Demikian Berita Acara Ini kami buat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
..............,.................., 2016
CAMAT .......................
____________________
Nip..........................
Kecamatan : .......................
Tanggal : .......................
Tempat : .......................
No Nama Lembaga /Instansi Alamat Tandatangan
1 2 3 4 5
..............,.................., 2016
CAMAT .......................
____________________
Nip..........................