao da anamnese, importante ob- vitamina B12 pode permitir o aparecimento da leso
ter dados da dieta do paciente, informaes sobre abuso neurolgica ou eventualmente at aceler-lo. O folato,
de lcool, presena de histria familiar de doenas he- portanto, no deve ser administrado isoladamente como
matolgicas e auto-imunes, uso de anticonvulsivantes, teste teraputico1,6. Embora raras, a neuropatia perifri-
antecedente de anemias hemolticas, doenas intestinais, ca, a neuropatia tica e a degenerao combinada suba-
cirurgias gstricas ou intestinais, inalao acidental ou guda da medula espinal tm sido descritas na deficincia
proposital de xido nitroso. de folatos10,11.
Os sintomas de apresentao geralmente so os de Os pacientes que apresentam deficincia de vitami-
anemia crnica. Com a anemia progressiva vm a hi- na B12 em conseqncia de anemia perniciosa podem
pervolemia, os sintomas cardiovasculares e a palidez ter outros distrbios imunes associados. Aproximada-
combinada com a hiperbilirrubinemia, que resulta na mente 10% desses pacientes desenvolvem doenas da
clssica colorao amarelo-esverdeada da pele. Os sin- tireide, mais freqentemente hipotireoidismo, mas
tomas gerais so intensos, sobretudo na deficincia de outras alteraes imunes podem ocorrer, como vitiligo,
cobalamina (Tabela III)8. O paciente aparenta estar hipoparatireoidismo, hipoadrenalismo e miastenia
muito doente, geralmente refere falta de apetite e perda gravis6.
de peso, tem aspecto envelhecido, podendo apresentar Alm da associao com distrbios imunes, a atro-
encanecimento precoce. Atrofia das papilas linguais fia da mucosa gstrica presente na anemia perniciosa
comum. A lngua lisa e muito vermelha, podendo ou pode causar uma reduo na absoro do ferro no-
no ser sintomtica. Alm da presena de glossite, ou- heme pela reduo da produo de HCl, com instalao
tras mucosas tambm podem ser acometidas (boca, de deficincia de ferro que pode preceder, acompanhar
crvice, vilosidades intestinais). Aumento da tireide ou ser subseqente deficincia de vitamina B1212.
pode estar presente nos casos associados auto-imuni-
dade. Nos casos com anemia grave e sintomas cardio- Quadro laboratorial
vasculares, pode haver esplenomegalia discreta devido
congesto e hematopoese extramedular2,5,6. Sangue
Na deficincia de vitamina B12, sintomas neurol- O hemograma pode mostrar alteraes em nmero
gicos podem acompanhar o quadro de anemia, mas po- e morfologia nas trs sries13-15. A anemia est presente
dem ocorrer tambm na ausncia de anormalidades he- em graus variveis e, na ausncia de doenas associadas,
matolgicas9. Anemia pode estar ausente em 28% dos macroctica (geralmente VCM > 110 fl), com reticul-
casos de disfuno neurolgica. A freqncia de envol- citos baixos14. A macrocitose precede o aparecimento da
12 ANEMIAS MEGALOBLSTICAS 91

Confirmar o diagnstico de deficincia de vitamina B12


Determinar a concentrao srica da vitamina B12
( MMA e homocistena total)

Excluir falta de ingesto


Pesquisar caractersticas clnicas e biolgicas de desnutrio

Excluir m-absoro
Pesquisar causas clnicas de m-absoro

Excluir anemia perniciosa


Pesquisar anticorpos antifator intrnseco (sensibilidade 50% e
especificidade > 98%) e anticlulas parietais sricas (sensibilidade > 90%
e especificidade 50%), hipergastrinemia e antecedentes de auto-imunidade
Endoscopia com bipsia gstrica (sistematicamente para excluir neoplasia
e gastrite atrfica)

Confirmar o diagnstico de sndrome de no-dissociao


de cobalamina dos alimentos
Pesquisar fatores de risco
Realizar prova teraputica com vitamina B12

Algoritmo 1. Diagnstico da deficincia de vitamina B12 em adultos8. MMA = cido metilma-


lnico.

Possvel deficincia de vitamina B12


(folato normal)

B12 < 150 pg/mL B12 150 a 220 pg/mL B12 > 220 pg/mL

MMA e homocistena MMA e homocistena


normais elevados

Deficincia de B12 Deficincia de B12 Deficincia de B12 Deficincia de B12


excluda confirmada improvvel

MMA = cido metilmalnico.


Algoritmo 2. Diagnstico laboratorial da deficincia de vitamina B124.
92 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Tabela III. Principais manifestaes clnicas da carncia de vitamina B128

Manifestaes Manifestaes Manifestaes Manifestaes


hematolgicas neuropsiquitricas digestivas ginecolgicas e obsttricas Outros
Freqentes: macrocitose, Freqentes: polineurites Clssicas: glossite, Discutveis: atrofia da mucosa Em estudo: trombo-
hipersegmentao (principalmente ictercia (bilirrubina vaginal e infeces embolismo venoso e
de neutrfilos, anemia sensitivas, ataxia, sinal indireta) crnicas vaginais cardiopatias isqu-
macroctica e de Babinsky) ou urinrias micas associadas
arregenerativa, hiper-homocisteinemia
megaloblastose
medular (medula azul)
Menos freqentes: Clssicas: esclerose Discutveis: dor Em estudo: diminuio da
pancitopenias combinada da abdominal, dispepsia, fertilidade e abortamento
medula espinal nuseas, vmitos, de repetio
diarria e problemas
funcionais intestinais
Raras: trombocitopenias Raras: sndrome Raras: lceras cutneo-
e neutropenias isoladas cerebelar, alteraes mucosas refratrias
dos nervos cranianos, ou recidivantes
neurite e atrofia
tica, incontinncia
urinria ou fecal
Em estudo: alteraes
das funes superiores
com demncia, AVC e
aterosclerose (hiper-
homocisteinemia),
sndromes
parkinsonianas,
depresso, epilepsia,
distrbios do sono

anemia e pode ser obscurecida ou mascarada pela coe- Medula ssea


xistncia de deficincia de ferro, talassemia minor ou A medula ssea celular e geralmente hiperplsica,
doena inflamatria2. Os leuccitos podem estar em com predomnio dos precursores eritrides (Figura 4). Os
nmero normal ou reduzido. A leucopenia geralmente megaloblastos distinguem-se pelo seu grande tamanho e
resultado de neutropenia. As plaquetas podem estar especialmente pelo aspecto delicado de sua cromatina,
reduzidas em nmero, com formas bizarras e de grande que reticulada, semelhante a uma peneira, diferente da
tamanho. Quanto s caractersticas morfolgicas do cromatina densa das clulas normais. Esta alterao mor-
sangue perifrico, os dois achados mais importantes so folgica est presente em todos os estgios do desenvolvi-
a hipersegmentao dos neutrfilos e a macroovaloci- mento eritride15. O citoplasma dos precursores mais jo-
tose dos eritrcitos6. A hipersegmentao de neutrfilos vens intensamente basoflico. Os precursores mais
(Figura 3B) um dos sinais mais sensveis e especficos maduros, como os megaloblastos ortocromticos, apre-
da anemia megaloblstica. Normalmente, o ncleo dos sentam intenso assincronismo de maturao, com cito-
neutrfilos segmentados tem at cinco lobos. Na ane- plasma abundante e basoflico contrastando com o n-
mia megaloblstica, neutrfilos com 6 ou at 10 ou cleo imaturo. Um nmero inusitadamente elevado de
mais lobos podem ser encontrados. Estes neutrfilos s figuras de mitose pode ser observado6.
so detectados pela anlise do esfregao de sangue, uma A leucopoese est ativa, mas tambm anormal. Ao
vez que no h alerta para neutrfilos hipersegmenta- lado de clulas de aspecto normal, observam-se precur-
dos nos contadores eletrnicos. sores granulocticos muito grandes. Essas clulas gigan-
Os macroovalcitos (Figura 3A) so eritrcitos ma- tes podem ocorrer em qualquer estgio de diferenciao
crocticos de forma oval. Embora predominem os ma- das sries mielides, mas so particularmente comuns
croovalcitos, o tamanho (anisocitose) e a forma (poi- entre os metamielcitos2,6.
quilocitose) podem variar consideravelmente. Alm A proliferao dos megacaricitos costuma estar
disso, inmeras incluses podem ser observadas na s- menos acometida, mas quando a alterao megalobls-
rie vermelha, como pontilhado basfilo, corpsculos de tica grave, eles podem estar diminudos em nmero e
Howell-Jolly e anis acidfilos de vrios formatos (anis com anormalidades nucleares evidentes.
de Cabot)6. Megaloblastos circulantes tambm podem No caso de existir uma condio associada que neu-
ser observados. traliza a tendncia para gerar grandes clulas, como a
12 ANEMIAS MEGALOBLSTICAS 93

deficincia de ferro ou a talassemia minor, a presena de Nveis elevados de cobalamina podem ser encon-
metamielcitos e mielcitos gigantes na medula ssea e trados em pacientes com insuficincia renal, leucemia
de neutrfilos hipersegmentados no sangue perifrico mielide crnica, leucemia promieloctica aguda e cn-
uma pista importante. Isso clinicamente relevante cer metasttico com reao leucemide, mascarando a
porque a resposta hematolgica mxima ao tratamento deficincia dessa vitamina6.
s ocorre se as deficincias associadas forem corrigidas. A dosagem de folato srico, quando combinada
com o quadro clnico de anemia megaloblstica e com
Perfil do ferro, bilirrubinas e DHL o resultado da dosagem de cobalamina, o teste bio-
A concentrao plasmtica de ferro est moderada- qumico mais barato e til para diagnosticar deficincia
mente elevada, quando no h deficincia de ferro asso- de folato. O nvel de folato srico altamente sensvel
ciada. A capacidade total de ligao de ferro do plasma ingesto de uma nica refeio rica em folatos. A defi-
est discretamente diminuda. Os estoques de ferro da cincia nutricional de folatos durante aproximadamen-
medula ssea, assim como o nmero de sideroblastos, te 3 semanas suficiente para causar uma reduo no
tendem a estar aumentados. Isso ocorre devido no-uti- folato srico, sendo um indicador sensvel de balano
lizao do ferro pelas clulas eritrides, que so destrudas negativo de folatos. Reduo de folato srico na ausn-
precocemente na medula ssea (eritropoese ineficiente)6. cia de megaloblastose ocorre em 30% dos pacientes in-
Devido a isso, h produo excessiva de pigmento biliar, ternados com anorexia, e igualmente vista em consu-
responsvel pelo leve aumento da bilirrubina indireta ob- mo agudo de lcool, gravidez normal e durante o uso de
servado em alguns pacientes. Os nveis de desidrogenase anticonvulsivantes14.
ltica (DHL), em geral, esto muito aumentados pelo O folato intra-eritrocitrio visto como um indica-
mesmo motivo, a eritropoese ineficiente15. dor mais verdadeiro do folato tecidual do que os nveis
sricos que flutuam com a ingesto. Entretanto, os n-
Dosagem de vitamina B12 e de folatos veis de folato intracelular no possibilitam a distino
A avaliao laboratorial, frente suspeita de defi- entre deficincia de folato e de B12, porque 63% dos pa-
cincia de vitamina B12 ou de folatos, comea com a cientes com deficincia de cobalamina tm folato eri-
determinao dos nveis sricos dessas vitaminas e en- trocitrio baixo. A transfuso de sangue, por razes b-
to progride, se necessrio, para os testes confirmat- vias, invalida a dosagem de folato eritrocitrio. As vrias
rios baseados na dosagem dos metablitos cido metil- fontes de erro, tanto clnicas como decorrentes de difi-
malnico e homocistena. culdades metodolgicas, levam ao questionamento da
Nvel srico diminudo de vitamina B12 (< 200 utilidade dessa dosagem6.
pg/mL) um indicador importante de deficincia. Mais
do que 90% dos pacientes com nveis sricos de cobala- Dosagem dos metablitos homocistena e cido
mina abaixo de 200 pg/mL apresentam evidncias de metilmalnico (MMA)
verdadeira deficincia tecidual, enquanto pacientes com Ambos os metablitos aumentam precocemente na
alteraes neurolgicas ou neuropsiquitricas podem, deficincia de vitamina B12, mas, apesar de serem con-
como j citado, no ter anemia e ter nveis de cobalami- siderados padro de referncia para o diagnstico dessa
na minimamente reduzidos2. deficincia, so muito caros para o uso inicial.
A concentrao de vitamina B12 pode estar falsamen- O MMA, um produto do acmulo da metilmalonil-
te diminuda em pacientes com deficincia de folatos, mie- CoA, aumenta no soro e na urina na deficincia de co-
loma mltiplo, esclerose mltipla, HIV, gravidez, em uso balamina, mas no na de folato. Portanto, o MMA um
de anticoncepcionais orais, deficincia de transcobalamina teste mais especfico para a deficincia de cobalamina
II e uso de medicamentos com ao antifolato1. do que a homocistena. No entanto, a dosagem de

A B

Figura 3. Sangue perifrico de paciente com anemia megalobls- Figura 4. Megaloblastos (setas) e figura de mitose em medula s-
tica (colorao de Leishman). A: Macroovalcitos (se- sea de paciente com anemia perniciosa (colorao de
tas). B: Neutrfilo hipersegmentado. Leishman).
94 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

MMA dispendiosa, no amplamente disponvel e sua tinal. Se houver suspeita de supercrescimento bacteria-
realizao demorada. Em pacientes com funo renal no, recomenda-se tratar com antibiticos apropriados e
normal, uma dosagem elevada de MMA altamente es- repetir o teste. Se no houver correo, o problema
pecfica para deficincia de B12, sendo mais especfica pode ser decorrente de infestao por Diphyllobotrium
que a prpria dosagem baixa de cobalamina. J sua sen- latum, de anormalidades do leo ou de deficincia de
sibilidade para detectar deficincia de B12 similar transcobalamina II.
dosagem baixa da vitamina. Noventa e oito por cento Apesar da utilidade do teste de Schilling para deter-
dos casos confirmados de deficincia de B12 e menos de minar o local da m-absoro, sua complexidade, alia-
2% dos casos confirmados de deficincia de folatos da ao fato de envolver a administrao de substncia ra-
(sem insuficincia renal) apresentam nveis elevados de dioativa, tem-no levado a cair em relativo desuso4.
MMA1.
A dosagem de homocistena plasmtica total mais Endoscopia digestiva com bipsia de mucosa gstrica
barata e mais disponvel do que a de MMA. melhor A endoscopia gstrica pode mostrar o aspecto ca-
dosar homocistena no plasma do que no soro, para no racterstico da mucosa atrfica e a bipsia confirma o
contaminar o plasma com os nveis intra-eritrocitrios diagnstico. importante excluir neoplasias8. Parece
liberados pela hemlise6. recomendado sempre medir haver risco aumentado para dois tipos de tumores gs-
a creatinina srica porque existe correlao com os n- tricos na gastrite atrfica: carcinide, encontrado em
veis de creatinina, mesmo nos pacientes sem insuficin- 7% dos casos, e carcinoma gstrico, embora, para este
cia renal. A especificidade do teste baixa, com aumen- ltimo, os estudos no sejam concordantes6.
to de homocistena em 95% dos casos de deficincia de
B12 e em 86% dos casos de deficincia de folatos6. Est Tratamento
aumentada tambm em presena de insuficincia renal,
abuso de lcool, deficincia de vitamina B6, hipotireoi- Como a maioria das anemias megaloblsticas cau-
dismo, alguns medicamentos (p. ex., isoniazida) e nos sada por deficincia de cido flico ou de vitamina B12
erros inatos do metabolismo da homocistena. Apesar ou combinada, o tratamento em geral consiste em iden-
da falta de discriminao entre a deficincia de cobala- tificar e tratar a causa de base, quando possvel, e corri-
mina e folato limitar sua utilidade diagnstica, um re- gir a deficincia.
sultado normal ajuda a excluir as deficincias (Algorit-
mo 2)4. Deficincia de vitamina B12
Os nveis aumentados de MMA e homocistena na
deficincia de cobalamina retornam ao normal aps o Reposio parenteral
tratamento com B12, mas no com folato1. A reposio parenteral feita com 1.000 mcg de vi-
tamina B12/semana, durante 4 semanas, por via intra-
Auto-anticorpos muscular, seguido de injees mensais14. A reteno de
Anticorpos sricos antifator intrnseco so encon- vitamina B12 varivel nos diferentes indivduos, sen-
trados em 50 a 70% dos pacientes com anemia perni- do possvel o espaamento entre as injees para tri-
ciosa. Apesar da sensibilidade limitada, este teste til mestrais ou at para intervalos maiores, desde que con-
pela alta especificidade que, provavelmente, excede trolado com dosagens sricas prvias administrao
95%. Os anticorpos anticlulas parietais gstricas ocor- da prxima dose. O tratamento deve permanecer ao
rem em 80 a 90% dos pacientes, mas sua utilidade li- longo da vida quando a causa de base no pode ser re-
mitada porque especfico para gastrite imune, mas movida, como o caso da anemia perniciosa. Pratica-
no para anemia perniciosa. Alm disso, este anticorpo mente no ocorrem efeitos colaterais relacionados ad-
tende a desaparecer com o tempo, diferente do anticor- ministrao de vitamina B12. O nico efeito colateral
po antifator intrnseco6. descrito reao alrgica ocasional, em geral pelo con-
servante6.
Teste de Schilling
O teste de Schilling avalia o local e a etiologia da Reposio por via oral
m-absoro de cobalamina. Uma dose de vitamina A reposio por via oral permanece, at o momen-
B12 administrada por via intramuscular para saturar to, como indicao de exceo, isto , apenas em altera-
os depsitos. Aps isso, administrada uma dose VO de es da hemostasia, quando no for possvel utilizar a
vitamina B12 marcada com Co radioativo (57Co), e a via intramuscular, embora estudos limitados sugiram
excreo medida em urina de 24 horas. A principal que o tratamento oral possa ser to efetivo quanto o pa-
causa de erro a coleta inadequada de urina e a presen- renteral16. As doses recomendadas variam de 500 a 1.000
a de insuficincia renal. Se a excreo da vitamina mar- mcg/dia8 at 1.000 a 2.000 mcg/dia16.
cada for baixa, o exame repetido com administrao
de B12 e fator intrnseco. Se a excreo normalizar, sig- Teste teraputico como ferramenta de investigao
nifica que a absoro decorrente da ausncia de fator A resposta tima a doses teraputicas de vitamina
intrnseco. Se no houver correo, o problema intes- B12 confirma o diagnstico de deficincia. Uma resposta
12 ANEMIAS MEGALOBLSTICAS 95

subtima pode indicar que o diagnstico inicial estava minui nas primeiras 24 horas aps o tratamento, e os
errado ou, mais freqentemente, que existe uma causa nveis de DHL normalizam em 1 a 2 semanas.
associada. A causa associada mais freqente a deficin-
cia de ferro. Outras causas possveis so infeces, doen- Consideraes finais
as inflamatrias crnicas ou insuficincia renal. im-
portante notar que o tratamento com 5 mg de cido Anemia megaloblstica causada predominante-
flico dirio pode causar uma resposta hematolgica mente por deficincia de vitamina B12 e/ou de folatos.
tima na anemia megaloblstica por deficincia de vita- A deficincia de cobalamina pode ocorrer por uma
mina B12, mas que a neuropatia ou recada hematolgi- variedade de circunstncias: insuficincia diettica
ca ou ambas se desenvolvem aps alguns meses. Portan- (rara), m-absoro da cobalamina dos alimentos (ina-
to, uma resposta a doses teraputicas de folato no pode bilidade para separar a cobalamina do alimento por
ser tomada como evidncia definitiva de deficincia de protelise), acloridria (idosos, drogas que inibem a se-
folato. Tratamento com vitamina B12 no causa respos- creo cida gstrica ou cirurgia), perda dos receptores
ta ideal na presena de deficincia de folato1. ileais (resseco do leo terminal ou doena inflamat-
ria intestinal), competio biolgica (Diphyllobothrium
Deficincia de folatos latum ou sndromes de supercrescimento bacteriano),
sndromes congnitas raras e falta de produo de fator
Reposio com cido flico intrnseco no estmago devido anemia perniciosa. As
A reposio com cido flico feita, de modo geral, causas mais freqentes so m-absoro da cobalamina
por via oral, 1 vez/dia. o tratamento habitual nas con- dos alimentos e anemia perniciosa.
dies relacionadas dieta, gravidez e a outros au- As principais causas de deficincia de folatos so
mentos das necessidades. A dose diria de 1 mg sufi- dieta inadequada, especialmente no idoso, gravidez,
ciente na maioria dos pacientes. A repleo dos abuso de lcool, anemia hemoltica crnica e droga-in-
depsitos atingida com 1 mg/dia durante aproxima- duzida, particularmente por antimetablicos ou inibi-
damente 1 ms. A maioria das preparaes tem 5 mg de dores da tetra-hidrofolato-redutase.
cido flico, bastando administrar 1 comprimido/dia. A O quadro clnico e os achados hematolgicos e
durao do tratamento depende da doena de base. morfolgicos da deficincia de cido flico so simila-
O leucovorin (5-formilTHF) indicado apenas em res aos da deficincia de vitamina B12, com exceo do
pacientes que no conseguem reduzir o cido flico, quadro neurolgico, que praticamente no ocorre na
por exemplo, os que esto utilizando drogas que inibem deficincia de folatos.
a di-hidrofolato-redutase ou em alguns erros inatos do A causa das manifestaes neurolgicas na defi-
metabolismo dos folatos2. cincia de vitamina B12 permanece obscura. Indepen-
A toxicidade do cido flico mnima e ocorre ape- dentemente do mecanismo, a leso neurolgica pode
nas ocasionalmente em pacientes recebendo grandes ser irreversvel, portanto, diagnstico e tratamento
doses por via endovenosa6. apropriados so crticos.
O diagnstico da deficincia de vitamina B12 dire-
Resposta ao tratamento to quando a deficincia grave e existe anemia hipopro-
liferativa caracterizada por macrocitose intensa, hiper-
A resposta ao tratamento6 ocorre muito rapida- segmentao de neutrfilos, pancitopenia e sinais de
mente, portanto a coleta de exames deve preceder a ad- eritropoese ineficiente (como nveis elevados de DHL e
ministrao do medicamento. aumento de bilirrubina indireta) nos testes laboratoriais.
Sangue perifrico: o sinal mais til e precoce a Nos casos subclnicos ou duvidosos, os nveis sri-
reticulocitose, que aparece em 2 a 3 dias, com pico m- cos de MMA e homocistena plasmtica total so teis
ximo em 5 a 8 dias. Aps 5 a 7 dias, observa-se aumen- como testes auxiliares no diagnstico da deficincia de
to de Hb e Ht, com valores normais em 4 a 8 semanas cobalamina.
(independentemente do grau de anemia). O VCM di- Embora o teste de Schilling, o qual envolve a admi-
minui gradualmente, e os nmeros de neutrfilos e de nistrao seqencial de vitamina B12 marcada com
plaquetas normalizam em 1 semana. Os neutrfilos hi- substncia radioativa e fator intrnseco, tenha sido co-
persegmentados desaparecem em 14 dias. mumente usado para avaliao da deficincia de vita-
Medula ssea (MO): a eritropoese ineficiente re- mina B12, atualmente tem cado em desuso pela sua
verte em 24 horas. A morfologia da MO altera com ex- complexidade e a necessidade de administrar material
traordinria rapidez: em 6 a 10 horas diminui muito o radioativo. Teste para pesquisa de anticorpos contra c-
nmero de megaloblastos, em 24 a 48 horas a matura- lulas parietais pode ser til em alguns casos, assim
o eritride normaliza, os metamielcitos gigantes como teste para pesquisa de anticorpos contra o fator
persistem por 1 semana ou mais. intrnseco, mas o primeiro relativamente inespecfico
Alteraes bioqumicas: o ferro srico diminui
e o ltimo relativamente insensvel, embora especfico.
em 24 a 48 horas para nveis subnormais e pode per- A suplementao com cido flico baseada no acha-
manecer baixo por vrias semanas. O folato srico di- do de macrocitose pode precipitar a leso neurolgica na
96 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

presena de deficincia de B12; portanto, em testes tera- 8. Andrs E, Affenberger S, Vinzio S, Noel E, Kaltenbach G, Schlienger JL. Caren-
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Anemias 13
Hereditrias

