Anda di halaman 1dari 44

LAPORAN KASUS ANESTESI

SEORANG PEREMPUAN 62 TAHUN DENGAN PERITONITIS


GENERALISATA ET CAUSA PERFORASI GASTER

Diajukan untuk melengkapi syarat kepaniteraan klinik senior di bagian


Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Baiq Cipta Hardianti
22010115210089

Pembimbing :
dr. Jarot Wahyu Ardhi

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU ANESTESIOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Baiq Cipta Hardianti


NIM : 22010115210089
Bagian : Anestesiologi RSDK / FK UNDIP
Judul kasus : Seorang Perempuan 62 Tahun dengan Peritonitis
Generalisata et causa Perforasi Gaster
Pembimbing : dr. Jarot Wahyu Ardhi

Semarang, 20 Maret 2017


Pembimbing

dr. Jarot Wahyu Ardhi

2
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Peritonitis adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa yang sering
bersamaan dengan kondisi bakteremia dan sindroma sepsis. Peritonitis
didefenisikan sebagai suatu proses inflamasi membran serosa yang
membatasi rongga abdomen dan organ-organ yang terdapat di dalamnya.1
Peritonitis dapat bersifat lokal maupun generalisata, bakterial ataupun
kimiawi. Peradangan peritoneum dapat disebabkan oleh bakteri, virus,
jamur, bahan kimia iritan, dan benda asing. Kemudian disebutkan juga
bahwa peritonitis merupakan salah satu penyebab kematian tersering pada
penderita bedah dengan mortalitas sebesar 10-40%. Peritonitis difus
sekunder yang merupakan 90% penderita peritonitis dalam praktik bedah
dan biasanya disebabkan oleh suatu perforasi gastrointestinal ataupun
kebocoran.2

Suatu perforasi dapat terjadi akibat trauma dan non trauma. Non
trauma misalnya akibat volvulus, spontan pada bayi baru lahir, ingesti
obat-obatan, tukak, malignansi, dan benda asing. Sedangkan trauma dapat
berupa trauma tajam maupun trauma tumpul, misalnya iatrogenik akibat
pemasangan pipa nasogastrik. Sementara itu beberapa contoh lokasi
kebocoran atau perforasi gastrointestinal yang menyebabkan peritonitis
sekunder adalah kebocoran pada lambung maupun kebocoran pada usus
(duodenum, jejenum, ileum, colon, maupun appendiks). Kebocoran
lambung dapat disebabkan oleh ulkus gaster atau yang biasanya disebut
tukak lambung. Tukak lambung umumnya terjadi pada pria, orang tua, dan
kelompok dengan tingkat sosioekonomi rendah.3

Tukak lambung adalah penyakit yang umum ditemukan,


mempengaruhi sekitar lebih dari 6 juta penduduk di Amerika Serikat,
menjadikannya suatu penyakit yang dipertimbangkan dan menjadi salah

3
satu penyakit dengan pengeluaran besar. Walaupun jumlah pasien yang
dirawat di rumah sakit berangsur turun pada tahun 1980 dan 1990, laju ini
masih dapat dikatakan tinggi. Di Amerika Serikat angka kematian tukak
lambung adalah sekitar 1 kasus per 1.000.000 orang. Angka kematian
lebih tinggi pada pasien yang lebih tua, yang dapat disebabkan oleh
tingginya tingkat penggunaan NSAID (non steroid anti inflammation
drugs) dalam kelompok usia ini. Kelompok berisiko tinggi lainnya
termasuk orang dengan diabetes. Tukak lambung juga terkait dengan
morbiditas yang cukup berhubungan dengan nyeri epigastrium kronis,
mual, muntah, dan anemia.4

Di Indonesia tukak lambung ditemukan antara 6-15% pada usia 20-50


tahun. Terutama pada lesi yang hilang timbul dan paling sering
didiagnosis pada orang dewasa usia pertengahan sampai usia lanjut, tetapi
lesi ini mungkin sudah muncul sejak usia muda. Studi seroepidemiologik
populasi umum di Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi tukak
lambung yang disebabkan oleh Helicobacter pylori pada anak-anak
berumur 0-14 tahun sekitar 7,2-28%, sedangkan pada umur diatas 15 tahun
antara 36.54,3%. Hal ini menunjukkan bahwa semakin meningkatnya
umur, maka prevalensinya pun semakin tinggi.5

Pada laporan kasus ini akan membahas seorang perempuan 62 tahun


dengan Peritonitis Generalisata et causa Perforasi Gaster.

1.2 Tujuan Penulisan


Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk mengetahui tentang
peritonitis generalisata dan teknik anestesi yang dilakukan pada
penatalaksanaan kasus peritonitis generalisata.

4
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Peritonotis

2.1.1 Pengertian Peritonitis

Peritonitis adalah peradangan peritoneum (membran serosa yang


melapisi rongga abdomen dan menutupi visera abdomen) merupakan
penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis.
Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ
abdomen, perforasi saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen.
Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam
kolon (pada kasus ruptura appendik) yang mencakup Eschericia coli atau
Bacteroides. Sedangkan stafilokokus dan streptokokus sering kali masuk
dari luar.4,6

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi bakteri adalah keluarnya


eksudat fibrinosa. Terbentuk kantong-kantong nanah (abses) di antara
perlekatan fibrinosa yang menempel menjadi satu dengan permukaan
sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang
bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa
yang kelak dapat menyebabkan terjadinya obstruksi usus.6

Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan


peritoneum atau bila infeksi menyebar akan menyebabkan timbulnya
peritonitis generalisata. Dengan timbulnya peritonitis generalisata,
aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus
kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke
dalam lumen usus, menyebabkan terjadinya dehidrasi, gangguan sirkulasi,
oliguria, dan mungkin shock.6,7

5
2.1.2 Etiologi

Peritonitis bakterial diklasifikasikan menjadi primer dan sekunder.

1. Peritonitis primer
Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang
langsung dari rongga peritoneum. Banyak terjadi pada penderita :5,7

Sirosis hepatis dengan asites


Nefrosis
SLE
Bronkopnemonia dan TB paru
Pyelonefris

2. Peritonitis sekunder
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi
tractus gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya
organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang fatal.
Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya
infeksi ini. Bakteri anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat
memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi.4,5,7

Disebabkan oleh infeksi akut dari organ intraperitoneal seperti:

Iritasi Kimiawi : Perforasi gaster, pankreas, kandung empedu,


hepar, lien, kehamilan extra tuba yang pecah
Iritasi bakteri : Perforasi kolon, usus halus, appendix, kista ovarii
pecah, ruptur buli dan ginjal.
Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke
dalam cavum peritoneal.

