Mengetahui :

Direktur
PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

Dr. David Santoso .T. SpKJ Jl.Laksdya Leo Wattimena Telp. (0911) - 361392
NIP. 140 241 644
AMBON

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : 975/ 411

Pada hari ini Selasa tanggal delapan belas bulan Oktober tahun dua ribu sebelas
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. David Santoso, T. SpKJ, MARS
Nip : 19630102 198911 1 001
Jabatan : Direktur RS. Khusus Daerah
Alamat : Jl. Laksdya. Leo Wattimena
Passo Ambon
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2. Nama : Moktar Pelu, ST
Jabatan : Pimpinan
Nama Perusahaan : CV.Alif
Alamat Perusahaan : Jl. Permi SK 31/09 - Ambon

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Bahwa Pihak Kesatu dan Pihak Kedua dalam kedudukannya sebagaimana tersebut
diatas telah sepakat guna mengadakan Perintah Kerja sama tentang pekerjaan
Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor untuk kebutuhan Rumah Sakit
Khusus Daerah Tahun Anggaran 2011.
a. Harga Pekerjaan : Rp. 39.800.000,- (Tigah puluh Sembilan juta delapan ratus
ribu rupiah) Sudah termasuk pajak
b. Waktu Pelaksanaan : 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak ditanda tanganinya
Surat Perintah Kerja. Apabila terjadi penundaan atau
keterlambatan penyerahan pekerjaan dari jangka waktu yang
telah ditetapkan kepada Pihak Kedua dikenakan denda
sejumlah maksimal1/1000 (satu per mil) dari harga borongan
kecuali jika terjadi keadaan memaksa (force majoure).
c. Syarat Pembayaran : Setelah pekerjaan diserahkan sekaligus dalam keadaan baik
dan lengkap dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima
Barang.
d. Bank : Bank Mandiri Cabang Pantai Mardika Nomor Rekening :
1520100264999.
e. Pembiayaan dibebankan pada RS Khusus Daerah Tahun 2011.

Demikian Surat Perintah Kerja ini kami buat untuk dipergunakan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua
CV.Alif Pihak Pertama
Direktur

Moktar Pelu, ST dr. David Santoso .T. Sp.KJ, MARS

Pimpinan NIP. 19630102 198911 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

- Jl.Laksdya Leo Wattimena Telp. (0911) - 361392
AMBON

Ambon, 17 Oktober 2011

Nomor : 442.1/408.1792/220/2009
Lampiran : -
Perihal : Penunjukan Rekanan Pelaksana
Pekerjaan Pengadaan Peralatan
dan Perlengkapan Kantor

Kepada Yth,
Pimpinan CV. ALIF
Jl. Permi SK 31/09 Ambon
di -
Ambon

Dengan ini diberitahukan bahwa : Penawaran Saudara Nomor :04/ CV-.ALIF/X/2011

tanggal 14 Oktober 2011 perihal Penawaran Pekerjaan Pengadaan Peralatan dan
Perlengkapan kantor pada Rumah Sakit Khusus Daerah dengan besar penawaran
Rp. 39.800.000,- (Tiga puluh sembilan juta delapan ratus ribu rupiah). Kami nyatakan
diterima dan disetujui.

Maka dengan ini saudara diminta untuk melaksanakan pekerjaan tersebut sesuai
dengan ketentuan kontrak.

Nama Pengguna Jasa : dr. David Santoso. T.SpKJ, MARS

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Khusus Daerah

Tanda Tangan : ......................................

 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

- Jl.Laksdya Leo Wattimena Telp. (0911) - 361392
AMBON

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor :

Pada hari ini Senin tanggal tujuh belas bulan Desember tahun dua ribu dua belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. David Santoso, T. SpKJ, MARS

Nip : 19630102 198911 1 001
Jabatan : Direktur RS. Khusus Daerah
Alamat : Jl. Laksdya. Leo Wattimena
Passo Ambon

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Nelly Tjoanda

Jabatan : Direktris
Nama Perusahaan : CV. Gamaco
Alamat Perusahaan : Jl. Nn. Saar Sopacua RT.007/04 Ambon

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Sesuai dengan Surat Perintah Mulai Kerja Nomor 10/PAN/I/ 2012 tanggal 13 Januari
2012. pihak Kedua telah menyerahkan kepada Pihak Pertama Pengadaan Bahan
Makanan dan minuman.
Barang tersebut diserahkan dan diterima dalam keadaan baik.

Demikian Berita Acara ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua
CV. Gamaco Pihak Pertama
Direktur

Nelly Tjoanda dr. David Santoso .T. Sp.KJ, MARS

Direktris NIP. 19630102 198911 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

- Jl.Laksdya Leo Wattimena Telp. (0911) - 361392 Pusat Pemulihan Kesehatan Mental Telp. (0911) 321646

AMBON

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Enam bulan Oktober tahun dua ribu sebelas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. David Santoso, T. SpKJ, MARS

Nip : 19630102 198911 1 001
Jabatan : Direktur RS. Khusus Daerah
Alamat : Jl. Laksdya. Leo Wattimena
Passo Ambon

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Moktar Pelu, ST

Jabatan : Pimpinan
Nama Perusahaan : CV.Alif
Alamat Perusahaan : Jl. Permi SK 31/09 Ambon

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Sesuai dengan Berita Acara Serah Terima Barang maka pihak kedua berhak
menerima pembayaran atas Pengadaan Peralatan dan Perlengkapan Kantor
sebesar Rp. 39.800.000,- (Tiga puluh sembilan juta delapan ratus ribu rupiah).