Sandra Ftima Menosi Gualandro


Paulo Augusto Achucarro Silveira
Guilherme Henrique Hencklain Fonseca

SUMRIO

Introduo, 97
Anemias hemolticas hereditrias, 97
Caractersticas clnicas gerais, 97
Caractersticas laboratoriais, 98
Classificao, 99
Consideraes finais, 114
Referncias bibliogrficas, 115

Introduo
As anemias hereditrias podem ser de natureza
hemoltica e no-hemoltica. As anemias hereditrias
hemolticas so frequentemente encontradas na prtica
Figura 1. Sideroblastos em anel (setas) em aspirado de medula
clnica e sero abordadas a seguir. As anemias heredit-
ssea (colorao de Perls).
rias associadas a aplasia medular sero discutidas no
Captulo Aplasia Medular. Um outro grupo raro de
anemias hereditrias de natureza no hemoltica so as tuindo o sideroblasto em anel, caracterstico dessas ane-
anemias sideroblsticas congnitas que so devidas a mias1. Isso ocorre porque a disposio das mitocndrias
defeitos na sntese do heme. Elas podem ser herdadas perinuclear. Na Figura 1 pode-se observar essas clu-
ligadas ao X, predominando em homens, embora por las caractersticas.
conseqncia da lionizao possa haver mulheres afeta-
das. Herana autossmica dominante e casos espordi- Anemias hemolticas hereditrias
cos tambm podem ocorrer. As formas com anemia
mais intensa so reconhecidas na infncia ou adoles- Caractersticas clnicas gerais
cncia, enquanto casos mais leves podem ter diagnsti-
co mais tardio. Os pacientes podem apresentar palidez Grau de anemia
e esplenomegalia moderada. Neste tipo de anemia a Nas anemias hemolticas congnitas, a gravidade da
microcitose acentuada, assim como a anisocitose e a anemia varia no apenas entre as diferentes doenas,
poiquilocitose. A sobrecarga de ferro a principal com- mas tambm entre os pacientes com a mesma doena.
plicao, ocorrendo inclusive nos casos com pouca ou Na maioria delas, a anemia moderada e, devido cro-
nenhuma anemia. Em todos os casos, independente da nicidade do quadro, relativamente bem tolerada. Al-
etiologia especfica, a diminuio da sntese do heme guns pacientes no apresentam anemia alguma. Isso
leva reteno de ferro no interior das mitocndrias. retarda o diagnstico em algumas dessas doenas, que
Morfologicamente, isso pode ser visualizado em 30 a eventualmente acidental ou feito durante estudos
50% das clulas precursoras da linhagem eritride (eri- familiares. Por outro lado, s vezes a anemia grave e
troblastos) em aspirado de medula ssea, como grnu- muito precoce, com necessidade transfusional ao longo
los rodeando o ncleo, semelhante a um anel, consti- da vida, como o caso da talassemia major.
98 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Ictercia petentes. A recuperao precedida por grande reticulo-


Nessas anemias, a ictercia geralmente notada no citose. Uma nica infeco aparentemente confere imu-
perodo neonatal, requerendo fototerapia com freqn- nidade permanente1.
cia e, eventualmente, exsanguineotransfuso. Nas crian-
as mais velhas e nos adultos, a ictercia varivel, Esplenomegalia
podendo ser discreta a ponto de passar despercebida. Esplenomegalia um achado muito freqente nas
Os pacientes com anemias hemolticas hereditrias que anemias hemolticas hereditrias. Uma exceo impor-
cursam com crises de hemlise podem referir ictercia tante a anemia falciforme, na qual a esplenomegalia
episdica ou agravamento da ictercia durante doenas est presente apenas nos primeiros anos de vida. s
febris ou aps a ingesto de determinados medicamen- vezes, o aumento do bao detectado em um exame de
tos. A presena de leve ictercia pode ser freqentemen- rotina levando ao diagnstico da doena. Isso no
te o nico sinal de doena hemoltica. A ictercia das incomum em crianas ou mesmo em adultos com esfe-
doenas hemolticas acolrica porque a bilirrubina rocitose hereditria, que descobrem a doena por meio
no conjugada no excretada na urina. Tambm no de investigao motivada pelo encontro de esplenome-
associada a prurido. Essas duas caractersticas auxiliam galia em um exame de rotina.
no diagnstico diferencial da ictercia encontrada nas
doenas hepatobiliares1. Colelitase
Clculos biliares e suas complicaes tm papel sig-
Crise aplstica nificativo nas manifestaes clnicas das anemias hemo-
A crise aplstica resulta da insuficincia transitria lticas congnitas, embora raramente seja a manifesta-
de produo de clulas eritrides pela medula ssea, em o inicial. A prevalncia aumenta com a idade e com a
decorrncia da infeco pelo parvovrus humano B19. intensidade do processo hemoltico.
Todos os pacientes com anemia hemoltica crnica de
intensidade moderada que se infectam tm alto risco de lceras de perna
desenvolver crise aplstica. Durante a crise, a concentra- lceras crnicas de perna so complicaes pecu-
o de hemoglobina cai acentuadamente, por vezes a liares e incomuns das anemias hemolticas crnicas.
nveis que ameaam a vida; os reticulcitos tambm Elas so particularmente caractersticas dos pacientes
caem abruptamente a nveis abaixo de 1%, mas as con- com anemia falciforme, mas tambm podem ocorrer
tagens de leuccitos e de plaquetas permanecem inalte- em outras doenas hemolticas constitucionais (Figura
radas, na maioria dos casos. Eventualmente podem 3A). As lceras so geralmente bilaterais, predominan-
ocorrer leucopenia e plaquetopenia. O exame da medu- do na regio maleolar. Tendem a ser crnicas e recor-
la ssea revela uma medula celular, mas com acentuada rentes e, quando cicatrizam, deixam na pele uma leso
hipoplasia eritride, com reduo sobretudo dos pre- fibrtica e pigmentada.
cursores eritrides mais maduros, que tendem a desapa-
recer. Pronormoblastos gigantes podem ser observados Anormalidades esquelticas
(Figura 2). Essa intercorrncia costuma ser autolimitada As anemias hemolticas, que so intensas durante a
e se resolve em 10 a 12 dias nos indivduos imunocom- fase de crescimento e desenvolvimento, causam grande
hipertrofia da medula ssea com deformidades esquel-
ticas tpicas: crnio em torre, maxilares proeminentes,
defeitos na implantao dos dentes. A radiografia de
crnio mostra grande espessamento da dploe, refletin-
do a intensa hiperplasia medular (Figura 3B). Tais anor-
malidades so tpicas dos casos graves de talassemia,
sendo designadas como fcies talassmica. Atualmente,
com o tratamento precoce e adequado dessas formas da
doena, esse aspecto praticamente no mais encontra-
do nos pacientes. Entretanto, em pacientes com talasse-
mia intermedia, que no so habitualmente submetidos
a tratamento transfusional, ainda se pode observar esse
aspecto. Excepcionalmente, essas alteraes podem ser
encontradas em outras formas de anemias hemolticas
congnitas1 (Figura 3B).

Caractersticas laboratoriais

Figura 2. Proeritroblasto gigante com incluso nuclear (seta) em


As alteraes encontradas nos exames laboratoriais
infeco por parvovrus (medula ssea colorao de decorrentes da presena de hemlise e da resposta
Leishman). medular j foram abordadas no Captulo Anemias He-
13 ANEMIAS HEREDITRIAS 99

A
a) distrbios do shunt da hexose-monofosfato e do
metabolismo da glutationa;
b) deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase
(G6PD);
c) distrbios da via glicoltica;
d) deficincia de piruvatoquinase (PK).
3) Anemias hemolticas causadas por defeitos here-
ditrios da hemoglobina:
a) hemoglobinopatias (doenas falciformes);
b) sndromes talassmicas.

Doenas da membrana eritrocitria


A membrana eritrocitria tem por funes a conten-
o da hemoglobina no interior da clula e a manuten-
o de importantes caractersticas fsicas da hemcia.
Dentre estas, destacam-se a deformabilidade2 e a elastici-
dade, que permitem que a hemcia circule atravs de per-
B tuitos menores do que o seu dimetro e sobreviva na cir-
culao durante 100 a 120 dias. As trocas de substncias
entre os meios interno e externo tambm so efetuadas
pela membrana eritrocitria, que contm inmeros
mecanismos de regulao do volume e do seu contedo
inico3. A membrana eritrocitria normal composta
por propores semelhantes de lpides e de protenas
(Figura 4). Os lpides esto organizados em uma dupla
camada fosfolipdica, com colesterol entre elas.
As protenas podem ser parte integrante da mem-
brana, transfixando-a e servindo de pontes de troca en-
tre os meios interno e externo (protenas integrais), ou
formar uma trama que reveste a face interna da dupla
camada lipdica, constituindo o citoesqueleto da mem-
brana. As protenas que formam esse citoesqueleto so
chamadas protenas perifricas. As principais protenas
Figura 3. A: lcera em perna. B: Imagem em cabelos eriados ou integrais so a banda 3, principal protena de troca ini-
em pente, refletindo o grande espessamento da dploe ca da clula, as glicoforinas e a protena Rh. Essas prote-
(seta), em um caso incomum de deficincia grave de
piruvato-quinase.
nas podem ancorar antgenos eritrocitrios e servir
como receptores para uma srie de molculas em sua
parte externa. Na sua poro citoplasmtica, servem
molticas e podem ser aplicadas da mesma maneira a como elementos de ligao com as protenas do citoes-
este grupo de doenas. Alm dos exames gerais que queleto. As protenas perifricas mais importantes so a
caracterizam a presena de hemlise, essas anemias espectrina (alfa e beta), a anquirina, as protenas 4.1, 4.2
apresentam caractersticas especficas que possibilitam e a actina4. Defeitos qualitativos e/ou quantitativos dos
o diagnstico etiolgico e que sero discutidas nos itens constituintes da membrana podem promover a sua ins-
subseqentes. tabilidade, levando a uma ocasional diminuio da vida
mdia eritrocitria e, portanto, a um estado hemoltico5.
Classificao Esferocitose hereditria
As anemias hemolticas hereditrias decorrem de Definio e prevalncia
defeitos intrnsecos dos eritrcitos e esto classificadas en- A esferocitose hereditria uma doena hemoltica
tre as anemias hemolticas no Captulo Anemias Megalo- familiar, caracterizada por anemia, ictercia intermiten-
blsticas. Neste captulo sero abordadas as seguintes: te, esplenomegalia e resposta favorvel esplenectomia.
1) Anemias hemolticas hereditrias por defeitos da muito comum em determinados grupos tnicos,
membrana do eritrcito: sendo a anemia hereditria mais comum no Norte da
a) esferocitose hereditria; Europa. Nos Estados Unidos, a incidncia estimada
b) sndromes eliptocticas hereditrias; em 1:5.000, e no Brasil, embora no haja estudos epide-
c) estomatocitoses hereditrias. miolgicos, ela bastante freqente. A forma de heran-
2) Anemias hemolticas causadas por eritroenzimo- a autossmica dominante em 75% e no-dominante
patias hereditrias: em 25% dos casos.
100 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Glicoforina A
Glicoforina A Glicoforina C

Banda 3

p53
Tropomiosina
4.2
Espectina
Anquirina Aducina

Espectina 4.1
Actina
Local de
Auto-associao
Tropomodulina

Figura 4. Estrutura esquemtica da membrana eritrocitria mostrando as protenas integrais e perifricas e sua relao com a dupla cama-
da lipdica (modificado de Tse e Lux4).

Patognese Quadro clnico


A alterao responsvel pelo aparecimento dos esfe- A esferocitose hereditria caracterizada por anemia,
rcitos envolve anormalidades nas chamadas interaes ictercia e esplenomegalia de graus variveis, sendo diag-
verticais entre as protenas da membrana eritrocitria, nosticada em qualquer perodo da vida. A anemia , em
que incluem as ligaes da espectrina, da anquirina e da geral, leve a moderada, mas ocasionalmente pode ser
protena 4.2 com a banda 3. Os defeitos na anquirina so muito acentuada. A ictercia pode ser pronunciada nos
muito freqentes, ocorrendo em 30 a 60% dos casos. recm-nascidos, com necessidade de exsanguineotransfu-
Paralelamente diminuio da anquirina ocorre dimi- so. Aps o perodo neonatal, a ictercia costuma tornar-
nuio da espectrina em grau proporcional, devido se leve a moderada, podendo ser intermitente, piorando
ligao estrutural que existe entre estas duas protenas. O em associao a esforos fsicos, infeces, estresses emo-
grau de deficincia de anquirina/espectrina proporcio- cionais ou gravidez. A esplenomegalia est presente em
nal gravidade clnica da doena. Defeitos na banda 3 mais de 75% dos casos. Clculos biliares so freqentes,
tambm so comuns, afetando 15 a 40% dos casos. Os ocorrendo em 5% dos casos na primeira dcada de vida,
defeitos na estrutura protica da membrana levam a liga- em 40 a 50% entre a segunda e a quinta dcadas, chegan-
es instveis entre as protenas e a dupla camada lipdi- do a 75% nas dcadas posteriores. Como em outras ane-
ca6. A desestruturao da membrana leva perda de lpi- mias hemolticas crnicas constitucionais, podem surgir
des, com conseqente formao de esfercitos5. A perda lceras de perna. Agravamento agudo da anemia pode
de lpides e protenas (anquirina, espectrina e banda 3) ocorrer nas chamadas crises aplstica e megaloblstica.
da membrana eritrocitria ocorre durante toda a vida do Por sua vez, a crise megaloblstica decorrente de defi-
eritrcito, sendo mais acentuada no bao. Isso decor- cincia de folatos, cujas necessidades esto aumentadas
rente do chamado condicionamento esplnico, em que, nas anemias hemolticas crnicas. Nestes casos, alm da
sob condies de hemoconcentrao, estase e baixo pH, anemia, podem existir tambm leucopenia e plaquetope-
as hemcias podem ativar o mecanismo de cotransporte nia. Aparecimento de massas decorrentes de hematopoe-
Na-K, tornando-se desidratadas, esferocticas e menos se extramedular, simulando tumores, principalmente
deformveis, ficando retidas no bao. As clulas que esca- paravertebrais e mediastinais, outra complicao da
pam da destruio no bao e retornam circulao so doena.
as clulas microcticas e hiperdensas (esfercitos) carac-
tersticas, observadas na esferocitose hereditria. A Quadro laboratorial
importncia do condicionamento esplnico fica eviden- A anemia pode estar presente ou no, mas reticulo-
te pela melhora clnica observada aps a esplenectomia. citose (Figura 5A) ocorre sempre, refletindo hemlise e
13 ANEMIAS HEREDITRIAS 101

tentativa de compensao medular. Hiperbilirrubine- de folatos est aumentada, sendo indicada a suplemen-
mia indireta e aumento de DHL tambm ocorrem. Pre- tao com cido flico (1 a 5 mg/dia VO). Transfuses
sena de esfercitos caracterstica da doena (Figura de sangue podem ser necessrias durante exacerbao
5B), embora possa ocorrer tambm nas anemias hemo- de hemlise e nos episdios de crises aplsticas e mega-
lticas auto-imunes por anticorpos quentes, que deve loblsticas. A esplenectomia considerada curativa e
ser excluda pelo teste de Coombs direto. Existe aumen- est indicada nos casos mais graves (hemoglobina < 8
to da concentrao de hemoglobina corpuscular mdia g/dL e reticulcitos > 10%), na presena de comprome-
(CHCM), reflexo de clulas desidratadas e que perde- timento fsico e intelectual devido anemia, de eritro-
ram membrana sem perder contedo de hemoglobina. poese extramedular e de clculos biliares, que sugerem
A fragilidade osmtica est aumentada (Figura 6). A grande atividade hemoltica. A esplenectomia pode ser
deformabilidade eritrocitria estudada pela ectacitome- realizada por tcnica cirrgica tradicional ou por lapa-
tria se mostra diminuda (Figura 7), e o estudo das pro- roscopia. Em geral, feita aps os 6 anos de idade. Em
tenas da membrana pode evidenciar diminuio da idades muito precoces, pode ser realizada a esplenecto-
anquirina, espectrina, banda 3 ou protena 4.2, e orien- mia parcial7. Todos os pacientes devem receber vacina-
tar a pesquisa do defeito gentico, embora estes exames o antipneumoccica, preferencialmente algumas
no sejam necessrios para o diagnstico. semanas antes da cirurgia. Vacinao anti-Haemophillus
influenzae e antimeningoccica, assim como antibioti-
Tratamento coterapia profiltica, aps a esplenectomia, esto indi-
No perodo neonatal, casos com hemlise grave e cadas em crianas5.
hiperbilirrubinemia acentuada, com risco de kernicte-
rus, podem necessitar de exsanguineotransfuso. Como Eliptocitose hereditria
em todas as anemias hemolticas crnicas, a necessidade A eliptocitose hereditria compreende um grupo de
doenas caracterizadas pela presena de hemcias elp-

110
100
90
80
70
% de hemlise

60
50
40
30
20
10
0
0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85
NaCl (g/dL)

Normal imediata Normal imediata Paciente

A Figura 6. Curva de fragilidade osmtica desviada para a direita em


um caso de esferocitose hereditria.

0,7
ndice de deformabilidade

0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
-0,1 p < 0,01
-0,2
0,3 0,53 0,95 1,69 3 5,34 9,48 16,89 30,05
shear stress (Pa)

Normal Esfero Elipto

B
Figura 7. Deformabilidade eritrocitria diminuda na esferocitose
Figura 5. A: Esfregao de sangue perifrico mostrando reticuloci- hereditria e na eliptocitose hereditria demonstrada
tose (colorao com azul cresil brilhante). B: Numerosos pela ectacitometria, em que os eritrcitos so submeti-
esfercitos (colorao de Leishman) em paciente com dos a shear stress crescentes in vitro e determinado seu
esferocitose hereditria. coeficiente de alongamento.
102 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

ticas no sangue perifrico. A maioria dos casos no tem


repercusso clnica, sendo o diagnstico sugerido pelo
achado de eliptcitos durante um exame de rotina8.
Ocasionalmente, no entanto, pode cursar com anemia
hemoltica de graus variveis, necessitando de transfu-
ses de sangue e esplenectomia. O amplo espectro de
apresentao clnica e laboratorial decorrente da gran-
de variedade de anormalidades moleculares e genticas
associadas. A eliptocitose hereditria pode ser encontra-
da em todos os grupos tnicos, com prevalncia de
1:2.500 em caucasianos e 1:150 em algumas partes da
frica9. No Brasil, no se dispe de dados epidemiol-
gicos, mas sua freqncia deve ser alta, em vista da ori-
gem tnica de nossa populao.
Existem duas formas clnicas de eliptocitose heredi-
tria: a eliptocitose hereditria comum e a piropoiqui- Figura 8. Numerosos eliptcitos em sangue perifrico de paciente
locitose hereditria5. com eliptocitose hereditria comum.