6
3. Peritonitis Tersier
Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman,
dan akibat tindakan operasi sebelumnya.6,7

2.1.3 Patofisiologi

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya


eksudat fibrinosa. Kantung-kantung nanah (abses) terbentuk di antara
perlekatan fibrinosa, yang menempel menjadi satu dengan permukaan
sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya menghilang
bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa,
yang kelak dapat mengakibatkan obstuksi usus.6

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler dan


membran mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara
cepat dan agresif, maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan
berbagai mediator, seperti interleukin, dapat memulai respon
hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari
kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi
dengan cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga
ikut menumpuk. Takikardi awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini
segera gagal begitu terjadi hipovolemia.4,6

Organ-organ di dalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen


mengalami oedem. Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah
kapiler organ-organ tersebut meninggi. Pengumpulan cairan didalam
rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh organ
intra-peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan
retroperitoneal menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah
dengan adanya kenaikan suhu, masukan yang tidak ada, serta muntah.6

Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut


meningkatkan tekanan intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh
menjadi sulit dan menimbulkan penurunan perfusi. Bila bahan yang

7
menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau bila infeksi
menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan
peritonitis umum, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus
paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan
elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok,
gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara
lengkung-lengkung usus yang meregang dan dapat mengganggu pulihnya
pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.4,5,6

Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat


menimbulkan ileus karena adanya gangguan mekanik (sumbatan) maka
terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk mengatasi
hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang
tidak disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau
parsial, pada ileus stangulasi obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah
sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan nekrosis atau ganggren
dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran bakteri pada
rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.4

Perforasi tukak peptik khas ditandai oleh perangsangan peritoneum


yang mulai di epigastrium dan meluas keseluruh peritonium akibat
peritonitis generalisata. Perforasi lambung dan duodenum bagian depan
menyebabkan peritonitis akut. Penderita yang mengalami perforasi ini
tampak kesakitan hebat seperti ditikam di perut. Nyeri ini timbul
mendadak terutama dirasakan di daerah epigastrium karena rangsangan
peritonium oleh asam lambung, empedu dan atau enzim pankreas.
Kemudian menyebar keseluruh perut menimbulkan nyeri seluruh perut
pada awal perforasi, belum ada infeksi bakteria, kadang fase ini disebut
fase peritonitis kimia, adanya nyeri di bahu menunjukkan rangsangan
peritonium berupa mengenceran zat asam garam yang merangsang, ini
akan mengurangi keluhan untuk sementara sampai kemudian terjadi
peritonitis bakteria.6,7

8
2.1.4 Jenis Peritonitis

Peritonitis Aseptik
Terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus peritonitis di Inggris, dan
biasanya sekunder dari perforasi ulkus gaster atau duodenal. Peritonitis
steril dapat berkembang menjadi bakterial peritonitis dalam beberapa jam
mengikuti transmigrasi dari mikroorganisme (contohnya dari usus).4

Peritonitis bilier
Relatif jarang dari peritonitis steril dan dapat disebabkan dari :3,4

1) Iatrogenik (ligasi duktus sistikus saat kolesistektomi)


- kolesistitis akut
- trauma
- idiopatik

Bentuk lain dari peritonitis steril ada 4 penyebab:

a. Cairan pankreas
Misalnya dari pankreatitis akut, trauma. Pankreatitis bisa disebabkan karena
proses diagnostik laparotomi pada pasien yang tidak mengalami peningkatan
serum amilase.

b. Darah
Misalnya ruptur kista ovarium, aneurisma aorta yang pecah.

c. Urine
Misalnya intraperitoneal ruptur dari kandung kemih.

d. Mekonium
Campuran steril dari sel epitel, mucin, garam, lemak, dan bilier dimana
dibentuk saat fetus mulai menelan cairan amnion. Peritonitis mekonium
berkembang lambat di kehidupan intra uteri atau di periode perinatal saat
mekonium memasuki rongga peritoneum melalui perforasi inestinal.

9
Peritonitis TB
Biasanya terjadi pada imigran atau pasien dengan imunokompromise.
Menyebar ke peritoneum melalui:3

1) secara langsung melalui limfatik nodul, regio ileocaecal atau pyosalping


TB.
2) Melalui darah (blood-borne) infeksi dari TB paru.
Kejadiannya dapat secara akut (seperti peritonitis pada umumnya), dan kronik
(onsetnya lebih spesifik, dengan nyeri perut, demam, penurunan berat badan,
keringat malam, massa abdomen). Makroskopik, ada 4 bentuk dari penyakit
ini : ascitic, encysted, plastic, atau purulent. Terapinya berdasarkan terapi
anti-TB, digabungkan dengan laparotomi (apabila di indikasikan) untuk
komplikasi intra-abdominal.

Peritonitis Klamidia
Fitz Hugh Curtis sindroma dapat menyebabkan inflamasi pelvis dan
digambarkan oleh nyeri hipokondrium kanan, pireksia, dan hepatic rub.

Obat-obatan dan benda asing.


Pada pemakaian isoniazid, practolol, dan kemoterapi intraperitoneal dapat
menyebabkan peritonitis akut. Bedak dan starch dapat menstimulus
perkembangan benda asing granulomata apabila benda-benda itu bertemu
pada rongga peritoneum (contohnya sarung tangan bedah).

2.1.5 Manifestasi Klinis

Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan


tanda-tanda rangsangan peritonium. Rangsangan peritonium menimbulkan
nyeri tekan dan defans muskular, pekak hati bisa menghilang akibat udara
bebas di bawah diafragma. Peristaltik usus menurun sampai hilang akibat
kelumpuhan sementara usus.5

Bila telah terjadi peritonitis bakterial, suhu badan penderita akan naik
dan terjadi takikardia, hipotensi dan penderita tampak letargik dan syok.5

10
Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang disebabkan
pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri
waktu penderita bergerak seperti jalan, bernapas, batuk, atau mengejan.
Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan
lepas, tes psoas, atau tes lain.4,5

2.1.6 Diagnosis

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah,
denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum
melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi, perdarahan,
syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan.4

Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya


tidak baik. Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien
dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia. Takikardia
disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia
intravaskuler yang disebabkan karena mual damuntah, demam, kehilangan
cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang
berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi. Hal
ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya
peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis.8

Inspeksi : Pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi


menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan
gambaran usus atau gerakan usus yang melemah disebabkan oleh
gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang
membuncit dan tegang.4,6

Auskultasi : dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara


bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah
atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang
lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus

11
paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar
normal.7,9

Perkusi : Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum,


adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan
perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien
dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen
hipertimpani karena adanya udara bebas tadi.8,9

Palpasi : Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan


viseral yang sangat sensitif. Bagian anterir dari peritoneum parietale
adalah yang paling sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain
dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai
pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri.
Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses
inflamasi yang mengenai peritoneum parietal (nyeri somatik). Defans yang
murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan
ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan. Pada
saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat.
Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk
melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan
setempat.4,7

Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan


pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal untuk membantu
penegakan diagnosis.4,9 Nyeri yang difus pada lipatan peritoneum di
kavum doglasi kurang memberikan informasi pada peritonitis murni. nyeri
pada satu sisi menunjukkan adanya kelainan di daeah panggul, seperti
apendisitis, abses, atau adneksitis. Nyeri pada semua arah menunjukkan
general peritonitis. Colok dubur dapat pula membedakan antara obstruksi
usus dengan paralisis usus, karena pada paralisis dijumpai ampula rekti
yang melebar, sedangkan pada obstruksi usus ampula biasanya kolaps.

12
Pemeriksaan vagina menambah informasi untuk kemungkinan kelainan
pada alat kelamin dalam perempuan.4,6

Pemeriksaan Laboratorium
1) Darah Lengkap, biasanya ditemukan leukositosis, hematokrit yang
meningkat
2) BGA, menunjukan asidosis metabolik, dimana terdapat kadar
karbondioksida yang disebabkan oleh hiperventilasi.
Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein
(lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel
diidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum perkutan atau secara
laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan
merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.1,6

Gambaran Radiologis
Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk
pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada
peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu :4,8

1) Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi


anteroposterior ( AP ).
2) Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar
horizontal proyeksi AP.
3) Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal,
proyeksi AP.
Gambaran radiologis pada peritonitis, yaitu terlihat kekaburan pada cavum
abdomen, preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas
subdiafragma atau intra-peritoneal.6,8

13
Gambar Foto BNO pada peritonitis8

2.1.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding dari peritonitis adalah apendisitis, pankreatitis,


gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu.5

2.1.8 Penatalaksanaan

o Konservatif
Prinsip umum pengobatan adalah mengistirahatkan saluran cerna dengan
:4,5,10

