PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota

Kepada Yth
Dari
Tanggal
Perihal

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /IX/ 201

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara

maka dengan ini diajukan dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN
1. Snack

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima k

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota

Kepada Yth
Dari
Tanggal
Perihal

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /V/ 201

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara

maka dengan ini diajukan dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN
1. Snack

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima k

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo
Kepada Yth
Dari
Tanggal
Perihal

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /III/ 2016

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo
maka dengan ini diajukan dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN
1. Nasi Kotak

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo
Kepada Yth
Dari
Tanggal
Perihal

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /II/ 2016

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo
maka dengan ini diajukan dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN
1. Nasi Kotak

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
suf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471

: Kepala Puskesmas Bara Permai

: Pengelola BOK Puskesmas Bara Permai
: 3 September 2016
: Belanja Snack Kegiatan Kelas Ibu Hamil
Puskesmas Bara Permai di Kelurahan To'Bulung

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /IX/ 2016

lancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo

diajukan dengan perincian sebagai berikut :

BANYAKNYA
13 Kotak

aikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

 Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
suf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471

: Kepala Puskesmas Bara Permai

: Pengelola BOK Puskesmas Bara Permai
: 12 Mei 2016
 : Belanja Snack Kegiatan Kelas Ibu Hamil
Puskesmas Bara Permai di Kelurahan Mancani

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /V/ 2016

lancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo

diajukan dengan perincian sebagai berikut :

BANYAKNYA
13 Kotak

aikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
t: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
: Kepala Puskesmas Bara Permai
: Pengelola BOK Puskesmas Bara Permai
: 15 Maret 2016
: Belanja Makan Minum Kegiatan Penyegaran Kader
Posyandu Puskesmas Bara Permai

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /III/ 2016

pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo

n dengan perincian sebagai berikut :

BANYAKNYA
47 Kotak

as perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
t: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
: Kepala Puskesmas Bara Permai
: Pengelola BOK Puskesmas Bara Permai
: 22 Februari 2016
: Belanja Makan Minum Lokakarya Mini
Puskesmas Bara Permai

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /II/ 2016

pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo

n dengan perincian sebagai berikut :

BANYAKNYA
50 Kotak

as perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
0471 ) 3312135
0471 ) 3312135
35
35
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Yusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

NOTA PESANAN
No : /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/IX/ 2016

Dari : Puskesmas Bara Permai

Kepada : Syalika Catering dan Kue
Alamat : Rampoang
Kiranya dapat dilayani pesanan kami sebagaimana daftar tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Snack 13 Kotak PKM Bara Permai

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Palopo, 5 September 2016

Yang Memesan
Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Yusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

NOTA PESANAN
No : /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/III/ 2016

Dari : Puskesmas Bara Permai

Kepada : Catering Aini
Alamat : Jl. Merdeka Selatan No.11 Kota Palopo
Kiranya dapat dilayani pesanan kami sebagaimana daftar tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Nasi Kotak 47 Kotak PKM Bara Permai

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Palopo, 16 Maret 2016

Yang Memesan
Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /BA-STB/PPTK-PKM/BP/IX/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal , 5 September 2016.

No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah Harga

1. Snack 13 Kotak Rp 10,000 Rp 130,000

Jumlah Rp 130,000

Barang -barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Pengelola BOK PKM Bara Permai

MINAR Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /BA-STB/PPTK-PKM/BP/II/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal , 23 Februari 2016.

No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah Harga

1. Nasi Kotak 50 Kotak Rp 20,000 Rp 1,000,000

Jumlah Rp 1,000,000

Barang -barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /BA-STB/PPTK-PKM/BP/III/2016

Pada hari ini, SelasaTanggal Lima Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal , 12 Maret 2016.

No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah Harga

1. Snack 13 Kotak Rp 10,000 Rp 130,000

Jumlah Rp 130,000

Barang -barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Pengelola BOK PKM Bara Permai

IRA Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /BA-STB/PPTK-PKM/BP/II/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal , 23 Februari 2016.

