LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama lengkap : DAMARIS TARUK, Amd.Kep
Tempat dan tanggal lahir : Sillanan, 05 Mei 1980
NIRA PPNI aktif : ............................................
No.STR lama : 23 01 52 112-0484676
Tgl/Bln/Thn.STR : Friday, May 05, 2017
Alamat Rumah : Jl. Dikin Komplek RSUD Puruk Cahu
No.Telp/HP yg mudah dihubungi : 0852 5160 9077
Nama dan alamat tempat : Pustu Pantai Laga
kerja/praktek Desa Pantai Laga
No.Telp./Fax tempat kerja : -

B.Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Pengalaman kerja mengelola Salinan surat keterangan atasan
pasien yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat keterangan
pembimbing di klinik sebagai pembimbing klinik dari
pimpinan instansi
3 Pengalaman sebagai pengelola Salinan surat dari keterangan
pelayanan keperawatan (kepala atasan yang berwenang
bidang keperawatan,ketua Tim,
supervisor,kepala
puskesmas,ketua komite
keperawatan)

4 Pengalaman sebagai praktisi SIPP

praktik mendiri keperawatan
Catatan :
1 Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2 Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya.

C.Data Kegiatan Ilmiah

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Seminar/Temu lmiah 1 Salinan sertifikat.
2 Salinan sertifikat.
3 Salinan sertifikat.
4 Salinan sertifikat.
 5 Dst
2 Workshop/ Lokakarya 1 Salinan sertifikat.
2 Salinan sertifikat.
3 Salinan sertifikat.
4 Salinan sertifikat.
5 Dst
 Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat.
2 Salinan sertifikat.
3 Salinan sertifikat.
4 Salinan sertifikat.
5 Dst

Catatan :
1 Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2 Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya.
3 Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
D.Data Pengembangan ilmu Pengetahuan
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Meneliti (pengembangan 1 Laporan penelitian yang
pelayanan atau penyelesain ditandatangani atasan
masalah di pelayanan
2 Publikasi
1 Jurnal Internasional 1 Salinan manuskrip yang
ditanda tangani internasional
..
2 Salinan cover jurnal
internasional


2 Jurnal nasional terakreditasi 1 Salinan manuskrip yang
ditanda tangani nasional
terakreditasi..
..
2 Salinan cover jurnal nasional
..

3 Jurnal nasional tidak terakred1 Salinan manuskrip yang
ditanda tangani nasional tidak
terakreditasi..
..
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi
..

3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover buku

2 Salinan isi buku .
2 Menerjemahkan Buku 1 Salinan cover buku

2 Salinan isi buku .
3 Menyunting Buku 1 Salinan cover buku

 3 Menyunting Buku
4 Presentasi oral
1 Salinan cover buku
2 Salinan isi buku .
1 Salinan cover prosiding
seminar
2 Salinan jadwal seminar
3 salinan abstrak manuskrip
seminar

Catatan :
1 Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2 Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen dan ada berkas
pendukungnya.
3 Tuliskan namapengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
E.Data Kegiatan Pengabdiam Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Kegiatan sosial masyarakat, 1 Salinan surat keputusan/
memberikan penyuluhan surat tugas ..
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab
2 Penanggulangan bencana 1 Salinan surat keputusan/
surat tugas ..
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/
surat tugas ..
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan penanggung
jawab
4 Bekerja di DPTK 1 Salinan Surat Keputusan
atau surat tugas dari atasan
.

Khusus untuk sebagai pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD PPNI
Kab/Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode kepengurusan

Berkas pendukung
1 Salinan Surat Keputusan sebagai pengurus ( dalam satu periode kepengurusan)
2 Salinan Surat Tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Kongres yang
diselenggarak oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui : Pemohon
Verifikator DPD PPNI DKP PPNMI/Individu Perawat*)
Kab. Murung Raya,

H.ARIFIN,A.Md.Kep. DAMARIS TARUK, Amd.Kep

NIRA : 62130102673 NIRA : .....................................
Perihal : Permohonan Verifikasi SKP/ Pembuatan SIPP*)

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Murung Raya
di
Puruk Cahu

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama lengkap (termasuk gelar) :

Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulusan Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No.STR / SIP :
Tanggal Kadaluarsa STR / SIPP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan verifikasi SKP / Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1 Foto copy KTP
2 Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3 Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan.
4 Pas foto ukuran 4 X 6 dua lembar
5 Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk Pengajuan SIPP)