1) Memuasakan pasien
2) Dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik atau intestinal
3) Pengganti cairan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena
4) Pemberian antibiotik yang sesuai
5) Pembuangan fokus septik (apendiks) atau penyebab radang lainnya
6) Pemberian oksigen
Adalah vital untuk semua pasien dengan syok. Hipoksia dapat
dimonitor oleh pulse oximetri atau BGA.
7) Resusitasi cairan
Biasanya dengan kristaloid, volumenya berdasarkan derajat syok
dan dehidrasi. Penggantian elektrolit (biasanya kalium) biasanya
dibutuhkan. Pasien harus dikateterisasi untuk memonitor output urine

14
tiap jam. Monitoring tekanan vena sentral dan penggunaan inotropik
sebaiknya digunakan pada pasien dengan sepsis atau pasien dengan
komorbid. Hipovolemi terjadi karena sejumlah besar cairan dan
elektrolit bergerak dari lumen usus ke dalam rongga peritoneal dan
menurunkan caran ke dalam ruang vaskuler.
8) Analgetik
Digunakan analgetik opiat intravena dan mungkin dibutuhkan
antiemetik.
9) Antibiotik
Harus spektrum luas, yang mengenai baik aerob dan anaerob,
diberikan intravena. Cefalosporin generasi III dan metronidazole adalah
strategi primer. Bagi pasien yang mendapatkan peritonitis di RS
(misalnya oleh karena kebocoran anastomose) atau yang sedang
mendapatkan perawatan intensif, dianjurkan terapi lini kedua diberikan
meropenem atau kombinasi dari piperacillin dan tazobactam. Terapi
antifungal juga harus dipikirkan untuk melindungi dari kemungkinan
terpapar spesies Candida.

o Definitif
Pembedahan
1) Laparotomi
Biasanya dilakukan insisi upper atau lower midline tergantung dari
lokasi yang dikira. Tujuannya untuk :1,10

- menghilangkan kausa peritonitis


- mengkontrol origin sepsis dengan membuang organ yang mengalami
inflamasi atau iskemik (atau penutupan viscus yang mengalami
perforasi).
- Peritoneal lavage
- Mengkontrol sumber primer dari sepsis adalah sangat penting.
Relaparotomi mempunyai peran yang penting pada penanganan pasien
dengan peritonitis sekunder, dimana setelah laparotomi primer berefek

15
memburuk atau timbul sepsis. Re-operasi dapat dilakukan sesuai
kebutuhan. Re-laparotomi yang terencana biasanya dibuat dengan
membuka dinding abdomen dengan pisau bedah sintetik untuk
mencegah eviserasi. Bagaimanapun juga, penelitian menunjukkan bahwa
five year survival rate di RS dan jangka panjang, lebih tinggi pada
relaparotomi sewaktu daripada relaparotomi yang direncanakan.
Pemeriksaan ditunjang dengan CT scan. Perlu diingat bahwa tidak
semua pasien sepsis dilakukan laparotomi, tetapi juga memerlukan
ventilasi mekanikal, antimikrobial, dan support organ. Mengatasi
masalah dan kontrol pada sepsis saat operasi adalah sangat penting
karena sebagian besar operasi berakibat meningkatkan morbiditas
dan mortalitas.
2) Laparoskopi
Teori bahwa risiko keganasan pada hiperkapnea dan syok septik
dalam absorbsi karbondioksida dan endotoksin melalui peritoneum yang
mengalami inflamasi, belum dapat dibuktikan. Tetapi, laparoskopi efektif
pada penanganan appendicitis akut dan perforasi ulkus duodenum.
Laparoskopi dapat digunakan pada kasus perforasi kolon, tetapi angka
konversi ke laparotomi lebih besar. Syok dan ileus adalah kontraindikasi
pada laparoskopi.10

3) Drain
Efektif digunakan pada tempat yang terlokalisir, tetapi cepat
melekat pada dinding sehingga seringkali gagal untuk menjangkau rongga
peritoneum. Ada banyak kejadian yang memungkinkan penggunaan drain
sebagai profilaksis setelah laparotomi.

16
2.1.9 Komplikasi

1) Syok Sepsis1,4
Pasien memerlukan penanganan intensif di ICU

2) Abses intraabdominal atau sepsis abdominal persisten1,4


Pada tanda-tanda sepsis (pireksia, leukositosis), pemeriksaan harus
disertakan CT dengan kontras luminal (khususnya apabila terdapat
anastomosis in-situ). Re-laparotomi diperlukan apabila terdapat peritonitis
generalisata. Drainase perkutaneus dengan antobiotik pilihan terbaik
merupakan terapi pada tempat yang terlokalisir. Terapi antibiotik
disesuaikan dengan kultur yang diambil dari hasil drainase. Sepsis
abdominal mengakibatkan mortalitas sekitar 30-60%. Faktor yang
mempengaruhi tingkat mortalitas adalah :

- Usia
- Penyakit kronis
- Wanita
- Sepsis pada daerah upper gastrointestinal
- Kegagalan menyingkirkan sumber sepsis.
3) Adhesi
Dapat menyebabkan obstruksi intestinal atau volvulus.4

17
2.1.10 Prognosis
Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan
pada peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.4

2.2 Anestesi Umum


2.2.1 Pengertian Anestesi Umum

Anestesi umum adalah menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara


sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversible. Dengan anestesi
umum, akan diperoleh triad (trias) anestesia, yaitu :11

- Hipnosis (tidur)
- Analgesia (bebas dari nyeri)
- Relaksasi otot
Hipnosis didapat dari sedatif, anestesi inhalasi (halotan, enfluran,
isofluran, sevofluran). Analgesia didapat dari N2O, analgetika narkotik,
NSAID tertentu. Sedangkan relaksasi otot didapatkan dari obat pelemas otot
(muscle relaxant).

2.2.2 Teori terjadinya anestesi umum11

1) Lipid solubility theory


Makin besar daya larutnya di dalam lemak, makin besar efek anestesinya
2) Teori colloid
Efek anestesi disebabkan karena terjadinya agregasi colloid dalam sel yang
menyebabkan terjadinya gangguan fungsi sel
3) Teori adsorbsi/tegangan permukaan
Mengumpulnya obat anestesi pada membran sel berakibat perubahan
permeabilitas membran/daya absorbs dan menyebabkan terjadinya
hambatan fungsi neuron
4) Teori biokimiawi
5) Teori fisik

18
Obat-obat anestesi masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi atau
parenteral. Yang melalui inhalasi antara lain N2O, halothan, enfluran,
ether, isoflurane, sevoflurane, metoxiflurane, trilene. Yang melalui
parenteral diantaranya, intravena (penthotal, ketamin, propofol, dan
golongan benzodiazepine); intramuskuler (ketamin). Obat anestesi inhalasi
akan dihirup bersama udara inspirasi masuk ke paru-paru dan berdifusi ke
aliran darah. Obat anestesi yang disuntikkan akan diabsorbsi masuk ke
aliran darah. Setelah masuk ke sirkulasi, obat anestesi akan menyebar ke
jaringan. Di dalam jaringan akan mengalami metabolisme, ada yang terjadi
di hepar, ginjal atau jaringan lain. Ekskresi dapat melalui ginjal, paru-paru,
atau keringat. Ekskresi masih bisa dalam bentuk aslinya (N2O) atau
metabolitnya.11,12

2.2.3 Faktor yang mempengaruhi anestesi :11

1. Faktor respirasi
Makin tinggi konsentrasi zat yang dihirup, makin tinggi tekanan
partial, makin tinggi terjadinya difusi. Difusi akan terganggu bila terdapat
penghalang, misal udem paru, fibrosis paru.
2. Faktor sirkulasi
Blood gas partition coefficient adalah rasio konsentrasi zat anestesi
dalam darah dan dalam gas bila keduanya dalam keadaan seimbang. Bila
BG koefisien tinggi maka akan cepat larut dalam darah. Bila BG koefisien
rendah akan cepat mengalami keseimbangan maka penderita mudah tidur
waktu induksi dan mudah bangun waktu anestesi diakhiri.
3. Faktor jaringan
- Perbedaan tekanan parsial dalam sirkulasi dan jaringan
- Kecepatan metabolisme obat
- Aliran darah dalam jaringan
- Tissue/blood partition coefisien