No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah Harga

1. Nasi Kotak 50 Kotak Rp 20,000 Rp 1,000,000

Jumlah Rp 1,000,000

Barang -barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 2
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini, Jum'at tanggal Empat belas bulan Desember tahun dua ribu Tujuh
kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Toko Pratiwi berupa :

No Jumlah Volume
1 9 Buah 15,000 135,000
2 7 Buah 5,000 35,000
3 10 Buah 15,000 150,000
4 15 Botol 15,000 225,000
5 4 Buah 2,500 10,000
 555,000

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Yang Menyerahkan

NIP. 140 318 567

Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 3

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini, Jum'at tanggal Sembilan bulan Nopember tahun dua ribu Tujuh
kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Toko Nurmia :

No Jumlah Volume
1 3 Rim 30,000 90,000
2 1 Rim 27,000 27,000
3 2 Lusin 30,000 60,000
4 3 Box 25,000 75,000
5 1 Dos 20,000 20,000
6 1 Botol 3,000 3,000
7 1 Buah 25,000 25,000
8 3 Buah 18,000 54,000
9 200 Lbr 400 80,000
10 2 Kaleng 3,000 6,000
11 4 Set 5,000 20,000
12 1 Buah 1,000 1,000
13 3 Buah 3,000 9,000
14 2 Rim 38,500 77,000
15 150 Lbr 300 45,000
16 3 bh 25,000 75,000
 667,000

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Yang Menyerahkan

H. MUH RUM
NIP. 140 318 567
Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 4

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini, Selasa tanggal Sebelas bulan Desember tahun dua ribu Tujuh
kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Toko Nurmia :

No Jumlah Volume

1 13 Buah 20,000 260,000

2 50 Meter 2,500 125,000
3 3 Buah 5,000 15,000
4 4 Buah 25,000 100,000
 500,000

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Yang Menyerahkan

NIP. 140 318 567

Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 5

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini, Selasa tanggal Sebelas bulan Desember tahun dua ribu Tujuh
kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Toko Nurmia/Perc Sari :

No Jumlah Volume
1 3 Blok 30,000 90,000
2 2 Rim 30,000 60,000
3 2 Rim 30,000 60,000
4 7 Buah 11,000 77,000
 287,000

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Yang Menyerahkan

H. MUH RUM
NIP. 140 318 567
Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 6

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini,

kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Apotik Palopo :

No Jumlah Volume
 Jan
Feb

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan total
nota pesanan.
Maret

Yang Menyerahkan

NIP. 140 318 567

Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

PadaJumat tanggal 23 Maret tahun 2007

kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Apotik Palopo :

No Jumlah Volume
1 23 Box 50,000 1,150,000
2 22 Box 30,000 660,000
3 9 Box 25,000 225,000
4 15 Box 35,000 525,000
5 2 Kaleng 60,000 120,000
6 6 Botol 40,000 240,000
7 5 Botol 150,000 750,000
8 17 Roll 20,000 340,000
9 21 Roll 5,000 105,000
10 23 Botol 4,000 92,000
11 23 Botol 32,500 747,500
 4,954,500

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Ny. Hj. Misnayah AH

NIP. 140 318 567
Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

8
 4,110,000
0
4,110,000

12,470,750
7,505,000
4,965,750

total ###
7,505,000
Maret 4,965,750
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
Jln. KH.M. Hasyim No. 12 Telp.0471-24061 Fax : 0471-221332

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: /BA-PB/PKM-BP/BR/PLP/IX/2016

Pada hari ini, Sabtu Tanggal Tujuh Belas September Tahun Dua Ribu Enam Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.Dayyang,AMK
NIP : 19790314 200604 2 028
Jabatan : Pemeriksa Barang

Selaku Penerima/Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang dan Jasa PKM Bara Permai Kota Palopo,
telah melakukan pemeriksaan barang/jasa berupa :

No. Nama Barang/Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)

1 Snack 13 Kotak Rp 10,000 Rp130,000

Jumlah Rp130,000

Yang merupakan realisasi dari nota pesanan nomor No: /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/V/2016

Tanggal 15 September 2016 , yang dipesan dari Warung Nurul
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
Baik
Tidak Baik

