See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/237744893

Frmacos que alteran la hemostasia y tcnicas

regionales anestsicas y analgsicas:
recomendaciones de...

Article January 2001

CITATIONS READS

29 2,687

7 authors, including:

Juan V. Llau Aurelio Gomez

University of Valencia University of Malaga
115 PUBLICATIONS 2,029 CITATIONS 90 PUBLICATIONS 967 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Francisco Hidalgo Martnez Luis Torres

Universidad de Navarra Universidad de Cdiz
39 PUBLICATIONS 474 CITATIONS 169 PUBLICATIONS 868 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

ANESCAT View project

Reduction of pulmonary function after resection: less than expected in COPD patients View project

All content following this page was uploaded by Aurelio Gomez on 17 March 2015.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 COLABORACIN ESPECIAL
R e v. Soc. Esp. Dolor
8: 337-348, 2001
Frmacos que alteran la hemostasia y tcnicas
regionales anestsicas y analgsicas: recomendaciones
de seguridad (foro de consenso)
J. V. Llau*, J. de Andrs**, C. Gomar***, A. Gmez-Luque****, F. Hidalgo*****, J. Sahagn****** y L. M. Torres*******
Llau JV, de Andrs J, Gomar C, Gmez-Luque A, Hi -
dalgo F, Sahagn J and Torres LM. Hemostasia-dis -
turbing drugs and anesthetic and analgesic regional
techniques: recommendations regarding safeness.
Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 337-348.
RESUMEN
No es infrecuente que los pacientes que van a ser inter-
venidos quirrgicamente estn tratados con frmacos que
alteran la hemostasia, cuyas implicaciones afectan a la ac-
tuacin del anestesilogo, sobre todo cuando estn indica-
das las tcnicas neuroaxiales para la realizacin de una
anestesia subaracnoidea o epidural.
El objetivo de este documento es ofrecer unas re c o m e n-
daciones de seguridad sobre cmo realizar las tcnicas re-
gionales anestsicas en los pacientes con alteraciones far-
macolgicas de la hemostasia, para minimizar el riesgo de
complicaciones hemorrgicas.
Para ello se analizan pormenorizadamente los pacientes
tratados con antiagregantes plaquetarios (se recalca que la
terapia antiagregante aislada no contraindica la re a l i z a c i n
de un bloqueo neuroaxial, si bien es aconsejable mantener
unas recomendaciones generales), heparina no fraccionada
*FEA. Coordinador del Foro de Consenso. Hospital Clnico Universita-
rio. Valencia.
** Jefe de Unidad. Hospital General Universitario. Valencia.
***Jefe de Servicio. Profesor Titular de Anestesiologa. Hospital Clnic.
Barcelona.
****FEA, Profesor Titular de Farmacologa. Hospital Clnico Universi-
tario. Mlaga.
*****Consultor. Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona.
******Jefe de Seccin. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
*******Jefe de Servicio. Hospital Puerta del Mar. Cdiz.
Todos los autores pertenecen al Servicio de Anestesiologa, Reanima-
cin y Teraputica del Dolor del Hospital correspondiente.
337
(la tcnica debe postponerse al menos 4 horas o re a l i z a r s e
30 minutos antes de la administracin de la misma, con-
tando siempre con un TPTA normal), heparina de bajo pe-
so molecular (administracin del frmaco 12 horas antes o
12 horas despus de la tcnica anestsica) y anticoagulan-
tes orales (la realizacin de una anestesia regional depende
s o b re todo del resultado de la monitorizacin del INR).
Igualmente se destaca que para la retirada de los cattere s
se deben seguir recomendaciones similares a las citadas,
que el riesgo de complicaciones hemorrgicas en los casos
de asociacin de frmacos se incrementa considerablemen-
te y que es imprescindible una monitorizacin neuro l g i c a
adecuada en el periodo postoperatorio inmediato.
Con todo, la decisin final de la realizacin de una tc-
nica anestsica regional en estos pacientes debe ser indivi-
dualizada, despus de la valoracin particular de la re l a c i n
beneficio/riesgo en cada uno de ellos.
PREFACIO
El objetivo de este documento es ofrecer unas re-
comendaciones sobre cmo realizar las tcnicas de
anestesia regional sin riesgo y de forma adecuada en
los casos en los que puede existir una alteracin de la
hemostasia por administracin de frmacos en el pe-
riodo perioperatorio. Se han redactado en base a las
evidencias existentes en las publicaciones revisadas;
cuando ello no ha sido posible, se ha aplicado el cri-
terio de los autores, segn su experiencia y conoci-
miento.
Las recomendaciones que a continuacin se expo-
nen no implican un protocolo rgido e inflexible, de-
bindose considerar como sugerencias encaminadas
a mejorar la calidad, eficacia y seguridad de la anes-
tesia regional en las circunstancias apuntadas. Sin
e m b a rgo, pensamos que poseen un peso especfico
338 J. V. LLAU ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 5, Junio-Julio 2001

suficiente como para poder llegar a modificar la
prctica de la misma.
El grupo de anestesilogos que ha formado este
Foro de Consenso ha redactado las directrices que se
han considerado ms adecuadas en cada uno de los
supuestos analizados, pero en ningn caso se puede
derivar responsabilidad alguna si apareciera cual-
quier acontecimiento adverso tras la realizacin de
una tcnica regional en la que se hubieran aplicado
las mencionadas recomendaciones.
INTRODUCCIN
Cada da es ms frecuente que los pacientes que
van a ser intervenidos quirrgicamente estn tratados
con una variedad enorme de frmacos. Algunos de es-
tos frmacos presentan en comn su capacidad de al-
teracin de la hemostasia, que es un proceso cuya in-
tegridad parece que deba ser esencial para iniciar un
acto anestsico-quirrgico. En este grupo, nos encon-
tramos con los frmacos antiagregantes plaquetarios
(AP) y los anticoagulantes (AC), cuyo empleo se en-
cuadra tanto dentro de los mtodos de tromboprofila-
xis como en el arsenal teraputico habitual que est
recibiendo un determinado paciente (Tabla I) (1, 2).
Las implicaciones que se derivan del empleo de
unos y otros afectan no slo a la hemostasia quirrg i-
ca, sino tambin y de forma importante a la actua-
cin que el anestesilogo debe desarrollar. En este
aspecto destaca la relacin con la anestesia locorre-
gional, y ms concretamente con las tcnicas neuroa-
xiales para la realizacin de una anestesia subarac-
noidea o epidural.
La seguridad de la realizacin de estas tcnicas ha
sido puesta en entredicho en numerosas ocasiones, y
la controversia acerca de si las medidas recomen-
dadas para incrementar la seguridad del empleo si-
multneo de los frmacos mencionados con las tcni-
cas regionales anestsicas son o no suficientes se
mantiene, e incluso se incrementa cuando aparecen
en la literatura determinados artculos que contribu-
yen a aumentar el desconcierto existente (3,4).
Son numerosos los trabajos escritos en relacin
con este debatido tema, y sin embargo no parece que
hayan conseguido llegar de forma definitiva a un
protocolo final de consenso que se pueda aplicar de
forma universal.
S parece que en la actualidad podamos estar de
acuerdo en las siguientes afirmaciones (5):
La anestesia regional es segura.
Las complicaciones pueden ocurrir incluso en
las tcnicas realizadas por los ms expertos aneste-
silogos.
En ocasiones los bloqueos nerviosos pueden fa-
l l a r.
La anestesia locorregional por s misma dismi-
nuye la incidencia de complicaciones tromboembli-
cas (6).
Aunque probablemente el empleo simultneo de
mtodos farmacolgicos como tromboprofilaxis y
bloqueos neuroaxiales no est contraindicado (7), es
necesario reconsiderar y mejorar continuamente las
recomendaciones para incrementar la seguridad de
los bloqueos nerviosos realizados a pacientes con la
hemostasia alterada por la administracin de cual-
quier frmaco (8). La incidencia actual de las altera-
ciones neurolgicas derivadas de complicaciones he-