19
4. Faktor zat anestesi
Potensi dari obat anestesi berbeda-beda, untuk mengukurnya
dikenal dengan MAC (minimal alveolar concentration), dimana
konsentrasi obat inhalasi dalam alveoli yang dapat mencegah respon nyeri
terhadap insisi pembedahan pada 50% individu. Makin rendah MAC
makin tinggi potensi obat anestesi itu.
2.2.4 Pembagian Stadium Anestesi11
Guedel membagi menjadi 4 stadium menurut kedalaman anestesi
dengan melihat pernapasan, gerakan bola mata, tanda pada pupil, tonus otot,
dan reflex.
a. Stadium I = stadium analgesi atau disorientasi, dimulai sejak diberikan
anestesi sampai hilang kesadaran.
b. Stadium II = stadium delirium atau eksitasi, dimulai hilang kesadaran
hingga nafas teratur.
c. Stadium III = stadium operasi, dibagi menjadi 4 plana
Plana I, dari nafas teratur samapai berhentinya gerakan bola mata
Plana II berhentinya gerakan bola mata sampai permulaan paralisa otot
interkostal
Plana III dari permulaan paralise otot interkostal sampai paralise seluruh
otot interkostal
Plana IV, dari paralise semua otot interkostal sampai paralise diagfragma
d. Stadium IV = stadium over dosis atau paralisis, dari paralisis diafragma
sampai apneu dan kematian.
Berdasarkan respirasinya, anestesi umum dibedakan dalam 3 macam, yaitu:

1) Respirasi spontan dimana penderita bernapas sendiri secara spontan


2) Respirasi kendali/balance anestesi, pernapasan penderita sepenuhnya
tergantung bantuan kita
3) Assisted respirasi, penderita bernapas spontan tetapi masih kita berikan
sedikit bantuan

20
Berdasarkan sistem aliran udara pernapasan dalam rangkaian alat
anestesi, anestesi dibedakan menjadi 4 sistem, yaitu :11

1) Open. Pada sistem ini tidak ada hubungan fisik secara langsung antara
jalan napas penderita dengan alat anestesi. Udara ekspirasi bebas keluar
menuju udara bebas. Contohnya adalah sistem open drop dan sistem
insuflasi.
2) Semi Open. Pada sistem ini, alat anestesi dilengkapi dengan reservoir
bag, yang ditambah dengan klep 1 arah (non-rebreathing valve) untuk
mengarahkan udara ekspirasi keluar.
3) Semi Closed. Dalam sistem ini udara ekspirasi yang mengandung gas
anestesi dan oksigen lebih sedikit dibanding udara inspirasi, tetapi
mengandung CO2 yang lebih tinggi, dialirkan menuju tabung yang
berisi sodalime, disini CO2 akan diikat. Selanjutnya udara ini
digabungkana dengan campuran gas anestesi dan oksigen dari sumber
gas (Fresh Gas Flow) untuk diinspirasi kembali. Kelebihan aliran gas
dikeluarkan melalui klep over flow.
4) Closed. Prinsipnya sama dengan sistem semi closed, tetapi disini tidak
ada udara yang keluar dari sistem anestesi menuju udara bebas.
2.2.5 Persiapan Preoperatif13
1. Kunjungan preoperatif bertujuan untuk mempersiapkan mental dan fisik
pasien secara optimal, merencanakan dan memilih teknik dan obat-
obatan anestesi yang sesuai untuk digunakan serta menentukan
klasifikasi yang sesuai menurut ASA.
2. Persiapan preoperatif anestesi: anamnesis (identitas pasien, keluhan saat
ini, riwayat penyakit, riwayat alergi, riwayat obat-obatan, riwayat
anestesi/operasi sebelumnya, riwayat kebiasaan sehari-hari, riwayat
keluarga yang menderita kelainan, makanan yang terakhir dimakan),
pemeriksaan fisik (tinggi dan berat badan, frekuensi nadi, tekanan
darah, pola dan frekuensi napas, suhu, jalan napas, jantung, paru,

21
abdomen, ekstremitas, neurologis), pemeriksaan laboratorium (rutin:
darah, urin, foto X-ray, EKG, khusus: fungsi hati, fungsi ginjal)
3. Penderita untuk operasi elektif dipuasakan 6 jam.
4. Premedikasi:
Pemberian obat-obatan 1-2 jam sebelum induksi anestesi. Tujuannya
adalah menghilangkan kecemasan dan ketakutan, mengurangi sekresi,
menimbulkan amnesia, mengurangi mual dan muntah pasca operasi.
Obat-obatan yang sering digunakan: midazolam 2-5 mg (IM/IV),
ondansentron 4-8 mg (IM/IV), metoklopramid 10-20 mg (oral, IM/IV),
atropin 0,2-0,6 mg (IM/IV), fentanil 0,05-0,2 mg (IM/IV).
2.2.6 Induksi Anestesi
Pemberian anestesi dimulai dengan induksi, yaitu memberikan obat
sehingga penderita tidur (stadium III Skala Guedel). Kedalaman anestesi perlu
dipertahankan dengan memberikan obat terus-menerus dengan dosis tertentu,
yang disebut maintenance atau pemeliharaan. Setelah tindakan selesai,
pemberian obat anestesi dihentikan dan fungsi tubuh penderita dipulihkan,
periode ini disebut pemulihan/ recovery. Induksi dapat dilakukan secara
inhalasi, intravena, intramuskuler, atau rectal. Untuk mencegah terjadinya
hipoksia, sebelum induksi dilakukan preoksigenasi selama 5 menit lebih dulu.
Selain itu untuk mengisi kapasitas residual fungsional sehingga saat induksi
bila terjadi gangguan respirasi waktu induksi sudah ada cadangan oksigen.
Tanda-tanda induksi berhasil adalah hilangnya refleks bulu mata. Jika bulu
mata disentuh, tidak ada gerakan pada kelopak mata.11

Pemeliharaan (maintenance) dapat dipakai inhalasi atau intravena atau


kadang digabungkan agar dosis masing-masing obat dapat diperkecil. Tanda-
tanda anestesi dangkal (kurang dalam) di antaranya :11
- takikardi
- hipertensi
- keluar air mata
- berkeringat (kening menjadi basah)

22
- pasien bergerak-gerak (kecuali pasien mendapat pelemas otot)
- napas lebih cepat (jika respirasi spontan)
2.2.7 Pemulihan Anestesi
Pada pemulihan anestesi, penghentian obat anestesi diikuti dengan
penaikan oksigen atau disebut oksigenasi, sehingga tempat yang tadinya
diisi obat anestesi akan diganti oleh oksigen, maka penderita akan pulih
perlahan-lahan. Pada ekstubasi dapat dilakukan saat teranestesi namun
risikonya tidak terjaganya jalan napas, atau setelah setengah sadar, namun
bahanyanya dapat spasme jalan napas, batuk, muntah, gangguan
kardiovaskuler, naiknya TIK dan TIO.11

Setelah pasien selesai dilakukan anestesi, pasien dipindahkan ke


ruang pemulihan. Lamanya tinggal di ruang pemulihan tergantung dari
teknik anestesi yang digunakan (premedikasi, lama operasi, dan
komplikasi anestesi). Di RSUP Dr. Kariadi digunakan penilaian dengan
Aldrette Score untuk menentukan dapat tidaknya pasien dipindahkan ke
ruang perawatan. Untuk penderita rawat jalan, setelah Aldrette score
mencapai 10, pasien tidak boleh langsung pulang, tetapi harus menunggu
minimal 2 jam. Dalam waktu ini penderita dapat dilatih duduk, turun,
jalan, dan minum secara bertahap.11

