BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN 24 Mei 2017

UNIVERSITAS ALKAIRAAT
PALU

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh :

Muhammad Fauzi
12.16.777.14.143

Pembimbing: dr. Patmawaty, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2017

1
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. N

Umur : 34 tahun

JenisKelamin : laki-laki

Alamat : Desa Matung, Pantai barat, Kab. Donggala

Pekerjaan : Pemanjat kelapa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pendidikan : SD

Tanggal Pemeriksaan : 21 Mei 2017

Tempat Pemeriksaan : Ruang Salak RSD Madani Palu

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang pria berusia 34 tahun tamatan SD dibawah ke RS madani
yang keduakalinya oleh keluarganya yaitu kakak dengan keluhan
mengamuk dan sering memukul keluarganya tanpa ada alasan sehingga
pasien ditangkap polisi dan dibawah ke RS Madani, keluhan ini sudah
dirasakan 1 minggu sebelum MRS, pasien juga merasa gelisah karena
mendengar suara bisikan-bisikan berupa suara perempuan. Bisikan
tersebut seperti mengancam sehingga dirinya ketakutan, bisikan yang di
dengar pasien seperti mengatakan Kubunuh Kau. Suara atau bisikan-
bisikan ini hampir setiap hari didengar pasien dan perasaan pasien menjadi

2
 gelisah karena bisikan it uterus menerus terdengar akibatnya pasien sulit
untuk tidur selama beberapa hari.
Pasien juga mengaku sering melihat bahwa ada seorang perempuan
yang membawa parang dan mengejar ingin membunuhnya. Sebelumnya
pasien telah 2 kali mengalami perawatan, yang pertama karena pasien
diantar keluarganya karena mengamuk pada tahun 2008, yang kedua
karena memukul keluarganya. Semua itu dilakukannya setelah mendengar
bisikan-bisikan itu.
Riwayat penggunaan alkohol dan obat-obatan disangkal, riwayat
merokok ada. Riwayat pernah dirawat dirawat di RS Madani tahun 2008
Hendaya Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial
Tidak ada
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya.
Putus Obat

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Pernah dirawat sebelumnya di RS Madani pada tahun 2008, Tidak ada

riwayat kejang, infeksi berat, trauma, dan penggunaan zat adiktif yang
lain.

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir pada tanggal 1 juli 1983 di desa matung pantai barat,
dirumah dan ditolong oleh bidan dalam keadaan normal dan cukup
bulan. Tidak ada gangguan atau penyakit yang diderita ibunya saat

3
 mengandung hingga melahirkan. Pasien lahir tanpa penyakit apapun
dalam persalinan.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapat asi dari ibunya hingga berusia 1 tahun dan mendapat
perhatian dari orang tua, pertumbuhan dan perkembangannya sesuai
umur, tidak ada riwayat kejang, trauma, atau infeksi pada masa ini..
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya pertumbuhan dan
perkembangan baik. Pasien masuk sekolah dasar di kampungnya pada
umur 6 tahun. Pertumbuhan dan perkembangan sama dengan anak
seusianya
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien tidak melanjutkan pendidikan ke SMP dan SMA
Riwayat Perkerjaan
Pasien bekerja sebagai pemanjat kelapa

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak terakhir dan 5 bersaudara, hubungan ayah dan ibu baik. Hubungan
dengan saudara sangat baik

F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama istri dan ke 2 anaknya

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan.

Pasien tidak menyadari dirinya sakit, dan alasan mengapa ia dibawa ke
rumah sakit madani. Pasien juga minta ingin dipulangkan untuk bertemu
kedua anaknya dan bekerja seperti biasa.

4
II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang pria memakai jaket bewarna biru lengan
panjang dan menggunakan calana panjang berwarna hitam.
Pasien memiliki postur tinggi, perawatan kurang dan
tampak sesuai umur
Kesadaran: Compos Mentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : pasien tampak tenang
Pembicaraan : terbata-bata, intonasi baik
Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

B. Keadaan afektif
Mood : Disforik
Afek : Tumpul
Keserasian : tidak serasi
Empati : tidak dapat dirabarasakan

C. Fungsi Intelektual (Kognitif)

Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan tidak sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi : Baik
Daya ingat
Jangka Panjang : Baik
Jangka pendek : Baik
Segera : Baik
Pikiran abstrak : Terganggu
Bakat kreatif : Pemain Bola
Kemampuan menolong diri sendiri : baik