TA B L A I. A LTERACIONES DE LOS TESTS DE COAGULACIN DERIVADAS DE LA A D M I N I S T R A C I N

DE FRMACOS ANTICOAGULANTES Y A N T I A G R E G A N T E S

Agente Mxima Normalizacin T P, INR T P TA Tiempo de

actividad de hemostasia H e m o rr a g i a

Antiagregantes Horas Entre 2 y 10 das Normal Normal A l a rg a d o

plaquetarios (*) (+++)
AINE Horas 1-3 das Normal Normal A l a rgado (++)
HNF Minutos 2-4 horas A l a rgado (+) A l a rgado (+++) Normal o
intravenosa a l a rgado (+)
HBPM 2-4 horas Al menos 12 Normal Normal Normal
horas
Anticoagulantes 4-6 das 4-6 das A l a rg a d o A l a rgado (+) Normal
orales (+++)

(*) Ver Tabla IV; TP: tiempo de protrombina; INR: international normalized ratio; AINEs: antiinflamatorios no esteroideos; HNF:
heparina no fraccionada; HBPM: heparna de bajo peso molecular.
FRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TCNICAS REGIONALES ANESTSICAS
YANALGSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)
morrgicas en relacin con los bloqueos centrales es
desconocida (9), aunque se ha estimado en menos de
1/150.000 anestesias epidurales y menos de
1/220.000 anestesias subaracnoideas (10). En una
amplia revisin de la literatura publicada, Va n d e r-
meulen y cols. encontraron 61 casos de hematoma
espinal asociados con tcnicas subaracnoidea o epi-
dural (11); en 42 de los 61 casos (68%) haba eviden-
cia de alteraciones hemostticas, y en la mayora de
estos pacientes la causa fue la administracin de al-
gn frmaco en el perioperatorio (heparina, heparina
de bajo peso molecular, medicacin antiagregante,
etc.). Contrariamente, Horlocker y cols. no hallaron
ningn hematoma espinal en dos series que incluan
conjuntamente casi 2.000 pacientes, en el 39% de los
cuales exista historia previa de toma de medicacin
antiagregante (12,13).
Con toda probabilidad un primer paso es la identi-
ficacin de las caractersticas del paciente que supo-
nen un incremento del riesgo de aparicin de sangra-
do espinal, independientemente del riesgo que pueda
existir por la administracin concomitante de alguno
de los frmacos comentados y cuyas implicaciones
se desarrollan ms adelante. Algunas de estas carac-
tersticas de riesgo se recogen en la Tabla II
( 1 , 11 , 1 4 - 1 6 ) .
TA B L A I I. CARACTERSTICAS QUE PUEDEN
IMPLICAR UN INCREMENTO DEL RIESGO DE
H E M O R R A G I A E S P I N A L EN LOS PA C I E N T E S
SOMETIDOS A A N E S T E S I A N E U R O A X I A L
Anormalidades anatmicas y funcionales de la columna
vertebral y espacio epidural
Dificultades de realizacin de la tcnica
Tcnicas con colocacin de catter (mximo riesgo en la
retirada del catter)
Insuficiencia heptica
Historia de sangrado inadecuado tras extraccin dentaria
Historia de epistaxis o gingivorragia frecuentes y prolon-
gadas
Historia familiar de alteracin de la hemostasia
Desarrollo de petequias o prpura sin motivo aparente
Sangrado anormal tras episodio banal
Pacientes de edad avanzada
En esta situacin se han realizado diversos inten-
tos para llegar a un consenso respecto a los criterios
necesarios para la realizacin de una tcnica regional
segura en los pacientes que reciben profilaxis trom-
boemblica con mtodos farmacolgicos (Wi n d s o r
en 1991 (17), A S R A en 1998 (1), a pesar de lo cual
339
no parece que exista una prctica uniforme entre la
mayora de los anestesilogos. Esta conclusin se
puede extraer, al menos en Espaa, de un estudio cu-
yos resultados estn pendientes de publicacin, lle-
vado a cabo recientemente por Torres y cols.
Igualmente se han publicado diversos artculos
con recomendaciones generales para resaltar los re-
querimientos hemostticos de los pacientes que van a
ser sometidos a una tcnica anestsica neuroaxial,
aunque parece que slo en Alemania a esta gua se le
ha dado carcter completamente oficial (18), habien-
do sido aprobada por la Sociedad de Anestesiologa y
Cuidados Intensivos correspondiente (19).
Es deseo de los autores que la Sociedad Espaola
de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor (SEDAR) y la Sociedad Espaola del Dolor
(SED) tomen este original como documento de con-
senso, o, en su defecto, como base para el desarrollo
de un futuro documento de consenso. ste, se consi-
dera absolutamente necesario, para establecer una
gua adecuada a todos los anestesilogos espaoles
para la realizacin de las tcnicas de anestesia regio-
nal con el menor riesgo en los casos en los que existe
una alteracin de la hemostasia por administracin
de frmacos A P o AC en el periodo perioperatorio.
ANTIAGREGANTES PLAQUETA R I O S
Caractersticas generales
Los A P son compuestos de diversa procedencia
qumica que se utilizan en la prevencin de la trom-
bosis arterial en varios procesos clnicos: cardiopata
isqumica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad
vascular arterial perifrica y en otras indicaciones
(retinopata diabtica, preeclampsia, etc.) (20-22).
Todos estos compuestos presentan en comn su
capacidad de inhibir el proceso de agregacin pla-
quetaria, si bien realizan este efecto por mecanismos
diferentes, lo que hace que se puedan clasificar en
tres grupos (Tabla III) (23-30):
1. El primer grupo est representado por los fr-
macos que antagonizan la accin de los inductores
plasmticos de la agregacin bloqueando la activa-
cin de receptores plaquetarios (ADP y GP I I b / I I I a ) .
Los preparados ms conocidos son ticlopidina y clo-
pidogrel, que alcanzan su pico de actividad a los 3-5
das (31), produciendo un prolongado efecto antia-
gregante (7-10 das) debido a su larga vida media. A
nivel hospitalario se utilizan A P de uso exclusiva-
mente intravenoso que son notablemente ms po-
tentes (eptifibatida, abciximab, tirofiban) con un
efecto antiagregante de menor duracin (24 h).
340 J. V. LLAU ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 5, Junio-Julio 2001

TA B L A I I I. FRMACOS ANTIAGREGANTES

G rupo farmacolgico N o m b re comerc i a l Tiempo de seguridad R e f e re n c i a

Bloqueo receptor A D P y GP I I b / I I I a
Ti c l o p i d i n a Tiklid, Ti c l o d o n e 10 das 26
Clopidogrel Plavix, Iscover 7 das 27
Eptifibatida Integreln (*) 24 h 28
Abciximab Reopro 48 h 28
Ti r o f i b a n Aggrastat 24 h 28
I n c remento de nucletidos
Activacin de adenilciclasa
Epoprostenol Flolan 1h 29
Iloprost Ilocit, Ilomedin 3h 30
Inhibicin de la fosfodiesterasa
Dipiridamol Miosen, Persantin 24 h 23
Dipiridamol + A A S Asasantin 7 das 23
Inhibicin sntesis de tromboxano A 2
cido acetilsaliclico (AAS) ver Tabla IV 7 das 23
Tr i f l u s a l Disgren 7 das 24
AINE ver Tabla IV ver Tabla IV
Ditazol Ageroplas 24 h 25

(*) No comercializado en Espaa en la actualidad.

