EVALUADOR :
INTERNO A CARGO :
FECHA DE EVALUACION:
nombre
edad
fecha de nacimiento
rut
direccion - comuna
telefono
nombre de apoderado
email
vivienda (casa o departamento)
acceso a vivienda (facil o dificil
acceso)
pisos de la vivienda (primer o
segundo piso)
modificacin de la vivienda
(pasamano)
nombre de cuidadora
personas ocupantes de la vivienda
fecha de ingreso a ccl
sala y funcin en curso
nombre de profesora
actividades en establecimiento
actividades recreativas fuera del
establecimiento
actividades laborales (pasantas)
actividades laborales fuera del
establecimiento
asiste a psiclogo
participa de evento municipales
asiste o asisti en teletn
asiste kinesilogo (ktn ) en su
domicilio
2.- ANTECEDENTES CLINICOS
diagnostico secundario -
-
-
-
origen de la lesion de base
antecedentes quirurgicos -
-
-
habitos personales (oh-tabaco)
posee conociemiento de su patologia (si-
no)
Cognicin vigil
Cognicin somnoliento
Cognicin sopor
Puntaje Escala
Canadiense
Puntaje Mini mental ab.
Puntaje escala de
coma de Glascow
Puntaje escala de
Yesevage
4.- EVALUACION FUNCIONAL ACTIVA GENERAL:
observacin
i par craneal
ii par craneal
iii par craneal
iv par craneal
v par craneal
vi par craneal
vii par craneal
viii par craneal
ix par craneal
x par craneal
xi par craneal
xii par craneal
8.- EVALUACION FISICA
8.1 INSPECCION
8.2 PALPACION
8.3 DOLOR
PLANO HORIZONTAL
ROTACION DE CABEZA D I
ROTACION DE TRONCO D I
ROTACION DE CADERA D I
PLANO SAGITAL
D I
HOMBRO
CODO
MUECA
RODILLA
PIE
OBSERVACIONES:
10.- EVALUACION DEL TONO MUSCULAR: Segn PRUEBAS PLACING
D I
HOMBRO
CODO
CADERA
RODILLA
PIE
OBSERVACIONES:
D I
HOMBRO
CODO
CADERA
RODILLA
PIE
OBSERVACIONES
D I D I
C5 L2
C6 L3
C7 L4
C8 L5
T1 S1
ESCALA UTILIZADA:
OBSERVACIONES:
D I
PARALISIS
HIPERTONIA
(MUELLE DE
NAVAJA)
RIGIDEZ
(CON RUEDA
DENTADA)
SINCINESIAS
DISKINESIAS
OBSERVACIONES:
COREA
ATETOSIS
BALISMO
DISTONIA
TEMBLOR
TICK
TEMBLOR EN
REPOSO
SINCINEAS
OBSERVACIONES:
D I
HOMBRO
CODO
MUECA
TRONCO
ROD-PIE
D I
HOMBRO
CODO
TRONCO
ROD-PIE
D I
HOMBRO
CODO
TRONCO
ROD-PIE
D I
HOMBRO
CODO
TRONCO
ROD-PIE
OBSERVACIONES :
D I D I
C5 C6
C7 C8
T1 T2
T3 T4
T5 T6
T7 T8
T9 T10
T11 T12
L1 L2
L3 L4
L5 S1
REFLEJO S D I
ROTULIANO 0= ausente
AQUILIANO + - = presente con esfuerzo
BABINSKI 1+= hiporeflexia
2+=Normal
REFLEJO P. 3+=Hiperreflexia
ABDOMINAL 4+=clonus
Puntaje escala de
Tinetti (Observaciones)
PRUEBAS DE MARIONETA
OPOSICION DEL PULGAR
PRUEBA DE REBOTE
PRUEBA VESTIBULO ESPINAL
(TANDEM)
PRUEBA DE FLEXION A EXTENSION DEL
PULGAR
EVALUACION DE LATERALIDAD Y
ESQUEMA CORPORAL
PSICOMOTRICIDAD SI NO
Mantiene la vista
Sigue objetos con la vista en todas direcciones
Logra coordinacin culo manual
Posee control de cabeza
Posee control de tronco
Se sienta con ayuda
Se sienta sin ayuda
Se mantienen sedente con ayuda
Se mantiene sedente sin ayuda
Logra arrastre
Adopta posicin de gateo sin ayuda
Adopta posicin de gateo con ayuda
Gatea
Adopta posicin de rodillas
Se si3enta sobre talones
Adopta posicin de rodillas con tronco recto-cad ext
Logra posicin de pie sin ayuda
Logra posicin de pie con ayuda
Mantiene posicin de pie
Marcha con ayuda
Marcha independiente
Marcha con ortesis
Sube escaleras con apoyo
Sube escaleras independiente
Sube escaleras alternando pie
Trota
Corre
Trepa
Salta en 2 pies
Salta desde altura
Logra pararse en un pie
MIEMBRO SUPERIOR SI NO
Mueve los brazos
Controla los brazos
En prono apoya codos con ayuda
En prono apoya los codos sin ayuda
En prono apoya manos con brazos extendidos con ayuda
En prono apoya manos con brazos extendidos sin ayuda
Logra movilidad y control de cabeza
Atrapa baln con rebote
Atrapa baln sin rebote
Transporta objetos pesados
Transporta objetos livianos
Logra la presin fina
Logra la prensin cilndrica
Logra la prensin esfrica
Logra la pinza
Logra agarre lateral
USO DE MANOS SI NO
No utiliza ninguna
Utiliza una
Utiliza ambas
Mano empuada con pulgar incluido
Toma de objetos que se le entregan
Manipula y traspasa objetos
Realiza encajes
Realiza grafismos con mano
Realiza grafismos con lpiz
Se lleva alimento a la boca
Se saca una prensa de su vestuario
PINZA D I
FINA
GRUESA
METODO DE LOCOMOCION
TIPO DE MARCHA
AYUDA TECNICA
MOVIMIENTOS ASOCIADOS
BASE DE SUSTENTACION:
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CADENCIA:
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LARGO DE PASO:
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BRACEO:
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Puntaje de Tinneti
Punatje Test Up And Go
Ritmo: ..
Distensibilidad pulmonar:..
Expansin torcica:
DERECHO IZQUIERDO
RUIDOS PULMONARES Apical Media Basal Apical Basal
MP
ESTERTORES
RONCUS
SILBILANCIA
CREPITOS
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OBJETIVO GENERAL:
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OBJETIVOS ESPECIFICOS
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OBJETIVOS OPERACIONALES
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