5
D. Gangguan persepsi
Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar bisikan perempuan)
Halusinasi Visual (sering melihat seorang perempuan membawa
parang)
Ilusi: tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

E. Proses berpikir
Arus pikiran :
A. Produktivitas : Cukup
B. Kontinuitas : Relevant
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
A. Preokupasi : Tidak ada
B. Gangguan isi pikiran : Waham kejar (meyakini dirinya ingin
dibunuh oleh seorang perempuan)

F. Pengendalian impuls
Terganggu

G. Daya nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik

H. Tilikan (insight)
Derajat 1: pasien menyangkal dirinya sakit.

I. Taraf dapat dipercaya

Dapat dipercaya

6
III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
1. Status Internus
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : Baik
Tanda-tanda Vital :
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 36,20C
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterus (-/-)
Pem.Jantung-paru : Dalam batas normal

2. Status Neurologis :
GCS : E4M6V5
Pupil : Bundar isokor
Reflex cahaya : (+)/(+)
Pemeriksaan Kaku Kuduk & meningeasl sign : (-)

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki, usia 34 tahun dibawah ke RS Madani yang
keduakalinya oleh keluarganya yaitu kakak dengan keluhan mengamuk dan
sering memukul keluarga tanpa ada alasan sehingga pasien ditangkap polisi
dan dibawah ke RS Madani, keluhan ini sudah dirasakan 1 minggu sebelum
MRS. Pasien juga merasa gelisah karena mendengar bisikan-bisikan seperti
mengancam yang didengar pasien seperti kubunuh kau akibatnya pasien
sulit tidur. Pasien juga mengaku sering melihat seorang perempuan yang
membawa parang dan mengejar ingin membunuhnya.

7
 Perilaku dan aktivitas psikomotor pasien tenang, mood disforik, afek
tumpul, keserasian: tidak serasi. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan
kecerdasannya: tidak sesuai, Gangguan proses berfikir didapatkan
produktivitas kurang. Terdapat halusinasi auditorik dan visual disertai
waham kejar. Tilikan derajat 1.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala klinis yang bermakna
dimana pasien datang dengan keluhan mengamuk karena gelisah, pasien
sering mendengar bisikan perempuan yang ingin membunuhnya dan selalu
melihat perempuan yang membawa parang, hal ini menimbulkan penderitaan
yang bermakna bagi pasien dan menimbulkan hendaya (Disability) dan
Penderitaan (Distress) Sehingga dapat dikatakan Gangguan Jiwa.
Pada pasien ditemukan hendaya berat dalam menilai realita yaitu
halusinasi auditorik dan visual disertai waham kejar sehingga dapat dikatakan
sebagai Gangguan Jiwa Psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan
yang bermakna. Dengan demikian pasien di kategorikan Gangguan Mental
Non Organik
Ditemukan juga gangguan persepsi berupa halusinasi auditorik
dan visual, gejala-gejala tersebut berlangsung > 1 bulan sehingga
memenuhi criteria umum dan diagnosis Skizofrenia (F.20)
Berdasarkan data-data diatas, maka sesuai dengan Kriteria untuk
Skizofrenia dengan gejala klinis yang menonjol berupa Halusinasi dan waham
sehingga dapat didiagnosis Skizofrenia Paranoid (F20.0).
Aksis II : Tidak ditemukan adanya cirri kepribadian yang khas
Aksis III : Tidak ada
Aksis IV : Primary Support Group (Keluarga)
Aksis V : GAF scale 50-41 (gejala berat (serious) disabilitas berat).

8
VI. DAFTAR MASALAH
Organobiologik
Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna tetapi karena terdapat
ketidakseimbangan neurotransmitter maka diperlukan Farmakoterapi
Psikologik
Ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita berupa
halusinasi maka pasien memerlukan psikoterapi

VII. PROGNOSIS
Faktor pendukung :
- Menikah
- Gejala positif (halusinasi dan waham)
Faktor penghambat :
- Onset Kronik
- Faktor pencetus tidak jelas
- Pernah sakit seperti ini
Prognosis: Dubia ad Malam

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :

Haloperidol 5 mg 2x1 tab

Diazepam 0,5 mg 0-0-1

Non Psikofarmako
a) Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
- Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, dan efek samping pengobatan.
- Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah pulang dari perawatan.

9
 - Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari
secara bertahap
- menggali kemampuan yang bisa dikembangkan.
b.) Eduksi terhadap keluarga:
- Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien
agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien.
- Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan
membawa kontrol secara teratur, memperhatikan agar minum obat
secara teratur, dan memberi dukungan agar mempunyai aktivitas
yang positif.