Aldrette Score
No. Hal yang dinilai Nilai

Sadar penuh 2

1. Kesadaran Bangun bila dipanggil 1

Tidak ada respon 0

Dapat napas dalam dan bebas,


batuk 2

2. Respirasi Sesak napas, napas dangkal, atau


ada hambatan 1

Apnoe 0

23
Tekanan darah Perbedaan 20 2

3. (dibandingkan Perbedaan 50 1
preanestesi) Perbedaan >50 0

Aktifitas 4 ekstremitas 2

4. (gerakan atas 2 ekstremitas 1


perintah) Tidak bergerak 0

Normal 2

5. Warna kulit Pucat, gelap, kuning, berbintik 1

Sianotik 0

2.3 Anestesi pada Laparatomi Eksplorasi Peritonitis Generalisata


2.3.1 Laparotomi Eksplorasi
Laparotomi adalah salah satu jenis tindakan pembedahan berupa insisi
dinding abdomen. Laparotomi eksplorasi adalah tindakan laparotomi
dengan tujuan memperoleh informasi yang tidak tersedia melalui metode
diagnosis klinis. Setelah patologi yang mendasari ditentukan, laparotomi
eksplorasi dapat diteruskan sebagai prosedur terapi atau mungkin untuk
mengkonfirmasi diagnosis.14,15

Beberapa teknik laparotomi yaitu midline incision, paramedium


incision, transverse upper abdomen incision dan transverse lower
abdomen incision. Indikasi dilakukannya eksplorasi laparotomi
diantaranya adalah trauma abdomen dengan hemoperitoneum dengan
hemodinamik yang tidak stabil, perdarahan gastrointestinal, Hodgkin
disease, nyeri abdomen kronik, nyeri abdomen akut dan didapatkannya
kondisi klinis intraabdomen yang membutuhkan pembedahan darurat
yaitu peritonitis, ileus obstruktif dan perforasi.15

Kontraindikasi dilakukannya laparotomi eksplorasi adanya kondisi


yang menyebabkan tidak memungkinkannya tindakan anestesi umum. Hal

24
tersebut diantaranya peritonitis dengan sepsis berat, keganasan yang
semakin memburuk dan penyakit komorbiditas lainnya yang membuat
kondisi pasien menjadi tidak layak untuk diberikan anestesi umum.
Laparotomi eksplorasi merupakan alat diagnostik yang baik, namun
antisipasi diagnostik lainnya tetap diperlukan. Laparotomi eksplorasi harus
dilakukan sesuai protokol standar dan pedoman untuk laparotomi.
Komplikasi non terapetik laparotomi dikaitkan dengan morbiditas jangka
panjang yang signifikan termasuk yaitu obstruksi usus dan hernia
insisional.15

Komplikasi potensial pasca laparotomi segera yaitu infeksi karena


luka sayatan yang tidak benar-benar kering selama proses penyembuhan,
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, ileus paralitic, terdapat
abses abdomen, atelektasis paru dan fistula enterocutan.15

2.3.1 Evaluasi Pasien Preoperasi Dan Premedikasi


Premedikasi harus disesuaikan dengan durasi laparotomi dan
keperluan untuk pemulihan cepat pada pasien rawat jalan. Premedikasi
ansiolitik (benzodazepin) biasanya tidak perlu kecuali pasien dengan
kecemasan tinggi. Penggunaan klonidin dan deksmedetomidin
menurunkan respon stress intraoperasi dan mempertahankan stabilitas
hemodinamik. Pemberian NSAID dan opioid dapat bermanfaat
mengurangi nyeri pasca operasi.11

2.3.2 Teknik Anestesi


Pendekatan anestesi untuk operasi laparotomi meliputi: infiltrasi
anestesi lokal dengan sedatif intravena, anestesi epidural maupun spinal,
dan anestesi umum. Pemilihan teknik anestesi tidak menentukan outcome
pasien. Anestesi umum dengan ventilasi terkontrol merupakan teknik
terpilih untuk operasi laparotomi.14

Pada anestesi umum dengan intubasi dan pemberian pelumpuh otot


disertai pemberian ventilasi tekanan positif lebih disukai karenan beberapa

25
alasan: adanya risiko regurgitasi yang disebabkan peningkatan tekanan
intraabdominal saat insuflasi, perlunya ventilasi terkontrol untuk
mencegah hiperkapnea, dibutuhkan tekanan inspirasi yang tinggi secara
relatif karena pneumoperitoneum; kebutuhan relaksasi otot selama
pembedahan karena tekanan insuflasi yang rendah, menyediakan
visualisasi yang lebih baik, mencegah pergerakan pasien yang tidak
diinginkan.11

Pada saat induksi anestesi penting untuk menghindari inflasi lambung


selama ventilasi karena hal ini akan meningkatkan risiko trauma lambung
saat insersi trokars. Pemasangan pipa nasogastrik dan dekompresi
lambung untuk meminimalkan risiko perforasi organ visceral saat insersi
trokar dan mengoptimalkan visualisasi. Intubasi memberikan keuntungan
pada pasien obesitas untuk mengurangi hipoksemia, hiperkarbia, dan
aspirasi. Penggunaan teknik ventilasi spontan tidak dianjurkan dalam
perspektif adanya pneumoperitoneum intraoperasi dan posisi pasien.11

Selama pneumoperitoneum kontrol ventilasi disesuaikan untuk


mempertahankan PETCO2 kira kira 35 mmHg, untuk ini membutuhkan
tak lebih dari 15-25% peningkatan ventilasi semenit, kecuali bila terjadi
emfisema subcutis. Pemberian obat-obatan vasodilator seperti nikardipin,
agonis 2-adrenergik dan remifentanil mengurangi dampak hemodinamik
pneumoperitoneum dan dapat memfasilitasi manajemen anestesi pada
pasien dengan penyakit jantung.12

Tekanan intraabdomen harus dimonitor, dipertahankan serendah


mungkin untuk mengurangi perubahan hemodinamik dan respirasi, dan
tidak boleh lebih dari 20 mmHg. Peningkatan tekanan intraabdomen dapat
dihindari dengan menjaga kedalaman anestesi. Karena kecenderungan
terjadi peningkatan reflek tonus vagus selama laparoskopi, atropin harus
disediakan untuk injeksi jika diperlukan.14

26
2.3.3 Manajemen jalan nafas
Teknik anestesi dilakukan dengan intubasi endotrakeal dan kontrol
ventilasi mekanik untuk mengurangi peningkatan PaCO2 dan menghindari
gangguan ventilasi akibat pneumoperitoneum dan posisi trendelenburg
saat awal operasi. Penggunaan ballon pipa endotrakeal mengurangi risiko
aspirasi asam lambung karena refluk isi lambung.14

2.3.4 Pelumpuh otot


Pemilihan obat-obat pelumpuh otot tergantung pada lamanya operasi
dan profil efek samping obat secara individual. Reverse terhadap obat
pelumpuh otot dengan neostigmin meningkatkan terjadinya mual muntah
pasca operasi (PONV) setelah laparoskopi dibandingkan dengan
pemulihan secara spontan. Namun penelitian lain menemukan tidak ada
efek pada insiden PONV berkaitan dengan penggunaan neostigmin.
Adanya residu pelumpuh otot yang sedikit menyebabkan gejala dan tanda
distress yang harus dihindari. Keuntungan tidak memakai neostigmin
harus diseimbangkan dengan risiko ketidakadekuatan reverse pelumpuh
otot.11

