Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa

Yth. Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Semarang

Yang bertanda tangan di bawah ini mahasiswa FK UNDIP


Nama : .
NIM : .
Prodi : .
Alamat : .
Telp/HP : .
Nama orang tua : .
Alamat orang tua : .
Telp/HP : .

Mengajukan permohonan pengunduran diri sebagai mahasiswa FK UNDIP karena


akan pindah kuliah atau melanjutkan studi di ...

Kami mohon bantuan Bapak/Ibu Dekan berkenan mengusulkan kepada Rektor


untuk menerbitkan SK pengunduran diri sebagai mahasiswa UNDIP

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini kami lampirkan :


1. Fotokopi bukti pembayaran SPP terakhir
2. Fotokopi history nilai dan KHS terakhir
3. Surat keterangan bebas pinjam perpustakaan
4. Surat lunas BMOM

Atas perhatian dan bantuan Saudara, kami ucapkan terima kasih.

Semarang, 28 April 2017


Mengetahui dan menyetujui:
Orang tua/Wali mahasiswa, Mahasiswa/Pemohon,

.......