Anda di halaman 1dari 45

BAB I

PENDAHULUAN

Kehamilan abdominal extrauteri merupakan kasus yang sangat


jarang dari kehamilan ektopik dimana implantasi terjadi dirongga pertitoneum,
di luar tuba fallopii dan ovarium. Kasus ini diperkirakan mengenai 10 dari
100.000 kehamilan di Amerika Serikat. Diagnosis kehamilan abdominal sering
terlewatkan saat asuhan antenatal, meskipun dilakukan pemeriksaan rutin
ultrasonografi. Namun demikian, sangat penting untuk mendeteksi kehamilan
abdominal sejak dini karena terkait dengan penyebab kematian ibu yang
diperkirakan lima dari 1000 kasus, kira-kira tujuh kali lebih tinggi dari tingkat
kematian karena kehamilan ektopik secara umum dan 90 kali lebih tinggi dari
persalinan normal di Amerika Serikat. Selain itu, kehamilan abdominal juga
mempengaruhi hasil konsepsi, meskipun mencapai aterm, didapatkan angka
kematian perinatal bayi baru lahir 40%-95%.Meskipun demikian, telah
dilaporkan keberhasilan persalinan dengan operasi pada bayi yang sehat
dengan kehamilan abdominal yang aterm pada primigravida, dimana
sebelumnya diagnosis terlewatkan meskipun telah dilakukan pemeriksaan
ultrasonografi berulang selama periode antenatal.1,2,3

Kehamilan abdominal yang lebih dari usia 20 minggu dengan janin


yang dapat hidup setelah dilahirkan adalah kasus yang jarang, dengan
prevalensi diperkirakan satu dari 8099 kelahiran di Rumah Sakit.Cavum
peritoneum dapat menjadi tempat implantasi primer atau sekunder dari
mudigah atau janin. Kehamilan abdominal primer sebelum usia 12 minggu
mirip seperti kehamilan ektopik lainnya. Dimana didapatkan saluran tuba dan
ovarium yang normal, dan tidak adanya perforasi pada uterus.Tempat
implantasi dari kehamilan ektopik abdominal primer adalah cavum douglas,
fundus uteri, dinding belakang uterus, hati, limpa, omentum, bursa omentum
dan diafragma. Kehamilan abdominal primer yang terjadi pada omentum
merupakan kasus yang sangat jarang, pada literatur Inggris didapatkan 9 kasus

1
yang berhubungan dengan peningkatan angka kematian ibu. Sebagian besar
kasus kehamilan abdominal adalah sekunder karena keluarnya hasil konsepsi
dan plasenta yang dapat hidup dari lokasi sebelumnya yang mengalami ruptur
yaitu tuba, ovarium atau uterus.Kehamilan abdominal sekunder biasanya akan
menimbulkan gejala setelah kehamilan 12 minggu berupa nyeri abdomen, nyeri
karena pergerakan janin serta mual dan muntah yang berlebihan.Angka
kematian ibu danperinatalyang berhubungan dengan kehamilanabdominal
masing-masing memiliki rentangdari 0,5% sampai18% dan40% sampai
95%.Diagnosiskehamilanabdominalmemiliki indeks keraguan yang tinggi.
Riwayat klinis, pemeriksaan fisik, laboratorium danultrasonografi tidak
spesifik untuk memastikan kehamilan abdominal.1,2,3,4,5

2
BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien


Nama : Ny. Puspita Rani
Usia : 26 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Melayu/Indonesia
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Merlung

Identitas Suami
Nama : Tn. Junaidi
Umur : 28 tahun
Suku/bangsa : Melayu/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat : Merlung

Datangkeruang VKObsgynRSUD RadenMattaher, Tanggal13Januari


2017pukul22.30 WIB.

2.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Tidak merasakan pergerakan janin sejak 2 hari yang lalu.

3
Riwayat Penyakit Sekarang
Os merupakan rujukan dari dr. Hanif M. Noor, Sp.OG datang
dengan keluhan tidak merasakan pergerakan janin sejak 2 hari yang lalu.
Gerakan yang awal nya ada dirasakan semakin hari semakin berkurang
dan menghilang. Nyeri perut (-), keluar darah/air-air dari jalan lahir (-),
demam (-), riwayat trauma (-), riwayat diurut (-)
Sejak usia kehamilan 3 bulan, os sudah didiagnosa dengan
kehamilan diluar rahim. Pada saat hamil muda, os mengeluh sering keluar
flek-flek hitam dari jalan lahir dan sering mengeluh nyeri perut, kehamilan
dirasakan tidak seperti pada anak pertama, setiap janin bergerak pasien
merasa nyeri.
Os tidak ada keluhan dalam buang air besar dan air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), PJK (-), Malaria (-) tumor (-) Kista (-)

Riwayat penyakit Keluarga

Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), PJK (-), Malaria (-), tumor ()

RiwayatHaid

Menarcheumur : 13 tahun

Haid : Teratur

Lama haid : 7 hari

Siklus : 28 hari

Warna : Merah segar

Bentuk Perdarahan/Haid : Encer

Bau Haid : Anyir

4
Flour Albus : Tidak ada

Riwayat Perkawinan

Status perkawinan : Ya

Jumlah : 1 kali

Lama : + 8 tahun

Umur : 18 tahun

a. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Tahun Umur Jenis Anak


No Penolong Penyulit Nifas Ket
Partus Kehamilan Persalinan JK BB
1. 2009 Aterm pervaginam Bidan - 40 LK 2800 Hidup
hari gr
2. Ini

b. Riwayat Kehamilan Sekarang

GPA : G2P1A0

HPHT : Lupa

TP :-

ANC : >3x

Imunisasi TT : 1x

Keluhan umum : Tidak ada

5
c. Riwayat KB

Pernah mendengar tentang KB : Pernah

Pernah menjadi aseptor KB : Pernah

Alat kontrasepsi yang pernah di pakai : KB Suntik

I. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keturunan kembar : Tidak ada
Hipertensi : Disangkal

DM : Disangkal

Hepatitis : Disangkal

PJK : Disangkal

TB : Disangkal

2. Perilaku Kesehatan yang Lalu

DM : Disangkal

Hepatitis : Disangkal

Hipertensi : Disangkal

Tifoid : Disangkal

PJK : Disangkal

TB : Disangkal

6
2.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata

Keadaan umum : Sedang


Kesadaran : Compos mentis
Vital sign : TD : 120/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36 C
Tinggi badan : 155 cm
Berat Badan : 44 kg
Kulit : Turgor dan elastisitas baik, tidak tampak kelainan kulit
Kepala : Normochepal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Tidak ada sekret, tidak ada perdarahan
Hidung : Tidak ada sekret, tidak ada perdarahan
Mulut : Bibir sianosis(-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-) pembesaran KGB (-)
struma (-)

