PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
Jln. Masjid Raya No. 07 Telp ....... Rumbia 93771

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

Bulan :
JK GRADE MULAI
ALAMAT LOKASI PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I 2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui, Rumbia, .2012

A.n Kepala Bidang P2P
Kepala Seksi P2 Pembuat Data,
RATNAWATI, SKM. SITTI RAHMA, SKM.
Nip. 19760302 200604 2 030 Nip. 19810710 200502 2 006
 KETERANGAN

15

.2012
710 200502 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKASIH
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : Januari
JK GRADE MULAI
ALAMAT LOKASI PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG
NO NAMA UMUR KETERANGAN
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I 2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis
Lantari jaya, 30 Januari 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih Pembuat Data,
Amsal, SKM Sangkala, S. kep
NIP. 19800617 200502 1 003 NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : Februari
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 29 Februari 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : Maret
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 31 Maret 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : April
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 30 April 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : Mei
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 31 Mei 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : Juni
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 30 Juni 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : Juli
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 31 Juli 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : Agustus
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 31 Agustus 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : September
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 30 September 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : Oktober
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 31 Oktober 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMB
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKA
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/E

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : November
JK GRAD
ALAMAT LOKASI
NO NAMA UMUR
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I

1 2 3 4 5 6 7 8
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih

Amsal, SKM
NIP. 19800617 200502 1 003
UPATEN BOMBANA
AN DAN KB
AS LOMBAKASIH
mbia-Tinanggea

S (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

GRADE MULAI
PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG KETERANGAN
2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

Lantari jaya, 30 November 2016

Pembuat Data,

Sangkala, S. kep
NIP.19800818 200604 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA
DINAS KESEHATAN DAN KB
UPTD PUSKESMAS LOMBAKASIH
Jln. Poros Rumbia-Tinanggea

PENCATATAN KASUS FILARIASIS (LIMFADEMA/ELEPHANTIASIS)

Puskesmas : Lombakasih
Bulan : November
JK GRADE MULAI
ALAMAT LOKASI PEMBENGKAKAN TATALAKSANA YANG
NO NAMA UMUR KETERANGAN
L P (DESA/KECAMATAN) PEMBENGKAKAN I 2 3 4 5 DIBERIKAN
(TAHUN)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 LANTARI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 ANUGRAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 PASARE APUA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 RARONGKEU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 LOMBAKASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KALAERO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 WATU-WATU 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 TINABITE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket : Lokasi pembengkakan diisi dengan menggunakan kode *)

1. Dibawah siku kanan 6. Dibawah lutut kanan dan kiri
2. Dibawah siku kiri 7. Scrotum
3. Dibawah siku kanan dan kiri 8. Payudara
4. Dibawah lutut kanan 9. Vulva
5. Dibawah lutut kiri 10. Penis
Lantari jaya, 30 November 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lombakasih Pembuat Data,
Amsal, SKM Sangkala, S. kep
NIP. 19800617 200502 1 003 NIP.19800818 200604 1 011