FMEA (Failure Mode Effect Analysis)

PUSKESMAS TELAGA
I. Pendahuluan
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya dalah untuk menyelamatkan pasien
sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400 tahun yang lalu, yaitu non nocere
(First, do no harm).Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu dan tekonologi
pelayanan kesehatan semakin kompleks dan berpotensi terjadinya Kejadian Tidak DIharapkan
KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan hati-hati.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan laporan yang
mengagetkan banyak pihak: TO ERR IS HUMAN , Building a Safer Health System. Laporan
itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan
Colorado ditemukan KTD (Adverse Event) sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal.
Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7 % dengan angka kematian 13,6 %. Angka
kematian akibat KTD pada pasien rawat inap di seluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per
tahun berkisar 44.000 98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan
angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai Negara : Amerika, Inggris, Denmark, dan
Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2 16,6 %. Dengan data-data tersebut, berbagai
negara segera melakukan penelitian dan mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (Near miss) masih
langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan mal praktek, yang belum tentu sesuai
dengan pembuktian akhir. Dalam rangka meningkatkan keselamatan pasien di Puskesmas
Telaga, maka dianggap perlu untuk mengindentifikasi risiko-risiko yang dapat terjadi pada
layanan klinis serta menganalisa dan menindak lanjuti risiko-risiko tersebut.
II. Definisi
Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) adalah suatu metode sistematik yang
digunakan untuk mengidentifikasi bagaimana proses dapat gagal, kenapa gagal dan pencegahan
sebelum terjadi kegagalan tersebut.
Beberapa istilah yang sering digunakan dalam FMEA :
- Failure : hilangnya fungsi karena sesuatu kondisi
- Failure mode : cara failure muncul
- Failure cause : penyebab mendasar yang mempengaruhi proses sehingga terjadi failure
- Failure effect : konsekuensi segera dari failure.
- RPN (Risk Priority Number) : severity x probability x detection
- Severity : kemungkinan terburuj dari failure
- Probability : kemungkinan terjadinya failure
- Detection : kemungkinan tidak terdeteksinya failure
III. Tujuan
Untuk mengidentifiksi risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis di
Puskesmas Telaga, serta kemudian menganalisis dan menindaklanjuti risiko-risiko tersebut.
IV. Identifikasi Failure Modes
 Langkah pertama yang dilakukan oleh tim FMEA adalah mengobservasi proses dan sub
proses / alur pelayanan yang ada di Puskesmas Telaga. Proses yang diobservasi oleh tim FMEA
adalah :
1. Pelayanan Rawat Jalan
2. Pelayanan Rawat Inap dan UGD
3. Pelayanan Apotek
4. Pelayanan Laboratorium
Setelah observasi, ditetapkan kemungkinan-kemungkinanfailure dari setiap proses
dan effect dari setiap kemungkinan failuretersebut.
Selanjutnya ditentukan bagaimana seriusnya efek yang terjadi pada pasien. Untuk setia
efek :
- Diperkirakan likehood of failure (occurance scale rank)
- Diperkirakan severity of failure (severity scale rank)
- Diperkirakan probability that failure is detected (detection scale rank)
- Kemudian dihitung Risk Priority Number (RPN)
CI = OCC x SV x DT
Data data tersebut kemudian dimasukkan kedalam FMEA Worksheet.

Kemungkinan Failure Effect dari kemungkinan failure

Tulisan pada resep tidak jelas
Presepan tidak lengkap/ incomplete
Tertukarnya identitas pasien pada saat penyuntikan
di ruang rawat ianp
Tertukarnya identitas pasien pd saat pemeriksaan di
laboratorium
Tekanan darah pasien tidak diukur dengan benar
Rusaknya IPAL
Pasien jatuh ditangga pada saat transfer pasien dari Pasien cedera
UGD ke ruangan rawat inap
Salah obat, salah dosis
Salah dosis, salah jumlah obat
Salah obat, salah penanganan
False positive, salah terapi/penanganan
Salah diagnose, salah terapi/penanganan
Bau busuk, pencemaran lingkungan
Puskesmas