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

..,2016
Pemohon,

..
 PENILAIAN OLEH VERIFIKATOR

1 Kegiatan Pratktik Keperawatan Profesional

Tahun
Bobot Total
No Komponen Kriteria Penilaian Berkas Pendukung
maksimal tahun X
per tahun bobot
1 Pengalaman kerja Salinan surat keterangan atasan yang 1
mengelola pasien berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat keterangan sebagai 1
dosen pembimbing di
klinik pembimbing klinik dari pimpinan instansi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat dari keterangan atasan yang 1
pengelola pelayanan berwenang
keperawatan
4 Pengalaman sebagai SIPP 1
praktisi praktik
mendiri keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
2 Kegiatan Ilmiah
Kriteria Tahun Total
Peruntukan
penilaian
No Komponen Item pemberian
berkas Nilai
SKP
pendukung
1 Seminar/Temu lmiah 1 Lokal/Nasional peserta Salinan
narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia
2 Iternasional peserta Salinan
narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia
2 Workshop/ Lokakarya 1 Lokal/Nasional peserta Salinan
narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia
2 Iternasional peserta Salinan
narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia
3 Pelatihan 1 Lokal/Nasional peserta Salinan
narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia
2 Iternasional peserta Salinan
narasumber/ sertifikat
fasilitator bernomorkan
moderator PPNI
panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
3 Pengembangan lmu Pengetahuan
Peruntukan Tahun Total
Kriteria Penilaina Berkas
No Komponen
Pendukung Nilai
pemberian SKP
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang Peneliti
(pengembangan ditandatangani atasan utama
pelayanan atau Anggota
penyelesain masalah
di pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal Internasional 1 Salinan manuskrip yang ditanda
tangani internasional Penulis utama

Penulis
Anggota
2 Salinan cover jurnal internasional
Penulis utama

Penulis
Anggota
2 Jurnal Nasional 1 Salinan manuskrip yang ditanda
Terakreditasi tangani nasional terakreditasi Penulis utama

Penulis
Anggota
2 Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi Penulis utama

Penulis
Anggota
3 Jurnal Nasional 1 Salinan manuskrip yang ditanda
tidak Terakreditasi tangani nasional terakreditasi Penulis utama

Penulis
Anggota
2 Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi Penulis utama

Penulis
Anggota
3 Buku
3
1 Menulis Buku 1 Salinan cover buku Nasional
2 Salinan isi buku Internasional
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover buku Nasional
Buku 2 Salinan isi buku Internasional
3 Menynting buku 1 Salinan cover buku Nasional
2 Salinan isi buku Internasional
4 Presentasi oral 1 Salinan cover prosiding
2 seminar
Salinan jadwal seminar Nasional
3 salinan abstrak manuskrip
seminar Internasional
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

4 Pengabdian Masyarakat
Kriteria Penilaian Berkas Pemberian Tahun Total
No Komponen
Pendukung SKP Nilai
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/
masyarakat, surat tugas Ketua
memberikan 2 Salinan Laporan kegiatan
penyuluhan Anggota/
yang disyahkan penanggung
Pelaksana
jawab
2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/
bencana surat tugas Ketua
2 Salinan Laporan kegiatan
Anggota/
yang disyahkan penanggung
Pelaksana
jawab
3 Pokja keprofesian 1 Salinan surat keputusan/
surat tugas Ketua
2 Salinan Laporan kegiatan
Anggota/
yang disyahkan penanggung
Pelaksana
jawab
4 1 Salinan Surat Keputusan
Bekerja di Daerah atau surat tugas dari atasan Ketua
Terpencil
Perbatasan Anggota/
Kepulauan (DPTK) Pelaksana
5 1 Pengurus inti
Salinan Surat Keputusan
Sebagai Pengurus sebagai pengurus (dalam satu
PPNI sesuai periode kepengurusan)
tingkatannya (DPP
2 pengurus
PPNI, DPW PPNI
Salinan surat tugas mengikuti bidang
Provinsi, DPD PPNI
Kab/Kota, DPK kegiatan rapat kerja/ MUNAS/
PPNI, DPLN PPNI, MUSWIL/ MUSDA/ Kongres
Ikatan dan yang diselenggarakan oleh anggota
Himpuinan) dalam PPNI atau Badan Kelengkapan pengurus
satu periode PPNI
kepengurusan
 Kab/Kota, DPK kegiatan rapat kerja/ MUNAS/
PPNI, DPLN PPNI, MUSWIL/ MUSDA/ Kongres
Ikatan dan yang diselenggarakan oleh
Himpuinan) dalam PPNI atau Badan Kelengkapan anggota
PPNI pengurus
satu periode
kepengurusan

TOTAL NILAI PENGABDIAN MASYARAKAT

Rekafitulasi Penilaian Verifikator

No Item Total Nilai diperoleh Keterangan

1 Kegiatan praktik profesional keperawatan
2 Kegiatan ilmiah
3 Pengembangan ilmu pengetahuan
4 Pengabdian Masyarakat

Puruk Cahu, . 2016

Verifikator,

H.ARIFIN,A.Md.Kep.
NIRA : 62130102673