I. Datos Generales:
Nombre:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Lugar de residencia actual
Ocupacin
Raza:
Estado civil:
Religin:
Escolaridad:
Expediente:
Fecha de ingreso:
Cama y Sala:
Informante:
Confiabilidad:
Historia clnica realizada por:
Fecha de redaccin de la historia:
III. Sntoma principal: Aquel signo(s) y/o Sntoma(s) que nos orientan hacia el
aparato,rgano o sistema afectado. El sntoma/ signo que se coloca en el sntoma
principal debe estar descrito en la HEA. Es recomendable utilizar no ms de 4
signos/sntomas como sntoma principal.
Se escribe en trminos mdicos, preferiblemente como un complejo sintomtico.
Complejos sintomticos clsicos que nos facilitan formular hiptesis diagnosticas especficas:
vmitos, de inicio sbito, antecedidos por nauseas, con una frecuencia de 4 episodios en la
ltima hora, de carcter intermitente, de poca cantidad (aproximadamente 2 onzas), de
consistencia mucosa, aspecto hialino, no ftido, con presencia de estras sanguinolentas, sin
exacerbantes, atenuado con la ingesta de Alka-Seltzer.El paciente refiere sensacin inminente
de muerte, ansiedad y nerviosismo. Paciente atribuye su padecimiento actual a la
participacin en un partido de futbol la noche anterior de presentar dichos sntomas.
Conyugue del paciente refiere que es la primera vez que el paciente presenta la misma
sintomatologa por lo que preocupados por la situacin actual de salud de su esposo decide
buscar atencin en el centro de salud de la colonia Nueva Suyapa, de donde es remitido e
ingresado a este centro asistencial.
- NARIZ: Rinorrea, anosmia, cacosmia, trauma, obstruccin nasal, epistaxis, y prurito nasal.
Negar o afirmar cada una de las enfermedades mencionadas. Si padece una enfermedad
crnica no transmisible se describe la antigedad de padecerla y con qu terapia
farmacolgica es tratada. Por ejemplo : Afirma padecer Diabetes mellitus desde hace 10 aos
tratada con metformina 850 mg, VO, cada 8 horas.
-Ajuste Social: Si el paciente se considera, demuestra o sus familiares afirman que es una persona
amable, sociable, solidaria, bondadosa, seria, ermitaa.
-Edad de la menopausia:
Describir de que material o qu caractersticas tiene las Paredes, Techo, Piso, Cocina (Fogn o
estufa elctrica o de gas), Si cuentan o no con servicio de energa elctrica o agua de potable,
caracterstica del bao (Sanitario dentro de la casa o letrina)
-Dieta:
Desayuno: El habitual. Por ejemplo Tortilla, huevo, frijoles, caf, leche cereal
EXAMEN FISICO
El examen fsico es la herramienta que le sirve a todo mdico para poder establecer un
diagnostico presuntivo de la enfermedad de determinado paciente antes de realizar exmenes
complementarios, ya sean invasivos o no invasivos. Es importante que el entrevistador
establezca una buena relacin mdico-paciente desde el primer momento que se encuentra en
contacto con el paciente, para que as el susodicho tenga la seguridad y confianza de poder
facilitar toda informacin personal que complemente el diagnstico y se muestra cooperador al
momento de la examinacin fsica.
El examen fsico se divide en un examen general y en un examen fsico por rganos, aparatos y
sistemas. El medico se puede valer para la realizacin del mismo de aparatos e instrumentos
como el oftalmoscopio, otoscopio, cinta mtrica, esfigmomanmetro y estetoscopio. Es
imprescindible que el medico realice la medicin de los signos vitales y los registre en la Historia
Clnica.
o Inspeccin: Permite crear una idea del estado general del paciente.
o Palpacin: Permite apreciar sensibilidad, temperatura, forma, tamao, consistencia,
vibraciones vocales, movimiento.
o Percusin: Permite diferenciar entre la sonoridad o resonancia, timpanismo, matidez,
hipersonoridad y submatidez.
o Auscultacin: Permite recrear un panorama ms especfico de los ruidos y sonidos del
medio interno.
Sexo
Edad: En dcadas
Si edad aparente concuerda con la edad real
Modelo de Historia Clnica . Lab FF 1. Instructor : Cesar Salinas 8
Por ejemplo:
Se observa crneo simtrico, normocefalo, cabello negro, de buena
implantacin, sin hallazgo de reas dolorosas o masas en piel cabelluda, sin
ectoparsitos, ni reas de alopecia. Conducto auditivo externo permeable,
membrana timpnica brillante sin lesiones. Se observa la piel de la cara con
presencia de acn, sin cicatrices, masas, nevus ni sensibilidad dolorosa. Se
encontr simetra en cara, cejas de cantidad moderada, buena distribucin.
Por ejemplo:
Boca: Simtrica, labios levemente humectados sin presencia de queilosis,
queilitis. Mucosa oral (paladar blando y duro) deshidratada, sin ulceraciones ni
pstulas, lecho ungueal sin tinte ictrico. Lengua simtrica de color rosado,
hidratada con movimientos normales, sin ulceraciones. No se observ presencia
de gingivorragia. vula central, amgdalas de tamao normal y pared posterior
sin alteraciones.
Cuello: Simetra, observacin de trquea, tamao de la tiroides, buscar por
adenopatas.
Por ejemplo:
Examen Neurolgico:
Respuesta Puntaje
Apertura Ocular Espontanea 4
A la palabra 3
Al dolor 2
Ninguna 1
Pares Craneales:
Nervio Olfatorio: Se tapa los ojos del paciente y se lo induce a distinguir colores ya
conocidos. Como por ejemplo Caf, alcohol, pimienta. Etc
Nervio ptico y Motor ocular comn: Con una fuente de luz se evala reflejo fotomotor
directo. *** El nervio ptico tambin sirve para evaluar lesin en el mesencfalo.
Nervio Motor ocular comn, pattico y Motor ocular externo. Se le pide al paciente que
realice movimientos con los ojos. Para adentro, para afuera, para arriba, para abajo, de
rotacin.
Nervio Facial: Se le pide al paciente que realice mmicas y muecas. *** Es muy
importante evaluar este par craneal en los pacientes que se sospecha que han tenido un
accidente cerebrovascular. Se le pide que cierre los ojos y se le provoca estimulos que
le causen risa. De lado contrario de la desviacin de la comisura labial esta la lesin en el
tallo cerebral. Tambin se evalan la percepcin de sabores de los dos tercios anteriores
de la lengua.
Reflejos:
Reflejo rotuliano
Reflejo tricipital
Reflejo aquiliano
Reflejo plantar
Reflejo corneal
***Resumen Semiolgico***
Bibliografa:
Argente H, lvarez M. Semiologa Mdica. Primera edicin. Junio 2010 Paginas 159- 183
http://www.seg-social.es/ism/gsanitaria_es/ilustr_anexos/anexo3.htm