Patognese e quadro clnico Tratamento


A eliptocitose hereditria comum causada por Como no h manifestaes clnicas na maioria dos
defeitos nas chamadas interaes horizontais entre as casos, em geral no h necessidade de tratamento. Pa-
protenas da membrana eritrocitria. Defeitos na espec- cientes que cursam com hemlise crnica e anemia po-
trina so os principais responsveis, com mutaes afe- dem se beneficiar da esplenectomia, mas os resultados
tando o stio de auto-associao entre as molculas, em no so bons como na esferocitose hereditria. Na HPP,
50 a 80% dos casos. Esses defeitos levam instabilidade a esplenectomia pode ser salvadora, tendo muitas vezes
do citoesqueleto com formao dos eliptcitos e, nos ca- indicao precoce. Nestes casos, a esplenectomia parcial
sos mais graves, severa fragmentao celular e hemli- pode ser boa opo. O uso de cido flico est indicado
se10. a forma clnica mais freqente, predominando nas nos casos com anemia hemoltica.
populaes de origem africana. Na maior parte dos ca-
sos, a nica alterao a morfologia eritrocitria, com Estomatocitose hereditria
eliptcitos correspondendo a mais de 40% das clulas. O termo estomatocitose hereditria designa uma
Nas formas heterozigotas, no ocorrem anemia, espleno- srie de doenas hereditrias do eritrcito, caracteriza-
megalia ou reticulocitose. Nos casos homozigotos ou das por anormalidades nos mecanismos de regulao
com dupla heterozigose, a hemlise pode ser proeminen- do volume celular, levando a defeitos na permeabilida-
te, com anemia, reticulocitose e fragmentao celular. de da membrana aos ctions monovalentes Na+ e K+12.
A piropoiquilocitose hereditria (HPP) uma for- Dependendo do tipo de defeito, as clulas tornam-se
ma rara de eliptocitose hereditria, que se caracteriza hiper-hidratadas (hidrocitose hereditria) ou desidrata-
por acentuada fragmentao celular e sensibilidade tr- das (xerocitose hereditria) ou com fentipos interme-
mica anormal, com fragmentao eritrocitria a 45 a dirios. So doenas raras, mas possivelmente subdiag-
46C (normal a partir de 49C)11. No perodo neonatal, nosticadas. A incidncia estimada de xerocitose de
apresenta-se como grave anemia hemoltica, muitas 1/10.000 e de hidrocitose, de 1/100.000.
vezes com risco de morte.
Quadro clnico-laboratorial
Avaliao laboratorial A estomatocitose hereditria apresenta anemia
A avaliao morfolgica das hemcias no esfregao hemoltica leve a moderada, com nveis de hemoglobi-
de sangue perifrico o principal elemento para a avalia- na ao redor de 10 g/dL, reticulocitose (5 a 10%) e
o diagnstica e da gravidade do quadro. Eliptcitos so macrocitose (VCM entre 100 e 115 fls). A CHCM est
a marca registrada da doena, variando de 15% a quase elevada na xerocitose e diminuda na hidrocitose. Es-
100% das clulas (Figura 8). Fragmentao celular e tomatcitos so freqentemente visualizados na hidro-
microcitose esto presentes nos quadros mais graves, em citose, mas esto presentes, em grau varivel, tambm
geral associados a anemia e reticulocitose. Na HPP, a nas formas desidratadas (Figura 9). O diagnstico
fragmentao celular extrema, dificultando o achado de baseado na determinao da quantidade intra-eritroci-
eliptcitos no esfregao de sangue. Muitas vezes, isso faz tria de Na+ e K+, alm de provas especficas com as
a HPP ser erroneamente diagnosticada como esferocito- quais so estudados os diversos canais de troca inica
se grave. O exame dos pais imprescindvel nesses casos, da membrana eritrocitria. A ectacitometria em gra-
e mostra um deles com aspecto eliptocitrio tpico. Para diente osmtico parece ser o teste diagnstico mais
a identificao do defeito de base, necessrio o estudo importante na identificao das clulas estomatocticas,
das protenas da membrana em centros especializados. pela demonstrao de padres de deformabilidade eri-
13 ANEMIAS HEREDITRIAS 103

Via glicoltica ATP Glicose


Embden-Meyerhof
ADP Glicose-6-P Shunt da
hexose
ATP Frutose-6-P monofosfato
ADP Frutose-6-P

Hb NAD Frutose-1,6DP

Meta Hb NSADH 1,3 DPG Shunt de


ATP
Luebering-Rapoport
3-PG
ADP
2-PG

P-enolpiruvato
ATP PK
ADP Piruvato

Figura 9. Estomatcitos em sangue perifrico em caso de xeroci- Lactato


tose hereditria (colorao de Leishman).
Figura 10. Via de Embden-Meyerhof que gera energia a partir da
gliclise anaerbica.
trocitria especficos, embora no seja um exame dispo-
nvel na rotina13. Alm dos sinais laboratoriais de
hemlise, os pacientes com estomatocitose cursam com H2O2 H2O
sobrecarga de ferro, apresentando aumento da satura- Via glicoltica Glutationa peroxidase
o da transferrina e hiperferritinemia, independente- Embden-Meyerhof
GSH GSSG
mente da necessidade de transfuso de sangue. Es-
Glicose Glutationa redutase
plenomegalia e clculos biliares so achados comuns.
NADP NADPH

Tratamento Glicose-6P 6-PG


Glicose-6-fosfato-desidrogenase
Diferente da esferocitose, na qual a esplenectomia
freqentemente curativa, na estomatocitose hereditria
Frutose-6P Ribulose-5-P
a retirada do bao, alm de no melhorar a anemia, est
contra-indicada em vista das freqentes complicaes
trombticas que seguem a esplenectomia14. Lactato

Eritroenzimopatias Figura 11. Via da hexose monofosfato ou shunt das pentoses, em


Como a hemcia madura uma clula anucleada, que a glutationa deve ser mantida em estado reduzido
ela necessita de mecanismos que gerem energia e que a para proteger a clula contra a ao de substncias
oxidantes.
protejam de danos oxidativos. Para isso, ela conta com
um arsenal de enzimas que geram energia a partir da
gliclise (ciclo de Embden-Meyerhof) e que tm ao por bloqueio desse mecanismo protetor, a hemoglobina
antioxidante (ciclo das pentoses ou via da hexose pode se tornar oxidada, se desnaturar e formar corps-
monofosfato). Estas vias esto esquematizadas respecti- culos de Heinz; estes lesam a membrana eritrocitria
vamente nas Figuras 10 e 1115. Deficincias nas enzimas levando retirada das hemcias da circulao pelo bao.
integrantes desses ciclos podem levar ao encurtamento A doena herdada ligada ao cromossomo X,
da vida mdia eritrocitria. havendo mais de 400 mutaes descritas. As enzimas
As principais eritroenzimopatias de interesse clni- mutantes apresentam diferentes graus de atividade, e o
co so: deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase quadro clnico depende disso. Quanto menor a ativida-
(G6PD) e deficincia de piruvatoquinase (PK). de enzimtica, maior a intensidade do quadro clnico.
A deficincia de G6PD a doena metablica eri-
Deficincia de glicose-6-fosfato-desidrogenase trocitria mais comum, afetando cerca de 400 milhes
A G6PD uma enzima integrante do chamado de pessoas pelo mundo15,16. Embora sua distribuio
shunt das pentoses ou via da hexose monofosfato. seja universal, predomina em determinados grupos
importante na manuteno dos nveis de glutationa tnicos. No Brasil, acomete 8% dos afrodescendentes.
reduzida, que protege a hemcia de danos oxidativos. A
enzima G6PD age sobre o substrato glicose-6-fosfato, Quadro clnico-laboratorial e tratamento
gerando NADPH, que age como co-fator da glutationa- A deficincia de G6PD causa mais freqentemente
redutase na gerao de glutationa reduzida. A glutationa quadro de anemia hemoltica ocasional, episdica, agu-
reduzida detoxifica perxido de hidrognio, mantendo a da, relacionada a fatores precipitantes como infeces
clula protegida (Figura 11). Na deficincia de G6PD, ou ingesto de substncias oxidantes. Mais raramente,
104 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

pode provocar quadro de anemia hemoltica crnica. O antipneumoccica e anti-hemfilos. A esplenectomia


quadro clnico depende do tipo de mutao presente no em geral melhora o quadro clnico e a necessidade
gene da G6PD. transfusional, embora possam persistir sinais laborato-
Anemia hemoltica aguda pode ocorrer aps conta- riais de hemlise e risco de clculos biliares. Suplemen-
to com uma srie de frmacos e drogas, que incluem tao com cido flico tambm est indicada15.
derivados de sulfa, antimalricos, antibiticos e analg-
sicos. O quadro clnico geralmente de incio sbito, Hemoglobinopatias
com palidez, ictercia e urina escura. Pode ser acompa- As anormalidades da hemoglobina podem ser de
nhado por dor abdominal ou lombar. O hemograma duas naturezas: estruturais (hemoglobinopatias) ou
revela anemia (queda de hemoglobina de 3 a 4 g/dL), defeitos de sntese de uma ou mais cadeias globnicas da
reticulocitose, clulas fragmentadas, microesfercitos e molcula da hemoglobina (talassemias).
clulas mordidas (bite cells). O quadro hemoltico em
geral autolimitado, melhorando sem tratamento em Talassemias
alguns dias. O agente causal deve ser retirado sempre Definio e consideraes gerais
que possvel, e o processo infeccioso, quando presente, As talassemias constituem um grupo heterogneo
deve ser tratado15. de doenas hereditrias, caracterizadas por diminuio
Anemia hemoltica no-esferoctica congnita ou ausncia de sntese de uma ou mais cadeias globni-
uma forma mais rara de deficincia de G6PD, relacio- cas da molcula de hemoglobina4.
nada a variantes com atividade enzimtica muito baixa; A molcula de hemoglobina (Hb) constituda por
no requer fator precipitante, cursando com hemlise 4 cadeias globnicas e 4 grupos heme. No incio do
constante e anemia. Nos casos graves de ocorrncia desenvolvimento, esto presentes as Hb embrionrias,
neonatal, pode ser necessria exsanguineotransfuso, e que so substitudas pela Hb fetal (HbF) durante a vida
transfuses de sangue podem ser necessrias ao longo intra-uterina e gradualmente pela HbA, aps o nasci-
da vida. Suplementao com cido flico indicada. Es- mento. A estrutura de todas estas hemoglobinas seme-
plenectomia pode ser til, quando existe grande neces- lhante e, cada uma delas constituda por 2 pares de
sidade transfusional15. cadeias globnicas idnticas. Com exceo de algumas
Hb embrionrias, todas as hemoglobinas normais so
Deficincia de piruvatoquinase (PK) constitudas por um par de cadeias alfa, combinadas
a mais freqente enzimopatia do ciclo metabli- com um par de cadeias no-alfa, sintetizadas na propor-
co eritrocitrio associado gliclise. A PK a enzima o de 1:1. A hemoglobina do adulto formada por uma
necessria para a passagem de fosfoenolpiruvato para mistura de HbA, HbA2 e HbF (Tabela I). A HbF uma
piruvato na via de Embden-Meyerhof, responsvel pela mistura de duas formas moleculares A-gama e G-gama,
gerao de energia para a hemcia, sob a forma de ATP que diferem em um aminocido (alanina ou glicina). Os
(Figura 10). Na sua deficincia, menos energia forma- pacientes com beta-talassemia tm diminuio de pro-
da e a hemcia tem vida mdia encurtada, com conse- duo de cadeias beta com relao produo de cadeias
qente anemia hemoltica15. alfa, acontecendo o inverso nos casos de alfa-talassemia.

Quadro clnico-laboratorial Prevalncia e distribuio


A expresso clnica da deficincia de PK varivel, As talassemias so consideradas as doenas genti-
ocorrendo desde hemlise grave neonatal at quadros cas mais comuns do mundo, sendo de distribuio uni-
hemolticos bem compensados. Nas formas graves neo- versal. A maior prevalncia de alfa-talassemia ocorre no
natais, a hemlise pode ser pronunciada a ponto de Sudeste da sia e entre as populaes originrias da
haver necessidade de exsanguineotransfuso para evitar costa oeste da frica. As beta-talassemias predominam
kernicterus. Durante a vida, os pacientes podem apre- numa ampla regio que inclui a bacia do Mediterrneo,
sentar graus variveis de anemia, ictercia e esplenome- o Oriente Mdio, a ndia e o Sudeste da sia. Aproxi-
galia. Clculos biliares e lceras de perna (Figura 3A) madamente 3% da populao do mundo portadora
podem estar presentes e, em casos raros, deformidades
esquelticas (Figura 3B), refletindo a gravidade da
hemlise constante.
Tabela I. Constituio das hemoglobinas normais do adulto e
proporo mdia de cada uma em indivduos normais
Tratamento
O tratamento inclui transfuses de sangue nos pri-
Hemoglobinas normais do adulto
meiros anos de vida, necessrias para crescimento ade-
quado. Nesses casos, quelao de ferro deve ser institu- HbA 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta ( 97%)
da para evitar hemossiderose. A esplenectomia pode ser HbA2 2 cadeias alfa e 2 cadeias delta ( 2,5%)
til quando a hemlise constante e grave. Deve ser HbF 2 cadeias alfa e 2 cadeias gama (< 1%)
realizada aps os 5 a 6 anos de idade para diminuir os Note que todas so formadas por 2 cadeias alfa e 2 cadeias no-alfa.
riscos de infeco ps-esplenectomia aps vacinao
13 ANEMIAS HEREDITRIAS 105

de um gene beta-talassmico. Estes genes so particu- III). A classificao molecular extensa, complexa e ba-
larmente prevalentes na Itlia e na Grcia17. No Brasil, a seia-se nas diferentes mutaes ou delees que causam
doena predomina entre descendentes de italianos, gre- as talassemias18.
gos e africanos.
Mecanismos genticos e patologia molecular
Classificao A sntese das cadeias globnicas controlada por
As sndromes talassmicas podem ser classificadas agrupamentos gnicos localizados nos cromossomos 11
de forma clnica, gentica e molecular. e 16. Os genes que controlam a sntese de cadeias alfa so
A classificao mais antiga a classificao clnica, duplicados (alfa2alfa1) e localizados no cromossomo 16.
que divide as talassemias de acordo com a gravidade A sntese das cadeias globnicas beta, delta e gama con-
(Tabela II). A classificao clnica, apesar de no ter base trolada por um agrupamento gnico localizado no cro-
gentica ou molecular, til na prtica mdica. As for- mossomo 11. A expresso dos genes das globinas
mas major ou maior so as formas graves, dependentes comandada em grande parte por elementos reguladores
de transfuses, que devem ser tratadas em centros espe- designados HS-40 para o agrupamento gnico da alfa-
cializados. As formas minor ou menor so assintomti- globina e LCR para o da beta-globina (Figura 12)19.
cas, representam o chamado trao talassmico e so as
mais freqentes na prtica clnica. As talassemias que Defeitos moleculares
apresentam um grau maior de anemia do que o trao As sndromes alfa-talassmicas so atualmente clas-
talassmico, mas que no so graves como as major, so sificadas em dois grupos, referidos como alfa0-talasse-
chamadas de talassemias intermedias e so as com mias e alfa+-talassemias. As alfa0-talassemias geralmen-
maior variabilidade clnica. Finalmente, existem alguns te resultam de deleo dos genes alfa2 e alfa1 em cis (no
portadores do gene talassmico que so clnica e hema- mesmo cromossomo) ou deleo do grupamento gni-
tologicamente normais, sendo designados como porta-
dores silenciosos.
Agrupamento
A classificao gentica leva em conta a cadeia glo- do gene
bnica cuja sntese est deficiente ou ausente (Tabela
5' A 3'
LCR G
Cromossomo 11

Tabela II. Classificao das talassemias baseada na gravidade


clnica
Agrupamento
do gene
Classificao clnica 5' 3'
HS40 2 1 2 1 1
Talassemia major
Cromossomo 16
Talassemia intermedia
Talassemia minor
Figura 12. Organizao dos genes que controlam a sntese das
Portador silencioso cadeias globnicas com suas respectivas regies con-
troladoras17.

Tabela III. Classificao das talassemias baseada no efeito da alterao molecular sobre a sntese da cadeia globnica afetada18

Classificao gentica
Alfa-talassemias 0(): 2 genes alfa inativados por deleo no mesmo cromossomo
+(-alfa): um dos genes inativado por deleo
(alfaTalfa): um dos genes inativado por mutao
Beta-talassemias 0: no existe produo de cadeia betaglobnica
+: existe produo, mas em nvel reduzido
Principal caracterstica diagnstica = aumento de HbA2
Delta-beta-talassemias (): no existe sntese de cadeia delta e beta
()+: reduo de sntese de cadeia delta e beta
Hb Lepore: hemoglobinas anormais produzidas pela combinao de cadeias alfa com cadeias
formadas pela fuso de parte da cadeia delta com parte de beta
Delta-talassemias Clinicamente silenciosas
Gama-talassemias No parecem ter significado clnico
Persistncia hereditria de Hb fetal (PHHF) Grupo heterogneo de doenas, com sntese persistente de HbF na vida adulta
106 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

co inteiro junto com a principal seqncia reguladora na produo de cadeias beta seja compensada por certo
(HS-40) ou da deleo apenas do elemento regulador aumento na produo de cadeias delta e gama, este
(HS-40). Menos freqentemente, as alfa0-talassemias aumento insuficiente para ligar todas as cadeias alfa
podem ser causadas por mutao em um dos genes alfa produzidas. As cadeias alfa so extremamente insol-
em cis com deleo do outro gene alfa. As alfa+-talasse- veis e precipitam nos precursores eritrides, levando
mias geralmente so causadas por deleo de um nico maturao defeituosa e destruio celular, principal-
gene alfa ou, menos freqentemente, por mutaes de mente intramedular (eritropoese ineficiente). Os
ponto afetando os genes alfa1 ou alfa220. monmeros de cadeia alfa formam hemicromos que
As mutaes beta-talassmicas tambm podem dar modificam as protenas da membrana celular, incluin-
origem a dois fentipos: beta+ e beta0. Ao contrrio das do a banda 3 e a protena 4.1, a anquirina e a espectri-
alfa-talassemias, as beta raramente so causadas por na, alm de causar a externalizao da fosfatidilserina
deleo gnica. As delees, quando presentes, podem da camada lipdica, que procoagulante, podendo ati-
atingir os elementos reguladores da regio betaLCR, os var a coagulao17,20. As clulas anormais que no so
genes estruturais do grupamento gnico e elementos destrudas na medula ssea e caem no sangue perifri-
crticos da regio promotora. As mais comuns, entre- co so removidas rapidamente pelo bao e pelo fgado
tanto, so as variantes no-delecionais, que podem afe- (Algoritmo 1).
tar cada passo da funo do gene beta a transcrio, o
processamento, o transporte e a traduo do RNA, as-
sim como a estabilidade da cadeia beta produzida18. Tabela IV. Fisiopatologia das alfa-talassemias
As beta-talassemias so causadas por mais de 200
mutaes, embora apenas aproximadamente 20 dife- Diminuio da sntese de cadeias alfa na vida fetal = acmulo de
rentes alelos sejam responsveis por 80% dos genes cadeias gama (Hb Barts) aps o nascimento = acmulo de
betatalassmicos na populao mundial. Cada grupo cadeias beta (HbH)
tnico tem seus alelos beta-talassmicos particulares17. Hb Barts e HbH = inteis para transportar O2 instveis, alta
A persistncia hereditria de hemoglobina fetal afinidade pelo O2 facilmente oxidveis precipitam
caracteriza-se pela presena de nveis aumentados de A eritropoese ineficiente no to grande quanto nas
HbF na vida adulta, na ausncia de anormalidades beta-talassemias
hematolgicas relevantes. A quantidade de HbF varia de As cadeias formadas em excesso precipitam dentro do eritrcito, causando a
2 a 30%, refletindo a heterogeneidade molecular. Pode destruio precoce da clula dentro da medula (eritropoese ineficiente). Na vida
ser causada por defeitos delecionais e no-delecionais17. intra-uterina, a cadeia em excesso a cadeia gama, que, aps o nascimento, vai
gradativamente sendo substituda pela cadeia beta.

Fisiopatologia
A deficincia de sntese de uma ou mais cadeias glo-
bnicas tem duas conseqncias: desequilbrio de produ-
Hipercoagulabilidade
o entre as cadeias alfa e no-alfa e sntese diminuda de
hemoglobina. As cadeias produzidas em excesso levam a
alteraes na produo e na vida mdia dos eritrcitos. A
diminuio na produo da hemoglobina contribui para Ativao da coagulao
a anemia e causa a hipocromia caracterstica das talasse- Eritropoese ineficiente
mias. A gravidade da anemia determinada pelo grau de
desequilbrio da sntese de cadeias globnicas. Exposio de
Pacientes com alfa-talassemia tm diminuio de Apoptose fosfatidilserina
produo de cadeias globnicas alfa em relao s
cadeias beta. As cadeias beta livres se agrupam em tetr-
meros (beta4). A hemoglobina constituda por estes Leso da membrana
Corpos de incluso (lpides e protenas)
tetrmeros beta4 denominada de hemoglobina H
(HbH), instvel e se precipita formando corpos de
incluso. Os eritrcitos com estes corpos de incluso Excesso de cadeias globnicas alfa
so removidos rapidamente da circulao pelo sistema
Corpos de incluso Leso da membrana
retculo-endotelial (SRE), tendo sua vida mdia encur-
(lpides e protenas)
tada. Isso resulta em anemia que compensada parcial-
mente pelo aumento na produo dos glbulos verme-
lhos20. Na vida intra-uterina, a cadeia que sobra a Remoo das clulas anormais pelo SRE
cadeia gama, que se agrupa formando tetrmeros
gama4, que so chamados de Hb Barts (Tabela IV).
Os pacientes com beta-talassemia, por sua vez, tm Algoritmo 1. Fisiopatologia das beta-talassemias. SRE = sistema
diminuio da produo de cadeias beta, o que acarre- reticuloendotelial.
ta um excesso relativo de cadeias alfa. Embora a reduo Fonte: modificado de Borgna-Pignatti e Galanello17.
13 ANEMIAS HEREDITRIAS 107

O bao aumenta progressivamente, na tentativa de


fagocitar as clulas anormais, exacerbando ainda mais a Tabela V. Efeitos clnicos dos principais aspectos fisiopatolgicos
das beta-talassemias
anemia pela hemodiluio. A anemia grave resultante
desse processo estimula a produo de eritropoetina,
Fisiopatologia das beta-talassemias
causando enorme expanso da medula ssea e hemato-
Proliferao macia da medula ssea eritride: anormalidades
poese extramedular. Essa expanso leva a anormalida-
esquelticas
des esquelticas e alteraes metablicas diversas. A
Diminuio da vida mdia dos eritrcitos: anemia
hematopoese acelerada induz sinalizao para aumen-
tar a absoro de ferro no nvel intestinal. A ferroporti- Aumento da atividade do SRE: hepatoesplenomegalia

na e a hepcidina so protenas crticas na regulao dos Acmulo de ferro nos tecidos: fgado, pncreas, corao, glndulas
mecanismos de absoro e movimentao do ferro pelo endcrinas

organismo (ver Captulo Hemocromatose). Esse pro-


cesso, associado sobrecarga de ferro iatrognica,
secundria ao tratamento transfusional ao longo da
vida, leva hemocromatose tecidual e suas complica-
es20 (Tabela V).