IX. FOLLOW UP

Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai

efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.

X. PEMBAHASAN/ TINJAUAN PUSTAKA

Berdasarkan dari PPDGJ-III untuk mendiagnosis skizofrenia (F20), jika

memenuhi kriteria berikut:
Harus ada sedikitnya 1 gejala berikut ini yang amat jelas :
a) Thought
Thought echo
Thought insertion or withdrawal
Thought broadcasting
b) Delusion
Delusion of control
Delusion of influence
Delusion of passivity
Delusion of perception
c) Halusinasi auditorik

10
 Suara halusinasi yang berkomentar terus-menerus terhadap perilaku
pasien, atau
Mendiskusikan perihal pasien diantara mereka sendiri, atau
Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
d) Waham
Waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat dianggap
tidak wajar dan suatu yang mustahil.
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:
e) Halusinasi yang menetap dari panca indra apa saja,
f) Arus pikiran yang terputus, mengalami sisipan yang berakibat irrelevan
atau inkoheren atau neologisme
g) Perilaku katatonik (gangguan tingkah laku seperti gaduh-gelisah,
negativism, mutisme, stupor, mempertahankan posisi tubuh tertentu)
h) Gejala-gejala negatif, atau gangguan efek seperti apatis, bicara yang sangat
jarang, respon emosional yang tumpul dan tidak wajar
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun
waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik
prodormal)
Harus ada sesuatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu
keseluruhan dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior)
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat
sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan
diri secara sosial.
Pada pasien ini didapatkan 2 gejala yang amat jelas yaitu terdapat
halusinasi auditorik dan Waham dimana pasien mendengar bisikan seorang
perempuan yang ingin membunuhnya dan melihat seorang perempuan yang
membawa parang. Selain itu saat autoanamnesis didapatkan Perilaku dan aktivitas
psikomotor pasien tenang, mood disforik, afek tumpul, keserasian: tidak serasi.
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasannya: tidak sesuai,
Gangguan proses berfikir didapatkan produktivitas kurang.

11
 Farmakoterapi yang diberikan pada pasien ini berupa antipsikosis tipikal,
dimana obat ini bekerja dengan cara memblokade reseptor dopamine pasca
sinaptic neuron diotak khususnya sistem limbik dan sistem ekstrapiramidal.
Penggunaan obat ini didasarkan atas hipotesis bahwa sindrom psikosis berkaitan
dengan aktivitas neurotransmitter dopamin yang meningkat (hiperaktivitas
dopaminergik sentral)
Untuk terapi awal pemberian obat Haloperidol merupakan antipsikotik
tipikal yang poten untuk mengatasi gejala positif pada pasien. Dosis maksimum
Haloperidol antara 5-15 mg/hari. Pemberian haloperidol dimulai dengan dosis
awal yaitu 1,5mg 3 kali sehari, jika dalam pemantauan dua sampai tiga hari terapi
dianggap kurang dapat memperbaiki keadaan pasien maka dosis dapat dinaikkan
secara bertahap hingga mencapai dosis efektif.
Pemberian haloperidol harus diawasi dengan baik karena salah satu efek
samping pemberian obat antipsikotik khususnya golongan tipikal seperti
haloperidol adalah menimbulkan gejala-gejala ekstrapiramidal. Jika pada pasien
terdapat gejala tersebut maka pemberian obat Trihexyphenidyl tablet jika pasien
dapat minum dan jika tidak dapat di injeksi dengan Diphenhydramine dianjurkan
untuk memperbaiki gejala-gejala ekstrapiramidal pasien.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim R. 2001. ed. Skizfrenia Paranoid in PPDGJ-III. Jakara : Bagian

Ilmu Kesehatan Jiwa FK-Unika Atmajawa.
2. Sadock BJ, Sadock VA. 2012. Skizofrenia Paranoid edited by Muttaqin H,
Sihombing Retna NE. in Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis, 2nd
ed. Jakrta : EGC. 5
3. Elvira D, Sylvia, Hadisukanto, Giyanti. 2003. Buku Ajar Psikiatri :
Skizofrenia Paranoid. FKUI. Jakarta.
4. Maslim, Rusdi. D, SpKJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa :
Skizofrenia Paranoid. Cetakan Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001.
5. Maslim, Rusdi. Dr, SpKJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga. PT Nuh Jaya, Jakarta. 2007.

13