2. El segundo grupo est integrado por los com-
puestos que favorecen los mecanismos antiagregan-
tes endgenos incrementado la concentracin de
AMPc intraplaquetario. El ms conocido es el dipiri-
damol que desarrolla un efecto antiagregante mode-
rado y de corta duracin (24 h). Otros frmacos de
este grupo son la prostaglandina I 2 (epoprostenol) y
su anlogo iloprost, utilizados ambos por va intrave-
nosa (generalmente en el tratamiento de la vasculo-
pata arterial perifrica) con un efecto antiagregante
breve (<3 h).
3. El tercer grupo est formado por los inhibidores
de la enzima ciclooxigenasa (COX) plaquetaria. El
representante ms conocido es el cido acetilsalicli-
co (AAS) y todos aquellos antiinflamatorios no este-
roideos (AINEs) que inhiben de forma potente la
COX-1 (Tabla IV) (23,32-51). El AAS es el mejor es-
tudiado y su efecto antiagregante se produce al blo-
quear de forma irreversible la COX-1 (52), por lo que
la accin del AAS perdura a lo largo de toda la vida
de la plaqueta (7-10 das) (53). Sin embargo, a partir
del tercer o cuarto da ya hay suficiente nmero de
plaquetas como para asegurar una hemostasia ade-
-1
cuada. Incluso a dosis bajas (75-160 mg.da ) el A A S
se ha mostrado eficaz en la angina estable e inesta-
ble, en el infarto agudo de miocardio, en el ictus is-
qumico, en la estenosis carotdea severa, etc. (54).
Los AINEs tambin producen inhibicin de la
agregacin plaquetaria por un mecanismo similar al
AAS, aunque destacan dos diferencias: en primer lu-
g a r, el efecto bloqueante de la COX-1 es reversible,
por lo que una vez eliminado el frmaco se restituye
la funcin plaquetaria. En segundo lugar, existe una
gran diferencia entre los distintos AINEs en su capa-
cidad de inhibir la COX-1 y, consecuentemente, en su
accin antiagregante plaquetaria. En la Tabla IV se
muestran los AINEs clasificados en su potencia antia-
gregante. Esta clasificacin se basa en las caracters-
ticas farmacolgicas de los principales representantes
de cada grupo teraputico que, debido a la ausencia
de datos clnicos o experimentales, se han hecho ex-
tensivas al resto de los componentes del grupo. As,
por ejemplo, el piroxicam es un potente inhibidor de
la COX-1 que produce inhibicin de la agregacin
plaquetaria, y este efecto, ante la ausencia de datos,
se ha extendido a otros compuestos similares del mis-
mo grupo (tenoxicam, lornoxicam). Los AINEs con
importante efecto A P (oxicams, indometacina, keto-
rolaco), se comportan en la prctica de forma similar
al AAS aunque con algunos compuestos la duracin
del efecto es notablemente menor (Tabla IV). Frente a
este tipo de compuestos, existen otros AINEs cuya
accin antiagregante est menos contrastada o es de
menor cuanta tanto en intensidad como en duracin.
FRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TCNICAS REGIONALES ANESTSICAS
YANALGSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO) 341

TA B L A I V. EFECTO ANTIAGREGANTE DE LOS A I N Es

G rupo farmacolgico N o m b re comerc i a l Efecto Tiempo de R e f e re n c i a

a n t i a g re g a n t e seguridad

Derivados cido
acetilsaliclico
Acetil-saliclico Aspirina, Adiro, Cafiaspirina, Importante 7 das 23
Calmante Vitaminado, Dolomega,
Inyesprim, Mejoral, Okal, Orraxina,
Rhonal, Sedergine, Sespryl, Solusprin,
Tr o m a l y t
Oxicams
Piroxicam Feldene, Artragil, Brenixil, Cycladol, Importante 7 das 32
Doblexan, Improntal, Salvacan, Sasulen,
Vi t a x i c a m
Te n o x i c a m Tilcotil, Artriunic, Reutenox Importante 7 das 33
Lornoxicam Acabel, Bosporon Sin datos 48 h
Meloxicam Movalis, Parocin, Uticox Dbil 12 h* 34
Indlactico
Indometacina Inacid, Aliviosin, A r t r i n o v o , Importante 3 das 35
Fracin, Flogoter, Indoframan, Indocaf,
Indolgina, Neodecabutin, Reusin
Acemetacina Oldan, Espledol Sin datos 3 das
Proglumetacina Prodamox, Protaxil Sin datos 3 das
Sulindac Sulindal Dbil 12 h* 36
P i rro l a c t i c o s
Ketorolaco Toradol, A l g i k e y, Droal, To n u m Importante 48 h 37
To l m e t i n Artrocaptin Sin datos 24 h
A r i l p ro p i n i c o s
Ibuprofeno Neobrufn, Algiasdin, Dalsy, Espidifen, Moderado 24 h 38
Nureflex, Saetil, Naprokes, Naproval,
Proxen, Ta c r o n
Naproxeno Naprosyn, Alive, Aliviomas, A n t a l g i n , Moderado 2 das 39
Denaxpren, Lundiran
Nabumetona Relif, Dolsinal, Lisran Dbil 12 h* 40
Ketoprofeno Orudis, Arcental, Fastum, Ketosolam, Moderado 24 h 41
To p r e k
Ibuprosan Nialen Sin datos Sin datos
Butibufeno Mijal Sin datos Sin datos
Fenbufeno Cincopal Importante 3 das 42
Flurbiprofeno Froben, Neo Artrol, Tu l i p Importante 24 h 43
Fenoprofeno Nalfol Moderado 24 h 44
Dexketoprofeno Enantyum, Ketesse, Quiralam, Pyrsal Sin datos 24 h
Ti a p r o f e n o S u rg a m i c Sin datos 24 h
Fenilacticos
Diclofenaco Voltaren, Directard, Dolotren, Liberalgium Moderado 24 h 41
Aceclofenaco Airtal, Falcol, Gerbin, Sanein Sin datos 24 h
342 J. V. LLAU ET A L . R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 5, Junio-Julio 2001

TA B L A I V. EFECTO ANTIAGREGANTE DE LOS A I N Es (continuacin)