Demikian berita acara ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya

Palopo, 17 September 2016

Penyedia Barang/Jasa Pemeriksa Barang

RUHANA A.Dayyang,AMK
NIP :19790314 200604 2 028
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
Jln. KH.M. Hasyim No. 12 Telp.0471-24061 Fax : 0471-221332

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: /BA-PB/PKM-BP/BR/PLP/III/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohana Bongi

NIP : 19630116 198603 2 008
Jabatan : Pemeriksa Barang

Selaku Penerima/Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang dan Jasa PKM Bara Permai Kota Palopo,
telah melakukan pemeriksaan barang/jasa berupa :

No. Nama Barang/Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)
1 Nasi Kotak 50 Kotak Rp 20,000 Rp1,000,000

Jumlah Rp1,000,000

Yang merupakan realisasi dari nota pesanan nomor No: /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/II/2016

Tanggal 23 Februari 2016 , yang dipesan dari Catering Aini
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
Baik
Tidak Baik

Demikian berita acara ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya

Palopo, 24 Februari 2016

Penyedia Barang/Jasa Pemeriksa Barang

( Yohana Bongi )
Nip. 19630116 198603 2 008
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
Jln. KH.M. Hasyim No. 12 Telp.0471-24061 Fax : 0471-221332

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: /BA-PB/PKM-BP/BR/PLP/III/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohana Bongi

NIP : 19630116 198603 2 008
Jabatan : Pemeriksa Barang

Selaku Penerima/Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang dan Jasa PKM Bara Permai Kota Palopo,
telah melakukan pemeriksaan barang/jasa berupa :

No. Nama Barang/Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)
1 Nasi Kotak 47 Kotak Rp 20,000 Rp940,000

Jumlah Rp940,000

Yang merupakan realisasi dari nota pesanan nomor No: /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/III/2016

Tanggal 16 Maret 2016 , yang dipesan dari Catering Aini
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
Baik
Tidak Baik

Demikian berita acara ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya

Palopo, 17 Maret 2016

Penyedia Barang/Jasa Pemeriksa Barang

( Yohana Bongi )
Nip. 19630116 198603 2 008
 1

BR/PLP/V/2016
BR/PLP/II/2016
BR/PLP/III/2016
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: /PKM /BP/BA-PB/BR-V/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Tujuh Bulan September Tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : A.Dayyang,AMK
NIP : 19790314 200604 2 028
Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo No. 16 /1.1/DINKES/PLP/I/2016
tanggal 04 Januari 2016. Telah menerima barang yang diserahkan oleh Rekanan, dengan jenis
dan jumlah barang sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama barang/ Uraian Pekerjaan Volume Jumlah Harga ( Rp )
( Rp )

1. Snack 13 Kotak Rp 10,000 Rp 130,000

JUMLAH Rp 130,000

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunaka
sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola BOK PKM Bara Permai Penyimpan Barang

Mega Afrianti, SKM A.Dayyang, AMK

NIP. 19820420 200502 2 005 NIP. 19790314 200604 2 028
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: /PKM /BP/BA-PB/BR-II/2016

Pada hari ini, Selasa Tanggal Lima Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yohana Bongi
NIP : 19630116 198603 2 008
Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo No. 16 /1.1/DINKES/PLP/I/2016
tanggal 04 Januari 2016. Telah menerima barang yang diserahkan oleh Rekanan, dengan jenis
dan jumlah barang sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama barang/ Uraian Pekerjaan Volume Jumlah Harga ( Rp )
( Rp )
1. Snack 13 Kotak Rp 10,000 Rp 130,000

JUMLAH Rp 130,000

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunaka
sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola BOK PKM Bara Permai Penyimpan Barang

Mega Afrianti, SKM Yohana Bongi

NIP. 19820420 200502 2 005 NIP. 19630116 198603 2 008
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: /PKM /BP/BA-PB/BR-III/2016

Pada hari ini, Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : A.Dayyang,AMK
NIP : 19790314 200604 2 028
Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo No. 16 /1.1/DINKES/PLP/I/2016
tanggal 04 Januari 2016. Telah menerima barang yang diserahkan oleh Rekanan, dengan jenis
dan jumlah barang sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama barang/ Uraian Pekerjaan Volume Jumlah Harga ( Rp )
( Rp )
1. Nasi Kotak 47 Kotak Rp 20,000 Rp 940,000