Dada
Inspeksi : Bekas luka (-), retraksi (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Palpasi : Pengembangan dada simetris (+/+)
Vocal Fremitus (+) normal simetris
Auskultasi :
Cor : BJ1 BJ2 reguler, murmur (-) gallop (-)
Pulmo : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : Cembung, membesar simetris, striae (-), venektasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Perkusi : Timpani

7
Auskultasi : Bising usus (+)
Ekstremitas :
Superior : Akral hangat, clubbing finger (-), CRT <2detik, tonus otot
baik
Inferior : Akral hangat, edema (-), varices (-), tonus otot baik

Status Obstetrik

a. Pemeriksaan Luar
Abdomen : Teraba janin dibawah kulit, letak tidak jelas, gerakan janin (-),
denyut jantung janin (-)
b. Inspekulo :
Tidak Dilakukan
c. Pemeriksaan Dalam :
Tidak Dilakukan

2.4 Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium
- Darah rutin (13-01-2017)
Hb : 10,8 gr/dl
Leukosit : 9,9 103/mm3
Eritrosit : 3,97 106/mm3
Trombosit : 292 103/mm3
Hematokrit : 31,8 %
GDS : 103 g/dl

8
USG

2.5 Diagnosa
G2P1A0 Gravida 32-33 minggu Janin Tunggal Mati dengan Kehamilan Intra
Abdominal

2.6Penatalaksanaan
- IVFD RL 20 gtt/menit.
- Rencana operasi citoLaparatomi.
- Laporan Operasi
- Pasien dalam stadium narkose, dilakukan insisi dinding perut
secara mediana.
- Dinding perut dibuka lapis demi lapis, insisi diperdalam sampai
mencapai peritoneum
- Setelah peritoneum dibuka tampak jaringan plasenta, ditelusuri di
abdomen teraba kaki janin
- Kaki Janin diangkat sehingga bayi dilahirkan dalam keadaan
meninggal dengan :
Jenis Kelamin : Perempuan, BB : 2400 gram, A/S : 0/0

9
- Tali pusat dipotong sedekat mungkin dengan pars maternal
plasenta
- Plasenta dibiarkan didalam rongga abdomen
- Dilakukan pemasangan drainase
- Cavum abdomen dicuci dengan NaCl 0,9%
- Dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
- Tindakan selesai
Intruksi post op
Ampicilin 3 x 1 gr
Kaltropen Supp 3x1
Alinamin F 2x1
IVFD RL 20 gtt/menit

2.7Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

2.8Follow Up :
Tanggal / Jam Perjalanan Penyakit Pengobatan / Tindakan
15-01-2017 S: Nyeri pada luka operasi (+), Ampicilin 3 x 1 gr
lemas (+), nyeri ulu hati (+) Kaltropen Supp 3x1
O: Alinamin F 2x1
- TD = 100/60 mmhg IVFD RL 20 gtt/menit
- N = 72 x/mnt
- RR = 20 x/mnt
- T = 36.3C
- Urin output : 300cc/24 jam
- TFUT sejajar pusat
- Kontraksi Uterus baik
- Lochea: rubra

10
Darah rutin Post Op:
HB : 9,4 g/dl
WBC : 11,7 x 109/L
RBC : 3,65 x 1012/L
PLT : 322 x 109/L
HT : 30,1%
A: P2A0 Post Op Laparatomi atas
indikasi pengangkatan janin
tunggal mati intra abdomen hari
ke-2

16-01-2017 S: Nyeri pada luka operasi (+), Ampicilin 3 x 1 gr


pusing (+) Kaltropen Supp 3x1
O: Alinamin F 2x1
- TD = 100/70 mmhg IVFD RL 20 gtt/menit
- N = 78 x/mnt Pro transfusi PRC 1 kolf
- RR = 20 x/mnt
- T = 35,9C
- Urin output : 300cc/24 jam
- TFU sejajar pusat
- Kontraksi Uterus baik
- Lochea: rubra
A: P2A0 Post Op Laparatomi atas
indikasi pengangkatan janin
tunggal mati intra abdomen hari
ke-3

17-01-2017 S: Nyeri pada luka operasi (+) Amoxcilin 3x500 mg


O: Asam mefenamat 3x500 mg
- TD = 100/70 mmhg SF 2x1

11
- N = 80 x/mnt B comp 1x1
- RR = 20 x/mnt BLPL
- T = 36.2C
- TFU 1 jari dibawah pusat
- Kontraksi Uterus baik
- Perdarahan (-)
- Lochea: rubra
A: P2A0 Post Op Laparatomi atas
indikasi pengangkatan janin
tunggal mati intra abdomen hari
ke-4

12
BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Kehamilan ektopik terganggu merupakan kegawatdaruratan kehamilan
muda. Kehamilan ektopik ialah kehamilan dengan ovum yang dibuahi,
berimplantasi dan tumbuh tidak di tempat yang normal yakni dalam endometrium
kavum uteri.1,2
Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa
golongan: 1,2,3
a. Tuba fallopii
1. Pars interstisialis
2. Isthmus
3. Ampulla
4. Infundibulum
5. Fimbria
b. Uterus
1. Kanalis servikalis
2. Divertikulum
3. Kornua
4. Tanduk rudimenter
c. Ovarium
d. Intraligamenter
e. Abdominal
1. Primer
2. Sekunder
f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus

13
3.2 Epidemiologi
Kehamilan ektopik ditemukan pada hampir 1% kehamilan, dan lebih dari
90% kasus implantasi terjadi di tuba fallopii (kehamilan tuba), ovarium, rongga
abdomen dan bagian intrauterus dari tuba fallopii (kehamilan interstisium). 3,5,6
Lokasi tersering kehamilan ektopik pada tuba fallopii yaitu ampulla, isthmus,
fimbria dan pars interstisialis. 4
Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur
antara 25-35 tahun. Di Indonesia, kejadian kehamilan ektopik sekitar 5-6 per
seribu kehamilan.1,2

3.3 Etiologi dan Faktor Resiko


Kehamilan ektopik disebabkan oleh berbagai faktor yang menyebabkan
terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium. Faktor-faktor yang
disebutkan adalah sebagai berikut:
1. Faktor tuba
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba
menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hipoplasia dan saluran
tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia tuba tidak
berjalan dengan baik. Juga pada keadaan pascaoperasi rekanalisasi tuba dapat
merupakan predisposisi terjadinya kehamilan ektopik.1,2,5,6
Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau
divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor di sekitar saluran
tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang menyebabkan perubahan
bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi etiologi kehamilan ektopik. 1,2,3
2. Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila tumbuh terlalu cepat atau umbuh dengan ukuran besar, maka
zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tua, kemudian terhenti
dan tumbuh di saluran tuba. 1,5