G rupo farmacolgico N o m b re comerc i a l Efecto Tiempo de R e f e re n c i a

a n t i a g re g a n t e seguridad

Derivados del cido

saliclico
Salsalato Umbradol Dbil-Nulo 12 h 45
Diflunisal Dolobid Dbil 12 h 46
Fosfosal Disdolen, Aydolid, Protalgia Sin datos 12 h
Salicilamida Sin datos 12 h
Antranlicos
Mefenmico Coslan Moderado 12 h 38
Meclofenmico Meclomen Sin datos 12 h
Floctafenina Idarac Sin datos 12 h
Niflmico Niflactol Sin datos 12 h
Paraaminofenoles
Paracetamol E fferalgan, Apiretal, Febrectal, Dbil 12 h 47
Gelocatil, Te r m a l g i n
Fenazopiridina Furantoina Sedante, Micturol Sedante, Sin datos 12 h
Primuril, Urogobens
Propacetamol P r o e ff e r e l g a n Dbil 12 h 37
Pirazolonas
Propifenazona Calmoplex, Flenalgin, Flexagil, T o n o p n , Sin datos 12 h
Optalidon
Metamizol (Dipirona) Nolotil Dbil 12 h 48
Fenilbutazona Butazolidina, Carudol, Dartranol Sin datos 12 h
Derivados del cido
n i c o t n i co
Clonixina o Clonixinato Dolalgial Sin datos 12 h
de lisina
Isonixina Nixin Sin datos 12 h
O t ro s
Nimesulida Antifloxil, Guaxan Moderado 24 h 49
I n h i b i d o res selectivos
de COX-2
Rofecoxib Vi o x x Dbil-Nulo 50
Celecoxib Celebrex Nulo
Va l d e c o x i b No comercializado Nulo 51
Parecoxib No comercializado Nulo 51

El tiempo de seguridad se ha establecido en funcin de la duracin del efecto biolgico (caso del cido acetilsaliclico y triflusal) o en
base a la vida media plasmtica de eliminacin (resto de los compuestos), aceptando un periodo de 5 veces la vida media como tiempo
de aclaramiento total aproximado. *: Los compuestos meloxicam, sulindac y nabumetona tienen vida media plasmtica de eliminacin
prolongada, sin embargo debido a su dbil o nulo efecto antiagregante pueden ser mantenidos hasta 12 h antes de practicar la tcnica.

A n t i a g regantes plaquetarios y anestesia rrgico en algunos tipos de intervenciones (55). No