Aspectos clnicos, diagnstico e tratamento


das principais sndromes talassmicas
Alfa-talassemias Normal Portador silencioso Trao -tal/
A deleo de 1 ou ambos os genes da cadeia glob- (/) (/-) Asitico (/_)
nica alfa a mutao mais comum do genoma huma-
no20. As alfa-talassemias so muito pouco diagnostica-
das na prtica, porque as formas clinicamente brandas,
que so as mais freqentes, necessitam de diagnstico
molecular, que no est disponvel de rotina.
Apesar do grande nmero de alelos alfa-talassmi- Trao -tal/
Hidropisia fetal
cos, s existem quatro condies clnicas e hematolgi- asitico, africano Doena de HbH
Hb Bart's
mediterrneo (-/- -)
cas, em ordem decrescente de gravidade: hidropisia fetal (-/-)
(- -/- -)
por Hb Barts, doena da HbH, trao alfa-talassmico e
portador silencioso correspondendo, respectivamente, Figura 13. Diferentes gentipos de alfa-talassemia, populaes em
deleo de 4, 3, 2 e 1 genes alfa (Figura 13). que eles predominam e sndromes clnicas associadas.
Hidropisia fetal com Hb Barts: esta condio, resul-
tante da ausncia dos 4 genes alfa, a mais devastadora Hb em geral entre 7 e 10 g/dL. A incubao do sangue
de todas as talassemias, observada principalmente na com corantes supravitais (p. ex., azul cresil brilhante)
populao do Sudeste da sia e em algumas regies do causa a precipitao da HbH, vista como mltiplas
Mediterrneo. Como o feto no produz cadeias alfa, sua pequenas incluses (aspecto de bola de golfe) como se
hemoglobina consiste quase completamente de Hb pode observar na Figura 14. A eletroforese de hemoglo-
Barts (gama4). O quadro clnico um beb prematuro, bina mostra quantidades variveis de HbH (1 a 40%).
plido e edemaciado que, se no for natimorto, geral- Os pacientes, em geral, no necessitam de tratamento.
mente morre logo aps o nascimento18. Existem relatos Suplementao com cido flico pode ser feita como
de aumento das complicaes relacionadas gravidez em outras anemias hemolticas. aconselhvel orientar
nesses casos, com alta incidncia de hipertenso (75%), os pacientes para evitar drogas oxidantes pelo risco de
convulses, hemorragia ps-parto (10%) e outras com- crise hemoltica. Transfuses de sangue espordicas po-
plicaes periparto. O diagnstico pr-natal pode ser dem ser necessrias. Esplenectomia pode ser indicada
feito utilizando tcnicas de anlise do DNA em clulas na presena de hiperesplenismo, mas deve ser conside-
do lquido amnitico a partir da 14a semana e pela rado o risco de complicaes trombticas17.
bipsia de vilosidade corinica a partir da 10a semana. Trao alfa-talassmico: esta condio benigna e
Estes procedimentos apresentam risco de perda fetal de ocorre predominantemente em descendentes de asiti-
1% e 5%, respectivamente20. No h, at o momento, cos, mediterrneos ou africanos. assintomtica, os
tratamento efetivo para esta doena17. nveis de hemoglobina so normais ou discretamente
Doena da HbH: a doena da HbH afeta indivduos reduzidos. Os glbulos vermelhos so hipocrmicos e
do Sudeste da sia, das ilhas do Mediterrneo e parte microcticos. O diagnstico difcil e freqentemente
do Oriente Mdio, ocorrendo raramente em popula- circunstancial18. A presena de microcitose em um indi-
es de afrodescendentes. caracterizada por anemia e vduo com estoques adequados de ferro, nveis normais
esplenomegalia. O quadro clnico de talassemia inter- de HbA2 e de HbF pode ser considerada indicativa de
media, com grande variao na gravidade da doena18. alfa-talassemia, especialmente se existir quadro seme-
A anemia hipocrmica e microctica, com nveis de lhante em outros membros da famlia. A quantidade de
108 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Figura 14. Esfregao de sangue perifrico mostrando clula com Figura 15. Esfregao de sangue perifrico com hipocromia, hem-
aspecto de bola de golfe em paciente com doena da cia em alvo (seta) e eritroblastos circulantes (setas) em
HbH (colorao com azul cresil brilhante). talassemia major antes do tratamento (colorao de
Leishman).
HbH presente nesses casos muito pequena para ser sentam HbA2 e HbF, com ausncia de HbA. A talasse-
detectada na eletroforese de Hb. Raramente, as inclu- mia major pouco freqente, e os casos suspeitos de-
ses de HbH podem ser visualizadas em umas poucas vem ser encaminhados para acompanhamento em cen-
clulas em esfregao de sangue perifrico corado com tros especializados. O tratamento baseia-se em esquema
azul cresil brilhante. O diagnstico de certeza baseia-se transfusional e tratamento agressivo da sobrecarga de
em estudos do DNA, para evidenciar a alterao gnica. ferro21. O nico tratamento curativo disponvel o
Portador silencioso: a deleo de um nico gene alfa transplante de medula ssea. Pesquisas em terapia gni-
no causa anormalidades clnicas ou hematolgicas, ca esto em andamento.
sendo detectada apenas pela demonstrao da alterao Beta-talassemia intermedia: caracteriza-se por ane-
gnica em anlise de DNA. As delees de um ou de 2 mia hemoltica de gravidade varivel, que no requer
genes so assintomticas e no requerem tratamento. transfuses crnicas. Como esperado pela heterogenei-
dade de suas bases moleculares, esta uma entidade cl-
Beta-talassemias nica com amplo espectro de manifestaes, que variam
O quadro clnico das beta-talassemias reflete o efei- desde uma condio prxima da talassemia major at
to quantitativo da mutao presente em cada caso sobre uma doena com poucos sintomas, descoberta em exame
a sntese da betaglobina. hematolgico de rotina. Anormalidades esquelticas
Beta-talassemia major: a forma mais grave de associadas expanso medular podem ocorrer, assim
beta-talassemia. Manifesta-se por retardo de crescimen- como esplenomegalia e hiperesplenismo. Eritropoese ex-
to, anemia e esplenomegalia, com eventual hiperesple- tramedular freqente, apresentando-se como massas
nismo, osteoporose e outras alteraes esquelticas em geral de localizao paravertebral ou mediastinal
associadas expanso da medula ssea e sobrecarga (Figura 16). Complicaes trombticas ocorrem em 10%
de ferro decorrente da combinao de aumento da dos casos, e sobrecarga de ferro tecidual pode ser encon-
absoro intestinal e transfuses de sangue21. Compli- trada em adultos, mesmo na ausncia de programa
caes trombticas podem ocorrer em 4% dos casos17. transfusional crnico17. A concentrao de hemoglobina
O fgado, o corao, o pncreas, a hipfise e outras gln- varia geralmente de 6 a 9 g/dL, com as caractersticas
dulas endcrinas so os principais locais de deposio morfolgicas tpicas das talassemias. A composio de
excessiva de ferro, a qual causa leso progressiva e insu- hemoglobinas varivel, com aumento de HbA2 e quan-
ficincia desses rgos. O curso clnico subseqente e as tidades de HbF que dependem do grau de deficincia de
caractersticas fsicas dependem do tratamento transfu- sntese causado pela mutao presente em cada caso.
sional adequado associado ao tratamento da sobrecarga A talassemia intermedia, por definio, no requer
de ferro. O quadro clnico tpico s ocorre atualmente tratamento transfusional, exceto em circunstncias
na criana tratada de forma inadequada. O hemograma especiais. Hiperesplenismo freqente, causando
inicial mostra anemia microctica e intensamente hipo- dependncia transfusional que geralmente revertida
crmica, com numerosos eritroblastos circulantes pela esplenectomia. O tratamento com hidroxiuria
(Figura 15). Homozigotos para beta0-talassemia apre- pode aumentar a HbF e ser benfico em alguns casos17.
13 ANEMIAS HEREDITRIAS 109

Beta-talassemia minor: causa uma condio assinto- Definio


mtica, associada a alteraes proeminentes na morfolo- As doenas falciformes (DF) constituem um grupo
gia dos eritrcitos, com pequena ou nenhuma anemia. A de anemias hereditrias que cursam com anemia hemo-
beta-talassemia minor a doena que provavelmente ltica crnica, vasculopatia, fenmenos vaso-oclusivos e
todo mdico encontra em algum momento do exerccio leso orgnica aguda e crnica generalizada. Elas se
profissional. descoberta por acaso em exames pr- caracterizam pela presena em homozigose ou dupla
natais, pr-operatrios e checagem de rotina ou em heterozigose da hemoglobina S (HbS), que resulta de
estudos familiares motivados por anemia em algum uma mutao no sexto cdon do gene da betaglobina
membro da famlia. Como as alteraes hematolgicas (cromossomo 11) com substituio da adenina pela
so freqentemente confundidas com deficincia de fer- timina (GAGGTG), codificando valina em vez de ci-
ro, muitas vezes os pacientes so tratados de forma err- do glutmico na 6a posio da cadeia beta da hemoglo-
nea por longos perodos. As principais caractersticas bina (beta6 gluval). O estado homozigoto para HbS
desta forma de talassemia esto na Tabela VI. As altera- (HbSS) denominado anemia falciforme. O gene para
es morfolgicas proeminentes do sangue perifrico HbS pode ser herdado com genes para outras hemoglo-
contrastam com a diminuio discreta dos nveis de Hb. binas anormais ou para talassemia. As combinaes
Elas incluem aniso e poiquilocitose acentuadas, microci- mais freqentes em nosso meio so com a hemoglobi-
tose, hipocromia e hemcias em alvo. O diagnstico na C constituindo a hemoglobinopatia SC e com a beta-
feito pela demonstrao de nveis aumentados de HbA2 talassemia, seja beta0 ou beta+, originando a Sbeta0-
e, em 50% dos casos, aumento de HbF18. No necess- talassemia (Sbeta0tal) e a Sbeta+-talassemia (Sbeta+tal).
rio estudo molecular para o diagnstico de beta-talasse- Estas combinaes so denominadas, em conjunto, de
mia. importante ressaltar que a deficincia de ferro doenas falciformes. A combinao de HbS com HbA
diminui os nveis de HbA2, podendo mascarar a presen- (HbAS) no considerada doena falciforme. Caracte-
a de beta-talassemia minor20. Nos casos com microcito- riza o chamado trao falciforme, que tem importncia
se importante persistente aps a correo da deficincia para o aconselhamento gentico, mas os seus portado-
de ferro, deve-se repetir a eletroforese de hemoglobina res no so considerados doentes, tendo expectativa de
com nova quantificao de HbA2. A talassemia minor vida normal.
no requer tratamento.
Epidemiologia
Doenas falciformes A prevalncia das vrias formas de doena falcifor-
As hemoglobinopatias de maior importncia em me e do trao falciforme varia ao redor do mundo e nas
nosso meio, pela freqncia e morbidade, so as doen- diferentes regies do Brasil. De acordo com a Organiza-
as falciformes. o Mundial da Sade (OMS), h 20 milhes de pessoas
com doenas falciformes em todo o planeta. Embora as
doenas falciformes sejam mais comuns na frica,
onde, em determinadas regies, metade da populao
carrega um gene para HbS, os fluxos migratrios volun-
trios e forados disseminaram o gene ao redor do
mundo22. No Brasil, a prevalncia estimada do trao fal-
ciforme estimada em 2 a 8%.

Fisiopatologia
A substituio do cido glutmico pela valina na
cadeia beta da hemoglobina diminui a solubilidade da
HbS no estado desoxigenado, fazendo as molculas de
desoxiHbS se polimerizarem. A polimerizao o evento
primrio e indispensvel na patognese molecular da DF.
Figura 16. Hematopoese extramedular em radiografia de trax de O polmero uma estrutura helicoidal, que se dispe no
paciente com talassemia intermedia. eixo longitudinal do eritrcito, distorcendo a clula, a
qual assume o formato de foice ou crescente. Com a reo-
xigenao, os polmeros se desfazem e a clula reassume
Tabela VI. Caractersticas gerais das beta-talassemias minor seu formato original. Os diversos ciclos de falcizao e
desfalcizao levam a alteraes permanentes da mem-
a mais comum na prtica clnica brana eritrocitria, tornando a clula irreversivelmente
Hemoglobina em geral 10 g/dL falcizada, independentemente da tenso de oxignio. A
Glbulos vermelhos hipocrmicos e microcticos polimerizao da desoxiHbS influenciada por numero-
Eletroforese de hemoglobina: HbA2 sos fatores, sendo particularmente importantes a concen-
Principal diagnstico diferencial: anemia ferropnica trao intracelular de HbS, a hipxia, a acidose e a quan-
tidade de HbF. A HbF inibe a polimerizao da HbS, e
110 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

sua proporo varia no s de paciente para paciente, ocluso, enquanto as clulas densas so seqestradas ou
mas tambm entre os eritrcitos do mesmo paciente, destrudas na microvasculatura durante esse processo.
dando origem a uma populao celular heterognea23. Os reticulcitos liberados prematuramente pela medula
A homeostase de ctions tambm est prejudicada estimulada possuem ligandos adesivos que favorecem a
nas clulas falciformes, devido reduo da capacidade interao do eritrcito com o endotlio. As clulas endo-
de manter o gradiente normal de potssio pela ativao teliais, por sua vez, so responsveis por muitos modifi-
dos canais de Gardos e de cotransporte K/Cl. Como cadores biolgicos que so gerados durante os episdios
resultado, os eritrcitos falciformes variam em densida- vaso-oclusivos. Sua leso e ativao podem ser provoca-
de e deformabilidade24. Os indivduos com maiores das pela aderncia dos eritrcitos ao endotlio, com libe-
quantidades de eritrcitos irreversivelmente falcizados e rao de radicais oxidantes, aumento de endotelina
de clulas densas tm mais hemlise e mais anemia, mas (vasoconstritor) e distrbios no balano de NO (vasodi-
no tm, necessariamente, maior incidncia de eventos latador). A associao entre clulas endoteliais e clulas
vaso-oclusivos25. falciformes por uma variedade de molculas de adeso
A hemlise nas DF principalmente extravascular, lentifica o fluxo, favorecendo a polimerizao da HbS, a
decorrente da fagocitose, pelas clulas reticuloendote- falcizao e a vaso-ocluso25.
liais, dos eritrcitos danificados. Uma proporo dos A anemia falciforme extremamente heterognea do
eritrcitos lesados destruda no intravascular, com ponto de vista clnico. Apesar de ser o prottipo da doen-
liberao excessiva de hemoglobina na circulao, supe- a monognica mendeliana, comporta-se clinicamente
rando a capacidade de ligao da haptoglobina. A hemo- como multignica, com grande variabilidade fenotpica.
globina livre no plasma inativa o xido ntrico (NO). Tm sido encontrados polimorfismos em genes candida-
Este processo promove vasoconstrio e inflamao, tos que afetam componentes inflamatrios e vasculares
deflagrando as complicaes vaso-oclusivas. Certas envolvidos no mecanismo da doena, e alguns podem ter
complicaes, como acidente vascular cerebral (AVC), utilidade prognstica em um futuro prximo28. Alm
hipertenso pulmonar, priapismo e lcera de perna, es- disso, outros fatores influenciam o comportamento clni-
to intimamente relacionadas intensidade da hemlise co da doena. A deleo concomitante de genes da alfa-
(Algoritmo 2), enquanto outras, como crises dolorosas, globina diminui a disponibilidade destas cadeias para
sndrome torcica aguda (STA) e osteonecrose, esto sntese da hemoglobina. Pacientes que possuem essas
ligadas viscosidade sangunea elevada e s interaes mutaes associadas tm menor taxa de hemlise e valo-
entre as clulas falciformes, leuccitos e endotlio26,27. res mais elevados de hemoglobina. Os nveis de hemo-
Os eventos vaso-oclusivos dependem provavelmen- globina fetal, como j citado, esto entre os principais
te da interao entre as ocorrncias intrnsecas do gl- moduladores da gravidade clnica destas doenas23.
bulo vermelho, como a presena do polmero e o grau de
leso celular, com os fatores do ambiente celular, como a Aspectos clnicos gerais
leso endotelial, o tnus vascular e as clulas do sangue. O quadro clnico das DF dominado por anemia
Acredita-se que clulas menos densas, mais deformveis hemoltica crnica de graus variados e por fenmenos
e mais aderentes, como os reticulcitos, iniciem a vaso- vaso-oclusivos e suas conseqncias.

AVC, hipertenso pulmonar, priapismo e lcera de perna

Complicaes clnicas associadas


Ativao plaquetria

Hemlise intravascular Contribui

Hb livre no plasma Distrbios da coagulao

Pr-inflamatrio

Deficincia de NO Heme

Distonia de msculo liso, vasculopatia, Pr-oxidante


disfuno endotelial

Algoritmo 2. Fisiopatologia das doenas falciformes. Papel da hemlise intravascular.


13 ANEMIAS HEREDITRIAS 111

Os eventos agudos que requerem tratamento de dos em nmero relativo e absoluto. Alguns pacientes
urgncia nesses pacientes so: crises dolorosas, sndro- apresentam hemlise mais pronunciada com Hb < 6
me torcica aguda, acidente vascular cerebral, episdios g/dL, intensa reticulocitose e nveis muito elevados de
de anemia aguda (crise aplstica, seqestro esplnico) e DHL. Muitos pacientes com doena SC tm nveis nor-
priapismo. As principais complicaes crnicas so mais de hemoglobina.
lceras de perna, colecistopatia crnica calculosa, aco- No esfregao de sangue perifrico, esto presentes
metimento renal de vrias naturezas podendo culminar eritrcitos falcizados sugerindo o diagnstico de doen-
com insuficincia renal dialtica, hipertenso pulmonar a falciforme. Nos casos de hemoglobinopatia SC, exis-
e cor pulmonale, necrose isqumica de cabea de fmur, tem numerosas hemcias em alvo; nos casos de S-beta0-
retinopatia proliferativa, sobrecarga de ferro nos talassemia, h hipocromia e microcitose (Figura 17). A
pacientes politransfundidos, insuficincia cardaca con- hemlise pode ser evidenciada pelo aumento de bilirru-
gestiva e osteomielite. bina indireta, reduo da haptoglobina srica e aumen-
Embora todas as formas de doena falciforme pos- to de DHL.
sam apresentar estes comemorativos, o quadro clnico O diagnstico das diferentes doenas falciformes
varia com os diferentes gentipos e de paciente para feito pela identificao e quantificao das hemoglobi-
paciente no mesmo gentipo. Os gentipos associados nas, geralmente por eletroforese de hemoglobina. Na
com maior gravidade clnica so os homozigticos para anemia falciforme, no existe HbA, que substituda
HbS (anemia falciforme), seguidos de perto pelos Sbe- pela HbS. Na S-beta-talassemia, o VCM est diminudo,
ta0-talassemia. O quadro clnico da Sbeta0-talassemia em contraste com os valores normais encontrados na
muito semelhante ao da anemia falciforme, com a exce- anemia falciforme, e os nveis de HbA2 esto elevados
o do bao que pode estar aumentado. Os pacientes (Tabela VII).
com hemoglobinopatia SC e Sbeta+-talassemia, apesar
da significativa morbidade, apresentam manifestaes
clnicas mais brandas. Os casos de Sbeta+-talassemia so
menos graves. Os pacientes apresentam menos sintomas
vaso-oclusivos, menos sinais de anemia e o bao geral-
mente palpvel. Os pacientes com HbSC apresentam
curso clnico menos sintomtico, a anemia menos
acentuada ou ausente e a esplenomegalia frequente29.
Os pacientes apresentam, no entanto, maior freqncia
de retinopatia proliferativa e necrose isqumica de cabe-
a de fmur que as demais doenas falciformes.

Diagnstico laboratorial
A maioria dos pacientes tem anemia moderada, nor-
moctica ou microctica, dependendo do gentipo, com
nveis de hemoglobina entre 7 e 9 g/dL. A leucocitose
freqente, sendo mais comum entre os pacientes com Figura 17. Esfregao de sangue perifrico mostrando hipocromia e
HbSS e S-beta0-talassemia. As plaquetas esto em nme- eritrcitos falcizados (seta) em um caso de Sbeta0-talas-
ro normal ou elevado, e os reticulcitos esto aumenta- semia (colorao de Leishman).

Tabela VII. Valores hematimtricos e eletroforese de Hb nas doenas falciformes

Gentipo Hb (g/dL) Ht (%) VCM (fl) Rt (%) Hb (%)


SS 6 a 10 20 a 30 80 a 100 10 a 15 S = 80 a 95
A2 = 2 a 3
Fetal = 2 a 20
S-beta0-tal 6 a 10 20 a 30 60 a 80 10 a 15 S = 75 a 95
A2 = 4 a 6
Fetal = 2 a 20
S-beta+-tal 8 a 12 30 a 36 65 a 75 3a6 S = 50 a 85
A = 5 a 30
A2 = 4 a 6
Fetal = 2 a 20
SC 10 a 12 30 a 36 70 a 90 5 a 10 S = ~50
C = ~50

Hb = hemoglobina; Ht = hematcrito; VCM = volume corpuscular mdio; Rt = reticulcitos.