14
3. Faktor ovarium
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang
kontralateral, dapat membutuhkan proses khusus atau waktu yang lebih panjang
sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar. 1,2,4
4. Faktor hormonal
Pada askseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat
mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat
menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik.1,2,6,7
5. Faktor lain
Pada pemakaian IUD dapat terjadi proses peradangan yang dapat timbul
pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan
ektopik. Faktor umur penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering
dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik. 1
Faktor resiko lain yang meningkatkan kejadian kehamilan ektopik
meliputi banyaknya pasangan seksual, terminasi kehamilan sebelumnya,
keguguran, seksio sesarea, wanita yang subfertil, reproduksi buatan seperti
fertilisasi in vitro, kehamilan heterotopik dan riwayat kehamilan ektopik.6,7

3.4 Klasifikasi
Berdasarkan lokasi terjadinya, kehamilan ektopik dapat dibagi menjadi 5
berikut ini :
Kehamilan tuba
Adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba fallopi meliputi >
95% yang berlokasi di: pars ampularis (55%), pars isthmika (25%), pars fimbriae
(17%) dan pars insterstisialis (2%). 1,2,3

15
Gambar 3.2 Lokasi Kehamilan Ektopik

Adapun sebab-sebab yang menghambat perjalanan ovum ke uterus


sehingga blastokista mengadakan implantasi di tuba ialah: 1,3,4,7
a. Bekas radang pada tuba; hal ini menyebabkan perubahan-perubahan pada
endosalping sehingga walaupun fertilisasi masih dapat terjadi, gerakan ovum
ke uterus terlambat.
b. Kelainan bawaan pada tuba; divertikulum, tuba yang panjang.
c. Gangguan fisiologik tuba karena pengaruh hormonal, perlekatan perituba,
tekanan pada tuba oleh tumor dari luar
d. Operasi plastik pada tuba
e. Abortus buatan

Kehamilan ektopik lain (< 5%)


Terjadi di serviks uterus, ovarium atau abdominal. Kehamilan servikal
jarang dijumpai, biasanya terjadi abortus spontan didahului oleh perdarahan yang
makin lama makin banyak dan jarang sekali berlangsung lewat 20 minggu. 1,2

16
Kehamilan ovarial terjadi apabila spermatozoa memasuki folikel de graaf
yang baru saja pecah, dan menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal
dalam folikel. 1,3
Untuk kehamilan abdominal lebih sering merupakan kehamilan
abdominal sekunder dimana semula merupakan kehamilan tuba yang kemudian
abortus dan meluncur ke abdomen dari ostium tuba pars abdominalis yang
kemudian embrio mengalami reimplantasi di kavum abdomen, misalnya di
mesenterium/mesovarium atau di omentum. Kehamilan abdominal primer sangat
jarang ditemukan, terjadi apabila ovum dan spermatozoa bertemu dan kemudian
bersatu di dalam satu tempat pada peritoneum dalam rongga perut, dan kemudian
juga berimplantasi di tempat tersebut.1,2,4,5

Gambar 3.3 Kehamilan Abdominal

Kehamilan intraligamenter
Kehamilan ini jumlahnya sangat sedikit. Kehamilan intraligamenter
berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. Konseptus yang terjatuh
ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila lapisan korionnya melekat dengan
baik dan memperoleh vaskularisasi di situ fetusnya dapat hidup dan berkembang
dan tumbuh membesar. Dengan demikian proses kehamilan ini serupa dengan
kehamilan abdominal sekunder karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik
dalam tuba yang pecah.1

17
Gambar 3.4 Kehamilan Intraligamenter

Kehamilan heterotopik
Merupakan kehamilan ganda di mana satu janin berada di kavum uteri
sedangkan yang lain merupakan kehamilan ektopik. Kejadian sekitar 15.000 -
40.000 kehamilan.1,2
Kehamilan ektopik bilateral
Kehamilan ini jumlahnya sangat sedikit.

3.5 Kehamilan Abdominal

3.5.1 Definisi

Kehamilan abdominal adalah kehamilan ektopik yang terjadi di dalam


cavum peritoneum, dapat terjadi secara primer maupun sekunder. Kehamilan
abdominal primer terjadi bila ovum yang telah dibuahi dari awal mengadakan
implantasi di cavum peritoneum. Kehamilan abdominal sekunder berasal dari
kehamilan tuba, ovarium atau uterus yang mengalami ruptur dan embrio
berkembang di cavum peritoneum.3,6,8

3.5.2 Epidemiologi
Kehamilan ektopik extrauteri paling sering terjadi pada tuba fallopii, dan
sangat jarang pada ovarium dan cavum abdominal. Kira-kira 2% dari seluruh
kehamilan adalah ektopik, dan 95% dari kehamilan ektopik adalah kehamilan

18
pada tuba. Kehamilan abdominal mengenai 1-4% dari seluruh kehamilan
ektopik.Sebagian besar kasus kehamilan abdominal adalah sekunder karena ruptur
dari tempat kehamilan sebelumnya, sedangkan kehamilan abdominal primer
dilaporkan sebanyak 24 kasus diatas tahun 2007.1Risiko kematian pada kehamilan
abdominal 7.7 kali lipat dari kehamilan tuba dan 90 kali lipat dari kehamilan
intrauteri.5 Morbiditas dan mortalitas ibu terjadi karena perdarahan, infeksi,
toksemia, anemia, koagulasi intravaskular diseminata, emboli paru, atau
pembentukan fistula antara kantung ketuban dan usus disebabkan oleh penetrasi
tulang janin.5 Angka kematian maternal yang berhubungan dengan kehamilan
ektopik berkisar antara 0.5 sampai 18%.3,4,6,7
Pada kehamilan abdominal lanjut, kemungkinan bayi lahir hidup sekitar
10% sampai 25%. Namun, dari bayi tersebut didapatkan 20% sampai 40% akan
mengalami malformasi dan hanya 50% yang akan bertahan hidup setelah 1
minggu. Selanjutnya, malformasi tersebut dapat berupa tortikolis, asimetri wajah,
kelainan anggota badan dan malformasi thorax, hal ini terjadi karena
oligohidramnion berat pada lingkungan ekstrauteri.5 Angka kematian perinatal
yang berhubungan dengan kehamilan abdominal berkisar antara 40% sampai
95%.1,3,5
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Faisalabad,
India dari tahun 2000 sampai 2007, didapatkan sebanyak 8 kasus kehamilan
abdominal dengan rata-rata usia maternal adalah 30.125 tahun dan usia akhir
kehamilan adalah 20.62 minggu dan 50% kasus terjadi pada primigravida.3 Di
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo dari tahun 1967 sampai 1972, ditemukan 1
kasus kehamilan ektopik lanjut diantara 1065 persalinan.8,9,10

3.5.3 Klasifikasi

1. Kehamilan Abdominal Primer

Kehamilan abdominal jenis primer adalah kehamilan dimana hasil


pembuahan yang dari semula sudah mengadakan implantasi dalam rongga perut.
Kehamilan abdominal primer ini sangat jarang sekali terjadi, angka kejadiannya