l o c o r re g i o n a l
Los frmacos con capacidad antiagregante ms po-
tentes producen un notable alargamiento del tiempo
de hemorragia y su utilizacin pre o intraoperatoria se
ha relacionado con un incremento en el sangrado qui-
obstante, no existe un acuerdo unnime entre los auto-
res sobre la posibilidad de que el tratamiento con
frmacos antigregantes facilite el sangrado tras la rea-
lizacin de tcnicas locorregionales en el raquis. Aun-
que algunas publicaciones han comunicado un incre-
mento en la incidencia de hematoma subdural (56-59),
FRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TCNICAS REGIONALES ANESTSICAS
YANALGSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)
en un anlisis retrospectivo Horlocker y cols. (12) re-
visaron 1.013 anestesias epidurales y subaracnoideas
en pacientes de los que 391 haban tomado medica-
cin antiagregante (113 pacientes con varios frmacos
antiagregantes de forma simultnea), sin que se des-
cribiera ningn caso de hematoma espinal. Sin embar-
go, el estudio determin que los pacientes tratados
con medicacin antiagregante presentaron una mayor
incidencia de complicaciones hemorrgicas menores,
como la aspiracin de sangre a travs de la aguja o del
catter, lo que sugiere la necesidad de ser cautos en
estas circunstancias.
En la prctica clnica diaria es difcil valorar el es-
tado de la funcin plaquetaria de una forma fcil y
rpida. Actualmente, la prueba ms habitual es el
tiempo de hemorragia, la cual es compleja en su rea-
lizacin y en su valoracin. En general se acepta que
un tiempo inferior a 12 minutos sugiere normalidad
en la funcin plaquetaria, por lo que idealmente sera
recomendable su realizacin en pacientes en los que
se sospeche disfuncin plaquetaria que vayan a ser
sometidos a una anestesia locorregional. Sin embar-
go, esta prueba no es muy especfica, por lo que la
normalidad de los resultados del test no implica nor-
malidad de la funcionalidad de la plaqueta (60). Por
este motivo algunos autores no se muestran de acuer-
do con la prctica anterior (61).
Conducta anestsica
Debido a la falta de unanimidad es difcil estable-
cer unas normas concretas de actuacin ante el bino-
mio anestesia locorregional-tratamiento con A P. No
obstante, es preciso recordar que la terapia antiagre-
gante por ella misma y en ausencia de asociacin con
otros frmacos que alteren la hemostasia, no con-
traindica formalmente la realizacin de una tcnica
locorregional subaracnoidea o epidural, ya que no ha
sido demostrada su relacin con la produccin de
hematoma espinal (9,61-63). Sin embargo, dicha tc-
nica s se debera evitar en pacientes en tratamiento
con varios frmacos antiagregantes simultneos (64).
En todo caso, como recomendaciones en estos pa-
cientes es aconsejable seguir las siguientes:
1. Realizar siempre una anamnesis dirigida
(Tabla V) (2) encaminada a descartar cualquier pro-
blema hemorrgico (coagulopata) asociado al uso de
estos frmacos. La tcnica no se recomienda cuando
existe plaquetopenia (<50.000/ml) o enfermedad fun-
cional plaquetaria documentada.
2. En caso de ciruga electiva suspender la medi-
cacin antiagregante con la suficiente antelacin
( Tabla III). Si el paciente est en tratamiento con un
343
TA B L A V. INTERROGATORIO DIRIGIDO PA R A
D E S C A RTAR UN POSIBLE T R A S TORNO DE LA
COAGULACIN NO CONOCIDO
Ha presentado sangrado abundante por mordedura
accidental de lengua o labios?
Tiene con frecuencia grandes hematomas despus de
sufrir pequeos golpes?
Ha presentado alguna vez una hemorragia despus de
una extraccin dentaria?
Presenta con frecuencia hemorragia abundante por
cepillado dental?
Ha sufrido alguna intervencin en la que haya desa-
rrollado posteriormente una hemorragia exagerada?
Ha visitado al gineclogo por menstruacin excesiva?
AINE con efecto antiagregante potente sustituirlo
por uno de accin moderada o escasa (Tabla IV).
3. En caso de realizar la tcnica a pacientes bajo el
efecto de medicacin antiagregante, aplicar las si-
guientes precauciones:
Informar al paciente del riesgo adicional.
Preferencia de eleccin de un bloqueo perifri-
co frente a una tcnica neuroaxial si ello fuera posi-
ble y adecuado.
Preferencia de eleccin de un bloqueo subarac-
noideo frente a uno epidural.
Preferencia de empleo de tcnica de dosis nica
frente a tcnica continua con catter.
Eleccin de una aguja del menor dimetro posi-
ble adecuado al bloqueo que se vaya a realizar.
En las tcnicas neuroaxiales, eleccin de un
abordaje medial.
El catter debe ser introducido la menor longitud
posible para asegurar la eficacia de la tcnica (gene-
ralmente menor de 5 cm). La retirada posterior puede
hacerse con seguridad sin precisar atencin especial.
Empleo de anestsicos locales de corta dura-
cin, que permitan evaluar lo ms pronto posible el
estado neurolgico postoperatorio.
Antes de iniciar una perfusin continua posto-
peratoria analgsica, se debe permitir que revierta lo
suficiente el bloqueo anestsico para valorar el esta-
do neurolgico del paciente.
HEPARINA NO FRACCIONADA
La heparina no fraccionada (HNF) est indicada,
entre otras en la profilaxis antitrombtica, en ciruga
cardiaca y en ciruga vascular (65). Su efecto anti-
coagulante se ejerce despus de unirse a la AT-III, lo
344 J. V. LLAU ET A L .
que determina la aceleracin de la capacidad inhibi-
dora de la misma frente a los factores de la coagula-
cin IIa (trombina), Xa y IXa (65). Despus de la ad-
ministracin intravenosa posee una vida media
plasmtica slo discretamente superior a una hora
(entre 70 y 100 minutos). A pesar de que presenta
ciertas limitaciones, en la prctica clnica el T P TA e s
el mtodo ms utilizado de monitorizacin de la he-
parinoterapia.
Conducta anestsica
Cuando se va a practicar una anestesia regional, el
empleo de HNF no est contraindicado si se siguen
unas recomendaciones fundamentales (9,66-69):
1. Administracin de HNF antes de la puncin: si
se debe administrar una dosis de HNF intravenosa
antes de la realizacin de una tcnica anestsica re-
gional, sta deber postponerse al menos 4 horas,
an con un resultado de T P TA normal, desde la ad-
ministracin intravenosa de la HNF. La retirada de
un catter despus de la administracin intravenosa
de HNF se debe postponer tambin al menos 4 horas.
2. Administracin post-puncin: la administracin
de HNF por va intravenosa deber realizarse al me-
nos 30 minutos despus de la realizacin de la tcni-
ca neuroaxial, incluyendo la colocacin de un catter
a dicho nivel. Si la tcnica result hemorrgica debe-
r desaconsejarse la administracin de HNF al menos
hasta 6 horas despus.
3. M o n i t o r i z a c i n: se recomienda un seguimiento
de la monitorizacin con T P TA de la terapia con
H N F, debiendo encontrarse el resultado de la prueba
en rango de normalidad.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se
emplean muy frecuentemente en la profilaxis periope-
TA B L AV I. CARACTERSTICAS FARMACOCINTICAS DE LAS DISTINTAS HBPM
Frmacos N o m b re
c o m e rc i a l
Enoxaparina Clexane, Decipar
Dalteparina Fragmin, Boxol
Nadroparina Fraxiparina
Bemiparina Hibor
Ti n z a p a r i n a Innohep
(Refs: 72-74, y monografas de los productos).
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 5, Junio-Julio 2001
ratoria de la enfermedad tromboemblica venosa, en-
tre otras razones por su buena relacin beneficio/ries-
go, por la administracin habitual de una nica dosis
diaria y la ausencia de necesidad de monitorizacin
para su empleo regular.
Las HBPM producen su efecto principalmente me-
