Anda di halaman 1dari 8

BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO


RSUD UNDATA PALU

REFLEKSI KASUS

Tanggal Masuk RS : 02-04-2017


Tanggal Pemeriksaan : 02-04-2017
Ruangan : Pav. Matahari, RSUD. Undata Kelas 3B
Jam : 07.00 WITA

IDENTITAS
Nama : Ny. D Nama suami : Tn. A
Umur : 33 tahun Umur : 34 tahun
Alamat : Desa Pantoloan Alamat : Desa Pantoloan
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

ANAMNESIS
P2A0 Usia Kehamilan : -
HPHT :- Menarche : 13 tahun
TP :- Perkawinan : Pertama

Keluhan Utama : Kejang


Riw. Penyakit Sekarang :
Pasien Ny. D 33 tahun, P2A0 Post datang dengan keluhan kejang selama kurang
lebih satu menit sebelum masuk rumah sakit, kejang tidak berulang, sebelum kejang
pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat hingga turun ke bola mata. Pasien kejang
sekitar pukul 05.00 subuh. Mual (-), muntah (-), pusing (-), sakit kepala (+). BAB
biasa BAK biasa.

1
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Riwayat Penyakit Dahulu :


Riwayat keluhan serupa (+).riwayat penyakit jantung (+), ginjal (-), hipertensi (+),
diabetes mellitus (-), dan asma (-).

Riwayat alergi :

Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat-obatan dan makanan

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat penyakit jantung, ginjal, hipertensi, diabetes mellitus, dan asma dalam
keluarga disangkal.

Riwayat Haid :

Haid pertama kali usia 13 tahun


Menstruasi teratur
Lama menstruasi 5-7 hari
Haid terakhir tanggal : -
Jumlah darah haid: 3 kali mengganti pembalut/ hari

Riwayat Perkawinan :

Menikah 1 kali,

Riwayat Obstetri :
1 , lahir di rumah sakit, Sectio Sesaria, letak belakang kepala, aterm, ditolong
Dokter, BBL 3.000 gram (tahun 2012) meninggal
2 , lahir di rumah sakit, Sectio sesaria, letak bokong kepala, aterm, ditolong
dokter, BBL, 3100 (2016) hidup

Riwayat ANC : 3x di bidan


Riwayat Kontrasepsi : Tidak ada

2
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

Riwayat Imunisasi : tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
1. KU : Sakit sedang
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Vital sign : Tekanan darah : 180/110 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36,4C
4. Kepala Leher :
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-), edema palpebra (-/-), pembesaran
KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
5. Thorax :
I : Pergerakan thoraks simetris, sikatrik (-)
P : Vocal fremitus ka=ki, Nyeri tekan (-), massa tumor (-)
P : Sonor pada kedua lapang paru, pekak pada area jantung, batas jantung DBN
A : Bunyi pernapasan vesikular +/+, rhonki -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I/II
murni reguler
6. Abdomen :
I : Tampak cembung
A : Peristaltik usus (+) kesan normal
P : Timpani (+)
P : Nyeri tekan suprapubis (+) dan epigastrium (+)
Pemeriksaan Obstetri :
Leopold I :-
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-

3
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

TFU : Setinggi pusat


TBJ :-
HIS :-
BJF :-
Pergerakan Janin : -
Janin Tunggal :-
Denyut Jantung Janin : -
7. Genitalia :
Inspeksi : tidak ada kelainan pada vulva
Pemeriksaan dalam: tidak dilakukan

8. Ekstremitas :
Atas : Akral hangat +/+, edema -/-.
Bawah : Akral hangat +/+, edema +/+.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin:
WBC : 10,9 x 103/uL
RBC : 4,37 x 106/uL
HGB : 11,1 g/dL
PLT : 191 x 103/uL
HbSAg : non reaktif
Anti HIV: non reaktif
Protein urin : +2

RESUME
Pasien Ny. D 33 tahun, P2A0 Post datang dengan keluhan kejang selama kurang
lebih satu menit sebelum masuk rumah sakit, kejang tidak berulang, sebelum kejang

4
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat hingga turun ke bola mata. Pasien kejang
sekitar pukul 05.00 subuh. Mual (-), muntah (-), pusing (-), sakit kepala (+). BAB
biasa BAK biasa.
Keadaan umum sakit sedang. Kesadaran kompos mentis. TD 180/110 mmHg, N
84 x/menit, R 20 x/menit, S 36,4C. Konjungtiva anemis -/-. Edema kedua tungkai
(+/+). Pemeriksaan genitalia: vulva tidak ada kelainan.. Pada pemeriksaan darah
rutin: WBC 10,9 x 103/uL, RBC 4,37 x 106/uL, HGB 11,1 g/dL, PLT 191 x 103/uL.
Protein urin : +2. HbSAg (non reaktif)