19
hanya 24 kasus yang pernah dilaporkan pada tahun 1968. Suddiford pada tahun
1942 menetapkan definisi baku untuk kehamilan abdominal jenis primer yang
masih dianut hingga sekarang. Kriteria ini sangat dikenal dengan nama Studdiford
criterias, yang terdiri atas 3 kategori yaitu: 2,11,12

1. Kedua tuba dan kedua ovarium dapat teridentifikasi dalam keadaan normal,
dan tidak terbukti adanya luka
2. Tidak terdapat adanya fistula uteroplasenter
3. Terdapat kehamilan yang semata-mata hanya pada permukaan peritoneum dan
umur kehamilannya cukup muda agar dapat mengenyampingkan kemungkinan
adanya implantasi sekunder yang menyertai implantasi primer pada tuba.
Kemudian Frederick dan Rankin pada tahun 1968 membuat modifikasi
dari kriteria tersebut di atas sebagai berikut: 11,13,14

1. Terdapatnya kehamilan yang secara histologis umur kehamilannya lebih kecil


dari 12 minggu dan dimana sel-sel tropoblas hanya menembus pada
permukaan peritoneum.
2. Secara makroskopis kedua tuba dan kedua ovarium dalam keadaan normal
3. Tidak terdapat adanya fistula peritoneal.

2. Kehamilan Abdominal Sekunder


Kehamilan abdominal sekunder merupakan yang paling sering dijumpai,
disini terjadi implantasi pada tuba falopii, kemudian tropoblas mengadakan erosi
dinding dan terjadi abortus tuba atau ruptur tuba, dimana plasenta yang masih
berfungsi mengadakan pelebaran implantasinya pada permukaan periteoneum.
Janin yang dikeluarkan dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantong
kehamilan dengan plasenta masih utuh yang akan tumbuh terus ditempat
implantasinya yang baru. Tetapi dapat juga terjadi walaupun sangat jarang akibat
dari pelepasan yang spontan melalui jaringan bekas seksiosesar, bekas luka
perforasi rahim akibat abortus terapeutik atau yang elektif dan setelah
histerektomi subtotal atau total. Kehamilan abdominal ini dapat tumbuh terus dan
bahkan bisa mencapai kehamilan aterm atau viable apabila mendapatkan cukup

20
zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya
kejaringan sekitarnya, seperti ke ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus
dan sebagainya.14,15,16

3.5.4 Fisiologi dan Etiopatogenesis


a. Implantasi Normal
Implantasi blastokista normalnya terjadi di dalam endometrium corpus
uteri, dimana proses ini terjadi karena adanya komunikasi dua arah antara jaringan
embrional dan maternal semenjak transportasi dari tuba fallopii menuju cavum
uteri. Jaringan embrional berkomunikasi dengan jaringan maternal dengan
memproduksi dan mensekresi beberapa sitokin, kemokin dan faktor pertumbuhan
dalam perkembangannya.14 Pada saat terjadinya implantasi, terjadi peningkatan
kadar prostaglandin (terutama prostaglandin E2) dan peningkatan permeabilitas
stroma endometrium, pada saat ini pula aktivitas sekresi endometrium mencapai
puncaknya dan sel-sel kaya akan glikogen dan lipid. Rentang waktu penerimaan
blastokista oleh endometrium ini adalah antara 20-24 hari pada siklus 28 hari yang
normal dan teratur. Hormon progesteron menginduksi terbentuknya pinopoda
(permukaan sel epitel dengan tonjolan halus) pada permukaan endometrium.
Pinopoda mampu menyerap cairan didalam cavum uteri sehingga blastokista
dapat terbawa mendekati area permukaan pinopoda tersebut. Pinopoda ini muncul
hari ke 21 pada siklus yang normal dan bertahan selama beberapa hari.14,15
Jika ovum tidak dibuahi dan blastokista tidak terbentuk, jaringan desidua
mensintesis insulin-like growth factor binding protein-1 (IGFBP-1), tissue
inhibitors of metalloproteinases (TIMPs). Dilain pihak, terbentuknya blastokista
akan mempromosikan sekresi faktor-faktor yang menangkal mekanisme
pertahanan maternal sehingga implantasi dapat terjadi. Faktor-faktor tersebut
adalah enzim matrix metalloproteinases (MMPs), leukaemia inhibitory factor
(LIF), epidermal growth factor (EGF), insulin like growth factor II (IGF II), dan
interleukins (IL). Penetrasi oleh trofoblas pada membran basal uterus dipengaruhi
oleh beberapa enzim proteolitik, enzim yang paling penting dalam proses

21
implantasi dan rekonstruksi stroma endometrium adalah enzim matrix
metalloproteinase (MMPs). Enzim ini bekerja dengan mendegradasi komponen
matriks ekstraseluler seperti kolagen, proteoglikan dan glikoprotein. Diantara
MMPs, MMP-2 dan MMP-9 tampaknya memainkan peran penting dalam
remodeling jaringan yang menyertai implantasi dan desidualisasi. MMP-2
terutama bekerja pada fase awal dari remodeling desidua serta neoangiogenesis,
sedangkan MMP-9 bekerja mengkoordinasi invasi oleh trofoblas dalam lapisan
endometrium. Perubahan dalam ekspresi dari kedua enzim ini selama proses
implantasi dapat terjadi tanpa sinyal langsung dari blastokista. Beberapa peneliti
menyebutkan ekspresi dari enzim MMPs ini mungkin disebabkan oleh beberapa
sitokin atau faktor pertumbuhan, seperti vascular endothelial growth factor
(VEGF), transdorming growth factor (TGF), epidermal growth factor (EGF) serta
TIMPs.14,16
Berikut ini adalah tabel mediator kimiawi yang terlibat dalam implantasi
embrional :

Tabel 3.1 Faktor Biokimia yang Terlibat dalam Implantasi Embrional.14


Mediator kimia yang tersebut diatas bekerja secara simultan dalam
menyebabkan implantasi blastokista pada endometrium uteri. Secara ringkas,
implantasi pada endometrium terjadi setelah melewati beberapa proses sebagai
berikut :
1. Transportasi embrional pada tuba fallopii

22
2. Adhesi blastokista pada pinopoda endometrium
3. Invasi stroma endometrium

Setelah proses implantasi selesai hasil konsepsi akan terus berkembang


didalam endometrium (plasentasi) dan cavum uteri (organogenesis).