diante la activacin de la antitrombina. Su interaccin
con la antitrombina activada est mediada por una se-
cuencia nica de pentasacrido (65,70). Sin embargo,
a diferencia de la HNF, la HBPM no es capaz de for-
mar un complejo heparina-antitrombina-trombina pa-
ra inhibir a esta ltima. Esto hace que la relacin de
inhibicin anti-Xa/anti-IIa que para la HNF es 1:1,
oscile para las diferentes HBPM entre 2:1 y 8:1 segn
la distribucin de su peso molecular (70,71). En la
Tabla VI se muestran algunas de las caractersticas
farmacocinticas de las distintas HBPM (72-74).
Tras la administracin subcutnea de la HBPM los
niveles plasmticos ms altos se alcanzan aproxima-
damente a las 4 horas, persistiendo su actividad inclu-
so 24 horas despus (70).
La terapia con HBPM no precisa monitorizacin
(75) porque no supone mejor manejo del frmaco
(76) y porque los riesgos derivados del tratamiento a
las dosis recomendadas son escasos en general. A d i-
ferencia de lo que ocurre con la HNF, el sulfato de
protamina no es capaz de neutralizar completa y efi-
cazmente la actividad anticoagulante de las HBPM.
Aunque el frmaco ms estudiado y referenciado
es la enoxaparina, existen diversos preparados co-
merciales en el mercado que comparten caracters-
ticas comunes, pero que tambin poseen algunas pro-
piedades clnicas y farmacolgicas diferenciales, por
lo que deben ser consideradas frmacos similares pe-
ro no iguales (Tabla V I ) .
Conducta anestsica
Si bien el riesgo de desarrollo de un hematoma es-
pinal en los pacientes que reciben un rgimen de pro-
Vida media Pico de Relacin
(min) accin (h) antiXa/antiIIa
129-180 2-4 3,8:1
11 9 - 1 3 9 2,8-4 2,7:1
132-162 2,2-4,6 3,6:1
>300 3-6 8:1
90 4-6 1,7:1
FRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TCNICAS REGIONALES ANESTSICAS
YANALGSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)
filaxis con una HBPM a los que se realiza una tcni-
ca neuroaxial es muy bajo, todava se puede dismi-
nuir ms si se siguen determinadas precauciones que
se resumen en (8,9,66,67,70,77-82):
1. Administracin preoperatoria: si la HBPM se
administra antes de la ciruga, la anestesia espinal se
realizar al menos 12 horas despus de la administra-
cin de la ltima dosis de HBPM.
2. Administracin postoperatoria de la HBPM: si
por cualquier circunstancia no se ha realizado la profi-
laxis preoperatoria, se puede iniciar la misma unas 10-
12 horas despus de la ciruga. En pacientes de muy
alto riesgo, se podra considerar administrar la HBPM
4 horas despus de realizada la tcnica anestsica.
3. Tcnicas continuas con catter: se pueden reali-
zar siguiendo las mismas recomendaciones que las
descritas para la puncin nica. La retirada del cat-
ter no se realizar antes de 10-12 horas desde la ad-
ministracin de la ltima dosis del frmaco, y no me-
nos de 4 horas antes de la dosis siguiente.
4. Puncin hemorrgica: en estos casos se valorar
la posibilidad de postponer la siguiente dosis de
HBPM hasta 24 horas, con independencia de otras
consideraciones globales.
5. Otras situaciones: si se decide la realizacin de
una anestesia espinal en cualquier otra circunstancia,
sta deber ser una decisin individualizada en fun-
cin de la relacin beneficio/riesgo de cada paciente.
En todo caso, se recomienda el empleo de una tcni-
ca de dosis nica, aguja del menor calibre posible,
anestsico local de corta vida media, puncin en la
lnea media y control neurolgico exhaustivo en el
postoperatorio inmediato.
ANTICOAGULANTES ORALES
Los AO inhiben la gamma-carboxilacin de los
factores de la coagulacin vitamina- d e p e n d i e n t e s
II, VII, IX y X, y de las protenas C y S (83). Dado
que la vida media de los factores II y X es de 72-120
h y 24-60 horas, respectivamente (84), los pacientes
pueden no estar correctamente anticoagulados tras la
administracin del frmaco, incluso si el INR es ma-
yor al lmite inferior del rango teraputico, pues ste
refleja sobre todo la reduccin de la actividad del
factor VII (83), de vida media ms corta.
El tiempo de protrombina es el mtodo ms fre-
cuentemente empleado para monitorizar el trata-
miento con AO, pero la estandarizacin de este test
ha llevado al uso cada vez ms extendido y recomen-
dado del International Normalized Ratio o INR, de
forma que en la actualidad sus valores deben ser los
de referencia (85).
345
Conducta anestsica
Las precauciones a la hora de realizar una aneste-
sia regional en los pacientes en tratamiento crnico
con AO siguen siendo una cuestin discutida. No se
debe realizar una anestesia espinal ni se debe colocar
un catter en un paciente anticoagulado de forma co-
rrecta con AO (8,9,83), debindose retirar el frmaco
y proceder a la mejor alternativa eficaz para mante-
ner la anticoagulacin.
Dado que despus de retirar el frmaco se necesi-
tan entre 3 y 5 das para que los valores del INR
vuelvan a la normalidad y no son infrecuentes las va-
riaciones interindividuales, es siempre recomendable
la monitorizacin del INR antes de realizar cualquier
bloqueo central (81). Aunque lo deseable para la rea-
lizacin del mismo sera normalidad de la coagula-
cin (INR=1, TP=100%), se deben tener en cuenta
algunas consideraciones con las variaciones en los
tests de la hemostasia (11 ) :
Con un INR <1,5 (o un T P 50%), siempre que
el T P TA est al menos en el lmite superior de la nor-
malidad, no existe aumento del riesgo de desarrollar
hematoma espinal con la realizacin de un bloqueo
central.
Si el INR se encuentra entre 1,5-1,75 (TP e n t r e
40-50%), el riesgo parece aumentado, pero la deci-
sin final depender de la evaluacin individual de
cada paciente.
Si el INR es superior a 1,75 (TP<40%), se con-
sidera contraindicada la realizacin de un bloqueo
neuroaxial.
Si a un paciente al que se ha colocado un catter
se le debe anticoagular, es deseable que se realice
con un frmaco distinto a los AO, esperando a la reti-
rada del catter para su administracin.
RECOMENDACIONES GENERALES
La decisin de realizar una anestesia locorregional
y la de retirar un catter en un paciente que est reci-
biendo una medicacin que altere la hemostasia, se
debe realizar de forma individualizada, valorando el
pequeo riesgo de desarrollar hematoma compresivo,
siendo el hematoma espinal el de mayor gravedad
(9), en contraposicin con los beneficios que pueda
aportar la tcnica utilizada.
Adems de lo expuesto hasta el momento, debere-
mos tener presente en todos los casos las siguientes
recomendaciones:
Se deber procurar realizar la tcnica regional
correspondiente con una hemostasia dentro de los
m rgenes de seguridad.
346 J. V. LLAU ET A L .
La realizacin de una anestesia neuroaxial he-
morrgica en un paciente tratado con un frmaco que
modifique la hemostasia no implica que deba retra-
sarse la intervencin quirrgica, pero s se deber re-
evaluar el balance beneficio/riesgo individual de ca-
da caso.
El riesgo de aparicin de hematoma espinal se
incrementa enormemente si se asocian varios frma-
cos que modifican la hemostasia. Se recomienda en
estos casos realizar una tcnica anestsica alternativa.
Es imprescindible realizar una monitorizacin
neurolgica adecuada en el periodo postoperatorio
inmediato. En caso de desviacin en la evolucin na-
tural del bloqueo anestsico realizado, es imperativo
realizar el diagnstico causal lo ms precozmente
posible utilizando todos los recursos disponibles.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean mostrar su agradecimiento a
Aventis Pharma, por el apoyo prestado para la reali-
zacin del documento, y en especial a la Dra. Ins
