RSUD Dr. H.

IBNU SUTOWO BATURAJA

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Dr. Ibnu Sutowo Baturaja tahun 2016 mengukur
4 dimensi mutu sesuai dengan standar akreditasi yaitu :

1. Aman yaitu meminimalkan risiko cidera. Keamanan disini melibatkan pemberi pelayanan kesehatan
dan pasien.
2. Efektif adalah tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan dari pelayanan tercapai.
3. Efisien adalah rasio antara output pelayanan terkait dengan biaya yang dikeluarkan untuk
memberikan/menyediakan pelayanan.
4. Keadilan/kesamaan pelayanan adalah pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh letak geografis, tingkat
sosial ekonomi, budaya, organisasi dan perbedaan bahasa.

Kegiatan Program Peningkatn Mutu & Keselamatan Pasien

1. Pemantauan Indikator PMKP

2. Kegiatan Pelaksanaan PMKP
3. Program 5 Area Prioritas Lewat Panduan Prakiti Klinik (PPK) & Clinical Pathway (CPW)
a. SMF Penyakit Dalam : Hipertensi
b. SMF Anak : BBLR
c. SMF Mata : Katarak
d. SMF Kebidanan : Sectio Sesaria
e. SMF Bedah : Apendiks
4. Manajemen Resiko : Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
5. Penilaian Kinerja
6. Program PMKP di Seluruh Unit
7. Pendidikan & Pelatihan
8. Monitoring HAIs di PPI

Adapun Tujuan Umum & Tujuan Khusus dari program PMKP ialah :

Tujuan Umum :

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui

pengurangan risiko dan meningkatkan budaya keselamatan pasien.

Tujuan Khusus :

1. Agar asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan pengetahuan profesional saat
ini.

2. Agar manajemen risiko dapat dilaksanakan melalui identifikasi dan pengawasan terhadap seluruh
risiko klinis dan non klinis termasuk fasilitas dan lingkungan.

3. Agar dapat dilakukan monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui penggunaan indikator
prioritas dan unit kerja.

4. Agar dapat dilakukan upaya peningkatan budaya keselamatan pasien melalui sistem pencatatan,
pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.

5. Agar dapat dilakukan monitoring kinerja individu dan kinerja unit kerja.

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO

i
 STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU DAN KESELEMATAN PASIEN
RSUD DR. IBNU SUTOWO BATURAJA

DIREKTUR
dr. Rynna Dyana R

KETUA KOMITE MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN SEKRETARIS
dr. Chairil Makky, SPPd
1. Ns. Okta Riyanti, S.Kep
2. Irmayani Pratiwi, SE

KEPALA UNIT KEPALA UNIT KESELAMATAN KEPALA UNIT MANAJEMEN RESIKO

PENJAMIN MUTU PASIEN RUMAH SAKIT
Dr. Kurnia Meity, SP.OG Ns. Desi Andrianovita, S.Kep
Dr. Edi Darwis

KOORD.RESIKO
KOORD.MUTU
KOORD.MUTU KOORD. KOORD. KOORD.PASIEN INSTALASI/UNIT
MANAJEMEN KOORD.
KLINIK INVESTIGASI PELAPORAN SAFETY OFFICER BAGIAN/BIDANG
DIKLAT
Dr. Argana Dwi Agusta Sri Rezeki Metha
Dr. Nur Asyiah Sri yuliana, S.St Majid Rismayang Sari, S.St Ika Putranti H, S.Kep
Maryuni,
Alatas,Amk SKM.,M.Kes
Dr. Brenda Isang Susanto, SKM
Carolinsia Tristiati 1. Sinta Saputri, SKM
Kumayasari, Diana Hadi, Yuniardiansyah, Ade Gunawan, Ns. Haffi 2. Novi Andriyani, Amk
AMK S.Kep AM.Kep AMd Zurinda, S.Kep
Ns. Lia Widia
Astuti, S.Kep Plt.Direktur
RSUD Dr. H. Ibnu Sutowo

dr. Rynna Dyana Rahman

NIP. 198208212010012007

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO

ii
 RSUD Dr. H. IBNU SUTOWO BATURAJA

A. Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu Layanan RS

1. Monitoring dan Evaluasi Indikator Manajemen

Juli 2016 Agust 2016 Sept 2016 Nilai

No Indikator Kinerja Standar
Realisasi Realisasi Realisasi Triwulan
1 2 3 4 5 6 7
1 Ketersedian obat dan 100% Obat : Obat : Obat : Obat :
alkes emergency 93,75% 93,75% 93,75% 93,75%
diruang resusitasi IGD Alkes : 70% Alkes : 70% Alkes : 70% Alkes :
70%
2 Ketepatan waktu
penyampaian laporan
keuangan sesuai
60% 100% 100% 70% 90%
pedoman akuntansi
RSUD