112 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Aspectos gerais do tratamento Aspectos clnicos e tratamento


O nico tratamento curativo para essas doenas o das principais complicaes
transplante de medula ssea, que um procedimento Complicaes agudas
que envolve certa morbidade e mortalidade, alm da Infeces
necessidade, por enquanto, de haver um doador com- Na primeira infncia, predominam os episdios
patvel30. O tratamento geral baseado em suporte cl- infecciosos causados por germes encapsulados, favore-
nico e cuidados especficos31. Nas crianas, alm da cidos pela disfuno esplnica, e os episdios de seqes-
vacinao contra pneumococo e hemophillus, est indi- tro esplnico. Ambas as condies so potencialmente
cada a profilaxia com penicilina. Todos os pacientes letais, mesmo em sua primeira manifestao. A grande
com sorologia negativa para hepatite B devem ser vaci- mortalidade observada nas crianas durante os primei-
nados contra a doena. Devido hemlise, existe neces- ros 5 anos de vida diminui acentuadamente pela imple-
sidade aumentada de folatos, sendo recomendada a mentao de medidas simples, como vacinao e trata-
reposio com 1 mg/dia de cido flico. mento profiltico com penicilina, associadas educao
dos pais e responsveis para reconhecer rapidamente
Hidroxiuria complicaes agudas34. Estas estratgias baseiam-se no
Nos ltimos anos, a hidroxiuria vem sendo cada diagnstico precoce da doena falciforme. Como ela
vez mais utilizada na preveno de crises dolorosas32. assintomtica nos primeiros meses de vida, pelo predo-
Por se tratar de um agente citotxico, ainda existe preo- mnio da hemoglobina fetal, para se efetuar o diagns-
cupao em relao a aspectos teratognicos e induo tico precoce necessria uma busca ativa dos casos por
de neoplasias secundrias. Os dados recentes indicam meio do diagnstico neonatal.
que se trata de medicao segura, com benefcio eviden-
te no controle de dor e possvel reduo de mortalidade Crises dolorosas
associada ao uso prolongado. O seu efeito benfico deve- O episdio doloroso a caracterstica clnica mais
se interferncia em mltiplos mecanismos envolvidos marcante das DF; a causa mais comum de admisso
na fisiopatologia da doena, que incluem aumento da hospitalar e acomete pacientes de todas as idades. Uma
HbF, modificao das interaes entre os eritrcitos e o das manifestaes mais precoces da doena a dactilite
endotlio vascular, com alteraes da expresso de mol- ou sndrome mo-p, que consiste no edema doloroso
culas de adeso e do metabolismo do NO, e mielossu- das mos e/ou ps que ocorre em crianas pequenas. As
presso, com diminuio principalmente do nmero de crises dolorosas tm etiologia complexa e pouco com-
neutrfilos. A contracepo deve ser praticada por preendida e so autolimitadas, durando de poucas horas
homens e mulheres. A principal toxicidade a mielossu- a 1 a 2 semanas. O diagnstico subjetivo. A dor pode
presso, que geralmente transitria. ser lancinante e costuma ser imprevisvel. importante
afastar causas desencadeantes, principalmente infeces.
Transfuso de sangue As infeces mais freqentes so as do trato respiratrio.
As indicaes de transfuses de concentrado de A anamnese e o exame fsico so importantes para
hemcias em pacientes com doenas falciformes tm orientar os exames complementares necessrios e o tra-
dois propsitos principais: melhorar a anemia sintom- tamento de eventuais fatores desencadeantes. Episdios
tica e reduzir ou prevenir complicaes por meio da dolorosos agudos podem preceder STA ou podem evo-
reduo da proporo da HbS31. luir para insuficincia de mltiplos rgos. Morte inex-
A anemia por si no indicao de transfuso, mas, plicada pode ocorrer durante estes episdios. Atual-
medida que os pacientes envelhecem, podem surgir mente no possvel prever a evoluo de um episdio
complicaes que agravam a anemia, como a insuficin- doloroso. A freqncia de episdios dolorosos inversa-
cia renal. Nesses casos, o tratamento com eritropoetina mente relacionada aos nveis de hemoglobina fetal.
pode ser benfico, desde que os nveis de hemoglobina As crises de dor leve e moderada podem ter trata-
no excedam os nveis prvios insuficincia renal. mento domiciliar. O tratamento em unidades de emer-
Todos os pacientes que precisem ser submetidos a gncia baseia-se em hidratao com solues hipotni-
programa transfusional devem ter suas hemcias feno- cas e analgesia com opiides, utilizando doses e
tipadas para evitar aloimunizao. Na presena de ml- intervalos apropriados, visando eliminao da dor. A
tiplos aloanticorpos, torna-se difcil encontrar sangue droga de escolha para dor grave a morfina, associada
compatvel. ou no a antiinflamatrios no-hormonais e medica-
importante ressaltar que os pacientes com nveis es adjuvantes. A preferncia do paciente no deve ser
de Hb 10 g/dL, nos quais o procedimento visa dilui- ignorada nem taxada de dependncia, porque a nature-
o da hemoglobina S, devem ser submetidos a exsan- za recorrente da dor freqentemente permite ao pacien-
guineotransfuso parcial. Em pacientes com 8 a10 g/dL, te experimentar mltiplas opes de tratamento e
desejvel adotar o mesmo procedimento33. aprender qual regime fornece alvio. A utilizao de
As transfuses repetidas causam sobrecarga de ferro, antiinflamatrios no-hormonais deve ser evitada em
devendo ser associado tratamento com quelantes de fer- pacientes com diminuio da funo renal, lcera pp-
ro nos pacientes que esto em programa transfusional. tica, gastrite e coagulopatias.
13 ANEMIAS HEREDITRIAS 113

Na suspeita de envolvimento pulmonar, deve ser sintomas de apresentao so variados. Cinqenta por
evitada a sedao excessiva, que pode levar depresso cento dos pacientes so admitidos por outro diagnsti-
respiratria, um dos mais temidos efeitos colaterais dos co; em adultos, geralmente por crise dolorosa, e em
opiides, nesses pacientes. Nesses casos e naqueles com crianas, geralmente por doena febril. A ausculta pul-
sintomas compatveis com insuficincia cardaca, deve monar inicial normal em 35% dos pacientes, e o apa-
ser evitada tambm a sobrecarga de volume decorrente recimento de alteraes radiolgicas pode ser tardio,
de hiper-hidratao. Antibiticos, transfuses de san- dificultando o reconhecimento imediato. Ela mais fre-
gue e O2 no esto indicados de rotina. qente nos casos de anemia falciforme do que nos de-
mais gentipos. As causas incluem infeco bacteriana
Acidente vascular cerebral (AVC) ou viral, sendo mais comuns as infeces por Chlamy-
AVC uma das grandes complicaes das DF. cau- dia pneumoniae e Mycoplasma pneumoniae, embolia
sado por estenose e ocluso de grandes vasos cerebrais. gordurosa secundria a necrose de medula ssea, hipo-
Os eritrcitos falciformes e a alta velocidade de fluxo ventilao secundria a dor torcica ou sedao exces-
decorrente da anemia levam leso vascular. AVC siva e hiper-hidratao. a principal complicao de
hemorrgico tambm pode ocorrer, sendo mais comum cirurgia e anestesia. mais freqente em crianas do
em adultos e, freqentemente, causado por ruptura de que em adultos, com mortalidade maior entre os adul-
aneurismas. Moyamoya, uma proliferao de vasos tos. A recorrncia comum37.
pequenos e frgeis, secundria a leses estenticas, tam- Como a STA pode ser uma complicao de crise
bm pode ser causa de AVC. AVC hemorrgico associa- dolorosa, particularmente em pacientes com dor torci-
do a uma taxa de mortalidade de 20%. Tambm podem ca, o tratamento inicial destes casos deve evitar as con-
ocorrer ataques isqumicos transitrios e infartos cere- dies j citadas que favoream tal evoluo. O trata-
brais silenciosos. Estes ltimos esto freqentemente mento da STA instalada baseia-se em combater a
associados a disfunes cognitivas. Embora possam hipxia, administrar precocemente concentrado de
ocorrer em qualquer gentipo, os AVC predominam hemcias (considerar os nveis de Hb, como j citado),
amplamente em pacientes com HbSS. O risco para o pri- cobrir os agentes infecciosos mais freqentes, realizar
meiro AVC de 11% at os 20 anos, 15% at os 30 anos fisioterapia respiratria ativa, evitar a sedao excessiva
e 24% ao redor dos 45 anos. So fatores de risco para e a hiper-hidratao.
AVC isqumico: anemia grave, STA e hipertenso sistli-
ca. A associao com alfa-talassemia pode ter efeito pro- Anemia aguda
tetor, talvez relacionado ao hematcrito mais alto35. Exacerbao aguda da anemia causa significante
Crianas com AVC isqumico devem ser submetidas de morbidade e mortalidade em pacientes com DF.
a exsanguineotransfuso parcial (automatizada de pre- Pode ser causada por seqestro esplnico ou heptico,
ferncia) para reduzir rapidamente os nveis de HbS crise aplstica decorrente de infeco por parvovrus
para inferiores a 30%, seguida por regime de transfuso B19 e por eventos vaso-oclusivos muito graves com
crnica por tempo indeterminado, para preveno de insuficincia de mltiplos rgos. A causa mais comum
recidiva. Em pacientes com concentrao de hemoglobi- em crianas o seqestro esplnico, muitas vezes recor-
na acima de 10 g/dL, este procedimento obrigatrio, rente. Pode eventualmente ocorrer em adultos com
porque no possvel diluir a hemoglobina S com trans- hemoglobinopatia SC ou S-beta-talassemia, nos quais a
fuso simples. Os efeitos das transfuses sobre o curso e esplenomegalia permanece at a idade adulta. As carac-
a evoluo dos eventos hemorrgicos no so conheci- tersticas da crise aplstica induzida pela infeco por
dos, entretanto a reduo de HbS para menos que 30% parvovrus B19 esto descritas no incio deste captulo.
tem sido recomendada. Se forem necessrios procedi- O tratamento da anemia aguda sintomtica feito por
mentos com utilizao de contrastes inicos, tambm transfuses de sangue para aliviar os sintomas associa-
recomendada a diluio da HbS. Como medida para do ao tratamento dos fatores desencadeantes.
prevenir o primeiro AVC, atualmente recomenda-se
medir o fluxo da artria cerebral mdia em crianas en- Priapismo
tre 2 e 16 anos realizando Doppler transcraniano e, nas Priapismo, definido como a ereo peniana doloro-
que apresentarem alta velocidade de fluxo confirmada, sa, sustentada e no desejada, uma complicao fre-
iniciar programa transfusional profiltico36. qente da anemia falciforme, ocorrendo em pelo
menos 40% dos homens com a doena. decorrente de
Sndrome torcica aguda (STA) vaso-ocluso com obstruo da drenagem venosa, afe-
As complicaes pulmonares so a 2a causa de tando o corpo cavernoso. Mais comuns que os epis-
admisso em hospital e a mais comum causa de morte. dios agudos excruciantemente dolorosos e que podem
O pulmo um dos principais rgos-alvo para com- levar impotncia so as crises intermitentes, caracteri-
plicaes agudas ou crnicas das DF. zadas por episdios recorrentes, autolimitados, que du-
A STA se caracteriza por febre, sintomas respirat- ram de minutos a vrias horas, com desconforto toler-
rios, como tosse, dispnia e dor torcica, hipxia e um vel. Nesses casos, a funo ertil geralmente est
novo infiltrado pulmonar na radiografia de trax. Os preservada entre as crises38.
114 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

O episdio prolongado, com durao maior do que menos de 20% dos pacientes com hemoglobinopatia SS
3 horas, uma emergncia que requer atendimento ao redor da 3a dcada de vida. Hemorragia vtrea e des-
urolgico especializado. At o momento no existe um colamento de retina podem levar perda da viso. Exa-
tratamento-padro definido para esta complicao. A me oftalmolgico peridico recomendado para trata-
indicao de exsanguineotransfuso parcial discutvel mento precoce das leses, quando indicado40.
porque pode desencadear evento neurolgico, e a admi-
nistrao de hidroxiuria para evitar novos episdios lceras de perna e outras complicaes
tem resultados controversos. relacionadas anemia hemoltica crnica
As lceras de perna predominam nos pacientes
Complicaes crnicas com HbSS, so recorrentes e de cicatrizao extrema-
Hipertenso pulmonar mente lenta. Podem ser mltiplas e muito extensas,
A hipertenso pulmonar das DF tem sido definida conferindo considervel morbidade doena do adulto.
pelo achado de velocidade de fluxo retrgrado pela tri- Colelitase afeta mais da metade de todos os adultos,
cspide > 2,5 m/s no ecodopplercardiograma. A preva- embora possa aparecer na primeira dcada de vida. A
lncia aumenta com a idade, ocorrendo em torno de 30 maioria dos casos assintomtica, e os clculos so detec-
a 40% dos adultos22. As causas possveis incluem dimi- tados durante realizao de ultra-sonografia abdominal.
nuio da disponibilidade do NO decorrente da hem- As deformidades esquelticas decorrentes de hiperplasia
lise intravascular, hipxia crnica, episdios recorrentes da medula ssea no so comuns nestes pacientes.
de STA, trombose in situ e asplenia. O tratamento atual- Como a doena falciforme acomete praticamente to-
mente baseia-se nas diretrizes gerais de tratamento de dos os rgos e sistemas, o seqestro esplnico das com-
pacientes com hipertenso pulmonar. plicaes crnicas necessita de equipe multidisciplinar.
Devido aos mecanismos fisiopatolgicos complexos
Complicaes cardiovasculares envolvidos nas DF, provavelmente no futuro haver con-
O corao geralmente est aumentado, e a presena dutas diferenciadas para as complicaes crnicas destas
de sopros sistlicos comum. Infarto do miocrdio doenas. No presente, tais complicaes so tratadas de
raro. Morte sbita, inesperada e inexplicada, pode ocor- acordo com os consensos ou recomendaes das diferen-
rer em adultos provavelmente por arritmias39. O nvel tes especialidades, com o suporte do hematologista.
pressrico destes pacientes geralmente normal, mas necessrio, portanto, que o acompanhamento global dos
inapropriadamente alto para o grau de anemia. A pacientes com doenas falciformes que apresentam com-
sobrevida diminui, e o risco de AVC aumenta com a ele- plicaes seja realizado em hospitais gerais, que contem
vao da presso sangnea. O tratamento feito de com equipes multidisciplinares, unidades de tratamento
acordo com as diretrizes gerais de tratamento de hiper- intensivo e recursos diagnsticos de ltima gerao.
tenso arterial e de insuficincia cardaca.
Consideraes finais
Nefropatia
Hipostenria est presente em quase todos os pacien- As anemias hereditrias mais encontradas na prti-
tes com anemia falciforme, inclusive em alguns portado- ca clnica so as hemolticas. Elas so causadas por defei-
res de trao falciforme. Isostenria, acidose tubular distal tos intrnsecos dos eritrcitos.
e diminuio da excreo de potssio so sinais de disfun- Elas se caracterizam por alteraes laboratoriais
o medular. A glomerulopatia comea cedo na vida des- decorrentes da hemlise, como reticulocitose, aumento
tes pacientes, mas a insuficincia renal ocorre na popula- de bilirrubina indireta, aumento de DHL e diminuio
o mais velha. Sessenta por cento dos pacientes acima da haptoglobina. As hemlises intravasculares apresen-
dos 40 anos de idade tm proteinria e 30% tm insufi- tam grandes elevaes de DHL, reduo ou ausncia de
cincia renal. A sobrevida mdia aps o diagnstico de haptoglobina, hemoglobinemia, hemoglobinria e
insuficincia renal de 4 anos, inclusive para aqueles em hemossiderinria.
programa de dilise25. As anemias hemolticas hereditrias mais comuns
na prtica clnica so a esferocitose hereditria, a defi-
Osteonecrose cincia de G6PD, a beta-talassemia minor e as doenas
Necrose isqumica da cabea do fmur ou do falciformes.
mero pode afetar pacientes de todos os gentipos, mas A esferocitose hereditria a doena de membrana
mais freqente naqueles com hemoglobinopatia SC. mais freqente, e seu diagnstico baseia-se na presena
Pacientes com hematcrito mais alto tm maior preva- de esfercitos em graus variveis no sangue perifrico,
lncia de osteonecrose. Seu incio insidioso, mas pro- no aumento da fragilidade osmtica (curva de fragilida-
gressivo, e tambm uma causa de grande morbidade, de osmtica desviada para a direita) e teste de Coombs
pela dor constante e impotncia funcional que acarreta. direto negativo. A histria familiar positiva em 2/3 dos
casos. A esplenectomia corrige a anemia, embora o
Retinopatia defeito na membrana do eritrcito permanea.
Retinopatia proliferativa acomete mais de 40% dos A deficincia de G6PD a eritroenzimopatia mais
pacientes com hemoglobinopatia SC e um pouco freqente; sua transmisso ligada ao cromossomo X e
13 ANEMIAS HEREDITRIAS 115

geralmente assintomtica. Podem ocorrer crises 5. Gallagher PG. Disorders of the red blood cell membrane: hereditary spherocy-
tosis, elliptocytosis, and related disorders. In: Lichtman MA, Kipps TJ, Kaushan-
hemolticas aps a ingesto de substncias ou medica- sky K, Beutler E, Seligshon U, Prchal JT, eds. Williams Hematology. New York:
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apresenta maior prevalncia de complicaes. O diagns- 324:169-74.
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semelhante ao da anemia falciforme, com a exceo do 26. Kato GJ, McGowan V, Machado RF, Little JA, Taylor VI J, Morris CR, et al. Lac-
bao que pode estar aumentado. Os pacientes com tate dehydrogenase as a biomarker of hemolysis-associated nitric oxide resis-
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116 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

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Aplasia Medular 14

Elvira D. Rodrigues Pereira Velloso


Hlio Alvimar Lotrio
Walter de Macedo Lima

20-25 anos, com dois picos de incidncia, sendo o pri-


SUMRIO
meiro em adolescentes e adultos jovens e outro em po-
Definio, 117
pulao com idade superior a 60 anos8,24.
Dados epidemiolgicos, 117
No Brasil, dois estudos mostram incidncia prxi-
Etiologia e fisiopatologia, 117
ma a dois casos por milho, sendo 2,4/milho no esta-
Aspectos clnicos, 120 do do Paran e 2,7/milho em cinco regies brasilei-
Anemia de Fanconi, 120 ras23,27. No Latin study, com participao de sete centros
Disqueratose congnita, 120 brasileiros e outros latinos, foram identificados 74 pa-
Sndrome de Shwachman-Diamond, 120 cientes com anemia aplstica adquirida, observando-se
Anemia de Diamond-Blackfan, 121 mediana de idade de 21 anos, sendo 62% homens e 50%
Aspectos diagnsticos, 121 brancos.
Tratamento, 123 As anemias aplsticas congnitas so igualmente ra-
Teraputica de suporte, 123 ras, sendo as mais freqentes a anemia de Fanconi e a dis-
Teraputica substitutiva transplante de medula ssea, 125 queratose congnita. A sndrome de Diamond-Blackfan,
Teraputica imunossupressora, 125 que cursa com aplasia pura da srie vermelha, tambm
Consideraes finais, 126 ser abordada neste captulo. Essas doenas tm papel im-
Referncias bibliogrficas, 127 portante no entendimento de mecanismos que regulam a
hematopoese, o ciclo celular e a leucemognese35.