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV.Alif Direktur

dr. David Santoso. T. SpKJ, MARS

Moktar Pelu, ST NIP. 19630102 198911 1 001
Pimpinan
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

- Jl.Laksdya Leo Wattimena Telp. (0911) - 361392 Pusat Pemulihan Kesehatan Mental Telp. (0911) 321646

AMBON

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal delapan belas bulan Desember tahun dua ribu dua
belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. David Santoso, T. SpKJ, MARS

Nip : 19630102 198911 1 001
Jabatan : Direktur RS. Khusus Daerah
Alamat : Jl. Laksdya. Leo Wattimena
Passo Ambon

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Simon Pattiwaellapia,S.Hut

Jabatan : Pimpinan
Nama Perusahaan : CV.Tunas Kamasune Mandiri
Alamat Perusahaan : Jl. Sirimau No.73 Ambon

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Maka pihak kedua berhak menerima pembayaran atas Jasa Kebersihan Kantor
(Cleaning Service) sebesar Rp. 26.325.000,- (Dua puluh enam juta tiga ratus dua
puluh lima ribu rupiah).
Yang telah terealisasi sbb :
Pembayaran pertama Januari s/d Maret 2012 Rp. 66.025.000,-
Pembayaran kedua April s/d Juni 2012 Rp. 26.325.000,-
Pembayaran ketiga Juli s/d September 2012 Rp. 26.325.000,-
Pembayaran keempat Oktober s/d Desember 2012 Rp. 26.325.000,-
Jumlah Rp. 145.000.000,-

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV.Tunas Kamasune Mandiri Direktur

Simon Pattiwaellapia,S.Hut
Pimpinan dr. David Santoso. T. SpKJ, MARS
NIP. 19630102 198911 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

- Jl.Laksdya Leo Wattimena Telp. (0911) - 361392 Pusat Pemulihan Kesehatan Mental Telp. (0911) 321646

AMBON

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :

Pada hari ini Selasa tanggal delapan belas bulan Desember tahun dua ribu dua
belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. David Santoso, T. SpKJ, MARS

Nip : 19630102 198911 1 001
Jabatan : Direktur RS. Khusus Daerah
Alamat : Jl. Laksdya. Leo Wattimena
Passo Ambon

Selanjutnya disebut Pihak Pertama

2. Nama : Nelly Tjoanda

Jabatan : Direktris
Nama Perusahaan : CV. Gamaco
Alamat Perusahaan : Jl. Nn. Saar Sopacua RT.007/04 Ambon

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Maka pihak kedua berhak menerima pembayaran atas Pengadaan Bahan Makanan
dan Minuman Pasien sebesar Rp. 65.075.000,- (Enam puluh lima juta tujuh puluh
lima ribu rupiah).
Yang telah terealisasi sbb :
Pembayaran pertama Januari s/d Maret 2012 Rp. 89.250.000,-
Pembayaran kedua April s/d Juni 2012 Rp. 91.000.000,-
Pembayaran ketiga Juli s/d Agustus 2012 Rp. 66.000.000,-
Pembayaran keempat September s/d Oktober 2012 Rp. 65.500.000,-
Pembayaran kelima November s/d Desember 2012 Rp. 65,075.000,-
Jumlah Rp. 376.825.000,-

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

CV.Gamaco Direktur

Nelly Tjoanda
Direktris dr. David Santoso. T. SpKJ, MARS
NIP. 19630102 198911 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI MALUKU

RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH

- Jl.Laksdya Leo Wattimena Telp. (0911) - 361392
AMBON

Ambon, 23 September 2011

Nomor : 906/
Lampiran : 1 (Satu ) helai
Perihal : Pemberitahuan

Kepada Yth,
Pimpinan CV. Alif
di
Ambon

Sehubungan dengan Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi Maluku tahun anggaran
2011 akan mengadakan pengadaan cetak brosur antara lain :
1. Apa itu Kesehatan Jiwa dan Gangguan Jiwa Ringan
2. Stres dan Stress Test,
3. Selayang Pandang Rumah Sakit Khusus Daerah
Maka dengan ini kami mohon saudara dapat mengajukan penawaran kepada kami
setelah diterimanya surat pemberitahuan ini.
Demikian kami sampaikan dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

PPTK Direktur

Rustam Batjun dr. David Santoso .T. Sp.KJ, MARS

NIP. 19650914 198703 1 010 NIP. 19630102 198911 1 001
 Lampiran

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Harga

1. Kesehatan Jiwa dan anda 250 lbr 22.000 5.500.000
2. Anak pasca bencana 250 lbr 22.000 5.500.000
Jumlah 11.000.000

Ambon, 12 Mei 2010

Direktur

dr. David Santoso .T. Sp.KJ, MARS

NIP. 19630102 198911 1 001
 PENGIRIM

E. LEIMENA,SE

d/a. KPR BTN PASSO INDAH

Di

AMBON

PENGIRIM

E. LEIMENA,SE

d/a. KPR BTN PASSO INDAH

Di

AMBON
 SURAT PERINTAH KERJA
(KONTRAK)
NOMOR : 975/378.1
TANGGAL : 28 September 2011

ANTARA

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DENGAN

CV. ALIF

PEKERJAAN : PENGADAAN CETAK BROSUR

SATUAN KERJA : RUMAH SAKIT KHUSUS DAERAH PROVINSI MALUKU

BIAYA : Rp. 99.000.000,- (SEMBILAN PULUH SEMBILAN JUTA
RUPIAH)
SUMBER DANA : APBD
TAHUN : 2011
ccc

Ambon, 5 Mei 2010

Direktur

dr. David Santoso .T. Sp.KJ, MARS

NIP. 19630102 198911 1 001