JUMLAH Rp 940,000

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunaka
sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola BOK PKM Bara Permai Penyimpan Barang

Mega Afrianti, SKM A.Dayyang, AMK

NIP. 19820420 200502 2 005 NIP. 19790314 200604 2 028
elp. ( 0471 ) 3312135
G

Belas,

/1.1/DINKES/PLP/I/2016
kanan, dengan jenis

ma ) untuk dipergunakan

0314 200604 2 028

elp. ( 0471 ) 3312135
G

am Belas,

/1.1/DINKES/PLP/I/2016
kanan, dengan jenis

ma ) untuk dipergunakan

0116 198603 2 008

elp. ( 0471 ) 3312135
G

m Belas,

/1.1/DINKES/PLP/I/2016
kanan, dengan jenis

ma ) untuk dipergunakan

0314 200604 2 028

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota

Kepada Yth
Dari
Tanggal
Perihal

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /X/ 201

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara

maka dengan ini diajukan dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN
1. Nasi Kotak

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima k

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota

Kepada Yth
Dari
Tanggal
Perihal

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /V/ 201

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara

maka dengan ini diajukan dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN
1. Snack

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima k

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo
Kepada Yth
Dari
Tanggal
Perihal

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /III/ 2016

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo
maka dengan ini diajukan dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN
1. Nasi Kotak

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo
Kepada Yth
Dari
Tanggal
Perihal

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /II/ 2016

Dalam rangka kelancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo
maka dengan ini diajukan dengan perincian sebagai berikut :

NO URAIAN
1. Nasi Kotak

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
suf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471

: Kepala Puskesmas Bara Permai

: Pengelola BOK Puskesmas Bara Permai
: 1 Oktober 2016
: Belanja Makan Minum Kegiatan Orientasi Tenaga Kesehatan
Dalam Pemanfaatan Pengisian Kohort di Puskesmas Bara Permai

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /X/ 2016

lancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo

diajukan dengan perincian sebagai berikut :

BANYAKNYA
20 Dos

aikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

 Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
suf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471

: Kepala Puskesmas Bara Permai

: Pengelola BOK Puskesmas Bara Permai
: 12 Mei 2016
 : Belanja Snack Kegiatan Kelas Ibu Hamil
Puskesmas Bara Permai di Kelurahan Mancani

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /V/ 2016

lancaran pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo

diajukan dengan perincian sebagai berikut :

BANYAKNYA
13 Kotak

aikan atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
t: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
: Kepala Puskesmas Bara Permai
: Pengelola BOK Puskesmas Bara Permai
: 15 Maret 2016
: Belanja Makan Minum Kegiatan Penyegaran Kader
Posyandu Puskesmas Bara Permai

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /III/ 2016

pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo

n dengan perincian sebagai berikut :

BANYAKNYA
47 Kotak

as perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
t: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
: Kepala Puskesmas Bara Permai
: Pengelola BOK Puskesmas Bara Permai
: 22 Februari 2016
: Belanja Makan Minum Lokakarya Mini
Puskesmas Bara Permai

NOTA AJUAN
NO. / NA-PPTK / PKM-BP/BR/PLP /II/ 2016

pelaksanaan tugas pada Puskesmas Bara Permai kota Palopo

n dengan perincian sebagai berikut :

BANYAKNYA
50 Kotak

as perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.

Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
0471 ) 3312135
0471 ) 3312135
35
35
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Yusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

NOTA PESANAN
No : /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/X/ 2016

Dari : Puskesmas Bara Permai

Kepada : Warung Nurul
Alamat : Palangiran
Kiranya dapat dilayani pesanan kami sebagaimana daftar tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Nasi Kotak 20 Kotak PKM Bara Permai

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Palopo, 3 Oktober 2016

Yang Memesan
Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Yusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

NOTA PESANAN
No : /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/III/ 2016

Dari : Puskesmas Bara Permai

Kepada : Catering Aini
Alamat : Jl. Merdeka Selatan No.11 Kota Palopo
Kiranya dapat dilayani pesanan kami sebagaimana daftar tersebut dibawah ini :

No Nama Barang Jumlah Keterangan

1. Nasi Kotak 47 Kotak PKM Bara Permai

Demikian disampaikan dan terima kasih.