DIAGNOSIS
P2A0 Post SC H7 a/i Eklampsia + Kejang

PENATALAKSANAAN:
Intervensi Perawatan

- Rawat inap
- Pemasangan infuse
- Pemasangan O2 4 lpm
- Pemasangan kateter tetap
- Pemeriksaan laboratorium
- Menurunkan tekanan darah dan pencegahan kejang
- Istirahat yang cukup

Intervensi Pengobatan

- IVFD RL 20 tpm
- Asamefenamat 3x1 tab
- Sf 1x1
- Neurosanbe 1x1
- Antasida syr 3x1 cth

5
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

- Ranitidine 1 amp/8 jam IV


- Nifedipin tab. 10 mg 3x1
- Metildopa tab 250 mg 3x1
- Pemberian MgSO4 sesuai protap:
Loading: MgSO4 40% 4 gr selama 5 menit/iv
Maintanance: drips MgSO4 40% 6 gr dalam RL 500 cc (20 tpm)

FOLLOW UP HARI KE-I


3 April 2017
S : Nyeri perut (-), ppv (-), kejang (-) sakit kepala (+) tegang belakang leher (-),
pusing (-), SUH (+), mual/muntah (-), penglihatan kabur (+), BAB (-), flatus (+),
BAK (+) biasa.
O : TD : 130/80 mmHg N : 88 kali/menit
R : 22 kali/mnt S : 36,4oC
Konjungtiva anemis (-/-).

Laboratorium
Darah rutin (pukul 11.30):
Result Normal range Satuan
Hb 11,1 P: 11.7-15.5 (g/dl)
Rbc 4,37 P: 3.8-5.2 (106u/l)
Wbc 10,9 P: 3.6-11.0 (103u/l)
Plt 191 150-440 (103u/l)

A : P2A0 Post SC H8 a/i Eklampsia + Kejang


P:
- IVFD RL 20 tpm
- Asamefenamat 3x1 tab

6
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

- Sf 1x1
- Neurosanbe 1x1
- Antasida syr 3x1 cth
- Ranitidine 1 amp/8 jam IV
- Nifedipin tab. 10 mg 3x1
- Metildopa tab 250 mg 3x1

FOLLOW UP HARI KE-II


4 April 2017
S : Nyeri perut (-), ppv (-), kejang (-) sakit kepala (+) tegang belakang leher (-),
pusing (-), SUH (+), mual/muntah (-), penglihatan kabur (+), BAB (-), flatus (+),
BAK (+) biasa.
O : TD : 120/80 mmHg N : 88 kali/menit
R : 22 kali/mnt S : 36,4oC
Konjungtiva anemis (-/-).

Laboratorium
Darah rutin (pukul 11.30):
Result Normal range Satuan
Hb 11,1 P: 11.7-15.5 (g/dl)
Rbc 4,37 P: 3.8-5.2 (106u/l)
Wbc 10,9 P: 3.6-11.0 (103u/l)
Plt 191 150-440 (103u/l)

A : Late Onset Post Partum Eclampsia

P:
- IVFD RL 20 tpm

7
BAGIAN OBSTETRI GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RSUD UNDATA PALU

- Asamefenamat 3x1 tab


- Sf 1x1
- Neurosanbe 1x1
- Antasida syr 3x1 cth
- Ranitidine 1 amp/8 jam IV
- Nifedipin tab. 10 mg 3x1
- Metildopa tab 250 mg 3x1

PERMASALAHAN
Eklampsia merupakan kasus akut pada penderita preeclampsia, yang disertai
kejang menyeluruh dan koma. Sama halnya dengan preeclampsia, eklampsia dapat
timbul pada ante, intra dan post partum. Eklampsia post partum umumnya hanya
terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah persalinan.
Pasien Ny. D 33 tahun, P2A0 Post SC H7 datang dengan keluhan kejang selama
kurang lebih satu menit sebelum masuk rumah sakit, kejang tidak berulang, sebelum
kejang pasien mengeluhkan nyeri kepala hebat hingga turun ke bola mata. Pasien
kejang sekitar pukul 05.00 subuh. Nyeri ulu hati (+), Mual (-), muntah (-), pusing (-),
sakit kepala (+). BAB biasa BAK biasa.
Keadaan umum sakit sedang. Kesadaran kompos mentis. TD 180/110 mmHg, N
84 x/menit, R 20 x/menit, S 36,4C. Konjungtiva anemis -/-. Edema kedua tungkai
(+/+). Pemeriksaan genitalia: vulva tidak ada kelainan.. Pada pemeriksaan darah
rutin: WBC 10,9 x 103/uL, RBC 4,37 x 106/uL, HGB 11,1 g/dL, PLT 191 x 103/uL.
Protein urin : +2. HbSAg (non reaktif)

Anda mungkin juga menyukai