2.3.5 Nitrous Oxide (N2O)


Penggunaan N2O selama prosedur laparotomi masih kontroversi
karena kemampuan N2O untuk berdifusi kedalam lumen usus yang
menyebabkan distensi, gangguan lapangan pembedahan, dan
meningkatkan mual muntah pasca operasi, namun secara klinis tidak
signifikan pada prosedur pendek dan sedang. N2O tiga puluh kali lebih
mudah larut dari pada Nitrogen (N2), ruang udara tertutup akan
mengakumulasi N2O lebih cepat dari eliminasi N2. Edger dkk.
mendapatkan adanya peningkatan lebih dari 200% ukuran lumen usus
setelah 4 jam pernafasan dengan N2O.11

27
2.3.6 Obat Induksi
Propofol merupakan obat induksi pilihan karena non-emetogenik dan
pemulihannya yang baik. Propofol memberikan efek samping pasca
operasi yang lebih kecil.11

2.3.7 Obat Anestesi Inhalasi


Halotan meningkatkan insiden aritmia pada prosedur laparotomi,
khususnya bila terjadi hiperkarbia penggunaan halotan sudah digantikan
oleh obat-obat inhalasi yang baru seperti isofluran, desfluran, dan
sevofluran yang mempunyai efek depresi miokardium lebih rendah dan
kurang aritmogenik.11

2.3.8 Analgesia
Opioid masih merupakan komponen penting untuk teknik balans
anestesi umum untuk prosedur laparotomi. Opioid kerja pendek seperti
fentanyl, alfentanyl dan remifentanyl bisa digunakan intraoperatif untuk
mencegah stimulus pembedahan yang hebat. Kesalahan interpretasi hasil
kolangiografi intraoperasi selama laparotomi dapat terjadi karena
penggunaan opioid dapat menyebabkan spasme spinkter oddi. Spasme
spinkter oddi yang disebabkan oleh opioid bisa dilawan dengan beberapa
obat seperti glucagon dan nalokson.12

Obat-obat analgesia multimodal kombinasi dengan opioid, NSAID


dan anestesi lokal infiltrasi sangat efektif mengurangi dosis opioid untuk
meminimalkan efek samping. Pemberian obat anestesi lokal melalui jalur
intraperitoneum sangat sederhana dan tidak melibatkan blok neuroaksial,
khususnya untuk pasien anestesi rawat jalan. Pemberian obat anestesi lokal
bupivakain 0,25% 50-200 mg dalam volume 10-100 ml, signifikan
mengurangi nyeri yang terjadi. Efek samping atau tanda-tanda toksisitas
anestesi lokal yang diberikan melalui jalur intraperitoneum belum pernah
dilaporkan.14

28
BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PENDERITA


Nama : Ny. S
Usia : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Masuk RS : 05 Maret 2017
Ruang : Geriatri Lantai Dasar
No. CM : C626719

3.2 ANAMNESIS
3.2.1 Keluhan Utama :
Nyeri seluruh lapangan perut
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
1 bulan SMRS pasien mengeluh sering timbul rasa tidak nyaman
pada ulu hati, dirasakan hilang timbul. Rasa tidak nyaman pada ulu
hati biasanya muncul bila pasien terlambat makan. Mereda dengan
istirahat dan minum obat penghilang nyeri. Pasien juga mengeluh
kembung (+), perut terasa penuh (+), BAB normal, BAK normal.
2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri pada ulu hati, dirasakan
hilang timbul. Rasa nyeri hilang timbul (+), mereda apabila pasien
minum obat penghilang nyeri dan obat maag. Pasien juga mengeluh
kembung (+), perut terasa penuh (+), BAB berwarna coklat kehitaman
(+), BAK normal.
3 hari yang lalu SMRS pasien mengeluh nyeri seluruh lapang
perut. Nyeri dirasakan tiba-tiba, dengan intensitas nyeri kuat terasa
seperti ditikam pisau. Awalnya dirasakan disekitar daerah ulu hati,

29
kemudian menyebar ke seluruh lapang perut. Nyeri dirasakan terus-
menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau
mengedan. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Selain nyeri, pasien
juga mengeluh badan terasa lemas (+), nafsu makan menurun (+),
Perut terasa kembung (+), mual (-), muntah (-), demam (+), BAB (+)
feses berupa cairan berwarna hitam, ampas (-). BAK (+) normal.
Pasien dibawa ke RS cepu, dilakukan rontgen dikatakan ada kebocoran
pada perut dan dirujuk ke RSUP Dr. Kariadi.

3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat penggunaan obat penghilang nyeri jangka lama (+)
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
3.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit kencing manis disangkal
3.2.5 Riwayat Psikososial
Merokok (-)
Konsumsi Alkohol (-)
3.2.6 Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Biaya pengobatan :
JKN PBI
Kesan : sosial ekonomi kurang.

30
3.3 PEMERIKSAAN FISIK (pada tanggal 6 Maret 2017 )
3.3.1 Keadaan Umum
Tampak lemah
3.3.2 Kesadaran
Komposmentis
3.3.3 Survey Primer
Airway : Clear
Breathing : RR 18x/menit reguler, ekspirasi dinding dada
simetris, gerakan paradoxal tidak ada, retraksi
subcostae (-)
Circulation : nadi 85 x/menit
3.3.4 Status Generalis
Tanda Vital : T : 120/70 mmHg RR : 18 x/menit
o
N : 85 x/menit t : 37,5 C
BB : 50 kg ASA : II
VAS : 8
Kepala : Mesosefal
Kulit : Sianosis (-)
Mata : Konjungtiva palpebra anemis +/+, sklera ikterik -/-
Telinga : Discharge -/-, nyeri tekan mastoid -/-, nyeri tekan tragus
-/-, nyeri tarik aurikula -/-, CAE hiperemis -/-, edema -/-
Hidung : Simetris, nafas cuping (-), discharge -/-, mukosa hiperemis
-/-, tumor -/-, septum deviasi (-)
Mulut : Bibir sianotik (-), atrofi papil lidah (-), gusi berdarah (-),
gigi palsu (-), gigi goyang (-), mallampati I
Leher : Pembesaran nnll (-), deviasi trakea (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Dada : bentuk normal, simetris, retraksi -/-, spider nevi (-), rambut
ketiak rontok -/-, atrofi m. pectoralis mayor -/-
Paru : Inspeksi : Simetris statis dinamis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

31
Perkusi : Sonor lapangan paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, ronki (+/+)
Jantung : Inspeksi : IC tidak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V, 2 cm medial LMCS
Perkusi : Konfigurasi jantung dbn
Auskultasi : BJ I-II murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : cembung, simetris, venektasi (-)
Auskultasi : bunyi usus (+) menurun
Perkusi : timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver
span tak teraba
Palpasi : Supel (-), hepar tak teraba, lien tak teraba,
defans muscular (+) seluruh kuadran.
Ekstremitas : Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capp. Refill <2/<2 <2/<2
Pembesaran nnll -/- -/-

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG


Pemeriksaan Penunjang
Hasil
Pemeriksaan Satuan Nilai Rujukan
(5/03/2017)
Hematologi Paket
Hemoglobin 5,9 g/dL 12,00-15,00 L
Hematokrit 19,9 % 35-47 L
Eritrosit 2,93 106/uL 4,4-5,9 L
MCH 20,2 Pg 27,00-32,00 L
MCV 67,9 fL 76-96 L
MCHC 29,7 g/dL 29,00-36,00
Leukosit 9,89 103/uL 3,6-11
Trombosit 369 103/uL 150-400
RDW 16,1 % 11,60-14,80 H
MPV 7,74 fL 4,00-11,00

32
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 104 mg/dl 80-160
Ureum 41 mg/dL 15-39 H
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,6-1,3
Elektrolit
Natrium 138 mmol/L 136-145
Kalium 4,9 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 107 mmol/L 98-107
Koagulasi
Plasma prothrombin
time
Waktu prothrombin 11,6 detik 9,4-11,3 H
PPT kontrol 9,9 detik
Partial tromboplastin
time 44,8 detik 23,4-36,8 H
Tromboplastin APTT
control 32,2 detik

Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai rujukan


BGA kimia (5/03/2017)
Temperatur 36,7 C
FIO2 32,0 %
pH 7,423 7,37-7,45
PCO2 24,8 mmHg 35-45 L
PO2 150,6 mmHg 83,0-108,0 H
PH (T) 7,427 7,35-7,45
PCO2 (T) 24,5 mmHg
PO2 (T) 148,8 mmHg
HCO3- 16,4 mmol/L 18-23 L
TCO2 17,1 mmol/L
Beecf -8,3 mmol/L
BE (B) -6,8 mmol/L -2 3 L
SO2 67,5 % 95-100 L
A-aDO2 50,3 mmHg
RI 0,3

33
CT Scan

Kesan:
Gambaran Pneumoperitoneum
Ascites
Efusi pleura dupleks
Atelektasis pada segmen 9,10 paru kanan dan segmen 10 paru kiri
Limfadenopati paraaorta (1,09 cm) dan parailiaca (1,21 cm)
Massa padat inhomogen disertai kalsifikasi didalamnya miometrium
(ukuran 1,97 x 1,66 cm) curiga mioma uteri
Spondilosis thoracolumbalis

34
3.5 DIAGNOSIS
A. Diagnosis umum : Peritonitis Generalisata ec Perforasi Gaster
B. Diagnosis berkaitan dengan anestesi : tidak ada
C. Tindakan operasi : Laparotomi eksplorasi

3.6. TINDAKAN ANESTESI


Dilakukan tanggal 6 Maret 2017
1. Premedikasi : Midazolam 3 mg
2. Anestesi :
Dilakukan secara : General anesthesia
Risiko anestesi : Besar
ASA : IIE
Induksi dengan : Propofol 150 mg, rocuronium 30 mg, fentanil 50
mcg
Obat obat yang diberikan : propofol, rocuronium, midazolam, fentanil
Maintenance : Sevoflurane, O2 6L/menit, N2O
Mulai anestesi : 16.30 WIB
Selesai anestesi : 18.00 WIB
Lama anestesi : 90 menit
3. Terapi cairan :
BB : 50 kg
EBV : 70 cc x 50 kg = 3500 cc
Jumlah perdarahan : 100 cc
% perdarahan : 200/3500 x 100% = 5,71 %
Kebutuhan cairan :
Maintenance : 2 cc x 50 kg = 100 cc/jam
Defisit puasa : 6 jam x 100 cc = 600 cc
Stress operasi (sedang) : 6 x 50 kg = 300 cc/jam
Jenis anestesi : Besar
Risiko anestesi : Besar
Perdarahan : 200 cc (5,71 %)

35
Total kebutuhan cairan durante operasi (90 menit):
I II III IV
Maintenance 100 100 100 100
Stress operasi 300 300 300 300
Defisit puasa 300 150 150 -
Jumlah 700 550 550 400
Total : 2200 cc
Cairan yang diberikan : RL : 1000 cc
Kegiatan selama di ruang operasi
Waktu Keterangan HR Tensi Sat. O2
(x/menit) (mmHg) (%)
16.30 Pre oksigenasi 80 110/70 100
16.45 Anestesi mulai 80 100/60 100
17.00 Operasi mulai 75 110/70 100
17.15 Operasi 80 110/70 100
17.30 Operasi 85 100/60 100
17.45 Operasi selesai 80 100/60 100
18.00 Anestesi sesesai 80 110/70 100

4. Pemakaian obat/bahan/alat :
I. Obat suntik
Midazolam I
Propofol I
Rocuronium I
Fentanil I
II. Obat inhalasi :
Sevofluran, O2 6L/menit, N2O
III. Cairan : Ringer laktat II
IV Alat/lain-lain:
1. Spuit 3 cc : 3 buah
2. Spuit 5 cc : 3 buah

36
3. Spuit 10 cc : 2 buah
4. ET no 6,5 : 1 buah
5. Nasal canul : 1 buah
6. Lead EKG : 3 buah
7. NGT 16 : 1 buah
8. Suction : 1 buah
9. Hypafix : 1 buah

5. Pemantauan di Recovery Room :


a. Pasien risiko jatuh
b. Post operasi dirawat di RR beri O2 3 L/menit nasal canul atau 6 L/menit
masker
c. Bila AS 8 boleh pindah ruangan

Perintah di ruangan :
a. Awasi tanda vital (tensi, nadi, pernapasan tiap jam).
b. Bila terjadi kegawatan hubungi anestesi (8050)
c. Bila mual, beri antiemetik ondansetron 4 mg i.v
d. Jika menggigil, diberi selimut hangat, cairan hangat
e. Program cairan : infus RL 20 tetes/menit
f. Jika tensi <90/60 beri ephedrine 10 mg i.v
g. Program analgetik : morfin 1 mg/jam syringe pump pada hari pertama,
morfin 0,5 mg/jam syringe pump pada hari kedua

37
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus ini permpuan usia 62 tahun datang ke RSUP Dr. Kariadi
dengan keluhan utama nyeri seluuh lapangan perut. Dari Anamnesis 1 bulan
SMRS pasien mengeluh sering timbul rasa tidak nyaman pada epigastrium,
dirasakan hilang timbul. Rasa tidak nyaman pada epigastrium biasanya muncul
bila pasien terlambat makan. Mereda dengan istirahat dan minum obat
penghilang nyeri. Pasien juga mengeluh kembung, perut terasa penuh.
2 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri pada epigastrium, dirasakan
hilang timbul. Rasa nyeri hilang timbul, mereda apabila pasien minum obat
penghilang nyeri dan obat maag. Pasien juga mengeluh kembung, perut terasa
penuh, BAB melena.
3 hari yang lalu SMRS pasien mengeluh nyeri pada seluruh abdomen.
Nyeri dirasakan tiba-tiba, dengan intensitas nyeri kuat. Awalnya dirasakan
disekitar daerah epigastrium, kemudian menyebar ke seluruh abdomen. Nyeri
dirasakan terus-menerus, memberat bila pasien bergerak, bernapas, batuk atau
mengedan. Nyeri berkurang bila pasien berbaring. Selain nyeri, pasien juga
mengeluh malaise, nafsu makan menurun , perut terasa kembung, febris , BAB
melena. Pasien dibawa ke RS Cepu, dilakukan rontgen dikatakan ada
kebocoran pada perut dan di rujuk ke RSUP Dr. Kariadi.

Pada riwayat penyakit dahulu didapatkan riwayat penggunaan obat


penghilang nyeri jangka lama. Kesan sosial ekonomi kurang.

Pada pemeriksaan fisik pasien mempunyai keadaan umum tampak lemah.