Definio Etiologia e fisiopatologia


A anemia aplstica (AA) ou aplasia medular, doena As AA podem ser classificadas como congnitas ou
descrita pela primeira vez em 1888, por Ehrlich, caracte- adquiridas (Tabela I).
riza-se por pancitopenia e hipocelularidade da medula Cerca de 15% das AA so congnitas, e, entre essas,
ssea, com falncia na produo de glbulos vermelhos, a anemia de Fanconi a mais freqente, podendo ser
neutrfilos e plaquetas. O tecido hematopotico normal classificada como doena de instabilidade cromoss-
substitudo por gordura, sem evidncias de fibrose ou in- mica caracterizada por anormalidade da cintica do ci-
filtrao por neoplasia. Segundo alguns autores, para cer- clo celular (fase G2 aumentada), hipersensibilidade a
teza diagnstica, h necessidade de incluso de dois dos radicais de oxignio, aumento da apoptose e encurta-
seguintes parmetros em associao medula ssea hipo- mento telomrico acelerado. H heterogeneidade gen-
celular: hemoglobina < 10 g/dL, contagem plaquetria tica, com treze subtipos descritos de grupos de com-
< 100.000/mm3 e contagem de neutrfilos < 1.500/mm3. plementao e doze genes envolvidos. As protenas
codificadas por esses genes formam um complexo nu-
Dados epidemiolgicos clear com papel no reparo do DNA.
A disqueratose congnita (DC) uma rara sndro-
A aplasia medular adquirida tem incidncia vari- me de falncia medular, cuja fisiopatologia est direta-
vel no mundo, com estimativa de dois casos novos por mente ligada incapacidade de manuteno da integri-
milho de habitantes ao ano na Europa e em Israel, e dade do telmero. A DC apresenta trs padres de
duas vezes mais na sia (Tailndia e China) e Mxico. herana: a) ligada ao X, causada por uma mutao no
Ocorre igualmente nos dois sexos, com mdia de idade de gene DKC1, responsvel pela codificao de uma pro-
118 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

tena chamada disquerina, que est envolvida na modi- mutao no gene do TERC; e c) autossmica recessiva,
ficao de molculas de RNA ribossmico (rRNA), e de defeito molecular ainda desconhecido21.
possui uma provvel relao com o acmulo e a estabi- A sndrome de Shwachman-Diamond uma doen-
lizao do componente RNA do complexo da telomera- a bastante rara, autossmica recessiva, associada em
se (TERC); b) autossmica dominante, associada a uma 90% dos casos mutao do gene SDS localizado no
cromossomo 7q11. A funo precisa do gene incerta,
porm parece exercer papel importante no metabolis-
mo do RNA e/ou na biognese ribossmica. Nos pa-
Tabela I. Classificao etiolgica das anemias aplsticas
cientes portadores dessa sndrome que apresentam fa-
Adquirida
lncia medular, so observados defeitos no estroma e na
Idioptica (70%) clula-tronco hemopotica, aumento da apoptose e en-
Secundria (15%) curtamento dos telmeros9.
Infeco As anemias aplsticas adquiridas podem ser idiop-
Ps-hepatite ticas ou secundrias. Nos casos secundrios, muitos me-
Parvovrus B19
HIV
dicamentos e produtos qumicos tm sido associados
Infeco por micobactrias doena por causarem reao idiossincrsica (Tabela II).
EBV Entre os produtos qumicos, o benzeno e seus metabli-
Txico tos tm uma clssica relao com aplasia de medula.
Radiao Produtos ocupacionais ou de uso domstico, como os
Medicamentos citostticos
Medicamentos
inseticidas, foram tambm relatados como agentes cau-
Imune sais de aplasia de medula. O medicamento mais envolvi-
Fasciite eosinoflica do o cloranfenicol, porm outros medicamentos de
GVHD amplo uso, como furosemida e alopurinol, tambm tm
Gravidez sido relacionados. Essa reao idiossincrsica pode ser
LES
explicada pela reduo da atividade da glicoprotenaP
Timoma
HPN nas clulas-tronco de pacientes com aplasia induzida
Congnitas (15%)
por medicamento, quando comparados a pacientes
Anemia de Fanconi aplsicos de outra causa. A glicoprotenaP est associa-
Disqueratose congnita da ao efluxo de substncias, e sua reduo leva ao ac-
Sndrome de Shwachman-Diamond mulo do medicamento na clula-tronco, aumentando
Trombocitopenia amegacarioctica sua citotoxicidade. Essa baixa atividade da glicoprote-
Anemia de Diamond-Blackfan
naP pode estar ligada deleo no gene do glutation-

Tabela II. Medicamentos associados anemia aplstica

Anticonvulsivantes Meticilina Mebendazol Metildopa


Carbamazepina Cefalosporina Antiplaquetrios Procainamida
Hidantona Penicilina Ticlopidina Nifedipina
Felbamato Estreptomicina Propranolol
Hipoglicemiantes
Etosuximida Betalactmicos Quinidina
Clorpropamida
Fenacemida Anfotericina Antitireoidianos
Tolbutamida
Primidona Flucitosina Carbimazole
Fenitona Quinacrina Diurticos
Metimazole
Trimetadiona Cloroquina Acetazolamida
Metiltiouracil
Mepacrina Clorotiazida
Analgsicos/antiinflamatrios Perclorato
Pirimetamina Furosemida
Penicilamina Propiltiouracil
Fenilbutazona Fluconazol Antineoplsicos Tiocianeto
Oxifenbutazona Zidovudina Bussulfan
Sedativos/tranqilizantes
Diclofenaco Anti-histamnicos Ciclofosfamida
Clordiazepxidos
Ibuprofeno Clorfeniramina Melfalan
Clorpromazina
Indometacina Pirilamina Mustarda nitrogenada
Litium
Naproxeno Tripelenamina Fluouracil
Meprobamato
Sulindaque Ranitidina Mercaptopurina
Metotrexate Outros
Fenacetim Cimetidina
Daunorubicina Alopurinol
Salicilamidas Antiartrite
Doxorubicina Interferon
Antimicrobianos Sais de ouro Pentoxifilina
Mitoxantrone
Cloranfenicol Colchicina Omeprazol
Dapsona Cardiovascular
Anti-helmntico
Captopril
14 APLASIA MEDULAR 119

S-transferase (GST), envolvido no metabolismo dos me- trados altos nveis de IFN-gama e TNF-alfa. Tanto o IFN-
dicamentos. gama quanto o TNF-alfa so capazes de aumentar a ex-
Cerca de 5 a 10% das anemias aplsticas ocorrem presso de receptor Fas (antgeno) nas clulas-tronco,
aps um episdio de hepatite, embora nenhuma asso- promovendo maior exposio ao Fas ligand (anticorpo).
ciao direta com o vrus ou o tratamento possa ser Assim, o Fas ligand se liga ao Fas nas clulas-tronco, de-
apontada. Aproximadamente, 25% dos pacientes sub- sencadeando todo o processo de apoptose das clulas
metidos a transplante heptico por hepatite fulminante CD34+. Em contrapartida, a proliferao induzida por
soronegativa esto em alto risco de desenvolver anemia interleucina 2 (IL-2) de linfcitos CD8 e CD4, bem como
aplstica. O parvovrus B19 tambm est associado sua ativao, resulta invariavelmente na secreo de IFN-
anemia aplstica. gama, TNF-alfa e Fas ligand44. Associado a todo esse
A gestao parece apresentar uma real associao complexo processo imunolgico, h especulaes acerca
com anemia aplstica, observada mais por melhora do de polimorfismo envolvendo os genes relacionados s ci-
nmero de clulas sangneas aps o termo, que por es- toquinas, quais sejam: a) o gene promoter do TNF; b) o
tudos epidemiolgicos formais, muito embora haja um gene codificador do IFN-gama; c) o Tbet, um importan-
possvel mecanismo imune envolvido, somado a uma te regulador das citoquinas Th1; d) a mutao no PRF1;
condio idiossincrsica15. e e) a mutao no SAP, um gene que codifica uma pe-
A fisiopatologia da anemia aplstica adquirida quena protena que inibe a produo de IFN-gama.
complexa, devido grande diversidade de fatores asso- Os mecanismos pelos quais os linfcitos T so ati-
ciados (medicamentos, substncias qumicas, radiao vados na anemia aplstica permanecem em estudo. En-
ionizante, agentes infecciosos e gravidez) e tem por base tretanto, recentemente, foi descrita uma deficincia de
processo imunolgico aliado a componente gentico. O linfcitos T reguladores (Treg) CD4+ CD25+ FOXP3+
entendimento do mecanismo fisiopatolgico da anemia na anemia aplstica, semelhante ao que ocorre em
aplstica tem sido possvel com os avanos nos campos doenas auto-imunes. Os Tregs possuem a capacidade
da toxicologia, virologia, farmacologia, imunologia, ci- de controlar a progresso de processos auto-imunes por
tometria de fluxo e biologia molecular. meio da supresso dos linfcitos T auto-reativos. A de-
Tradicionalmente, tem sido responsabilizado um ficincia de Tregs em praticamente todos os pacientes
mecanismo imune, para explicar de que forma o am- com anemia aplstica corrobora a hiptese de a falncia
biente medular se torna vazio, pela substituio do te- medular ser um mecanismo imunomediado37.
cido hematopotico por gordura em graus variados. O A maior prevalncia de HLA-DR2 em portadores
fato de muitos pacientes responderem terapia imu- de aplasia sugere que o reconhecimento antignico pos-
nossupressora e estudos em transplante de medula s- sa estar envolvido no mecanismo de ativao dos linf-
sea em gmeos idnticos corroboram essa hiptese. citos. A presena do HLA-DR2 tambm preditiva de
Estudos clnicos e experimentais sugerem que a su- melhor resposta ciclosporina27.
presso da medula ssea mediada por linfcitos T seja Cerca de 30% dos pacientes com anemia aplstica
um dos mais importantes mecanismos fisiopatolgicos no apresentam evidncias de mecanismo imunolgico
na anemia aplstica. A hiptese de fenmeno imune ba- desencadeador do processo de destruio da hemato-
seou-se inicialmente em estudos laboratoriais, quando poese e no se beneficiam de tratamento imunossu-
clulas mononucleares de sangue perifrico ou medula pressor, sugerindo a existncia de outra via fisiopatol-
ssea de pacientes com anemia aplstica inibiam a he- gica alternativa ou adicional. Recentemente, a aplasia
matopoese em cultura in vitro. A remoo dos linfci- medular adquirida tem sido associada a mutaes gen-
tos da cultura restabelecia a hematopoese. ticas, semelhantes s observadas nas AA congnitas,
Os linfcitos T citotxicos ativados liberam citoqui- com anormalidades nos mecanismos de manuteno
nas Th1, especialmente interferon gama (IFN-gama) e telomrica e relacionadas integridade ribossomal12,43.
fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), que so poten- Aproximadamente, um tero dos pacientes com aplasia
tes inibidores da hematopoese. Essa supresso das clu- adquirida, especialmente aqueles que no respondem
las-tronco (CD34+) ocorre por meio da induo da terapia imunossupressora, apresenta leuccitos com te-
apoptose. A apoptose induzida por citoquinas pode lmero curto7,11 secundrios mutao do gene TERT,
acontecer de forma direta, quando o IFN-gama age dire- sendo infreqente a mutao no gene TERC, mais pre-
tamente na clula-tronco, ou indiretamente pelo sistema sente na DC45. A mutao do gene SDS foi observada
Fas-Fas-ligand. Permanece ainda incerto de que maneira em cerca de 5% dos pacientes com AA adquirida. A re-
os linfcitos T agridem as clulas da medula ssea. En- levncia biolgica dessas mutaes na AA adquirida
tretanto, altos nveis de antgenos Fas so encontrados motivo de investigao, porm mostra o amplo espec-
nas clulas CD34+ de pacientes com anemia aplstica, tro da doena. Esses novos achados podem auxiliar no
indicando morte das clulas-tronco Fas-mediada. O desenvolvimento de terapias mais individualizadas e em
Fas ligand (FasL), uma protena transmembrnica per- fase precoce da doena.
tencente famlia do fator de necrose tumoral (TNF), Existe ainda uma sobreposio de caractersticas cl-
est intensamente expresso pelos linfcitos T ativados. nicas e fisiopatolgicas da anemia aplstica com outras
Nos pacientes com anemia aplstica, tm sido demons- doenas medulares, como a sndrome mielodisplsica
120 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

(SMD), particularmente a hipocelular, a hemoglobin-


ria paroxstica noturna (HPN) e a leucemia de linfcitos
large granular (LGL). Em alguns casos, especialmente
aps teraputica imunossupressora, ocorre evoluo da
anemia aplstica para a SMD e/ou leucemia mielide
aguda e/ou aparecimento de clones HPN, mostrando n-
tima relao entre essas doenas (Figura 1).

Aspectos clnicos
As manifestaes clnicas da doena so dependen-
tes da gravidade da insuficincia medular. Ao exame f-
sico, observa-se palidez cutneo-mucosa, podendo apa-
recer petquias e/ou equimoses e sangramento mucoso.
Aumento de linfonodos, do fgado e do bao no ob- Figura 1. Esquema de inter-relao entre a anemia aplstica con-
gnita e adquirida e outras doenas clonais da medula
servado. Infeco um achado infreqente, podendo ssea. AA = anemia aplstica; DC = disqueratose con-
estar presente em pacientes com neutropenia grave. gnita; HPN = hemoglobinria paroxstica noturna; LLG =
indispensvel anamnese dirigida para uso de medica- leucemia large granular; LMA = leucemia mielide aguda;
mentos e agentes ocupacionais. SMD = sndrome mielodisplsica; SSD = sndrome de
Em crianas e adultos jovens, sinais sugestivos de Shwachman-Diamond.
anemia aplstica constitucional devem ser pesquisados.
Apesar de os portadores dessas sndromes serem geral-
mente diagnosticados na infncia, uma parcela no apre-
senta alteraes fenotpicas evidentes e s sero diagnos-
ticados na vida adulta, com o desenvolvimento de
tumores ou aplasia medular. Esses pacientes apresentam
como caracterstica marcante a melhora significativa das
citopenias com uso de baixas doses de andrgenos1,17,35.

Anemia de Fanconi
Alteraes fenotpicas associadas anemia de Fan-
coni incluem: baixa estatura, microcefalia, micrognatia,
hipertelorismo, alteraes sseas (particularmente do
rdio e do polegar), renais e urinrias e de pigmentao
cutnea (manchas caf com leite), mas at 30% dos pa-
cientes podem se apresentar sem alteraes somticas
ou com anormalidades muito discretas (Figura 2).

A falncia medular muitas vezes se inicia por pla- Figura 2. Paciente portador de anemia de Fanconi, com fcies
caractersticas.
quetopenia, verificando-se grande aumento na susceti-
bilidade a carcinomas epiteliais em cabea e pescoo ou
no trato genital feminino, alm de evoluo para leuce- cas, hiperidrose. Uma forma grave de disqueratose a
mias e mielodisplasias. O teste-padro para diagnstico sndrome de Hoyeraal Hreidarsson, que se caracteriza
dessa sndrome de instabilidade cromossmica a pre- por retardo intra-uterino, microcefalia, hipoplasia cere-
sena de quebra e rearranjos cromossmicos induzidos belar e imunodeficincia (Figura 3).
por agentes clastognicos (diepoxibutano ou mitomici- Existe grande aumento na incidncia de leucemia e
na C) (Figura 9). carcinomas epiteliais16. A doena pode ter herana liga-
da ao X (40% dos casos), ser autossmica dominante ou
Disqueratose congnita autossmica recessiva. No h, at o momento, teste la-
boratorial para diagnstico, sendo apenas demonstrado
A trade de anormalidades cutneo-mucosas carac- importante encurtamento telomrico nessa sndrome42.
teriza a sndrome, com distrofia das unhas, hiperpig-
mentao reticular da pele e leucoplasia, achados que se Sndrome de Shwachman-Diamond
tornam mais evidentes com o passar do tempo. Outras
anormalidades incluem desaparecimento das impres- Caracteriza-se por insuficincia pancretica excri-
ses digitais, hipertenso e fibrose pulmonar, cirrose na, que se manifesta em fase precoce da vida com estea-
heptica, anormalidades em dentes, constries esofgi- torria. Essa insuficincia pode melhorar com o cresci-
14 APLASIA MEDULAR 121

A B

Figura 3. A: Paciente de 15 anos com retardo do desenvolvimento neurolgico, leucoplasia e aplasia medular (provvel
disqueratose congnita). B: Aspecto caracterstico da pele de paciente com disqueratose congnita.

mento. Outras anormalidades incluem baixa estatura e


falncia medular, que geralmente se inicia com neutro-
penia. Existe aumento na incidncia de leucemia mie-
lide aguda. A doena tem herana autossmica reces-
siva, com presena de mutaes no gene SBDS.

Anemia de Diamond-Blackfan
Caracteriza-se por anemia geralmente macroctica,
com reticulocitopenia, aplasia dos precursores eritrides
na medula ssea, com incio na infncia. Outras anor-
malidades incluem: malformaes dos dedos, cardacas
e renais (Figura 4). Pode ser observado aumento na taxa
de hemoglobina fetal e na adenosina deaminase intra-
eritrocitria. Mutaes no gene DBA1, que codifica para
a protena ribossomal RPS19, tm sido descritas.

Aspectos diagnsticos
Figura 4. Portadora de sndrome de Diamond-Blackfan: direita,
Os exames laboratoriais visam confirmar o diag- paciente de 25 anos portadora da anemia, hipodesen-
nstico, estabelecer prognstico, auxiliar na pesquisa da volvimento pondero-estatural e luxao congnita de
etiologia da aplasia medular, pesquisar a presena de quadril (comparada a controle normal da mesma idade,
esquerda).
clones associados e orientar a teraputica.
Os exames para diagnstico incluem hemograma
com reticulcitos, anlise morfolgica do aspirado e bi-
psia medular. Esses mesmos exames so necessrios para
definir a gravidade da anemia aplstica. O hemograma
mostra pancitopenia, com anemia normo ou macrocti-
ca e reticulocitopenia, neutropenia e linfocitose relativa.
Intensa poiquilocitose, hemcias em lgrima, eritroblas-
tos circulantes, neutrfilos hipossegmentados, prolifera-
o de clulas linfides large granular e clulas blsticas
afastam o diagnstico de aplasia medular. O mielograma
mostra hipocelularidade medular (Figura 5), com au-
mento relativo de linfcitos, plasmcitos e clulas reticu-
lares e presena de mastcitos (Figura 6). Focos quentes
podem apresentar grande quantidade de eritroblastos
displsicos, entretanto, a presena de disgranulopoese e
dismegacariopoese orienta o diagnstico para sndrome Figura 5. Aspirado medular (Leishman X 400): grumo medular
mielodisplsica. A bipsia medular confirma a substitui- mostra-se hipocelular.
122 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

o do tecido hematopotico por gordura, sem achado (CD55, CD59, CD14) em eritrcitos, granulcitos e
de fibrose ou proliferao de clulas anormais (Figura 7). moncitos (Figura 8). Esse teste tem a vantagem de
Com base na celularidade medular e nas citopenias quantificar o clone, podendo ser realizado mesmo em
perifricas, a anemia aplstica classificada em anemia pacientes submetidos transfuso de glbulos verme-
aplstica grave (AAG), muito grave (AAmG) e no-gra- lhos. Pequenos clones tm sido detectados ao diagns-
ve4,13 (Tabela III). tico, e sua presena parece estar associada a melhor res-
O estudo citogentico da medula normal, detec-
tando-se raramente a presena de clones transitrios. Em
estudo de Gupta e colaboradores, foi detectada, ao diag-
nstico, a presena de pequenos clones com trissomias Tabela III. Critrios de gravidade da anemia aplstica
isoladas dos cromossomos 6, 8 ou 15, sem configurar pior
Anemia aplstica grave Celularidade medular < 25%
prognstico ou falta de resposta a agentes imunossupres-
Dois de trs dos parmetros de sangue:
sores22. Todavia, a presena de monossomia do cromosso- 1. neutrfilos < 500/mm3
mo 7 parece ser marcador de evoluo para mielodispla- 2. plaquetas < 20.000/mm3
sia, tanto nas adquiridas, como nas constitucionais. 3. reticulcitos < 20.000/mm3
A pesquisa de clone de hemoglobinria paroxstica Anemia aplstica muito Semelhante aos critrios para a aplasia
noturna (HPN) deve ser realizada ao diagnstico. O tes- grave grave e neutrfilos < 200/mm3
te de Ham tem sido substitudo pela pesquisa, por cito- Anemia aplstica No preenche critrios para a anemia
metria de fluxo, de molculas ancoradas pela GPI no-grave aplstica grave e muito grave

Contagem
Contagem
Contagem

Contagem

Figura 6. Aspirado medular (Leishman X 1.000): presena de clu-


las reticulares, mastcitos, plasmcitos, linfcitos e poucos
elementos da srie granuloctica.
Contagem

Contagem

Figura 8. Estudo por citometria de fluxo para pesquisa de clone de


HPN (CD55 e CD59) em portadores de anemia aplsti-
ca. Acima: controle isotpico; ao meio, expresso de
CD55 em granulcitos; abaixo, expresso de CD59 em
granulcitos. direita, estudo realizado em paciente
portador de anemia aplstica que, ao diagnstico,
mostra um pequeno clone de clulas com deficincia de
CD55/CD59. esquerda, estudo realizado durante a
Figura 7. Bipsia medular (hematoxilina eosina): intensa hipocelu- evoluo de outro paciente com aplasia medular mostra
laridade, com substituio do tecido hemopotico por a presena de um clone maior de clulas com deficin-
clulas gordurosas. cia em CD55/CD59. Cedida por Gualandro SFM.
14 APLASIA MEDULAR 123

posta a imunossupresso31,38. O aumento da desidro- clulas T large granular, mielofibrose, micobacterioses


genase lctica (DHL) srica pode sugerir hemlise, sen- atpicas, anorexia nervosa, particularmente a sndrome
do um marcador de coexistncia do clone HPN. mielodisplsica hipocelular e alguns casos de leucemia
Para a pesquisa de anemias aplsticas constitucio- linfide aguda da criana.
nais, dispomos do teste citogentico para a investigao
de quebras cromossmicas por DEB (diepoxibutano) Tratamento
ou por mitomicina C (MMC), que, ao ser positivo, faz
o diagnstico de anemia de Fanconi (Figura 9). Auer- Embora haja relatos de remisso espontnea em 5 a
bach et al. padronizaram esse teste e descreveram a cor- 13% dos casos, pacientes com AAG submetidos apenas
relao entre a positividade do teste e achados hemato- terapia de suporte (transfuso de hemocomponentes
lgicos e fenotpicos. O escore simplificado de e uso de antibiticos) tm ndices de mortalidade pr-
Auerbach associa um ponto a variveis como retardo ximos a 80% em um ano. Duas modalidades teraputicas
no crescimento, manchas de pele, alterao de rim/vias modificaram a histria natural da AAG: a teraputica
urinrias, microftalmia, plaquetopenia, anormalidades imunossupressora (IS) e o transplante de medula ssea
de rdio e polegar, e retira um ponto para outras anor- (TMO). A escolha entre essas duas modalidades te-
malidades esquelticas e dficit de aprendizado. Quanto raputicas depende, inicialmente, da idade do paciente
maior a pontuao maior a correlao com a positivida- e da gravidade da aplasia.
de do teste3. Em nosso meio, esse escore tambm apre-
sentou correlao com a positividade do teste14. No dis- Teraputica de suporte
pomos, at o momento, de testes de rotina para
diagnstico da disqueratose congnita, sndrome de Hemocomponentes: o suporte hemoterpico
Schwachman-Diamond e anemia de Diamond-Blackfan. dos pacientes com anemia aplstica feito basicamen-
Testes visando determinar a etiologia da aplasia in- te com transfuso de concentrado de hemcias e de
cluem: testes de funo heptica, avaliao sorolgica plaquetas. O nvel de hemoglobina adequado depende
para hepatites A, B, C, G, HIV, CMV e Epstein-Barr, de fatores especficos a cada paciente, principalmente
provas de atividade inflamatria, pesquisa de fator anti- a sintomatologia. Em geral, a transfuso profiltica de
ncleo, raio X ou tomografia computadorizada de trax concentrado de plaquetas est indicada em pacientes
(pesquisa de timoma), beta-HCG (pesquisa de gravi- com < 10.000/mm3. Esse gatilho pode variar depen-
dez), alm da pesquisa de HPN. No existem testes dis- dendo da presena de infeco e/ou manifestaes he-
ponveis que provem associao de medicamentos ou morrgicas.
fatores ocupacionais etiologia da aplasia. Quelantes de ferro (Tabela IV e Figura 10): a so-
Os testes de histocompatibilidade devem ser reali- brecarga de ferro conseqncia das freqentes transfu-
zados no paciente e em irmos para pesquisa de prov- ses de hemcias. Cada concentrado de hemcias tem
vel doador de medula ssea; alm disso, a presena de aproximadamente 250 mg de ferro e, se o paciente rece-
HLA-DR15 no paciente um preditor de resposta ber em mdia dois concentrados por ms, isso corres-
imunossupresso34. ponder a 6,0 g/ano. As principais complicaes pela so-
O diagnstico diferencial deve ser feito com outras brecarga de ferro so cardacas, hepticas e endcrinas.
entidades que cursam com pancitopenias e medula s- A quelao de ferro deve ser iniciada quando o nvel de
sea hipocelular: tricoleucemia, linfomas, leucemia de ferritina estiver > 1.000 ng/mL. Trs so os quelantes de
ferro disponveis para uso clnico: deferoxamina, deferi-
prona e deferasirox. Nos ltimos quarenta anos, a mais
utilizada para tratamento da sobrecarga de ferro foi a
deferoxamina (Desferal). Quando administrada regu-
larmente por via subcutnea ou endovenosa, e em dose
apropriada, segura e eficaz. Contudo, ocorre baixa ade-
rncia ao tratamento devido pouca praticidade da
aplicao. A eliminao do ferro quelado ocorre pela
urina e fezes. A deferiprona (Ferriprox) foi o primeiro
quelante oral disponvel. Promove a mesma quantidade
de eliminao renal de ferro que a deferoxamina, porm
a eliminao total de ferro menor com deferiprona,
pois no h eliminao pelas fezes. Estudo retrospectivo
mostrou melhor vantagem da deferiprona sobre a defe-
roxamina no que diz respeito eliminao do ferro de-
positado no corao2. Entretanto, o risco de agranuloci-
tose, ou mais freqentemente de neutropenia, limita seu
Figura 9. Teste de diepoxibutano: presena de figuras radiais, rear- uso particularmente em portadores de falncia medular.
ranjos cromossmicos observados na anemia de Fanconi. Mais recentemente, o deferasirox (Exjade), um quelan-
124 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Tabela IV. Quelantes de ferro: via de administrao, meia-vida, excreo, dose, vantagens e desvantagens

