FORMAT KEMATIAN IBU

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

DUSUN : BULAN :
DESA : TAHUN :
KECAMATAN : PUSKESMAS :

NAMA LOKASI MENINGGAL PENOLONG

UMUR IBU
NO POSKESDES/ PERJALANAN PERSALINAN PENYEBAB MENINGGAL
IBU SUAMI (TH) RUMAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
POLINDES RUJUKAN PERTAMA
 FORMAT KEMATIAN BAYI DAN ANAK BALITA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA

DUSUN : BULAN :
DESA : TAHUN :
KECAMATAN : PUSKESMAS :

UMUR NAMA ORANG TUA LOKASI MENINGGAL

JENIS
NO NAMA ANAK MENINGGAL ANAK KE POSKESDES/ PERJALANAN PENYEBAB MENINGGAL
KELAMIN BAPAK IBU RUMAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT
(BLN) POLINDES RUJUKAN
 KRONOLOGIS KEMATIAN IBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
TAHUN 2017
BULAN : FEBRUARI 2017

IDENTITAS IBU INFORMASI KEMATIAN INFORMASI KEHAMILAN

Penolong yang Pemeriksaa

Periode
No Tanggal & pernah Usia Jumlah Pemberi Peny/Komp. Yang n Lab. Yang
Umur Tempat DX Penyebab Kematian Hamil Tempat Jumlah
Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan Jam diakses dari Kehamilan Anak Asuhan ditemukan saat pernah
(Th) Kematian Kematian (Hamil/Bers Ke ANC Kali ANC
Meninggal mulai inpartu (Bln) Hidup ANC hamil dilakukan
alin/Nifas)
s/d meninggal (Saat hamil)

nihil
 KRONOLOGIS KEMATIAN IBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
TAHUN 2017
BULAN : januari 2017

IDENTITAS IBU INFORMASI KEMATIAN INFORMASI KEHAMILAN

Penolong yang Pemeriksaa

Periode
No Tanggal & pernah Usia Jumlah Pemberi Peny/Komp. Yang n Lab. Yang
Umur Tempat DX Penyebab Kematian Hamil Tempat Jumlah
Nama Alamat Pendidikan Pekerjaan Jam diakses dari Kehamilan Anak Asuhan ditemukan saat pernah
(Th) Kematian Kematian (Hamil/Bers Ke ANC Kali ANC
Meninggal mulai inpartu (Bln) Hidup ANC hamil dilakukan
alin/Nifas)
s/d meninggal (Saat hamil)

nihil
 INFORMASI PERSALINAN INFORMASI NIFAS DAN BAYI INFORMASI FASILITAS (Yang pernahmarawat ibu sampai tempat terakhir dimana ibu meninggal)

Penolong yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang
No Komplikasi Komplikasi didatangi Pertama didatangi Kedua didatangi Ketiga didatangi Keempat didatangi Kelima
pernah Keadaan
Jenis Penolong Tempat yang dialami yang Kondisi Bayi
Nama membantu dari Umum Jarak
Persalinan Persalinan Bersalin saat ditemukan (-/+) Nama Jarak dari Nama Jarak dari Nama Jarak dari Nama Jarak dari Nama
mulai inpartu s/d Ibu dari
persalinan saat nifas Fasilitas rumah Fasilitas rumah Fasilitas rumah Fasilitas rumah Fasilitas
meninggal rumah

nihil

nihil