KETERANGAN LAHIR

No: 30 / BD-TS/ XII/ 2012

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa, pada hari ini, Minggu tanggal 28-11-12
pukul 14.00 WIB.

Telah lahir seorang bayi

Jenis Kelamin : Perempuan

Jenis Kelahiran : Tunggal

Kelahiran ke : Dua (2)

Berat : 3,7 Kg

Panjang : 48 Cm

Tempat Lahir : Di Rumah

Alamat : Tegal Sari

Diberi nama : Dewi Asyah Munawaroh

Dari Orang tua :

Nama Ibu : Sulastri Umur : 28Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No KTP :

Nama Ayah : Sardini Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Tani

No KTP :

Alamat : Tegal Sari

Kecamatan : Megang Sakt

Kabupaten : Musi Rawas

Tegal Sari, 28 November 2012

Penolong Persalinan

Napisa Laila

NIP, 197208181993032009