Palopo, 16 Maret 2016

Yang Memesan
Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /BA-STB/PPTK-PKM/BP/X/2016

Pada hari ini, Selasa Tanggal Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal , 3 Oktober 2016.

No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah Harga

1. Nasi Kotak 20 Kotak Rp 20,000 Rp 400,000

Jumlah Rp 400,000

Barang -barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Pengelola BOK PKM Bara Permai

RUHANA Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /BA-STB/PPTK-PKM/BP/II/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal , 23 Februari 2016.

No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah Harga

1. Nasi Kotak 50 Kotak Rp 20,000 Rp 1,000,000

Jumlah Rp 1,000,000

Barang -barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /BA-STB/PPTK-PKM/BP/III/2016

Pada hari ini, SelasaTanggal Lima Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal , 12 Maret 2016.

No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah Harga

1. Snack 13 Kotak Rp 10,000 Rp 130,000

Jumlah Rp 130,000

Barang -barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Pengelola BOK PKM Bara Permai

IRA Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DI DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor: /BA-STB/PPTK-PKM/BP/II/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas
diadakan serah terima barang sesuai nota pesanan tanggal , 23 Februari 2016.

No Nama Barang Volume Harga satuan Jumlah Harga

1. Nasi Kotak 50 Kotak Rp 20,000 Rp 1,000,000

Jumlah Rp 1,000,000

Barang -barang tersebut telah diterima dalam keadaan baik dan lengkap
Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Yang Menyerahkan Barang Yang Menerima Barang
Pengelola BOK PKM Bara Permai

Mega Afrianti, SKM

NIP. 19820420 200502 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 2
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini, Jum'at tanggal Empat belas bulan Desember tahun dua ribu Tujuh
kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Toko Pratiwi berupa :

No Jumlah Volume
1 9 Buah 15,000 135,000
2 7 Buah 5,000 35,000
3 10 Buah 15,000 150,000
4 15 Botol 15,000 225,000
5 4 Buah 2,500 10,000
 555,000

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Yang Menyerahkan

NIP. 140 318 567

Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 3

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini, Jum'at tanggal Sembilan bulan Nopember tahun dua ribu Tujuh
kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Toko Nurmia :

No Jumlah Volume
1 3 Rim 30,000 90,000
2 1 Rim 27,000 27,000
3 2 Lusin 30,000 60,000
4 3 Box 25,000 75,000
5 1 Dos 20,000 20,000
6 1 Botol 3,000 3,000
7 1 Buah 25,000 25,000
8 3 Buah 18,000 54,000
9 200 Lbr 400 80,000
10 2 Kaleng 3,000 6,000
11 4 Set 5,000 20,000
12 1 Buah 1,000 1,000
13 3 Buah 3,000 9,000
14 2 Rim 38,500 77,000
15 150 Lbr 300 45,000
16 3 bh 25,000 75,000
 667,000

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Yang Menyerahkan

H. MUH RUM
NIP. 140 318 567
Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 4

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini, Selasa tanggal Sebelas bulan Desember tahun dua ribu Tujuh
kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Toko Nurmia :

No Jumlah Volume

1 13 Buah 20,000 260,000

2 50 Meter 2,500 125,000
3 3 Buah 5,000 15,000
4 4 Buah 25,000 100,000
 500,000

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Yang Menyerahkan

NIP. 140 318 567

Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 5

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini, Selasa tanggal Sebelas bulan Desember tahun dua ribu Tujuh
kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Toko Nurmia/Perc Sari :

No Jumlah Volume
1 3 Blok 30,000 90,000
2 2 Rim 30,000 60,000
3 2 Rim 30,000 60,000
4 7 Buah 11,000 77,000
 287,000

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Yang Menyerahkan

H. MUH RUM
NIP. 140 318 567
Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU 6

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

Pada hari ini,

kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Apotik Palopo :

