016/JRN/FRM/V/2012 ver 1.

EXIT INTERVIEW FORM

(FORMULIR KARYAWAN KELUAR)

We would appreciate your contribution to complete the following inquiries. This will be an important source of feedback to gain
information related to job improvement efforts.
Kami berterima kasih atas waktu yang telah disediakan oleh anda untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini. Masukan
dari anda merupakan sumber yang sangat berharga bagi kami untuk mendapatkan informasi yang dapat kami gunakan dalam
usaha perbaikan kami.

Your information will not be used other than for our internal use and will not be disclosed to other parties.
Jawaban yang anda berikan tidak akan kami gunakan untuk tujuan lain dan tidak ada data yang akan dibuka ke Perusahaan
lain manapun.

We are enhancing our working atmosphere and are continuously implementing improvement programs, hence your advice and
comments are most beneficial to achieve these goals.
Kami berusaha untuk meningkatkan lingkungan kerja yang kondusif bagi seluruh Karyawan dan akan terus melakukan
perbaikan-perbaikan, untuk itu saran-saran dan komentar anda akan membantu kami dalam mencapai tujuan tersebut.

This Exit Interview is divided into 2 sections :

Exit Interview ini terbagi dalam 2 bagian yaitu :

A. The Reason of Leaving Alasan untuk Berhenti

B. Your Opinion Regarding the Company Pendapat Anda Mengenai Perusahaan

Name Nama :
Date of Hire Tanggal Masuk :
Date of Resignation Tanggal Keluar :
Position Jabatan :
Level Level : Non Staff Staff Senior Staff Manager GM/Director
Superior Name Nama Atasan :

Yours Trully,
Hormat Saya,

Page 1 of 4
 EXIT INTERVIEW FORM
(FORMULIR KARYAWAN KELUAR)

A. THE REASON OF LEAVING ALASAN UNTUK BERHENTI

Fill in the bracket with the numbers according to the priority of importance. You may choose more than one answer with no. 1 is
the first reason, etc.
Berilah nomor ditempat yang telah disediakan sesuai dengan urutan pilihan. Jawaban boleh lebih dari 1, no. 1 merupakan
alasan utama anda mengundurkan diri, dst.

Resign Mengundurkan diri

Better job opportunity outside Mendapatkan pekerjaan yang lebih baik
Dissastified with pay Gaji yang diterima kurang memadai
Family reason (not family business) Alasan keluarga (bukan usaha)
Family business Usaha keluarga
Dissastified with type of work Tidak puas dengan pekerjaan
Fed-up with the job Jenuh dengan pekerjaan
Fed-up with the working environment Jenuh dengan lingkungan
My work is not challenging enough Pekerjaan kurang menantang
No career advancement Tidak ada prospek karir kedepan
End of contract and did not extend Kontrak berakhir dan tidak diperpanjang
Pension Pensiun
Terminate PHK

Please fill in your new Company (if any) or if you have any other reason of leaving :
Harap mengisi nama Perusahaan baru anda (bila ada) atau alasan anda keluar lainnya (bila ada) :

B. YOUR OPINION REGARDING THE COMPANY PENDAPAT ANDA MENGENAI PERUSAHAAN

Please give your opinion to these questions according to the following details :
Mohon berikan pendapat anda untuk pertanyaan-pertanyaan dibawah ini :

Excellent Good Moderate Poor/Bad

Question
Sangat baik Baik Cukup Baik Tidak Baik
Pertanyaan
1 2 3 4
What is your opinion about this Company as a workplace ?
Bagaimana pendapat anda terhadap Perusahaan sebagai tempat
bekerja ?
What is your opinion about the Company rules and regulations ?
Bagaimana pendapat anda secara umum atas kebijakan dan prosedur
Perusahaan ?

Page 2 of 4
 EXIT INTERVIEW FORM
(FORMULIR KARYAWAN KELUAR)

What is your opinion about working condition in this Company ?

Bagaimana pendapat anda mengenai kondisi/lingkungan kerja di
Perusahaan ini ?
What is your opinion about the facilities (building, parking, working
table, computer, etc.) provided the Company ?
Bagaimana pendapat anda mengenai fasilitas (gedung, parkir, meja
kerja, komputer, dll) yang disediakan oleh Perusahaan ?
What is your opinion about the grievance procedures and the
management concern for improvement ?
Bagaimana pendapat anda mengenai kepedulian manajemen
terhadap keluhan-keluhan Karyawan serta usaha memperbaikinya ?
What is your opinion with the experience and knowledge gained during
your work in this Company ?
Bagaimana pendapat anda atas pengalaman dan pengetahuan yang
didapat selama bekerja di Perusahaan ini ?
What is your opinion about theexisting training programs ?
Bagaimana pendapat anda mengenai training-training
yang ada ?
What is your opinion about the opportunities in attending trainings for
your personal development ?
Bagaimana pendapat anda mengenai kesempatan mengikuti training
untuk meningkatkan pengetahuan dan keahlian anda ?
What is your opinion about the opportunity and freedom to develop
your potential talent in this Company ?
Bagaimana pendapat anda mengenai kesempatan dan kebebasan
untuk mengembangkan potensi diri di Perusahaan ini ?
What is your opinion about the opportunity of career advancement in
this Company ?
Bagaimana pendapat anda terhadap kesempatan peningkatan karir di
Perusahaan ini ?
What is your opinion about interpersonal relations between superiors
and subordinates in this Company ?
Bagaimana pendapat anda terhadap hubungan antara atasan dan
bawahan secara umum di Perusahaan ini ?
What is your opinion about the team work between Employees in this
Company ?
Bagaimana pendapat anda mengenai kerjasama antar Karyawan
didalam Perusahaan ini ?
What is your opinion about your pay/salary given to you by the
Company, compare to your responsibilities and work load ?
Bagaimana pendapat anda mengenai upah/gaji yang diberikan oleh
Perusahaan dibandingkan dengan tanggung jawab dan beban kerja
anda ?
What is your opinion about the benefit package (medical,
transportation, etc.) given to you by the Company ?
Bagaimana pendapat anda mengenai paket kesejahteraan
(kesehatan, transportasi, dll), yang diberikan oleh Perusahaan ini ?

Page 3 of 4
 EXIT INTERVIEW FORM
(FORMULIR KARYAWAN KELUAR)

Give your own opinion how to retain the good/potential Employees

Berikan pendapat/saran anda yang dapat membantu kami untuk mempertahankan Karyawan yang potensial

THANK YOU TERIMA KASIH

Page 4 of 4