Deferoxamina Deferiprona Deferasirox


Via de administrao EV/SC VO VO
Meia-vida 20 minutos 23 horas 816 horas
Excreo Urina/fezes Urina Fezes
Dose 2060 mg/kg/dia 50100 mg/kg/dia 2030 mg/kg/dia
Vantagens Longa experincia Oral Oral
Eficcia Segura Dose nica diria
Eficcia
Desvantagens Endovenosa Agranulocitose/neutropenia Pouca experincia
Toxicidade auditiva e ocular Hemograma semanal Toxicidade renal
Baixa aderncia ao tratamento Alto custo

A Fatores de crescimento hemopoticos e antibiti-


cos: o uso de G-CSF tem sido descrito em conjunto com
globulina e ciclosporina, com o objetivo de acelerar a
recuperao de neutrfilos, diminuindo a suscetibilida-
de a infeces. O incremento no nmero de leuccitos
aps o uso de G-CSF tem sido utilizado como preditor
de resposta ou falncia imunossupresso6. No entan-
to, estudos no mostraram impacto na sobrevida em
trs anos. Em contrapartida, estudo retrospectivo japo-
ns33 mostrou risco bastante elevado de evoluo para
doena clonal na populao que fez uso de G-CSF. O
Grupo Europeu de Transplante de Medula ssea est
conduzindo um grande estudo randomizado que deve-
r responder se existe associao causa-efeito entre o G-
CSF e a doena clonal. O uso de eritropoetina mostrou
B ser ineficaz na anemia aplstica e no h estudos com
trombopoetina.
Antibiticos: so medicamentos de suporte, de-
vendo ser utilizados em vigncia de infeco; e sua es-
colha depender do nmero de neutrfilos, dos crit-
rios de gravidade da infeco e da identificao de
agente infeccioso. Os antibiticos no devem ser usados
profilaticamente, pois no reduzem a freqncia de
eventos infecciosos e interferem no perfil de sensibili-
dade, ocasionando maior resistncia.
Andrgenos: historicamente, os andrgenos fo-
ram o primeiro tratamento especfico para anemia
Figura 10. Aplicao de quelante por via parenteral para tratamento aplstica. Apresentam benefcio temporrio na anemia
da sobrecarga de ferro. A: uso de bomba de infuso de Fanconi e parecem ser eficazes em alguns casos de
subcutnea; B: por via intravenosa, em cateter venoso anemia aplstica adquirida, quando associados glo-
central de longa permanncia, em portadora de aplasia bulina antilinfoctica ou antitimoctica. Recentemente,
medular e plaquetopenia grave.
foi descrito o mecanismo de ao desse medicamento
por aumento da atividade da telomerase em clulas
CD34+44. Seus efeitos virilizantes limitam seu uso em
te utilizado por via oral, tornou-se disponvel. Apresen- mulheres. A peliose esplnica e heptica, uma rara en-
ta poucos efeitos colaterais e boa tolerabilidade, porm o tidade caracterizada por mltiplas cavidades preenchi-
alto custo restringe seu uso. Tem meia-vida de 8 a 16 ho- das por sangue em fgado e/ou bao, uma sria com-
ras, o que favorece uma tomada diria. A excreo de plicao dos andrgenos e requer monitorizao por
ferro ocorre principalmente pelas fezes. imagem41.
14 APLASIA MEDULAR 125

Teraputica substitutiva transplante de aplasia medular, com sobrevida de 30 a 35% em trs


medula ssea anos.

Os primeiros transplantes de medula ssea (TMO) Teraputica imunossupressora


datam de 1969. Por ser curativo para aplasia de medu-
la, o tratamento de escolha para pacientes jovens. Da- A teraputica imunossupressora consiste basica-
dos recentes tm mostrado 88% de sobrevida em seis mente em globulinas policlonais antilinfocticas e anti-
anos44. No Servio de Hematologia do HCFMUSP, a timocticas (GAL/AT), ciclosporina A (CyA) e a combi-
mediana de sobrevida dos 81 pacientes com AA sub- nao das duas.
metidos a transplante, no perodo de 1993 a 2001, foi As globulinas antilinfocticas e antitimocticas
de 56% em 6 anos18. Os resultados so influenciados (GAL/AT) so soros heterlogos produzidos em ani-
por idade do paciente, tempo de diagnstico, gravida- mais (cavalos e coelhos) imunizados com timcitos ou
de da aplasia, histria transfusional e tipo de doador, com linfcitos de ductos torcicos humanos. A infuso
que preferencialmente deve ser HLA compatvel e apa- das globulinas, geralmente utilizando esquemas de cin-
rentado. A principal causa de falha no TMO a falha co dias de infuso, pode causar reaes alrgicas, pla-
da enxertia, seguida pelas complicaes infecciosas. O quetopenia grave e doena do soro. A resposta a essa te-
risco de rejeio se associa ao nmero prvio de trans- raputica superior ao tratamento de suporte, variando
fuses de hemcias ou plaquetas. entre 30 a 80% dos casos e ocorre freqentemente nos
A doena do enxerto contra o hospedeiro (graft ver- primeiros 120 dias5. Os pacientes podem apresentar res-
sus host disease GVHD) ainda permanece um srio posta completa ou parcial, e a probabilidade de se tor-
problema, principalmente em pacientes de idade mais nar independente de transfuso varia de 40 a 80% em
avanada. A incidncia de GVHD de 15% abaixo dos vrios estudos.
vinte anos de idade e de 45% acima dessa idade, haven- A ciclosporina A (CyA) um agente imunossupres-
do marcante diferena de resultados em pacientes aci- sor com ao especfica em funo dos linfcitos T. Tem
ma dos quarenta anos. Novos regimes de profilaxia da a vantagem de ser medicamento administrado ambula-
doena do enxerto contra hospedeiro tm reduzido essa torialmente, por via oral, utilizando-se a dose de 5
complicao. Os regimes de condicionamento tm pa- mg/kg/dia. A resposta em AA varivel, em alguns tra-
pel fundamental na sobrevida dos pacientes. Condicio- balhos se mostrando to eficaz quanto as GAL/AT19. A
namento com ciclofosfamida no mieloablativo, po- resposta se inicia em um perodo de semanas a meses,
rm suficientemente imunossupressor para prevenir e sendo recomendada a manuteno do medicamento
eliminar tecido medular residual do paciente. Atual- por pelo menos seis meses e sua retirada lenta e gradual
mente, regime de condicionamento com ciclofosfamida aps obteno da resposta hematolgica32.
associado globulina antitimoctica, sem irradiao, A associao da GAL/AT CyA o tratamento imu-
promove pega medular em torno de 96%, com baixas nossupressor mais eficaz, elevando a taxa de resposta
complicaes. hematolgica de 45 para 75% e tambm o tempo da
O Grupo Europeu de Transplante de Medula ssea manuteno da resposta6,29. Entretanto, tanto essa asso-
(EBMT), analisando os resultados de 1.567 pacientes ciao, como a associao da GAT/AT com andrgenos
transplantados durante o perodo de 1991 a 2002, mos- no melhorou a sobrevida20.
trou sobrevida aps dez anos do transplante de 83, 73, Existem fatores que podem predizer a resposta te-
68 e 51% para as idades 20, 21 a 30, 31 a 40 e > 40 raputica imunossupressora. Em um estudo com quase
anos, respectivamente. Portanto, aos pacientes com ida- mil pacientes com anemia aplstica, foram reconheci-
de 20 anos portadores de AAmG deve ser proposto o dos como fatores adversos: idade mais avanada, outro
TMO e aos pacientes > 40 anos, a terapia imunossu- esquema de imunossupresso que no a associao de
pressora. Nos pacientes de faixa etria intermediria GAL/AT e CyA e intervalo maior que 23 dias entre o
com AAG, apesar de ser menos clara, a conduta tera- diagnstico e o tratamento26. A mediana de sobrevida
putica pode ser individualizada na dependncia da ex- em dez anos nesse estudo se situou em 73, 75, 66 e 47%
perincia do centro hematolgico e transplantador. En- para pacientes com idade < 20, 21 a 30, 31 a 40 e > 40
tretanto, o TMO deve sempre ser oferecido nesse grupo anos, respectivamente.
intermedirio de pacientes, se houver doador HLA Para pacientes com recada, definido como a volta
compatvel, especialmente no grupo de AAmG, em que necessidade de uso de hemocomponentes aps trs me-
parece haver vantagem de sobrevida dos pacientes sub- ses de independncia transfusional, est indicado novo
metidos TMO em comparao teraputica imunos- curso de imunossupresso25,30. Pode-se utilizar GAL/AT
supressora. de mesma ou de diferente fonte animal39.
Apenas 20 a 30% dos portadores de AA tm doador Na ausncia de resposta a dois ciclos de imunossu-
aparentado HLA compatvel. Apesar de novas fontes de presso, outros tratamentos mostraram pouca eficcia,
clulas progenitoras como clulas de cordo umbilical incluindo ciclofosfamida10,40, Daclizumab (anticorpo
estarem sendo utilizadas, o TMO com doadores no- monoclonal anti-receptor de IL-2), mofetil micofenola-
aparentados considerado teraputica experimental na to (MMF) e TMO com doador no-aparentado.
126 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

O risco global de desenvolvimento de complicaes O Algoritmo 1 mostra um esquema proposto para


clonais tardias (hemoglobinria paroxstica noturna, manuseio da AAG adquirida, baseado em um consenso
sndrome mielodisplsica e leucemia mielide aguda) de especialistas do Reino Unido30.
de aproximadamente 15 a 20% em dez anos aps imu-
nossupresso36. Pode haver aparecimento de um peque- Consideraes finais
no clone com deficincia de GPI ou franca evoluo
para HPN, com elevao da enzima DHL, esplenomega- A anemia aplstica, tanto constitucional como ad-
lia e hemlise. Em alguns casos, pode ocorrer apareci- quirida, doena rara e deve ser rapidamente encami-
mento de clones com trissomia do cromossomo 8 ou de nhada a centros de referncia. O diagnstico baseia-se
monossomia do cromossomo 7. O risco de surgimento em pancitopenia com bipsia medular mostrando a
dessas anormalidades clnicas/citogenticas bem maior substituio do tecido medular por gordura. Associadas
com o tratamento imunossupressor do que com o ao clssico mecanismo imunolgico, anormalidades ge-
TMO, sugerindo que a quimioterapia do condiciona- nticas detectadas nas doenas aplsticas constitucio-
mento possa ser eficaz na erradicao de pequenos clo- nais tambm foram evidenciadas nas anemias aplsticas
nes neoplsicos. Tumores slidos tm sido descritos em adquiridas, ampliando o entendimento fisiopatolgico
pacientes submetidos radioterapia, como condiciona- dessas doenas.
mento para TMO, sendo esse regime no recomendado A deciso teraputica na AA adquirida se baseia
para TMO de pacientes com doadores aparentados. principalmente na idade do paciente e nos critrios de

Parente HLA idntico

No Sim
Sim

Idade > 40 anos ou 3040 anos < 30 anos


qualquer idade sem
Sim Sim
doador aparentado

Sim

GAT (cavalo) + CyA GAT + CyA ou TMO TMO HLA idntico


HLA idntico aparentado
aparentado

Resposta em No Sim
< 16 anos
3 meses
No
Sim

Manter em CyA
2o GAT (cavalo/
por no mnimo
coelho) + CyA
6 meses

Sim Resposta em
3 meses

No

3 o GAT
Considerar TMO
oximetalona/G-CSF No Sim
< 40 anos HLA compatvel
medicamentos experimentais
no-aparentado
suporte

Algoritmo 1. Esquema de tratamento para a anemia aplstica grave adquirida (modificado de Marsh30).
14 APLASIA MEDULAR 127

gravidade. Recentes avanos na teraputica imunossu- 11-year follow-up of a randomized trial comparing treatments of aplastic ane-
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15 Hemocromatose

Guilherme Henrique Hencklain Fonseca


Sandra Ftima Menosi Gualandro

entendimento do efeito das diferentes mutaes sobre o


SUMRIO
seu metabolismo.
Introduo, 128 O ferro o elemento mais abundante no planeta e o
Homeostase do ferro, 128 4o mais comum na crosta terrestre. Este metal e o nquel
Classificao, 132 so os elementos mais pesados produzidos por ncleo-
Manifestaes clnicas, 132 sntese nas estrelas e o metal mais abundante em
Diagnstico, 134 meteoritos e no centro dos planetas rochosos, como a
Tratamento, 135 Terra1,2.
Consideraes finais, 136 Embora essencial para qualquer forma de vida, o
Referncias bibliogrficas, 136 ferro tambm potencialmente txico. essencial por-
que assegura o transporte de oxignio e catalisa reaes
envolvidas na transferncia de eltrons, fixao de
Introduo nitrognio e sntese de DNA, mas txico por sua capa-
cidade de reagir com o oxignio e catalisar a produo
A hemocromatose hereditria (HH) uma doena de espcies reativas de oxignio, podendo causar pero-
gentica caracterizada pela absoro excessiva do ferro xidao de lpides de membranas, alteraes estruturais
diettico, resultando em aumento patolgico dos esto- em protenas e danos ao DNA2.
ques de ferro do organismo. Apesar das diferenas fisio- O metabolismo do ferro e a eritropoese so indisso-
patolgicas, o termo hemocromatose tem sido aplicado ciavelmente ligados. A cada dia, em um adulto normal, so
tambm para indicar sobrecarga de ferro transfusional. produzidos 200 bilhes de clulas vermelhas para substi-
H outras doenas, genticas e adquiridas, associadas tuir o mesmo nmero de clulas que so retiradas da cir-
sobrecarga de ferro, que sero brevemente discutidas culao. Cada clula contm mais de 1 bilho de tomos
neste captulo. de ferro, sendo necessrios aproximadamente 2 ! 1020
A ltima dcada tem testemunhado um grande tomos de ferro (20 mg) por dia para a eritropoese3.
progresso na compreenso dos mecanismos fisiolgicos A principal fonte de ferro para os precursores eri-
de absoro, utilizao e reciclagem do ferro, bem como trides o ferro ligado transferrina srica (Fe-TfR).
na fisiopatologia das doenas relacionadas homeosta- Este pool circulante tem 10 vezes menos ferro do que o
se do ferro, como a anemia ferropriva, a anemia da necessrio para sustentar a eritropoese. Alm disso, ape-
doena crnica, a eritropoese ineficaz e, naturalmente, nas 0,05% do ferro corpreo total adquirido ou per-
a hemocromatose. O melhor delineamento do perfil cl- dido por dia, sendo necessria uma alta taxa de reutili-
nico e epidemiolgico da hemocromatose hereditria, zao do ferro para manter a homeostase. Isso torna o
associado aos novos mtodos diagnsticos e teraputi- organismo humano nico na eficincia com a qual este
cos, certamente altera a abordagem tanto dos pacientes mineral conservado4,5.
com HH quanto dos portadores de sobrecarga transfu- Os nveis plasmticos de ferro so mantidos em valo-
sional de ferro. res relativamente constantes (10 a 30 umol/L) por meio
do equilbrio entre o influxo determinado pela quantida-
Homeostase do ferro de de ferro liberado das hemcias recicladas no sistema
reticuloendotelial e dos estoques hepticos, e pela absor-
A compreenso dos principais mecanismos regula- o do ferro na dieta e do efluxo determinado pela neces-
dores da homeostase do ferro fundamental para o sidade diria para a eritropoese, a sntese de mioglobina
15 HEMOCROMATOSE 129

Ingesto
6 mg/1.000 kcal

Hemcias 23 mg/dia
Sistema
3.500 mg reticuloendotelial

2 mg/dia
Estoques e tecidos 23 mg/dia
24 mg/dia 500 mg
5 mg/dia
1 mg/dia
7 mg/dia
Medula ssea Plasma Absoro intestinal
150 mg 4 mg 1 a 2 mg/dia

26 mg/dia

Perdas
Perdas
11 aa 22 mg/dia
mg/dia

Algoritmo 1. Estoques e circulao diria do ferro. O ferro absorvido da dieta transferido para o plasma, levado para a medula ssea e
outros tecidos para sntese de molculas dependentes de ferro ou estocado na forma de ferritina ou hemossiderina. Diaria-
mente, a medula ssea transfere para o sistema reticuloendotelial 1 mg de ferro proveniente da eritropoese ineficaz. O ferro
contido nas hemcias recuperado pelo sistema reticuloendotelial por eritrofagocitose, entrando novamente no ciclo. No h
sistema de excreo de ferro. O ferro perdido pela descamao de clulas do trato gastrintestinal, menstruao e perdas
anormais.

e a utilizao por sistemas enzimticos e citocromos. O mao das clulas do epitlio intestinal, ou pode ser
maior influxo o proveniente da reciclagem das hem- transportado para a corrente sangnea por uma prote-
cias envelhecidas (aproximadamente 20 mg/dia), na chamada ferroportina. O organismo controla o nvel
enquanto a absoro diettica responsvel pela entrada de absoro do ferro pela regulao de cada um desses
de 1 a 2 mg/dia, para compensar as perdas equivalentes passos. Em resposta deficincia de ferro, ocorre aumen-
na descamao do epitlio intestinal (Algoritmo 1). to na sntese de Dcytb, DMT1 e ferroportina. A regulao
O ferro pode ser obtido da dieta de duas fontes. Uma exercida pela interao entre um pequeno pool de ferro
pela liberao do ferro contido nas molculas heme intracelular livre com protenas regulatrias8. O ferro
presentes na mioglobina e na hemoglobina. A outra a ligado ao heme entra no entercito por meio de um
obteno do ferro inorgnico na dieta. Essa distino no transportador especfico, recentemente identificado, cha-
somente de ordem gastronmica, mas tambm rele- mado HCP-1 (Heme Carrier Protein-1)9. O destino do
vante do ponto de vista fisiolgico, pois os mecanismos heme dentro do entercito ainda no foi totalmente elu-
de absoro so diferentes conforme a fonte diettica. cidado. Apesar da possibilidade terica de ele ser trans-
Como a maioria dos nutrientes minerais, o ferro portado para a corrente sangnea relativamente intacto,
absorvido pelo epitlio duodenal. Os entercitos desta o mais provvel que seja liberado do heme pela ao da
poro intestinal possuem molculas especializadas no enzima heme-oxigenase e que tenha o mesmo destino do
transporte inico. Para ser eficientemente absorvido, o restante do pool intracelular10.
ferro deve estar em sua forma ferrosa [Fe(II)]. Uma O Fe(II) absorvido convertido novamente a
enzima redutase localizada na borda em escova do ente- Fe(III) pela ao de uma oxidase de membrana prova-
rcito (Dcytb Duodenal cytocrome b) catalisa a redu- velmente acoplada ferroportina, chamada hefestina,
o do Fe(III) para Fe(II)6. O Fe(II) transportado para que possui alta homologia com a ceruloplasmina. A
dentro do entercito pela DMT1 (transportador de converso para forma frrica permite que a transferrina
metais divalentes tipo 1)6,7. seja utilizada exclusivamente para o transporte de fer-
Uma vez dentro do entercito, o ferro pode ser esto- ro11. A Figura 1 ilustra os mecanismos de absoro
cado como ferritina e ser perdido nas fezes, pela desca- intestinal de ferro.
130 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

Fe+++ HCP Fe + Fe +
Fe ++ Fe ++
DIETA DMT DMT
Dcyt Dcyt
Heme HCP1 Fe+++ Fe++
Dcytb DMT1

Heme Heme
FTI FT
H H
Fe ++ Fe ++ Fe ++ Fe +
+ +
Heme Degradao da
FTI Globina Globina ferroportina
HO
Fe++ Fe++
+
Globina Fe +
Ferroportina Ferroportina
Hefestina Hefestina

Fe++ Hepcidina Hepcidina

Ferroportina Hepcidina Hepcidina

Hefestina
Fe++ Fe+++ Baixos estoques de ferro Altos estoques de ferro

A B
Fe+++ Fe+++ Fe+++
Transferrina NTBI Figura 2. Baixos nveis de hepcidina no sangue (A) mantm a
absoro intestinal de ferro. A ao da hepcidina (B)
Figura 1. Absoro intestinal do ferro e maquinaria enzimtica leva internalizao da ferroportina e impede a entrada
para o transporte de ferro diettico para a corrente san- de ferro na corrente sangnea. A ferroportina a nica
gnea. Fe++ = ferro ferroso; Fe+++ = ferro frrico; DMT1 molcula que transporta ferro de qualquer clula
= transportador de metais divalentes 1; HO = heme oxi- (macrofgica, hepatcito e entercito) para a corrente
genase; FTI = ferritina; HCP1 = protena transportadora sangnea. A ao da hepcidina sobre ela acontece em
da heme 1; NTBI = ferro no-ligado transferrina. todos esses tecidos.
Fonte: modificado de Dunn et al.7. Fonte: modificado de De Domenico et al.25.