No Jumlah Volume
 Jan
Feb

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan total
nota pesanan.
Maret

Yang Menyerahkan

NIP. 140 318 567

Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

BERITA ACARA TANDA TERIMA PENERIMAAN BARANG PADA

RUMAH SAKIT KUSTA KALANG-KALANG

PadaJumat tanggal 23 Maret tahun 2007

kami telah menerima barang untuk Rumah Sakit Kusta Kalang-Kalang dari Apotik Palopo :

No Jumlah Volume
1 23 Box 50,000 1,150,000
2 22 Box 30,000 660,000
3 9 Box 25,000 225,000
4 15 Box 35,000 525,000
5 2 Kaleng 60,000 120,000
6 6 Botol 40,000 240,000
7 5 Botol 150,000 750,000
8 17 Roll 20,000 340,000
9 21 Roll 5,000 105,000
10 23 Botol 4,000 92,000
11 23 Botol 32,500 747,500
 4,954,500

Barang tersebut telah diperiksa secara teliti dan diterima secara lengkap sesuai dengan
nota pesanan.

Ny. Hj. Misnayah AH

NIP. 140 318 567
Mengetahui
Kepala RS.Kusta Kalang-Kalang

AENA TJATJO, SH,S.Sos

NIP. 140 133 741

8
 4,110,000
0
4,110,000

12,470,750
7,505,000
4,965,750

total ###
7,505,000
Maret 4,965,750
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
Jln. KH.M. Hasyim No. 12 Telp.0471-24061 Fax : 0471-221332

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: /BA-PB/PKM-BP/BR/PLP/X/2016

Pada hari ini, Selasa Tanggal Empat Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.Dayyang,AMK
NIP : 19790314 200604 2 028
Jabatan : Pemeriksa Barang

Selaku Penerima/Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang dan Jasa PKM Bara Permai Kota Palopo,
telah melakukan pemeriksaan barang/jasa berupa :

No. Nama Barang/Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)

1 Nasi Kotak 20 Dos Rp 20,000 Rp400,000

Jumlah Rp400,000

Yang merupakan realisasi dari nota pesanan nomor No: /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/X/2016

Tanggal 3 Oktober 2016 , yang dipesan dari Warung Nurul
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
Baik
Tidak Baik

Demikian berita acara ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya

Palopo, 4 Oktober 2016

Penyedia Barang/Jasa Pemeriksa Barang

RUHANA A.Dayyang,AMK
NIP :19790314 200604 2 028
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
Jln. KH.M. Hasyim No. 12 Telp.0471-24061 Fax : 0471-221332

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: /BA-PB/PKM-BP/BR/PLP/III/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohana Bongi

NIP : 19630116 198603 2 008
Jabatan : Pemeriksa Barang

Selaku Penerima/Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang dan Jasa PKM Bara Permai Kota Palopo,
telah melakukan pemeriksaan barang/jasa berupa :

No. Nama Barang/Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)
1 Nasi Kotak 50 Kotak Rp 20,000 Rp1,000,000

Jumlah Rp1,000,000

Yang merupakan realisasi dari nota pesanan nomor No: /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/II/2016

Tanggal 23 Februari 2016 , yang dipesan dari Catering Aini
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
Baik
Tidak Baik

Demikian berita acara ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya

Palopo, 24 Februari 2016

Penyedia Barang/Jasa Pemeriksa Barang

( Yohana Bongi )
Nip. 19630116 198603 2 008
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
Jln. KH.M. Hasyim No. 12 Telp.0471-24061 Fax : 0471-221332

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor: /BA-PB/PKM-BP/BR/PLP/III/2016

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yohana Bongi

NIP : 19630116 198603 2 008
Jabatan : Pemeriksa Barang

Selaku Penerima/Pemeriksa Hasil Pekerjaan Barang dan Jasa PKM Bara Permai Kota Palopo,
telah melakukan pemeriksaan barang/jasa berupa :

No. Nama Barang/Uraian Pekerjaan Volume Harga Satuan (Rp) Jumlah Harga (Rp)
1 Nasi Kotak 47 Kotak Rp 20,000 Rp940,000