Gambar 3.5 Fertilisasi dan Perkembangan Minggu Pertama serta Implantasi


pada Endometrium.15

23
Gambar 3.6. Implantasi pada Endometrium, Proses Biokimiawi.16

b. Implantasi Abdominal
Segera setelah menembus zona pellucida, sel sperma menyentuh
permukaan oosit dan akan bertemu dengan membran plasma oosit, hal ini
menyebabkan perubahan permeabilitas pada zona pellucida sehingga impermeabel
terhadap sperma lain. Impermeabilitas zona pellucida disebabkan oleh kerja enzim
lisosom yang dikeluarkan oleh granul-granul korteks dekat membran plasma
oosit. Zona pellucida yang telah terbentuk sebenarnya tidak hanya berperan

24
mencegah sperma lain memasuki ovum, namun juga berperan menjamin
pembelahan sel zigot yang baru terbentuk agar tidak terganggu dan mencegah
terjadinya implantasi zigot ke tuba fallopii.17,18 Zona pellucida normalnya akan
mengalami lisis pada saat mencapai cavum uteri sebelum implantasi blastokista
oleh kerja enzim proteolitik dari sel-sel trofoblas . Selama proses pembelahan sel
ini, embrio memperoleh nutrisi dari sekresi pada lumen tuba.18,19
Namun, oleh karena suatu sebab, transportasi ovum yang telah dibuahi
ini tidak mencapai cavum uteri sehinggga implantasi tidak terjadi pada
endometrium uteri. Seperti Infeksi pelvis, salpingitis, endometriosis tuba,
divertikel tuba kongenital, bedah plastik tuba atau sterilisasi tuba yang tak
sempurna dapat mengakibatkan gangguan pada fungsi tuba. Disfungsi tuba ini
dapat berupa mekanik dan fungsional. Faktor lain yang ikut berperan adalah
adanya massa tumor yang menekan dinding tuba sehingga lumen menjadi sempit.8
Disfungsi tuba selanjutnya menyebabkan ovum yang telah dibuahi
menetap dituba atau dapat keluar dari fimbria tuba menuju cavum peritoneum.
Sementara itu perkembangan embrional terus berlanjut menjadi blastokista yang
mengandung sel-sel trofoblas yang dapat melisis zona pellusida dan mendegradasi
jaringan permukaan yang berkontak dengannya. Implantasi primer abdominal
berarti blastokista mengadakan implantasi pertamanya dalam cavum peritoneum,
hal ini kemungkinan dapat terjadi karena :8,11,12
1. Migrasi embrio melewati mikrofistula pada tuba fallopii memasuki cavum
peritoneum.
2. Embrio masuk kedalam cavum peritoneum melalui ostium tuba abdominale.
3. Setelah ovulasi, terjadi migrasi luar, yaitu ovum mengadakan perjalanan pada
tuba kontralateral, namun sebelum mencapai fimbria ovum telah dibuahi, atau
karena pertumbuhan ovum yang terlalu cepat sehingga terjadi implantasi
prematur yang belum memasuki fimbria.

Kebanyakan kasus kehamilan abdominal adalah sekunder karena


implantasi embrio sebelumnya pada tuba yang mengalami ruptur. Proses
implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama halnya

25
dengan yang terjadi di kavum uteri.Pada kehamilan tuba, MMP-9 dan TIMP-1, 2,
3 diproduksi oleh semua sel sitotrofoblas ekstravili (EVCT), sedangkan MMP-2
dan MMP-14 terutama diproduksi oleh sel distal column cytotrophoblast (CCT)
dan sel invasif EVCT. Selama terjadinya implantasi, MMP-14 dan TIMP-1 dan 2
meningkat sepanjang jalur invasi menuju sel interstisium tuba. MMP-2, 9, 14 dan
TIMP-1,2,3 semuanya terdeteksi pada sel vilus citotrofoblas (VCT). Enzim-enzim
ini mendegradasi jaringan tuba dan embrio dapat mengadakan implantasi secara
kolumner maupun interkolumner. Implantasi secara kolumner yaitu embrio
berimplantasi pada permukaan atau sisi silia endosalping. Perkembangan embrio
pada implantasi ini tidak sempurna dan biasanya akan mati secara dini karena
kurangnya vaskularisasi dan kemudian diresorbsi. Pada implantasi secara
interkolumner embrio berimplantasi antara silia endosalping atau masuk kedalam
interstisium tuba. Setelah tempat implantasi tertutup, maka embrio dipisahkan dari
lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan
pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan
mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot-otot
tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin
selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya
dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.8,9,10,11

Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum


graviditatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek; endometrium dapat
berubah pula menjadi desidua. Pada sebagian kehamilan ektopik dapat ditemukan
perubahan-perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias-Stella,
dimana sel epitel membesar dengan inti hipertrofik, hiperkromatik, lobuler dan
berbentuk tak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang-lubang atau berbusa, dan
kadang ditemukan mitosis. Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami
degenerasi dan kemudian dikeluarkan berkeping-keping atau pun dilepaskan
secara utuh. Perdarahan yang dijumpai berasal dari uterus dan disebabkan oleh
pelepasan desidua yang degeneratif.8,9,10

Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan 6-10

26
minggu. Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah
oleh villi koriales pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan
embrio dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis.
Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh,
mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen tuba dan kemudian didorong
oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Pada saat ini dapat terjadi
reimplantasi pada jaringan di rongga peritoneum. Bukti adanya implantasi tuba
setelah terjadinya kehamilan abdominal adalah tampak adanya distorsi dan
kerusakan pada tuba yang berhubungan.1,8,16,18

Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan
biasanya pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstitialis terjadi
pada kehamilan yang lebih lanjut. Faktor utama yang menyebabkan ruptur ialah
penembusan villi koriales ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum.
Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma ringan. Darah dapat
mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila ostium tuba
tersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba yang telah
menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Jika ruptur
mengarah ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan
tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba.12,15

Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang


diderita. Bila janin mati dan masih kecil, dapat diresorpsi seluruhnya, dan bila
besar dapat mengalami kalsifikasi dan diubah menjadi litopedion. Dapat pula
terjadi pernanahan sehingga kantong kehamilan menjadi abses dan dapat pecah
melalui dinding perut atau masuk kedalam usus atau kandung kemih, bersama
keluarnya nanah dapat pula ditemukan tulang, rambut dan potongan-potongan
kulit.Selain itu janin dapat berubah menjadi zat kuning seperti minyak kental
(adipocere).6,8

Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantong
amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga

27
perut, sehingga terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal
sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba
akan meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian
uterus, ligamentum latum, dasar panggul dan usus dan pada beberapa kasus dapat
pula terjadi pada omentum.8,9,11

Gambar 3.7 Implantasi Ektopik pada Tuba, Sebelum Kehamilan Abdominal


Sekunder.12

3.5.5 Manifestasi Klinis


Kehamilan abdominal mempunyai gejala yang mirip dengan kehamilan
ektopik lainnya. Namun jika kehamilan abdominal berlanjut sering terjadi
misdiagnosis karena diduga kehamilan intrauteri. Hal ini terjadi mungkin karena
pada awal masa kehamilan, gejala-gejala kehamilan ektopik mungkin tidak
dikeluhkan oleh ibu atau mungkin tidak dilakukannya asuhan antenatal trimester
pertama. Berikut ini adalah tanda dan gejala kehamilan abdominal yaitu :11,18

