DUSUN : BULAN :
DESA : TAHUN :
KECAMATAN : PUSKESMAS :
DUSUN : BULAN :
DESA : TAHUN :
KECAMATAN : PUSKESMAS :
nihil
KRONOLOGIS KEMATIAN IBU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK UTARA
TAHUN 2017
BULAN : januari 2017
nihil
INFORMASI PERSALINAN INFORMASI NIFAS DAN BAYI INFORMASI FASILITAS (Yang pernahmarawat ibu sampai tempat terakhir dimana ibu meninggal)
Penolong yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang Fasilitas Yang
No Komplikasi Komplikasi didatangi Pertama didatangi Kedua didatangi Ketiga didatangi Keempat didatangi Kelima
pernah Keadaan
Jenis Penolong Tempat yang dialami yang Kondisi Bayi
Nama membantu dari Umum Jarak
Persalinan Persalinan Bersalin saat ditemukan (-/+) Nama Jarak dari Nama Jarak dari Nama Jarak dari Nama Jarak dari Nama
mulai inpartu s/d Ibu dari
persalinan saat nifas Fasilitas rumah Fasilitas rumah Fasilitas rumah Fasilitas rumah Fasilitas
meninggal rumah
nihil
nihil