FORMULIR BEASISWA MANDIRI

1. Nama Lengkap : Muhammad Fathurrahman

2. Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 21 April 1996

3. Jenis Kelamin : Laki-laki

4. NPM : 1406532791
5. Prog Studi/Fakultas : Teknik Metalurgi & Material / Teknik
6. Alamat Rumah : Jl. Ganesha No. 30 Rt 01 Rw 07 Dukuhwaru Tegal

7. No Tlp / HP :
083870154024
8. Alamat Email : mhmdfathurrhmn@gmail.com
9. No. Rekening (sesuai nama ) : 1570004176047 Bank: Mandiri . Cabang : FEUI, Depok

10. IPK/IPM : 3,11

11. SKS yg sudah diperoleh : 76

12. Target Lulus : 4 Tahun

13. Pekerjaan Bapak : Pegawai Toko

Penghasilan/bulan : +- Rp 3.000.000,-

14. Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga

Penghasilan/bulan : -

15. Jml saudara menikah : -

Jml saudara belum menikah : 4

16. Beasiswa yg pernah diperoleh : Bidikmisi . Tahun 2014 .

.
Depok, 4 Juli 2016
.. ..........
Pemohon,

Muhammad Fathurrahman
(____________________________________)

Catatan : Formulir isian harus diisi dan dilengkapi dengan slip gaji atau surat keterangan penghasilan yang

Diketahui dari lingkungan setempat.