A. Tanda dan Gejala Subyektif


1. Nyeri abdomen bagian bawah, konstan atau intermitten, merupakan gejala
yang sering pada kehamilan abdominal. Nyeri ini terjadi karena adanya

28
perangsangan peritoneum. Jika janin hidup, setiap gerakan janin akan terasa
lebih nyeri.
2. Amenore biasanya berkorelasi dengan umur kehamilan.
3. Pada kehamilan abdomen sekunder, mungkin pasien pernah mengalami sakit
perut yang hebat disertai pusing atau pingsan, yaitu sewaktu terjadinya ruptur
tuba.
4. Gejala gangguan gastrointestinal yang bervariasi akibat penekanan pada
saluran gastrointestinal. Seperti nausea, vomitus, konstipasi dan diare.
5. Malaise yang disebabkan perdarahan ke rongga abdomen akibat ruptur tuba
sebelumnya yang tidak ditangani sehingga terjadi anemia.6,10

B. Tanda dan Gejala obyektif


1. Tidak ada kontraksi braxton Hicks selama kehamilan, pada bagian abdomen
yang mengandung janin tidak pernah mengeras.
2. Bunyi jantung janin terdengar lebih jelas.
3. Bagian-bagian janin teraba lebih jelas karena hanya terpisah oleh dinding
abdomen.
4. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan massa disamping janin yang
merupakan uterus yang ikut membesar.
5. Jika dilakukan pemeriksaan foto rontgen sering menunjukkan letak miring,
melintang atau sikap dan lokasi yang abnormal. Pada pemeriksaan ulangan
lokasi janin tetap sama.
6. Adanya sufel vaskular medial dari spina iliaka. Sufel ini diduga berasal dari
arteri ovarica ibu.
7. Serviks sering berpindah tempat ke anterior dan superior. Sering serviks
teraba lembek seperti pada kehamilan intrauterin. Palpasi forniks dapat
membedakan bagian-bagian janin atau kepala janin di luar uterus.
8. Kalau sudah ada his dapat terjadi pembukaan sebesar kurang lebih 1 jari dan
menjadi tidak lebih besar, dan tidak teraba bagian janin apapun pada saat jari
masuk kedalam cavum uteri.6,8,10

29
5.3.5 Diagnosis
A. Anamnesis
Anamnesa tidak jarang memberikan petunjuk yang penting dalam
membuat diagnosis. Pada riwayat sebelumnya atau pada kehamilan muda,
diketahui adanya perdarahan dan nyeri perut bagian bawah. Penderita mungkin
dapat mengingat adanya spotting atau perdarahan iregular bersama dengan nyeri
abdomen yang biasanya paling menonjol pada salah satu atau kedua kuadran
bawah. Pada ibu multigravida, penderita merasakan bahwa kehamilan ini tidak
berjalan seperti biasa, dimana gejala gastrointestinal lebih nyata, dan gerakan anak
dirasakan lebih nyeri.8,10
B. Pemeriksaan Fisik
Pada kehamilan lebih lanjut dan pada pemeriksaan abdomen sering
ditemukan kelainan letak janin. Bagian-bagian janin sering teraba lebih jelas di
bawah kulit, walaupun pada multipara dan pada wanita dengan dinding perut yang
tipis kesan tersebut kadang-kadang diperoleh. Massase abdomen pada kehamilan
tidak merangsang massa tersebut berkontraksi sebagaimana yang hampir selalu
terjadi pada kehamilan intrauteri lanjut. Pada pemeriksaan vagina, serviks
biasanya bergeser, bergantung sebagian pada posisi janin, dan serviks mungkin
berdilatasi tetapi pendataran bermakna tidak terjadi. Uterus seolah-olah tampak
melapisi massa kehamilan atau dapat bergeser menyamping. Bagian kecil janin
atau kepala dipalpasi melalui forniks dan teridentifikasi dengan jelas berada diluar
uterus.8,10,16
C. Uji Laboratorium
Pada masa awal, kehamilan mungkin dapat ditentukan dengan
pemeriksaan urin atau pemeriksaan -hCG serum. Uji laboratorium pada
kehamilan abdominal mungkin dapat ditemukannya anemia transien yang tidak
dapat dijelaskan pada awal kehamilan dapat menyertai awal suatu ruptur tuba atau
abortus. Peningkatan nilai alfafetoprotein serum yang tidak dapat dijelaskan
mengisyaratkan kemungkinan adanya kehamilan abdominal.10,11

30
D. Stimulasi Oksitosin
Stimulasi oksitosin dilakukan untuk membedakan janin berada dalam
cavum uteri atau berada di dalam cavum peritoneum. Pada uterus yang terletak di
belakang atau disamping massa abdomen yang berisi janin, pemberian infus
oksitosin 50 mU/menit tidak menyebabkan massa tersebut berkontraksi. Bila hasil
kontraksi ini negatif pada dua kali pemeriksaan dapat diduga kehamilan
abdominal. Namun jika uterus berada di anterior massa abdomen yang berisi
janin, uterus tersebut dapat berkontraksi sebagai respon terhadap pemberian
oksitosin dan mungkin menimbulkan salah diagnosis menjadi kehamilan
intrauteri.10,18,19
E. Sonografi
Temuan ultrasonografik pada kehamilan abdominal seringkali tidak
memungkinkan untuk ditegakkan diagnosis pasti. Perubahan lingkungan
hormonal pada kehamilan ektopik dapat memproduksi kumpulan cairan intrauteri
yang dapat menyerupai kantung gestasional.Pada pemeriksaan USG kehamilan
abdominal terkadang salah diagnosis karena diduga uterus bikornus.1,8,9

Gambar 3.8 Kehamilan 14 minggu dengan Ukuran sesuai Usia Kehamilan,


Hasil USG ini Diduga Uterus Bikornus.10

31
Pada separuh kasus, terjadi missdiagnosis dengan pemeriksaan USG (50-
90%),namun ada beberapa kriteria yang bersifat sugestif terhadap kehamilan
abdominal :10,15,17
1. Visualisasi janin yang terpisah dari uterus.
2. Kegagalan memvisualisasi dinding uterus diantara janin dan kandung kemih.
3. Bagian-bagian janin amat berdekatan dengan dinding abdomen ibu.
4. Posisi (hubungan antara janin dan dinding uterus) eksentrik atau sikap janin
(hubungan antara bagian-bagian janin dengan bagian janin lainnya) yang
abnormal dan visualisasi jaringan plasenta ekstrauteri.

