Anda di halaman 1dari 2

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Mr x
usia : 24thn
jenis kelamin : laki-laki
CLUE AND PROBLE PLANNING
DATA BASE CUE M LIST INITIAL DIAGNOSIS THERAPY MONITORIN EDUCATION
DX G
Laki-laki 24thn
Keluhan utama : - Pria, 24 1. Nyeri 1.1 Trauma - USG - MRS - KU + Vital - Menjelask
nyeri abdomen thn abdo tumpul FAST - Resusit sign (TD, an kondisi
Anamnese : - nyeri men abdom - CT asi nadi. RR, pasien
RPS: abdome 2. Syok en Scan - Rehidra suhu, GCS) kepada
- kecelakaan lalu n left - DPL si - Rehidrasi keluargan
lintas upper (diagn - Kateteri - Kemajuan ya beserta
-pasien jatuh quadran ostic sasi + terapi komplikas
terguling-guling menjala periton insersi - Monitoring i dan
- r ke isl NGT kateterisasi prognosis
pingsan,mual,m shouder lavage) - Antibiot + NGT - Memberi
untah (-) sinistra ika + - Monitoring penjelasa
- konjung H2 luka jahitan n tentang
RPD: - tiva bloker pasca oprasi terapi
RPK: - anemis - Transfu yang
RPS- - GCS 15 si darah diberikan
. - Acral 1.2 Syok - Tindaka dan efek
Physical extremit Hipovo n bedah samping
examination : as lemi / oprasi pengobata
KU: nyeri abdomen dingin n.
left upper quadran - Sincop - Elektro - KU + Vital
menjalar ke shouder (-) lit sign (TD,
sinistra - Nausea - DL nadi. RR,
- GCS 15 (-) - Kadar - MRS suhu, GCS)
- Tensi 70/40 - Vomit laktat - Resusit - Rehidrasi
- Nadi 120x/menit (-) - Fungsi asi - Kemajuan - Menjelask
- RR 28x/menit\ - Capillar ginjal - Rehidra terapi an kondisi
- Konjungtiva y refill 4 si - Monitoring pasien
anemis detik - Kateteri kateterisasi kepada
- akral dingin basah - Pain dan sasi - Pemeriksaan keluargan
dan pucat jejas 1.3 Syok - Tranfusi penunjang ya beserta
-nyeri tekan (+) pada neurog PCR ulang : komplikas
- capillary reffill 4 abdome enik DL, i dan
detik n elektrolit prognosis
-regio abdomen kuadran - Memberi
kuadran sinistra sinistra penjelasa
tampak jejas (+) - CT n tentang
-Eksternal bleeding scan terapi
di 4 ekstremitas (-) - Foto - KU + Vital yang
Rongs sign (TD, diberikan
en - MRS nadi. RR, dan efek
Laboratory finding - Resusit suhu, GCS) samping
: asi - Rehidrasi pengobata
(-) - Rehidra - Kemajuan n.
si terapi
- Kateteri - Monitoring
sasi kateterisasi
- Tranfusi - Pemeriksaan
PCR penunjang - Menjelask
- Vasopre ulang : an kondisi
sor DL, pasien
elektrolit kepada
keluargan
ya beserta
komplikas
i dan
prognosis
- Memberi
penjelasa
n tentang
terapi
yang
diberikan
dan efek
samping
pengobata
n