3 Kejadian pasien pulang 5% 4,6% 2,55% 4,4% 3,85%

APS
4 Utilisasi ruang VIP 60% 56,8% 59,85% 57,03% 57,89%
5 Indeks Kepuasan >62.1% 95,48% 95,48% 95,48% 95,48%
Masyarakat
6 Kepuasan karyawan >62.1% 100% 100% 100% 100%
7 Laporan 10 besar
ADA ADA ADA ADA ADA
penyakit
8 Cost Recovery 60% 57,5% 64,7% 72,0% 64,73%
Ketaatan cuci tangan 97,5% 96,83%
9 100% 96% 97%
oleh petugas ICU

2. Monitoring dan Evaluasi Indikator Area Klinis

Juli 2016 Agust 2016 Sept 2016 Nilai

Standar
No Indikator Kinerja
(SPM) Triwulan
Realisasi Realisasi Realisasi

1 2 3 4 5 6 7

1 Pengkajian awal pasien

100% 100% 100% 100% 100%
baru

2 Angka kesalahan
penyerahan hasil 0% 0% 0% 0% 0%
laboraturium

3 Angka pemeriksaan
2% 4,52% 1,19% 0,85% 2,18%
ulang foto

4 Infeksi luka operasi 1.4% 1,36 % 1,9% 0% 1,08%

5 Penulisan resep sesuai

100% 100% 100% 100% 100%
formularium

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO

 6 KNC pada peresepan
0% 0% 0% 0% 0%
obat

7 Alderette score 100% 100% 100% 100% 100%

8 Reaksi transfusi darah 0.01% 0% 0% 0% 0%

9 Kelengkapan pengisian
100% 88,14% 90% 83,66% 87,26%
RM

10 Angka Infeksi Plebitis <9% 0% 0,05% 1,05% 0,36%

3. Monitoring dan Evaluasi Indikator Keselamatan Pasien

Juli 2016 Agust 2016 Sept 2016 Nilai

Standar
No Indikator Kinerja
(SPM) Triwulan
Realisasi Realisasi Realisasi

1 2 3 4 5 6 7

1 Audit pemasangan
100% 100% 100% 100% 100%
gelang identitas

2 Audit teknik Tubak saat

menerima instruksi 100% 100% 100% 100% 100%
medis via telpon

3 Audit kepatuhan
pemberian label obat 100% 100% 100% 100% 100%
high alert

4 Angka kejadian
kesalahan identifikasi 0% 0% 0% 0% 0%
pasien operasi

5 Audit kepatuhan cuci

100% 95,5% 97% 97,5% 96,66%
tangan lima moment

6 Tidak adanya kejadian

pasien jatuh yang
0% 0% 0% 0% 0%
berakibat
kecacatan/kematian

4. Monitoring dan Evaluasi Indikator Kejadian Tidak Diharapkan

Mei 2016 Agust 2016 Sept 2016 Nilai
Standar
No Indikator Kinerja
(SPM)
Realisasi Realisasi Realisasi Triwulan

1 2 3 4 5 6 7

0.01% 0% 0% 0% 0%
1 Reaksi Transfusi

Semua reaksi obat tidak

2 0% 0% 0% 0% 0%
diharapkan yang serius

Tidak adanya kejadian

3 tertinggal benda asing 100% 100% 100% 100% 100%
pada tubuh pasien
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO
 setelah operasi

KTD salah penempatan

4 0% 0% 0% 0% 0%
Endotracheal Tube

Ketidaksesuaian
5 diagnosis medik pre dan 0% 0% 0% 0% 0%
post operasi

Identifikasi pasien
potensial wabah DBD
6 0% 0% 0% 0% 0%
berdasarkan alamat
tempat tinggal

B. Pemantauan Pelaksanaan Panduan Praktik Klinik dan Clinical

Pathways
Penyakit yang menjadi prioritas untuk dipantau pada Tahun 2016, yakni:
1) Hipertensi Dari Departemen Penyakit Dalam
2) Apendiks Departemen Penyakit Bedah
3) Sectio Caesarea Departemen Obstetri Dan Ginekolo
4) Katarak Departemen Penyakit Mata
5) BBLR Departemen Kesehatan Anak

Hasil pemantauan pelaksanaan clinical pathway terhadap kelima

penyakit tersebut adalah sebagai berikut:

Implementasi Clinical Secto

Hipertensi Apendiks Katarak BBLR
Pathway Caesarea

Penilaian Pemantauan Medis 33,61% 100% 98,84% 100%

Penilaian Pemantauan 53,18% 87,50% 98,04%
Keperawatan 100%
Pemeriksaan Penunjang Medik 55,29% 58,33% 95,35% -
Tatalaksana Medis 32,14% 77,78% 97% 92%
Tatalaksanaan Keperwatan 36,74% 92,41% 93,99% 67%
Medikasi - 92,51% 95,69% 69%
Nutrisi 29,89% 75,00% 92,93% 71%
Kegiatan 37,72% 95,07% 95,65% 100%
Konsultasi & Komunikasi Tim 0% 7% -
Konseling Psikososial 76,14% 96,30% 97,98% 100%
Pendidikan & Komunikasi 37,36% 16,67% 93,64% 83%
Dscharge Planing 14,79% 16,67% 93,51% 100%

Untuk kepatuhan clinical pathway Katarak belum dapat dipantau pelaksanaan nya
karena clinical pathway tersebut baru berjalan bulan November triwulan keempat.

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO

 Kepatuhan CPW di RSIS
Bulan Juli-September 2016

100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
SC BBLR APENDIK Hipertensi
standar 80% 95.72% 88.20% 68.58% 36.98%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO

 INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
INSTALASI RAWAT INAP PERIODE JULI - SEPTEMBER

Kesamaan Kesopanan Dan

Pemahaman Kewajaran Biaya
Persyaratan Kejelasan Dan Kedisiplinan Petugas Tangung Jawab Kemampuan Keadilan Untuk Keramahan
Kemudahan Kecepatan Untuk
INSTALASI Pelayanan Kepastian Dalam Memberikan Petugas Dalam Petugas Pelayanan Mendapatkan Petugas Dalam
Prosedur Pelayanan Di Rsud Mendapatkan
Dengan Jenis Petuga Pelayanan Memberikan Pelayanan Di Rsud Pelayanan Disini Memberikan
Pelayanan Pelayanan
Pelayanan Peayanan

1 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

2 0% 0% 0% 0% 0% 0% 4% 2% 4% 2%
IRNA
3 82 % 78 % 76 % 76 % 72 % 72 % 78 % 76 % 76 % 86 %

4 18 % 20 % 24 % 24 % 28 % 28 % 14 % 22 % 20 % 12 %

Kesamaan Persyaratan
Pemahaman Kemudahan Kejelasan dan Kepastian Petugas Kedisiplinan Petugas Dalam Tanggung Jawab Petugas Dalam
Pelayanan dengan Jenis
Prosedur Pelayanan 0% 0% Memberikan Pelayanan Memberikan Pelayanan
Pelayanan 0%
0% Tidak Sesuai Tidak Jelas 0% Tidak Disiplin 0% 0% Tidak Bertanggung
SANGAT TIDAK
MUDAH 0% 0% Jawab
18% Kurang Sesuai 24% Kurang Jelas Kurang Disiplin
0% TIDAK MUDAH 24% 28%
Kurang Bertanggung
Jawab
20% Jelas Disiplin
Sesuai Bertanggung Jawab
82% CUKUP MUDAH
78% Sangat Sesuai
76% Sangat Jelas 76% Sangat Disiplin 72%
Sangat Bertanggung
Jawab
SANGAT MUDAH

Kecepatan Pelayanan Di RSIS Kesopanan & Keramahan Petugas

Kemampuan Petugas Pelayanan 0% Keadilan Dalam Pelayanan Di RSIS 2% Kewajaran Biaya Dalam
DalamMemberikan Pelayanan
Di RSIS 0% 4% Mendapatkan Pelayanan
4% 0%
14% 0% 2% 20%
0% 0% Tidak Mampu
Tidak Adil Tidak Wajar
Kurang Mampu
Tidak Cepat
76% 12%
Kurang Wajar
28% Kurang Cepat 22% Kurang Adil
Mampu Wajar
Cepat Adil
72% Sangat Mampu 78% 76%
Sangat Wajar
Sangat Cepat
Sangat Adil Tidak Sopan & Ramah Kurang sopan & Ramah 86%
Sopan & Ramah Sangat Sopan & Ramah

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO 7

Kesesuaian Antara Biaya Yang Dibayarkan Dengan Biaya
Ketepatan Pelaksanaan Terhadap Jadwal Pelayanan Kenyamanan Di Lingkungan Rsud Keamanan Pelayanan Di Rsud
Yang Telah Ditetapkan

0% 0% 0% 0%

6% 8% 2% 0%

48 % 26 % 70 % 84 %

46 % 66 % 28 % 16 %

Kesesuaian Antara Biaya Yang Ketepatan Pelaksanaan Terhadap Jadwal Kenyamanan Di Lingkungan RSUD Keamanan Pelayanan Di RSUD
Dibayarkan Dengan Biaya Yang Telah Pelayanan
Ditetapkan
0%
0% 8%
6% 0% 2% 0% 0% Tidak Aman
Selalu Tidak Tepat