M a rgalet Fernndez, de la Direccin Cientfica de
Aventis Pharma, por la colaboracin prestada con sus
acertados comentarios y aportaciones cientficas.
CORRESPONDENCIA:
J. V. Llau
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del
Dolor
Hospital Clnico Universitario de Va l e n c i a
Avda. Blasco Ibez, 17
46010 Va l e n c i a
e-mail: jvllau@teleline.es
BIBLIOGRAFA
1. Horlocker T T, Wedel DJ. Anticoagulation and neuro-
axial block: historical perspective, anesthetic impli-
cations and risk management. Reg Anesth Pain Med
1998; 23(Suppl 2): 129-34.
2. Sahagn J, Jerez AL. Manejo de bloqueos nerviosos
centrales en pacientes con trastornos de la hemostasia
o bajo tratamiento con anticoagulantes. Madrid: Qui-
roga & Hierro, SL, 1999.
3. Lumpkin MM. From The FDA. Anesthesiology 1998;
88: A 2 7 - 8 .
4. Yin B, Barratt SMcG, Power I, Percy J. Epidural
haematoma after removal of an epidural catheter in a
patient receiving high-dose enoxaparin. Br J A n a e s t h
1999; 82: 288-90.
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 5, Junio-Julio 2001
5. Eisenach JC. Regional anesthesia: Vintage Bordeaux
(and Napa Valley). Anesthesiology 1997; 87: 467-9.
6. Eriksson BI, Wi l l e - J o rgensen P, Kalebo P, Mouret P,
Rosencher N, Bosch P, et al. A comparison of recom-
binant hirudin with a low molecular weight heparin
to prevent trhomboembolic complications after total
hip replacement. N Engl J Med 1997; 337:1329-35.
7. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP, Pineo GF, Colwell
C W, Anderson FA, et al. Prevention of venous throm-
boembolism. Chest 2001; 119(Suppl 1): 132S-175S.
8. Breivik H. Neurological complications in association
with spinal and epidural analgesia-again. Acta A n e s-
thesiol Scand 1998; 42: 609-13.
9. Horlocker T T. Complications of spinal and epidural
anesthesia. Anesthesiology Clin North Am 2000; 18:
461-85.
10. Tryba M. Epidural regional anesthesia and low-mole-
cular weight heparin: Pro (German). Ansth Intensiv-
med Notfallmed Schmerzther 1993; 28: 179-81.
11 . Vandermeulen EP, Van Aken H, Vermylen J. A n t i c o a-
gulants and spinal-epidural anesthesia. Anesth A n a l g
1994; 79: 1165- 77.
12. Horlocker TI, Wedel DJ, Offord KP. Does preoperati-
ve antiplatelet therapy increase the risk of hemorrha-
gic complications associated with regional anesthe-
sia? Anest Analg 1990; 70: 631-4.
13. Horlocker T T, Wedel DJ, Schoroder SH, Elliot BA,
McGregor DG, Wong GY. Preoperative antiplatelet
therapy does not increase the risk of spinal hematoma
associated with regional anesthesia. Anest A n a l g
1995; 80: 303-9.
14. De Andrs J. Anestesia regional: aproximacin al pa-
ciente con trastornos de la coagulacin. En: Aliaga L,
Castro MA, Catal E, Ferrndiz M, Serra R, Villar
Landeira JM, coordinadores. Anestesia regional hoy.
Barcelona: Publicaciones Permanyer SL, 1998; 31-40.
15. Wulf H. Epidural anaesthesia and spinal haematoma.
Can J Anaesth 1996; 43: 1260-71.
16. Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H. Risks
and complications following peridural anesthesia.
Anaesthesist 1997; 46 (Suppl 3): S179-S186.
17. European consensus statement. 1-5 November 1991.
Prevention of venous thromboembolism. Internatio-
nal Angiol 1992; 11: 151-9.
18. Tryba M. European practice guidelines: thrombo-
embolism prophilaxis and regional anesthesia. Reg
Anesth Pain Med 1998; 23 (Suppl 2): 178-82.
19. Gogarten W, Van Aken H, Wulf H, Klose R, Va n d e r-
meulen E, Harenberg J. Regional anaesthesia and
thromboembolism prophylaxis/anticoagulation. A n a-
esthesiol Intensivmed 1997; 12: 623-8.
20. Sanchez de la Cuesta F, De la Cruz JP. Farmacologa de
la Coagulacin Sangunea. En: Velasco A, Lorenzo P,
Serrano JS, et al. Editores. Farmacologa. 16 ed. Ma-
drid: Interamericana McGraw-Hill, 1992; 687-718.
21. Florez J, Sedano MC. Farmacologa de la hemostasia,
la coagulacin y la fibrinolisis. En: Florez J. Farma-
cologa Humana. 3 ed. Barcelona: Masson 1997;
787-814.
22. Weitz JI, Bates SM. Beyond heparin and aspirin.
New treatments for unstable angina and non-Q-wave
myocardial infarction. Ann Intern Med 2000; 160:
7 4 9 - 5 8.
FRMACOS QUE A LTERAN LA HEMOSTASIA Y TCNICAS REGIONALES ANESTSICAS
YANALGSICAS: RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD (FORO DE CONSENSO)
23. Schror K. Aspirin and platelets: the antiplatelet action
of aspirin and its role in thrombosis treatment and
prophylaxis. Semin Thromb Hemost 1997; 23: 349-56.
24. McNeely W, Goa KL. Triflusal. Drugs 1998; 55: 823-
33.
25. Famulari C, Perri S, Terranova ML, Versaci A, Cuz-
zocrea D, Barberi I. Behavior of platelet aggregation
in the postoperative period after ditazol treatment.
Clin Ter 1982; 103: 601-21.
26. Quinn MJ, Fitzgerald DJ. Ticlopidine and clopido-
grel. Circulation 1999; 100: 1667-72.
27. Jarvis B, Simpson K. Clopidogrel: a review of its use
in the prevention of atherothrombosis. Drugs 2000;
60: 347-77.
28. L i n c o ff AM, Califf RM, Topol EJ. Platelet glycopro-
tein IIb/IIIa receptor blockade in coronary artery
disease. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 11 0 3 - 1 5 .
29. Herner SJ, Mauro LS. Epoprostenol in primary pulmo-
nary hypertension. Ann Pharmacother 1999; 33: 340-7.
30. Grant SM, Goa KL. Iloprost. A review of its pharma-
codynamic and pharmacokinetics properties, and the-
rapeutic potential in peripheral vascular disease,
myocardial ischaemia and extracorporeal circulation
procedures. Drugs 1992; 43: 889-924.
31. Quinn MJ, Fitzgerald DJ. Ticlopidine and clopido-
grel. Circulation 1999; 100: 1667-72.
32. Koytchev R, Alken RG, Gromnica-Ihle E. Serum
concentration of piroxicam and inhibition of platelet
aggregation in patients with rheumatoid arthritis and
M. Bechterew. Agents Actions 1994; 43 :48-52.
33. Elhakim M, Fathy A, Amine H, Saeed A, Mekawy M.
E ffect of i.v. tenoxicam during caesarean delivery on
platelet activity. Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44:
555-9.
34. de Meijer A, Vollaard H, de Metz M, Verbruggen B,
Thomas C, Novakova I. Meloxicam, 15 mg/day, spa-
res platelet function in healthy volunteers. Clin Phar-
macol Ther 1999; 66: 425-30.
35. Pillai GK, Salim ML. Enhanced inhibition of platelet
aggregation in-vitro by niosome-encapsulated indo-
methacin. Int J Pharm 1999; 193: 123-7.
36. Freed MI, Audet PR, Zariffa N, Krishna GG, Ilson
BE, Everitt DE, et al. Comparative effects of nabu-
metone, sulindac, and indomethacin on urinary pros-
taglandin excretion and platelet function in volun-
ters. J Clin Pharmacol 1994 ;34: 1098-108.
37. Niemi T T, Backman JT, Syrjala MT, Viinikka LU,
R o s e n b e rg PH. Platelet dysfunction after intravenous
ketorolac or propacetamol. Acta Anaesthesiol Scand
2000; 44: 69-74.
38. Rainieri-Gerber I, von Felten A. Inhibition of throm-
bocyte by non-steroidal anti-rheumatic agents: a
comparative study between diclofenac, acemetacin,
mefenamic acid and ibuprofen. Scweiz Med Wo-
chenschr 1991; 121: 783-7.
39. Cheng JC, Siegel LB, Katari B, Tr a y n o ff SA, Ro JO.
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and aspirin: a
comparison of the antiplatelet effects. Am J T h e r
1997; 4: 62-5.
40. K n i j ff-Dutmer EA, Martens A, vd Laar MA. Eff e c t s
of nabumetone compared with naproxen on platelet
aggregation in patients with rheumatoid arthritis.
Ann Rheum Dis 1999; 58: 257-9.
347
41. Niemi T T, Taxell C, Rosenberg PH. Comparison of
the effect of intravenous ketoprofen, ketorolac and
diclofenac on platelet function in volunteers. A c t a
Anaesthesiol Scand 1997; 41: 1353-8.
