Anda di halaman 1dari 2

PENCAPAIAN/LAPORAN DIDTK

PUSKESMAS .......................................
BULAN ......................... TAHUN ..........................

JUMLAH ORANG JENIS PENYIMP


DIDTK
NO NAMA DESA PENYIMPANGAN DIRUJUK Gerakan Gerakan
Sasaran Diperiksa INTERVENSI
Kasar Halus

Jumlah

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS

.....................................................
JENIS PENYIMPANGAN
KET
Pengamatan Bicara Aktif Sosialisasi

...................................................., 2013
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM

...................................................