A transferrina tem dois stios de alta afinidade de lada no nvel ps-transcricional pelo ferro intracelular.
ligao de ferro especficos para Fe(III). Sob condies Essa regulao depende da interao entre protenas
normais, a saturao da transferrina em torno de citoplasmticas chamadas protenas reguladoras de fer-
30%. Quando a capacidade de ligao de ferro da trans- ro (iron regulatory proteins ou IRP), que agem como
ferrina est saturada, o ferro pode aparecer no soro em sensores de ferro, e elementos responsivos ao ferro (iron
forma livre, no ligado transferrina (NTBI)3. Este fer- responsive elements ou IRE), presentes em pores no-
ro penetra com facilidade nas clulas, particularmente codificantes do mRNA da ferritina, da ferroportina, do
no fgado e no corao, por difuso facilitada ou por al- receptor da transferrina tipo 1 e da DMT18.
gum sistema de transporte ainda no identificado, con- O ferro celular liberado no plasma por meio da fer-
tribuindo para leso celular precocemente no desenvol- roportina, que expressa em todos os tecidos envolvidos
vimento da sobrecarga tecidual de ferro. no metabolismo do ferro, como macrfagos, hepatcitos
A internalizao do complexo ferro-transferrina e entercitos. A expresso de ferroportina nas superfcies
pelas clulas requer receptores especficos na membra- celulares proporcional aos nveis sricos do ligando da
na: os receptores de transferrina (TfRr). Estes receptores ferroportina, a hepcidina. A hepcidina um peptdeo,
so codificados por dois genes diferentes dando origem codificado pelo gene HAMP e liberado no sangue aps
aos TfRr1 e TfRr2. O TfRr2 praticamente limitado ao ser sintetizado no fgado. Ao alcanar os tecidos, a hepci-
fgado3. dina se acopla ferroportina, causando sua internaliza-
Uma vez ligado ao TfRr, o complexo ferro-transfer- o e degradao. Em outras palavras, o aumento da hep-
rina internalizado por endocitose, o endossoma aci- cidina leva reduo da ferroportina, com conseqente
dificado, o ferro liberado da transferrina, reduzido a bloqueio da sada do ferro intracelular12 (Figura 2).
Fe(II) e transferido pela DMT1 microssomal para o A descrio da funo da hepcidina na homeostase
citoplasma da clula7. Macrfagos teciduais cuja funo do ferro mudou a compreenso da hemocromatose e
especfica reciclar o ferro expressam muito poucos das doenas ligadas ao metabolismo do ferro6.
receptores de transferrina. Estas clulas especializadas O estmulo para sntese da hepcidina mediado
adquirem ferro principalmente pela eritrofagocitose por fatores de transcrio, gerados por algumas vias de
das clulas vermelhas senescentes. O estoque de ferro ativao. Os mecanismos de supresso da sntese ainda
nos tecidos mantido pela ferritina, que conserva o fer- no so bem esclarecidos. por estes mecanismos esti-
ro em uma forma facilmente mobilizvel. mulatrios e inibitrios que a disponibilidade de ferro,
A sntese de vrias protenas-chave envolvidas no a inflamao, a hipxia e a atividade eritropotica exer-
transporte, no estoque e na utilizao do ferro contro- cem influncia sobre a hepcidina (Figura 3)11.
15 HEMOCROMATOSE 131

A principal via de ativao da hepcidina pela BMP TfR) e a protena HFE. No fgado, h expresso tanto de
(bone morphogenetic protein). As BMP so membros da receptores de transferrina tipo 1 quanto tipo 2. A protena
superfamlia TGF-beta, que regula a proliferao, a dife- HFE est preferencialmente ligada ao receptor tipo 1. O
renciao e a apoptose celular em diversos processos receptor tipo 2 instvel na membrana quando no est
biolgicos. Vrias BMP tm ao sobre a expresso de ligado protena HFE. No excesso de ferro, h aumento na
hepcidina, mas as principais so as BMP tipos 2, 4 e 97,11. concentrao de Fe-TfR promovendo o deslocamento da
A resposta s BMP modulada por co-receptores que ligao da HFE com o receptor do tipo 1 para o receptor
adaptam as vias conforme as exigncias metablicas. O tipo 2. Isso permite sua estabilizao e o acoplamento com
co-receptor especfico para o metabolismo de ferro a a HJV, potencializando a sntese da hepcidina, reduzindo a
hemojuvelina (HJV), que estimula as vias BMP 2/4. Mo- absoro de ferro e limitando a liberao da HJV solvel.
delos animais com ausncia da HJV levam expresso Quando a HFE est acoplada ao TfRr1, em situaes de
abolida de hepcidina, provavelmente pela diminuio ferro srico baixo, h aumento da liberao de HJV sol-
desta sinalizao. Clinicamente, a mutao responsvel vel, que exerce efeito inibitrio sobre a sntese de hepcidi-
pela maior parte dos casos da chamada hemocromatose na, mantendo, dessa forma, os mecanismos de absoro e
juvenil e apresenta manifestaes clnicas indistinguveis exportao de ferro via ferroportina7.
das mutaes do gene HAMP (responsveis pela sntese Os nveis de hepcidina tambm so modulados pela
de hepcidina). A HJV existe em duas formas: uma ligada atividade eritropotica. Ablao medular com quimio-
membrana, que estimula a sinalizao BMP, e uma for- terpicos ou estmulo com eritropoietina tem efeitos
ma solvel, que age como antagonista desta sinalizao. A opostos sobre a secreo de hepcidina. Eritroblastos em
interao entre essas formas de hemojuvelina est ligada maturao secretam um fator de crescimento perten-
interao ao receptor de transferrina e protena HFE, cente superfamlia TGF-beta. Esta molcula chama-
como descrito a seguir12. da de GDF-15 (growth differentiation factor 15) e, ape-
A hepcidina auxilia na manuteno dos nveis sricos sar do mecanismo de ao no estar completamente
de ferro por atuar tanto na absoro intestinal quanto na elucidado, parece mediar a supresso da sntese de hep-
liberao de ferro do sistema reticuloendotelial. O sensor cidina observada na talassemia e em outras condies
deste sistema o nvel de ferro ligado a transferrina (Fe- com eritropoese ineficiente importante13.

ATIVIDADE FERRO
ERITROPOTICA CIRCULANTE

Fe-TfR Fe-TfR INFLAMAO


HJVs

TfR Fe-TfR IL-6


BMP
TfRr2 TfRr2
estabilizado HJV Receptor
instvel da IL-6
GDF15 TfRr1 Hepcidina
HIPXIA

HFE GPI BMPR


HFE TfRr1
JAK-2
P
SMAD
Membrana
citoplasmtica

SMAD4 STAT3
Via
principal
Membrana de ativao
nuclear Pr-hepcidina

Cromossomo 19
Gene HAMP

Figura 3. Regulao da sntese da hepcidina no fgado. Estmulo efetuado via BMP/HJV/SMAD e via IL-6/STAT-5. Estmulo negativo via HJV
solvel e GDF-15 (gerado pelos eritroblastos) e hipxia. O ferro circulante pode gerar ativao via BMP, aps formao do com-
plexo HJV/TfR2 ou inibio via gerao de HJV solvel.
BMP = bone morphogenetic protein; BMPr = receptor do bone morphogenetic protein; Fe = ferro; GPI = glicosilfosfatidil-inositol;
HJV = hemojuvelina; HJVs = hemojuvelina solvel; IL-6 = interleucina 6; IL-6R = receptor da interleucina 6; JAK-2 = quinase ati-
vada por janus tipo 2; SMAD-P = SMAD fosforilada; SMAD = small mothers against decapentaplegic homologue; STAT = signal
transducer and activator of transcription; TfR = transferrina; TfRr = receptor da transferrina.
Fonte: adaptado de Dunn et al.7 e Nemeth11.
132 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

A hipxia altera a sntese de hepcidina tanto pelo tor da transferrina tipo 2 levam a outras formas clnicas
estmulo atividade eritropotica, como por vias no de hemocromatose, que podem diferir da HH associa-
bem elucidadas de fatores induzidos pela hipxia e pela da ao HFE pelo padro de herana e idade de surgimen-
gerao de espcies reativas de oxignio11. A inflamao to das manifestaes clnicas.
e a infeco levam ao aumento da sntese de hepcidina A hemocromatose hereditria (HH) caracterizada
mediado pela ao de citocinas, especialmente a inter- pelo aumento da absoro intestinal de ferro pelo trato
leucina-6 (IL-6). A IL-6 promove a sntese da hepcidina gastrintestinal superior, com subseqente deposio
por um mecanismo independente da via BMP, atuando tecidual em clulas parenquimatosas de vrios rgos16.
via STAT-311,14. Essa resposta est na gnese da hipofer- A sobrecarga de ferro transfusional caracterizada
remia associada fase aguda. Interessantemente, uma pelo acmulo de ferro oriundo das hemcias transfun-
das primeiras aes observadas da hepcidina in vitro foi didas. A transfuso de hemcias carreia aproximada-
sua capacidade bactericida15. Se essa ao tambm mente 1 mg de ferro por mL de sangue, o equivalente
acontece in vivo ou se somente uma relquia evolu- absoro intestinal diria normal. Aps 20 a 30 bolsas
tiva, um assunto em aberto2,12. de sangue, o acmulo de ferro j suficiente para cau-
sar repercusso clnica17,18.
Classificao As doenas associadas com diseritropoese tm
aumento da absoro intestinal de ferro mediado pela
A sobrecarga de ferro tem mltiplas causas (Tabela hepcidina, por meio de mecanismos recentemente elu-
I). As mais comuns so as HH associadas ao gene HFE, cidados13. Situaes associadas com sobrecarga de ferro,
e as secundrias, a transfuses de sangue de repetio. A como a hepatite C, tm sido associadas supresso da
descoberta do gene HFE na dcada de 1990 permitiu hepcidina11.
um diagnstico mais preciso e, freqentemente, em fase
pr-clnica. Os avanos na compreenso do metabolis- Manifestaes clnicas
mo do ferro permitiram mapear, nos ltimos anos, ou-
tros defeitos hereditrios responsveis pela hemocro- A sobrecarga grave de ferro leva disfuno orgni-
matose. Mutaes dos genes envolvidos na sntese da ca por causa da deposio parenquimatosa deste metal.
ferroportina, da hemojuvelina, da hepcidina e do recep- Os rgos mais afetados so fgado, articulaes, cora-

Tabela I. Causas de sobrecarga de ferro (hereditrias e adquiridas)

Hemocromatose hereditria (HH) HH associada ao gene HFE


HH associada ao gene da hemojuvelina
HH associada ao gene da hepcidina
HH associada ao gene do receptor da transferrina tipo 2
HH associada ao gene da ferroportina
Sobrecarga africana de ferro
Sobrecarga de ferro neonatal
Sobrecarga associada a eritropoese ineficaz Beta-talassemia intermedia
Beta-talassemia major
Anemia sideroblstica congnita
Anemias diseritropoticas congnitas
Atransferrinemia congnita e aceruloplasminemia
Sobrecarga associada transfuso crnica Beta-talassemia major
Doena falciforme
Anemia aplstica grave
Aplasia pura de srie vermelha adquirida
Aplasia pura de srie vermelha congnita
Sndromes mielodisplsicas
Doenas hepticas Doena heptica alcolica
Hepatites virais crnicas
Esteatose heptica
Aps shunt porto-cava
Porfiria cutnea tardia
Estomatocitose hereditria (forma desidratada xerocitose)
15 HEMOCROMATOSE 133

o e rgos endcrinos (pncreas, hipfise, supra-re- incomum a manifestao em mulheres antes da meno-
nais) (Figuras 4 e 5). A pigmentao da pele pode estar pausa, pelo efeito protetor do sangramento menstrual.
peculiarmente alterada e, em associao com o diabetes, Doenas hepticas, como a hepatite C e a esteatose hep-
motivou as descries iniciais de diabetes bronze. Os tica, predispem a manifestaes mais agressivas da
sintomas iniciais da doena podem ser inespecficos, doena, assim como o consumo de lcool. A interao de
caracterizados por fadiga, artralgias e mal-estar. Con- mltiplas mutaes de genes envolvidos na homeostase
forme a doena progride, h intensificao dos sinto- do ferro altera a expresso clnica da doena. Polimorfis-
mas e dos achados de exame fsico. Manifestaes co- mos genticos associados com alteraes em funes
muns incluem sintomas de hipogonadismo, como antioxidantes e de reparo celular provavelmente influen-
disfuno ertil e alterao na distribuio de plos. Al- ciam o prognstico. As manifestaes tambm variam de
guns pacientes j procuram ateno mdica com mani- acordo com o mecanismo de acmulo de ferro. Indiv-
festaes avanadas, como sangramento por varizes duos com HH, ou seja, com aumento da absoro intes-
esofgicas e hepatomegalia. H risco aumentado de tinal de ferro, apresentam doena heptica precedendo a
infeces por bactrias sideroflicas, como a Yersinia doena cardaca. J pacientes com sobrecarga transfusio-
enterocolitica e o Vibrio vulnificus. Nos pacientes em que nal apresentam doena cardaca mais precocemente,
ocorreu o desenvolvimento de cirrose, h risco aumen- sendo a principal causa de morte por hemocromatose
tado de evoluo para carcinoma hepatocelular19. nesta populao18. Mesmo entre pacientes com sobrecar-
As manifestaes da doena so influenciadas por ga transfusional, as manifestaes podem ser diferentes.
diversos fatores genticos e adquiridos4. No caso da HH, Pacientes com talassemia major apresentam sobrecarga
mais grave do que pacientes com doena falciforme
dependentes de transfuso. Essa diferena se deve princi-
palmente ao carter de eritropoese ineficiente da talasse-
mia, ao incio geralmente mais precoce e intenso das
transfuses e, talvez, por algum mecanismo ainda no
elucidado de defesa antioxidante conferido pela inflama-
o crnica na doena falciforme20.
A HH uma doena de manifestaes heterog-
neas21. A forma mais comum associada ao gene HFE.
As mutaes responsveis pela doena so a homozigo-
se C282Y e a heterozigose composta C282Y/H63D,
encontradas comumente em populaes celtas e oriun-
das do norte da Europa. Por conseqncia da intensa
miscigenao, pode ser encontrada no Brasil22,23. Hoje
sabe-se que as mutaes do gene HFE possuem pene-
trncia varivel, conforme interajam com os fatores an-
teriormente listados. Apesar de mais de 80% dos
pacientes desenvolverem alteraes bioqumicas tpicas
Figura 4. Intensa deposio de ferro em tecido heptico (micros- (saturao da transferrina elevada, ferritina elevada),
copia tica colorao de Perls). menos de 5% dos indivduos acometidos evoluem para
cirrose heptica. A saturao de transferrina pode ser
mais baixa nas primeiras dcadas de vida24. A HH tipo
3, decorrente de mutao do gene responsvel pela sn-
tese do receptor tipo 2 da transferrina, a menos fre-
qente e indistinguvel da HH tipo 14.
A HH tipo 2, chamada de hemocromatose juvenil,
possui manifestaes mais intensas e precoces, com incio
ao redor da 2a ou 3a dcadas de vida, com penetrncia
gentica mais acentuada, no apresentando a diferena
clssica observada entre os sexos, da HH tipo14. associa-
da com mutaes dos genes responsveis pela sntese da
hemojuvelina e da hepcidina, sendo chamada de HH tipo
2 A e B, respectivamente, conforme o gene acometido21.
A HH tipo 4 decorrente de mutaes da ferropor-
tina. Este tipo de HH difere das demais por ser herdada
de forma autossmica dominante. A doena da ferro-
portina pode se apresentar de duas formas. Uma forma
Figura 5. Intensa deposio de ferro em tecido cardaco (micros- indistinguvel da HH tipos 1 e 3, apresentando altos
copia tica colorao de Perls). valores de ferritina e de saturao de transferrina. A
134 CLNICA MDICA DOENAS HEMATOLGICAS

outra forma de doena da ferroportina associada com es, a sobrecarga de ferro variavelmente associada
altos nveis de ferritina, mas baixos valores de saturao com aumento da mortalidade e da morbidade heptica
da transferrina. A explicao para essa discrepncia est e cardaca. Como o tratamento com flebotomia tera-
no tipo de defeito responsvel por essa doena. A ferro- putica impraticvel, a quelao medicamentosa deve
portina responsvel pelos mecanismos de exportao ser implementada quando os valores de ferritina estive-
de ferro no entercito e nos tecidos. O fato de ser domi- rem superiores a 1.000 mcg/dL (com saturao de
nante implica que h uma cpia normal associada a transferrina alta) ou quando h sinais de exames de
uma cpia mutante. Na doena associada baixa satu- imagem ou bipsia tecidual (especialmente heptica)
rao de transferrina, h um defeito na expresso da indicativos de excesso de ferro19,21.
ferroportina nas membranas celulares. A cpia saudvel
capaz de manter o transporte intestinal de ferro (1 a 2 Diagnstico
mg/dia), mas no consegue sustentar o alto turnover do
ferro (> 20 mg de ferro/dia). O resultado o acmulo A hemocromatose hereditria freqentemente
de ferro nas clulas de Kpffer e a baixa saturao da descoberta em exames laboratoriais de pacientes assin-
transferrina. Os pacientes evoluem freqentemente tomticos ou apresentando sintomas constitucionais
com anemia durante a flebotomia teraputica. Nas for- inespecficos. Apesar de menos freqente, ainda pos-
mas associadas a saturao de transferrina elevada, a svel receber indivduos com doena avanada. O acha-
ferroportina devidamente expressa na membrana das do laboratorial sugestivo de sobrecarga de ferro a ele-
clulas, porm resistente ao da hepcidina. O ferro vao da ferritina, associada elevao do ferro srico e
absorvido em excesso tanto no intestino quanto no da saturao da transferrina.
sistema reticuloendotelial, levando a aumento dos importante excluir outras causas de hiperferritine-
nveis sricos de ferro e da saturao. O NTBI est ele- mia (Quadro I), algumas delas no relacionadas sobre-
vado e lesa os tecidos parenquimatosos, assim como carga de ferro ou com abordagens diferentes. A ferritina
ocorre na HH clssica25. Na Tabela II, so delineadas as uma protena de fase aguda, aumentando em condies
principais diferenas entre essas formas de HH. inflamatrias e em doenas hepticas. A saturao da
Na sobrecarga transfusional de ferro, h risco de transferrina um bom exame nesse contexto, pois a
desenvolvimento precoce de leses levando a alterao maior parte das HH possui saturao de transferrina
do crescimento, disfuno endcrina, hipoparatireoi- superior a 45% para mulheres e 50% para os homens.
dismo e doena heptica. Porm, a maior causa de mor- Doenas inflamatrias diminuem a saturao da trans-
talidade a doena cardaca. A doena classicamente ferrina.
associada com sobrecarga transfusional de ferro a A histria clnica e os exames devem ser dirigidos
beta-talassemia major, que necessita de transfuses des- no sentido de excluir outras causas de sobrecarga de fer-
de o 2o semestre de vida. Outras doenas, porm, tam- ro, como anemias hemolticas, porfiria cutnea tardia e
bm so associadas sobrecarga transfusional, como a hepatites. O achado de anemia, reticulocitose ou altera-
anemia falciforme, aplasia pura de srie vermelha con- es bioqumicas de hemlise (elevao do DHL e da
gnita (Blackfan-Diamond) e adquirida, aplasia medu- bilirrubina indireta) dirige a investigao para as ane-
lar e sndromes mielodisplsicas. Em todas essas condi- mias hemolticas, em especial talassemias e estomatoci-

Tabela II. Classificao da hemocromatose hereditria

Gene implicado/ Dcada de


Classificao localizao cromossmica, incio dos
Doena OMIN produto do gene Herana Padro de acmulo sintomas
Hemocromatose hereditria 1 HFE, 6p21.3, HFE Autossmica Parenquimatoso 4a ou 5a
associada ao HFE recessiva
Hemocromatose hereditria 2, subtipo A HJV, 1q21, hemojuvelina Autossmica Parenquimatoso 2a ou 3a
juvenil recessiva
Hemocromatose hereditria 2, subtipo B HAMP, 19q13.1, hepcidina Autossmica Parenquimatoso 2a ou 3a
juvenil recessiva
Hemocromatose hereditria 3 TfR2, 7q22, receptor da Autossmica Parenquimatoso 4a ou 5a
associada ao TfR tipo 2 transferrina tipo 2 recessiva
Doena da ferroportina 4, subtipo A SLC40A1, 2q32, Autossmica Sistema 4a ou 5a
ferroportina, associada dominante reticuloendotelial
expresso na membrana
Doena da ferroportina 4, subtipo B SLC40A1, 2q32, Autossmica Parenquimatosa 4a ou 5a
ferroportina, associada dominante
resistncia hepcidina
15 HEMOCROMATOSE 135

Quadro I. Causas de hiperferritinemia


vem ser submetidos sistematicamente bipsia hepti-
ca, para pesquisar leso heptica e padro de distribui-
Associadas sobrecarga No associadas sobrecarga
o do ferro. Nos prximos anos, espera-se maior dis-
de ferro de ferro ponibilidade de testes genticos para as outras formas
Sobrecarga primria de ferro Doena de Gaucher
de HH. A dosag