42. Kohler C, Tolman E, Wooding W, Ellenbogen L. A
review of the effects of fenbufen and a metabolite,
biphenylacetic acid, on platelet biochemistry and
function. Arzneimittelforschung 1980; 30: 702-7.
43. Brochier ML. Evaluation of flurbiprofen for preven-
tion of reinfarction and reocclusion after successful
thrombolysis or angioplasty in acute myocardial in-
farction. The Flurbiprofen French Trial. Eur Heart J
1993; 14: 951-7.
44. Patrono C, Ciabattoni G, Crossi-Belloni D. Release
of prostaglandin F1 alpha and F2 alpha from superfu-
sed platelets: quantitative evaluation of the inhibitory
e ffects of some aspirin-like drugs. Prostaglandins
1975; 9: 557-68.
45. Estes D, Kaplan K. Lack of platelet effect with the
aspirin analog, salsalate. Arthritis Rheum 1980; 23:
1303-7.
46. Chapman PJ, Macleod AW. The effects of diflunisal
on bleeding time and platelet aggregation in a multi-
dose study. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16: 448-
53.
47. Dupin JP, Gravier D, Casadebaig F, Boisseau MR,
Bernard H. In vitro antiaggregant of paracetamol and
derivatives. Thromb Res 1988; 50: 437-47.
48. Geisslinger G, Peskar BA, Pallapies D, Sittl R, Levy
M, Brune K. The effects on platelet aggregation and
prostanoid biosynthesis of two parenteral analgesics:
ketorolac tromethamine and dipyrone. Thromb Hae-
most 1996; 76: 592-7.
49. Ceserani R, Carboni L, Germini M, Mainardi P, Pas-
soni A. Antipyretic and platelet antiaggregating ef-
fects of nimesulide. Drugs 1993; 46: 48-51.
50. G r e e n b e rg HE, Gottesdiener K, Huntington M,
Wong P, Larson P, Wildonger L, et al. A new cyclo-
oxygenase-2 inhibitor, rofecoxib (VIOXX), did not
alter the antiplatelet effects or low-dose aspirin in
healthy volunteers. J Clin Pharmacol 2000; 40:
1509-15.
51. RiendeauD, Percival MD, Brideau C, Charleson S,
Dube D, Etgier D, et al. Etoricoxib (MK-0663): pre-
clinical profile and comparison with other agents that
selectively inhibit cyclooxygenase-2. J Pharmacol
Exp Ther 2001; 296: 558-66.
52. Stoelting RK. Nonsteroidal antiinflamatory drugs.
En: Stoelting RK, editor. Pharmacology and physio-
logy in anesthetic practice. Philadelphia: Lippincott-
Raven, 1999; 247-58.
53. Schror K. Antiplatelet drugs: a comparative review.
Drugs 1995; 50: 7-28.
54. Patrono C, Coller B, Dalen JE, FitzGerald GA, Fuster
V, Gent M, et al. Platelet active drugs: The relation-
ships among dose, effectiveness, and side eff e c t s .
Chest 2001; 119 (Suppl 1): 39S-63S.
55. Romsing J, Wa l t h e r-Larsen S. Perioperative use of
nonsteroidal anti-inflammatory drugs in children:
analgesic efficacy and bleeding. Anaesthesia 1997;
52: 673-83.
56. Locke GE, Giorgio AJ, Biggers SL J r, Johnson A P,
Salem F. Acute spinal epidural hematoma secondary
 348 J. V. LLAU ET A L .
to aspirin-induced prolonged bleeding. Surg Neurol
1976; 5: 293-6.
57. Greensite FS, Katz J. Spinal subdural hematoma as-
sociated with attempted epidural anesthesia and sub-
sequent continous spinal anesthesia. Anesth A n a l g
1980; 59: 72-3.
58. Mamuyi T, Dohi S. Spinal subarachnoid hematoma
after lumbar puncture in a patient receiving antiplate-
let therapy. Anesth Analg 1983; 62: 777-9.
59. Gerancher JC, Waterer R, Middleton J. Transient pa-
raparesis after postdural puncture spinal hematoma in
a patient receiving ketorolac. Anesthesiology 1997;
86: 490-4.
60. Owens EL, Kasten GW, Hessel EA. Spinal hematoma
after lumbar puncture and heparinizacion. A n e s t h
Analg 1986; 65: 1201-7.
61. Urmey W F, Rowlingston JC. Do antiplatelet agents
contribute to the development of perioperative spinal
hematoma? Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 146-51.
62. Breivik H. Neurological complications in association
with spinal and epidural analgesia-again. Acta A n e s-
thesiol Scand 1998; 42: 609-13.
63. Thompson GE. Anticoagulation in the setting of epi-
dural or spinal anesthesia/analgesia. Thromb Hae-
most 1999; 82: 913-7.
64. Benzon H, Wong HY, Siddiqui T, Ondra S. Caution in
performing epidural injections in patients on several
antiplatelets drugs. Anesthesiology 1999; 91: 1558-
6 1.
65. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG, Anand SS,
Halperin JL, Raschke R, et al. Heparin and low-mo-
l e c u l a r-weight heparin. Mechanisms of action, phar-
macokinetics, dosing, monitoring, eff i c a c y, and sa-
f e t y. Chest 2001; 119 (Suppl 1): 64S-94S.
66. Horlocker TT, Heit JA. Low molecular weight heparin:
Biochemistry, pharmacology, perioperative prophyla-
xis regimens, and guidelines for regional anesthetic
management. Anesth Analg 1997; 85: 874-85.
67. Horlocker T T. Anticoagulation and neuroaxial anes-
thesia. Anesth Clin North Am 1999; 17: 861-79.
68. Breivik H. Safe perioperative spinal and epidural
analgesia: importance of drug combinations, segmen-
tal site of injection, training and monitoring. A c t a
Anaesthesiol Scand 1995; 39: 869-71.
69. Liu SS, Mulroy MF. Neuroaxial anesthesia and anal-
gesia in the presence of standard heparin. Reg A n e s t h
Pain Med 1998; 23 (Suppl 2): 157-63.
70. Weitz JI. Low-molecular-weight heparins. N Eng J
Med 1997; 337: 688-98.
View publication stats
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N. 5, Junio-Julio 2001
71. Rocha E, Pramo JA, Sarr J. Heparinas de bajo peso
m o l e c u l a r. Med Clin 1993; 100: 620-7.
72. Hirsh J, Levine MN. Low-molecular weight heparin.
Blood 1992; 79: 1-17.
73. Falkon L, Bays M, Frontera G, Gar M, Barbanoj M,
Fontcuberta J. Pharmacokinetics and tolerability of a
new low molecular mass heparin (RO-11) in healthy
volunteers-a dose-finding study within the therapeu-
tical range. Thromb Haemost 1997; 77: 133-6.
74. Enoxaparin: A review of its pharmacology and clini-
cal applications in the preventon and treatment of
thromboembolic disorders. Drugs 1992; 44: 465-97.
75. Aguilar D, Golhaber SZ. Clinical uses of Low-Mole-
c u l a r- Weight Heparins. Chest 1999; 115: 1418-23.
76. Meyer M, Samama MD. Contemporany laboratory
monitoring of low molecular weight heparins.
Thromb Haemost 1995; 15: 11 9 - 2 3 .
77. Horlocker T T, Wedel DJ. Anticoagulants, antiplatelet
t h e r a p y, and neuraxis blockade Anesth Clin North
Am 1992; 10: 1-11 .
78. Llau JV, Hoyas L, Ezpeleta J, Garca Polit J, Barber
M, Santes MJ. Heparinas de bajo peso molecular. Im-
plicaciones en anestesia y reanimacin. Rev Esp
Anestesiol Reanim 1997; 44: 70-8.
79. Llau JV. Safety of neuroaxial anesthesia in patients
receiving perioperative low-molecular-weight hepa-
rin for thromboprophylaxis. Chest 1999; 116: 1843-
4.
80. Checketts MR, Wildsmith JAW. Central nerve block
and thromboprophylaxis-is there a problem? (Edito-
rial). Br J Anaesth 1999; 82: 164-7.
81. Bullingham A, Strunin L. Prevention of postoperative
venous thromboembolism. Br J Anaesth 1995; 75:
622-30.
82. Horlocker T T, Wedel DJ. Neuroaxial block and low-
m o l e u l a r-weight heparin: balancing perioperative
analgesia and thromboprophylaxis. Reg Anesth Pain
Med 1998; 23 (Suppl 2): 164-77.
83. Enneking FK, Benzon H. Oral anticoagulants and re-
gional anesthesia: a perspective. Reg Anesth Pain
Med 1998; 23 (Suppl 2): 140-5.
84. Lake CL. Normal hemostasis. En: Lake CL, Moore
RA, editores. Blood, Hmostasis, transfusion and al-
ternatives in the perioperative period. Nueva Yo r k :
Raven Press, Ltd., 1995; 3-16.
85. Hirsh J, Dalen JE, Anderson DR, Poller L, Bussey H,
Ansell J, et al. Oral anticoagulants: mechanism of ac-
tion, clinical effectiveness, and optimal therapeutic
range. Chest 2001; 119 (Suppl 1): 8S-21S.