Kesadaran komposmentis. Airway, breathing, circulation baik. Pemeriksaan
satus generalis pada pemeriksaan tanda vital didapatkan febris, dan skor VAS
8. Pada pemeriksaan paru pada auskultasi didapatkan ronki pada kedua
lapangan paru. Pada pemeriksaan abdomen pada inspeksi terlihat cembung.
Pada auskultasi bunyi usus (+) menurun. Pada perkusi didapatkan bunyi
timpani, pekak sisi (+), pekak alih (+), liver span tak teraba. Pada palpasi

38
ditemukan supel (-), hepar tak teraba, lien tak teraba, defans muscular (+)
seluruh kuadran.
Pada pemeriksaan laboratorium hematologi didapatkan hemoglobin,
hematokrit, eritrosit, MCH, MCV rendah. Pemeriksaan kimia klinik didapatkan
ureum tinggi. Pemeriksaan koagulasi didapatkan faktor koagulasi memanjang.
Pada pemeriksaan BGA didapatkan pH normal, PCO2 rendah, PO2 tinggi.
Pada pemeriksaan penunjang dengan menggunakan MSCT Scan
didapatkan hasil gambaran pneumoperitoneum.
Berdasarkan hasil Anamnesis, pada kasus ini sesuai dengan teori yang
menyetakan pada peritonitis penderita merasa nyeri. Nyeri tersebut dirasakan
pada setiap gerakan yang disebabkan oleh pergeseran peritonium dengan
peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti
jalan, bernapas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika
digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lain.4,5

Pada pemeriksaan fisik, pada kasus ini sesuai dengan teori yang
menyatakan pada peritonitis pada pemeriksaan abdomen didapatkan perut
membuncit. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit
dan tegang.4,6 Pada auskultasi terjadi penurunan suara bising usus. Pasien
dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama
sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga
menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan
pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal.7,9 Pada perkusi nyeri
ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau
cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak
hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan
menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas
tadi.8,9 Pada Pemeriksaan palpasi pada saat pemeriksaan penderita peritonitis,
ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans
muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan
menghindari gerakan atau tekanan setempat.4,7

39
Pada gambaran radiologis pada kasus ini di temukan pneumoperitonium.
Hal ini sesuai dengan teori bahwa pada gambaran radiologis dapat ditemukan
udara bebas subdiagfragma atau intra peritoneal.6,8

Pada kasus ini etiologi peritonitis termasuk peritonitis sekunder yang


disebabkan oleh karena perforasi tractus gastrointestinalis. 4,5,7 Jenis peritonitis
pada kasus ini merupakan peritonitis aseptik karena pada kasus ini peritonitis
didapat dari perforasi gaster yang disebaban karena pemakaian NSAID dalam
jangka waktu yang lama.4

Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan teori yaitu


penatalaksanaan konservatif pada pasien ini adalah dengan memuasakan
pasien, pemberian oksigen, pemberian antibiotik, resusitasi cairan, pemberian
4,5,10
analgetik. Penatalaksanaan defenitif pada kasus ini adalah tindakan
laparotomi. 1,10

Komplikasi pada peritonitis dapat berupa syok sepsis dan abses intra
abdominal, dan adhesi. Faktor yang mempengaruhi tingkat mortalitas karena
abses adalah usia, penyakit kronis, wanita, sepsis pada daerah upper
gastrointestinal, kegagalan menyingkirkan sumber sepsis. Pada pasien ini
adalah pasien geriatri, dan wanita. Sehingga prognosis pada pasien ini dubia ad
malam. 4
Pada kasus ini, tindakan yang dilakukan adalah laparotomi eksplorasi.
Teknik anestesi yang dipilih adalah general anestesi. Pemilihan general
anestesi dilakukan selain untuk kemudahan operator bekerja juga untuk
kenyamanan pasien. Premedikasi dengan midazolam diberikan agar pasien
tidak cemas saat akan dilakukan induksi. Propofol diberikan untuk
memperdalam sedasi. Rocuronium merupakan pelumpuh otot yang diberikan
untuk memudahkan intubasi. Fentanyl digunakan untuk mengurangi nyeri.

Maintenance anestesi diberikan melalui agen inhalasi sevofluran dan O2,


dan N2O. Pemilihan agen anestesi sevofluran dipilih karena jika dibandingkan
dengan isofluran, isofluran memiliki efek iritatif pada saluran nafas. Akan

40
tetapi, sevofluran memiliki efek depresi napas dan dapat mengakibatkan
bronkospasme dan menambah kemungkinan terjadinya hipoksia. Oleh karena
itu monitoring anestesi sangat dibutuhkan.

Faktor yang mempengaruhi anestesi inhalasi adalah faktor respirasi,


sirkulasi, faktor jaringan dan faktor obat itu sendiri. Obat anestesi inhalasi akan
sampai ke alveoli dan berdifusi. Proses difusi dapat terganggu bila terdapat
penghalang di dinding alveoli seperti odem paru dan fibrosis. Difusi juga dapat
menurun pada keadaan obstruksi atau depresi respirasi.

Aliran darah ke paru juga mempengaruhi pengangkutan agen anestesi ke


jaringan. Semakin tinggi aliran darah di paru semakin tinggi pula agen anestesi
inhalasi yang berdifusi. Apabila terjadi keseimbangan konsentrasi gas anestesi
dalam alveoli dan darah maka akan menimbulkan efek anestesi.

41
BAB V
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
1. Peritonitis adalah peradangan peritoneum (membran serosa yang melapisi
rongga abdomen dan menutupi visera abdomen) merupakan penyulit
berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan
ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ abdomen,
perforasi saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen.
2. Terapi definitif yang dilakukan adalah Laparotomi eksplorasi yaitu suatu
jenis tindakan pembedahan berupa insisi dinding abdomen.
3. Teknik anestesi yang dipilih adalah general anestesi. Pemilihan general
anestesi dilakukan selain untuk kemudahan operator bekerja juga untuk
kenyamanan pasien.

42
DAFTAR PUSTAKA

1. Rosalyn Carson-De Witt MD, Peritonitis Health Article,


http://www.css/healthlinestyles.v1.01.css. Accessed on 8 March 2017
2. Rotstein. O. D., Simmins. R. L., 1997, Peritonitis dan Abses
Intraabdomen dalam Terapi Bedah Mutakhir, Jilid 2, Ed.4, alih bahasa dr.
Widjaja Kusuma, Binarupa Aksara, Jakarta
3. Price, Sylvia. 2012 .Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 6. Jakarta : EGC.
4. Wim de jong, Sjamsuhidayat.R, 1997. Gawat Abdomen, dalam Buku ajar
Ilmu Bedah; Jakarta. EGC. hal 221-239
5. Arief M, Suprohaita, Wahyu.I.K, Wieiek S, 2014, Bedah Digestif, dalam
Kapita Selekta Kedokteran, Ed:4; Jilid: 2; p 302-321, Media Aesculapius
FKUI, Jakarta.

6. Schwartz, Shires, Spencer. 2000.Peritonitis dan Abses Intraabdomen


dalam Intisari Prinsip Prinsip Ilmu Bedah. Edisi 6. Jakarta : EGC. Hal
489 493
7. Schrock. T. R.. 2000.Peritonitis dan Massa abdominal dalam Ilmu Bedah,
Ed.7, alih bahasa dr. Petrus Lukmanto, EGC, Jakarta.
8. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I.1999.Abdomen Akut, dalam
Radiologi Diagnostik, Hal 256-257, Gaya Baru, Jakarta.
9. Philips Thorek, Surgical Diagnosis,Toronto University of Illnois College
of Medicine,third edition,1997, Toronto.
10. Rotstein. O. D., Simmins. R. L., 1997, Peritonitis dan Abses Intra-
abdomen dalam Terapi Bedah Mutakhir, Jilid 2, Ed.4, alih bahasa dr.
Widjaja Kusuma, Binarupa Aksara, Jakarta
11. Budiono U. Anestesi Umum. Dalam: Soenarjo, Jatmiko HD. Anestesiologi.
Semarang: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FK UNDIP/RSUP
Dr. Kariadi, 2013: 111-121.
12. Joenoerham J, Latief AS. Analgesia Umum. Dalam: Muhiman M, Thaib
MR, Sunatrio S, Dahlan R. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi

43
dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2004: 93-
97.
13. Suntoro A. Terapi Cairan Perioperatif. Dalam: Muhiman M, Thaib MR,
Sunatrio S, Dahlan R. Anestesiologi. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2004: 87-92.
14. Morgan GE, Mikhail MS. Lange Clinical Anesthesiology. 2012: 22-24.
15. Ekwunife CN, Okorie O, Nwobe O. A Role of Laparatomy Exploration in
Peritonitis. NJS.2015; 21(1): 35-37.

44