Gambar 3.9 Transvaginal Ultrasonogram, Tampak Kepala Fetus Berada di


Luar Uterus yang Kosong.5

Pemeriksaan USG bukan merupakan prosedur diagnostik definitif untuk


kehamilan abdominal.10

F. Pencitraan Resonansi Magnetik (MRI)


Teknik ini telah digunakan untuk mengkonfirmasi kehamilan abdominal
setelah ditemukan kecurigaan pada pemeriksaan sonografi. Meskipun teknik ini
sangat akurat dan spesifik, namun kehamilan abdominal pernah salah diagnosis

32
dengan plasenta previa. Selain itu pemeriksaan ini pernah pula salah diagnosis
degenerasi fibroid sebagai kehamilan abdominal.10,14,15
G. CT-Scan
Meskipun tampilan untuk jaringan MRI lebih baik dari CT-scan, namun
beberapa peneliti berpendapat CT-scan pada kehamilan abdominal lebih baik
daripada MRI, tetapi penggunaannya terbatas karena efek berbahaya radiasi
terhadap janin. Pada kasus-kasus kematian janin, CT-scan dapat bersifat
diagnostik dan boleh dipertimbangkan.10,17,18

Gambar 3.10 dan 3.11 Kehamilan Abdominal, Panel A CT-Scan dan Panel B
MRI.12,13

5.3.6 Penatalaksanaan

1. Laparatomi

Risiko kematian maternal yang tinggi pada kehamilan abdominal


berhubungan erat dengan berlanjutnya kehamilan karena kesalahan diagnosa dan
kesalahan manajemen plasenta pada saat dilakukan tindakan operasi. Untuk
meminimalisir risiko tersebut terjadi tiba-tiba, karena perdarahan intraabdominal
yang dapat mengancam kehidupan maternal.19,20

Jika diagnosa sudah ditentukan maka kehamilan abdominal harus


dioperasi secepat mungkin, mengingat bahaya-bahayanya seperti perdarahan,
ileus, lagi pula prognosa untuk anak kurang baik jadi kurang baik manfaatnya

33
untuk menunda operasi untuk kepentingan anak kecuali pada keadaan-keadaan
yang tertentu.18,19

Sejauh ini tidak ada kontroversi pada tatalaksana kehamilan abdomen


jika didapatkan ibu dengan hemodinamik yang tidak stabil, janin mati atau tidak
dapat hidup diluar uterus (24 minggu), dan adanya oligohidramnion atau
abnormalitas janin pada USG agar dilakukan intervensi bedah. 19,20
Beberapa klinisi berpendapat bahwa, jika usia kehamilan abdominal lebih
dari 24 minggu, pendekatan konservatif harus diambil untuk memungkinkan
kematangan dan kelangsungan hidup janin. Namun, meskipun telah dari 30
minggu, angka kelangsungan hidup janin hanya 63% dan 20% dari janin tersebut
mengalami deformasi (cacat kraniofasial dan berbagai macam kelainan sendi) dan
malformasi (cacat sistem saraf pusat dan anggota tubuh). Selain itu pula, dengan
kemajuan usia kehamilan, plasenta terus berkembang dan meningkatkan risiko
perdarahan. Oleh karena itu, pengelolaan konservatif dengan menunggu
kehamilan sampai aterm setelah diagnosis ditegakkan merupakan suatu keputusan
yang jarang dilakukan.20
Pada kehamilan abdominal lanjut dengan janin hidup, dengan pecahnya
kantong janin selalu ada bahaya perdarahan dalam rongga perut. Hal ini dapat
timbul setiap waktu. Maka setelah diagnosis dibuat segera dilakukan operasi tanpa
memandang tuanya kehamilan. Jika janin sudah meninggal, operasi tetap perlu
dilakukan tapi keadaannya tidak begitu mendesak. Setelah dinding perut dibuka,
selaput janin dipotong pada daerah yang mengandung sedikit pembuluh darah,
janin dikeluarkan hati-hati, dan dihindarkan tarikan yang berlebihan pada tali
pusat. Tali pusat dipotong dekat pada plasenta, dan plasenta pada umumnya
ditinggalkan.18,20

2. Penatalaksanaan plasenta
Pada kasus-kasus plasenta diangkat sebanyak mungkin, dengan
meninggalkan jaringan plasenta sedikit mungkin.

34
Penatalaksanaan plasenta merupakan persoalan yang paling penting pada
kehamilan abdominal lanjut dan menentukan prognosis ibu. Penatalaksanaan
plasenta banyak ditentukan oleh faktor-faktor :20

1. Lokalisasi implantasi plasenta


2. Suplai darah ke plasenta
3. Ukuran plasenta
4. Viabilitas plasenta
5. Komplikasi-komplikasi yang terjadi saat operasi
Pada dasarnya penatalaksanaan plasenta pada kehamilan abdominal
adalah menghindari terjadinya perdarahan dan memperkecil timbulnya
komplikasi-komplikasi seandainya nanti plasenta ditinggalkan.6 penilaian
terhadap plasenta pada waktu operasi penting sekali untuk dapat memperoleh
kesan mengenai kemungkinan terjadinya perdarahan. Dari hasil survey ada 3
macam metode penatalaksanaan plasenta, yaitu : plasenta dikeluarkan, plasenta
tidak diangkat dan pemberian metotrexat.20

Pengangkatan plasenta atau usaha ke arah pengangkatan plasenta tersebut


merupakan hal yang berbahaya karena kemungkinan terjadinya perdarahan yang
sangat hebat. Bila ragu-ragu bahwa pengangkatan plasenta tidak aman lebih baik
ditinggalkan saja, walaupun janin telah meninggal.22

Pengangkatan atau meninggalkan plasenta seluruhnya memberi angka


mortalitas dan morbiditas ibu yang jauh lebih rendah dari pada pengangkatan
sebagian plasenta. Plasenta boleh diangkat bila perdarahan mudah dikuasai, bila
perlu beserta bagian-bagian organ lain tempat implantasi plasenta seperti uterus,
adneksa, omentum. Menurut Cunningham, Bright dan Masser plasenta hendaknya
ditinggalkan bila melekat pada alat-alat vital atau perdarahan akan tidak dapat
dikuasai.20

Bila janin hidup atau baru saja meninggal sebaiknya plasenta


ditinggalkan, jangan diganggu karena akan menimbulkan perdarahan yang banyak

35
yang sukar dikuasai. Perdarahan waktu operasi merupakan indikasi untuk
mengangkat plasenta. Dalam hal ini pengangkatan sebagian plasenta mungkin
perlu, seandainya pengangkatan seluruhnya tidak mungkin.19

Biasanya pengangkatan sebagian plasenta menimbulkan perdarahan


banyak dan morbiditas yang lama. Apabila ada infeksi sebelum operasi atau ada
perdarahan banyak waktu operasi maka mortalitas ibu dan morbiditas ibu pasca
bedah akan meningkat.20