28% 16% Kurang Aman

66% 26% Kadang-kadang
Tepat
70%
Aman
46% 84%
48% Banyak Tepatnya
Sangat Aman

Selalu Tepat
Tidak Nyaman Kurang Nyaman
Selalu Tidak Sesuai kadang-kadang Sesuai
Nyaman Sangat Nyaman
Banyak Sesuainya Selalu Sesuainya

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO 8

 INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT
INSTALASI RAWAT JALAN PERIODE JULI SEPTEMBER 2016

kesopanan
I keadilan dan kesesuaian
N Kesamaan kewajaran ketepatan
S Pemahaman Kejelasan kedisiplinan tangung jawab kemampuan untuk keramahan antara biaya
T Persyaratan kecepatan biaya untuk pelaksanaan kenyamanan keamanan
Kemudahan dan petugas dalam petugas dalam petugas mendapatk petugas yang dibayarkan
A Pelayanan pelayanan di mendapatk terhadap di lingkungan pelayanan di
L Prosedur kepastian memberikan memberikan pelayanan di an dalam dengan biaya
A dengan Jenis RSUD an jadwal RSUD RSUD
S Pelayanan petuga pelayanan pelayanan RSUD pelayanan memberika yang telah
Pelayanan pelayanan pelayanan
I disini n ditetapkan
peayanan
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
1 0% 0%
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
IRJA 2 2% 0% 2% 4% 22 % 12 % 8%

3 78 % 90 % 74 % 72 % 76 % 72 % 90 % 72 % 86 % 78 % 44 % 40 % 62 % 74 %

4 20 % 10 % 26 % 28 % 24 % 28 % 10 % 28 % 14 % 20 % 52 % 38 % 26 % 18 %

Pemahaman Kemudahan Kesamaan Persyaratan Kejelasan dan kepastian kedisiplinan petugas dalam Tangung Jawab Petugas
Prosedur Pelayanan Pelayanan dengan Jenis petuga memberikan pelayanan dalam Memberikan
Pelayanan Pelayanan
Sangat
Kurang
Kurang Jelas
Sangat Kurang Jelas
Mudah 26%
Mudah Sesuai 0% Tidak
2% Kurang
20% 0% Sangat Disiplin Bertangg
Sangat ung
Disiplin 0%
sesuai Jawab
28%
10% 0%
Disiplin
Tidak 72% Bertang
Sangat gung
Mudah Mudah Kurang
0% Sesuai Jelas Tidak Bertang Jawab
78% gung Bertangg
Tidak 90% Tidak 74% Disiplin 76% ung
0% Jawab
Sesuai Jelas Jawab
24% 0%
0% 0%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO 9

 Kemampuan Petugas kecepatan pelayanan di Keadilan Untuk Kesopanan dan Keramahan Kewajaran Biaya Untuk
Pelayanan di RSUD RSUD Mendapatkan Pelayanan di Petugas dalam Memberikan Mendapatkan Pelayanan
Sini Peayanan
Sangat
Kurang Sangat Kurang
Cepat Kurang Sopan Sangat Kurang
Mampu Tidak Sopan
10% Cepat & Wajar Wajar
0% Sanga Adil &
Sangat 0% Ramah Ramah 20% 2%
Mampu
t Adil 0% 0%
14%
28% 28%

Adil Tidak
Mampu
Tidak Wajar
72%
Kuran 72% 0%
Cepat Sopan Sopan
& Wajar
Tidak Tidak 90% g Adil &
Mampu Ramah 78%
Cepat 0% Ramah
0% 0% 86%
0%

Kesesuaian Antara Biaya yang Ketepatan Pelaksanaan Kenyamanan di Lingkungan Keamanan Pelayanan di
Dibayarkan Dengan Biaya yang Terhadap Jadwal Pelayanan RSUD RSUD Kurang
Telah Ditetapkan Kadang Kurang
Nyaman Aman
-kadang
12% 8%
Kadang Tepat
Selalu kadang 22% Sangat
Sangat
Tidak Sesuai Nyaman Aman
Sesuai Selalu 18%
4% 26%
0% Tepat
38%
Banyak
Selalu Sesuain Nyaman Tidak
Sesuai ya Banyak 62% Aman
44% Aman
52% Selalu Tepatn Tidak 0% 74%
Tidak ya Nyaman
Tepat 40% 0%
0%

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO 10

PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN RSUD DR. H. IBNU SUTOWO 11