Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PADAHERANG
Jalan Babakan Pikiran Rakyat No. 2 Kecamatan Padaherang
Kabupaten Pangandaran 46384

KUESIONER AUDIT INTERNAL

PROGRAM : USILA
TANGGAL AUDIT : _________________________
AUDITOR : _________________________

NO PERTANYAAN YA TIDAK KET.

1 Apakah terdapat SOP USILA ?

2 Apakah terdapat KAK USILA ?

3 Apakah terdapat SOP Posyandu Lansia ?

4 Apakah terdapat Jadwal Kegiatan Pusbila ?

5 Apakah terdapat SOP Pendaftaran Pusbila ?

Apakah terdapat SOP Pengisian KMS Posyandu


6
Lansia ?

Apakah terdapat SOP Upaya Pelayanan Kesehatan


7
Lansia ?

Apakah terdapat SOP Pemantauan Lansia resiko


8
tinggi ?

9 Apakah terdapat SOP Penyuluhan Lansia ?

10 Apakah terdapat SOP Senam Lansia ?

Apakah terdapat SOP Senam Kegel pada lansia ?

11 Apakah terdapat SOP Pencatatan & Pelaporan USILA ?

Apakah petugas berkoordinasi menentukan hari


12 pelaksanaan posyandu lansia?

Apakah ketua kader posyandu berkoordinasi dengan


13
petugas untuk menentukan jadwal posyandu?

Adakah pemberitahukan tentang jadwal pelaksanaan


14
kegiatan posyandu?

15 Apakah tokoh masyarakat dan kader menyiapkan


tempat?

Petugas menyiapkan sarana dan prasarana untuk


16
kegiatan posyandu lansia?

Apakah ada petugas yang mengunjungi kegiatan


17
posyandu di wilayah kerja Puskesmas?
Pelaksanaan kegiatan posyandu?
a. Tahap pertama: Petugas mendaftarkan anggota
kelompok usila sebelum melaksanakan pelayanan
b. Tahap kedua: Petugas mencatat kegiatan
sehari-hari yang dilakukan usila, serta penimbangan
berat badan dan pengukuran tinggi badan
c. Tahap ketiga: Petugas mengukur tekanan
18 darah,pemeriksaan kesehatan dan pemeriksaan status
mental
d. Tahap keempat: Petugas melakukan pemeriksaan
laboratorium sederhana (cek kadar
gula,kolesterol,asam urat)
e. Tahap kelima: Petugas melakukan penyuluhan
dan konseling kesehatan

Petugas merekap hasil kegiatan posyandu lansia dan


19
melaporkan kepada Kepala Puskesmas dan DKK?

Padaherang, Agustus 2017


AUDITOR

___________________