SURAT PERNYATAAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI

NAMA :NATALIA DESI LISTIANI

ALAMAT :DUSUN PLUMBANGAN RT01 RW 04 DESA PLUMBANGAN KECAMATAN DOKO KAB.BLITAR

MENYATAKAN BAHWA :

1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN

YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ATAU
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REBUPLIK INDONESIA ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN
HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan
oleh Pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota/pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Tidak pernah serta tidak akan terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-
barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang Narkotika, Psikotropika, dan Zat
Adiktif lainnya yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik Indonesia (surat keterangan
bebas NAPZA dari Rumah Sakit pemerintah yang masih berlaku, wajib dilengkapi setelah
pelamar dinyatakan lulus seleksi);
7. Tidak merokok;
8. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian kesehatan, bersedia
ditempatkan dan bekerja sesuai unit kerja peminatan paling singkat selama 5 (lima) tahun sejak
diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya
bersedia dituntut di muka pengadilan.

Bliatar,20 September 2017

Hormat Saya,

Natalia Desi Listiani