Jumlah Rp940,000

Yang merupakan realisasi dari nota pesanan nomor No: /NP-PPTK/PKM-BP/BR/PLP/III/2016

Tanggal 16 Maret 2016 , yang dipesan dari Catering Aini
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
Baik
Tidak Baik

Demikian berita acara ini dibuat dan digunakan sebagaimana mestinya

Palopo, 17 Maret 2016

Penyedia Barang/Jasa Pemeriksa Barang

( Yohana Bongi )
Nip. 19630116 198603 2 008
 1

BR/PLP/X/2016
BR/PLP/II/2016
BR/PLP/III/2016
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: /PKM /BP/BA-PB/BR-X/2016

Pada hari ini, Selasa Tanggal Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : A.Dayyang,AMK
NIP : 19790314 200604 2 028
Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo No. 16 /1.1/DINKES/PLP/I/2016
tanggal 04 Januari 2016. Telah menerima barang yang diserahkan oleh Rekanan, dengan jenis
dan jumlah barang sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama barang/ Uraian Pekerjaan Volume Jumlah Harga ( Rp )
( Rp )

1. Nasi Kotak 20 Kotak Rp 10,000 Rp 200,000

JUMLAH Rp 200,000

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunaka
sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola BOK PKM Bara Permai Penyimpan Barang

Mega Afrianti, SKM A.Dayyang, AMK

NIP. 19820420 200502 2 005 NIP. 19790314 200604 2 028
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: /PKM /BP/BA-PB/BR-II/2016

Pada hari ini, Selasa Tanggal Lima Belas Bulan Februari Tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yohana Bongi
NIP : 19630116 198603 2 008
Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo No. 16 /1.1/DINKES/PLP/I/2016
tanggal 04 Januari 2016. Telah menerima barang yang diserahkan oleh Rekanan, dengan jenis
dan jumlah barang sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama barang/ Uraian Pekerjaan Volume Jumlah Harga ( Rp )
( Rp )
1. Snack 13 Kotak Rp 10,000 Rp 130,000

JUMLAH Rp 130,000

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunaka
sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola BOK PKM Bara Permai Penyimpan Barang

Mega Afrianti, SKM Yohana Bongi

NIP. 19820420 200502 2 005 NIP. 19630116 198603 2 008
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BARA PERMAI
Alamat: Jln. H.M.Jusuf Kompleks Perumahan Pepabri Kota Palopo Telp. ( 0471 ) 3312135
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
Nomor: /PKM /BP/BA-PB/BR-III/2016

Pada hari ini, Kamis Tanggal Tujuh Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : A.Dayyang,AMK
NIP : 19790314 200604 2 028
Jabatan : Penyimpan Barang

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palopo No. 16 /1.1/DINKES/PLP/I/2016
tanggal 04 Januari 2016. Telah menerima barang yang diserahkan oleh Rekanan, dengan jenis
dan jumlah barang sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama barang/ Uraian Pekerjaan Volume Jumlah Harga ( Rp )
( Rp )
1. Nasi Kotak 47 Kotak Rp 20,000 Rp 940,000

JUMLAH Rp 940,000

Demikian berita acara penerimaan barang ini dibuat dalam rangkap 5 ( Lima ) untuk dipergunaka
sebagaimana mestinya

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Pengelola BOK PKM Bara Permai Penyimpan Barang

Mega Afrianti, SKM A.Dayyang, AMK

NIP. 19820420 200502 2 005 NIP. 19790314 200604 2 028
elp. ( 0471 ) 3312135
G

Belas,

/1.1/DINKES/PLP/I/2016
kanan, dengan jenis

ma ) untuk dipergunakan

0314 200604 2 028

elp. ( 0471 ) 3312135
G

am Belas,

/1.1/DINKES/PLP/I/2016
kanan, dengan jenis

ma ) untuk dipergunakan

0116 198603 2 008

elp. ( 0471 ) 3312135
G

m Belas,

/1.1/DINKES/PLP/I/2016
kanan, dengan jenis

ma ) untuk dipergunakan

0314 200604 2 028