Jika plasenta tertinggal, involusinya dapat dipantau dengan menggunakan


ultrasonografi dan berbagai macam hormon plasenta. Kadar -hCG serum telah
terbukti akurat. Pada banyak kasus, fungsi plasenta cepat menurun, dan plasenta
diresorbsi. Dalam sebuah kasus dari suatu penelitian resorbsi plasenta berlangsung
selama lebih dari 5 tahun. Penggunaan metotreksat (MTX) 1 mg/kgBB i.v. dan
faktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8 hari.
Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis
DNA dan multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate
reduktase. MTX ini akan menghentikan proliferasi trofoblas. Pemberian MTX
dapat secara oral, sistemik IV,IM atau injeksi lokal dengan panduan USG atau
laparoskopi. Dari seluruh 6 kasus yang diobati, satu kasus dilakukan
salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus
berhasil diobati dengan lain.20,21
Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis yang
tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum
tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis,
dan hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis,
pleuritis, disfungsi hepar reversibel, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian
MTX biasanya disertai pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau
citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun tidak tergantung pada
enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini akan menyelamatkan sel-
sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya
penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan darah.20,21

36
Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksa kembali.
Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-
4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai
hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG
transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya
meningkat dibandingkan kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap
minggunya, maka diberikan MTX 50 mg/m2 kedua.20
Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini
sebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis
sampai empat dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.
Yang perlu diperhatikan dalam pemberian MTX yaitu:20
a. Hindari hubungan seks vagina sampai HCG tidak terdeteksi
b. Hindari kehamilan selama tiga bulan karena risiko teoritis teratogenicity
dengan methotrexate
c. Hindari pemeriksaan panggul selama pengawasan terapi methotrexate karena
risiko ruptur tuba
d. Menghindari paparan sinar matahari untuk membatasi risiko dermatitis
methotrexate
e. Hindari makanan dan vitamin yang mengandung asam folat
f. Hindari obat anti-inflamasi nonsteroid, interaksi dengan methotrexate dapat
menyebabkan penekanan sumsum tulang, anemia aplastik, atau toksisitas
gastrointestinal. Parasetamol dengan atau tanpa kodein dianjurkan untuk
menghilangkan rasa sakit.

Penatalaksanaan Plasenta
Pengangkatan plasenta deapat memicu perdarahan yang hebat karena tidak
terdapat mekanisme hemostatik normal yang dihasilkan oleh kontraki miometrium
untuk menjepit pembuluh darah yang mengalami hipertrofi. Perdarahan dapat
terjadi secara spontan atau, yang lebih mungkin, ketika dokter berupaya
mengetahui secara pasti letak perlengketan plasenta. Karena itu, eksplorasi organ
sekitar yang tidak perlu sebaiknya jangan dilakukan. Jika telah jelas bahwa

37
plasenta dapat dengan aman dikeluarkan atau jika teraji perdarahan dari tempat
implantasinya maka pengangkatan harus segera dimulai. Jika mungkin, pembuluh
darah yang memasok plasenta harus diligasi.
Meninggalkan plasenta in situ sebagian penulis menyarankan dibiarkan
ditempatnya sebagai salah satu pilihan dari dua pilihan buruk. Hal ini mengurangi
kemungkina perdarahan akut yang mengancam jiwa, tetapi pengorbanan berupa
sekuele jangka-panjang. Sayangnya, jika dibiarkan di rongga abdomen, plasenta
sering terinfeksi yang diikuti oleh pembentukan abses, perlengketan, obstruksi
usus, dan terlepasnya jahitan. Obstruksi parsial ureter disertai hidronefrosis
reversibel juga pernah dilaporkan. Pada banyak dari kasus ini, plasenta akhirnya
harus diangkat secara bedah.
Jika plasenta dibiarkan maka involusinya dapat pantau dengan menggunakan
sonografi dan kadar -hCG serum. Sonografi doppler berwarna dapat digunakan
untuk menilai prubahan pada aliran darah. Pada sebagian kasus, dan baisanya
tergantung pada ukurannya, fungi plasenta cepat menurun, dan plasenta resorpsi.
Pada sebuah kasus, resopsi plasenta memerlukan waktu 5 tahun. Pada 10 wanita
dari parkland hospital plasenta dibiarkan terimplantasi pada dua kasus. Keduanya
mengalami penyulit parah dengan perdarahan dan infeksi
Pemakaian methotrexate masih diperdebatkan. Obat ini pernah dianjurkan
untuk percepatan involusi dan pernah dilaporkan mempercepat destruksi plasenta
disertai akumulasi jaringan nekrotik dan infeksi dan pembentukan abses. Peran
suportif pemakaian suatu obat antimetabolit bagi suatu organ yang akan menyusut
sulit dibayangkan

5.3.7 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada pada ibu yaitu :
1. Perdarahan dalam berbagai derajat menyebabkan
a. Anemia
b. Koagulasi intravaskular diseminata (DIC)
c. Syok hipovolemik

38
2. Infeksi yang dapat berkembang menjadi abses dan sespis.
3. Emboli paru
4. Toksemia menyebabkan terjadinya preeklampsi
5. Terbentuknya fistula antara membran amnnion dan saluran gastrointestinal

Masing-masing komplikasi ini berperan penting dalam menyebabkan


peningkatan angka morbiditas dan mortalitas ibu dengan kehamilan
abdominal.5,6,7

Komplikasi pada hasil konsepsi dapat berupa :

1. Janin mati karena abortus spontan


2. Malformasi organ tubuh dan sistem saraf pusat
3. Deformitas kraniofasial dan kelainan sendi

Malformasi dan deformitas terjadi karena lingkungan cavum peritoneum


sangat berbeda dengan intrauteri, dimana pada kehamilan abdominal mungkin
menyebabkan perkembangan plasenta dan embrio tidak sempurna, dan sering
terjadi oligohidramnion yang mengurangi bantalan fisiologis janin sehingga tidak
dapat meredam gaya mekanik dari organ disekitar cavum abdominal5,6,7

5.3.7 Prognosis
Angka kematian pada ibu sangat meningkat bila dibandingkan dengan
kehamilan normal. Berdasarkan penelitian didapatkan angka kematian ibu
berkisar antara 0.5-18%. Namun dengan diagnosis dini dan perencanaan
preoperasi yang tepat, angka kematian ibu dapat diturunkan secara signifikan.
Pada banyak kasus terdapat banyak morbiditas yang diderita ibu yang selamat.
Bayi yang lahir dari kehamilan abdominal memiliki morbiditas jangka panjang
dan mortalitas perinatal yang tinggi. Angka kematian bayi perinatal berkisar
antara 40-95%.21

39
5.4 KEMATIAN JANIN

5.4.1 Definisi

Menurut WHO dan The American Collg of Obstetrican and Gyncologists


yang disebut kematian janin adalah janin yang mati dalam rahim dengan berat
badan 500 gram atau lebih atau kematian janin dalam rahim pada kehamilan 20
minggu atau lebih. Kematian janin merupakan hasil akhir dari gangguan janin,
gawat janin atau infeksi.6,7,22

5.4.2 Diagnosis

Riwayat dan pemeriksaan fisik sangat terbatas nilainya dalam membuat


diagnosis kematian janin. Umumnya penderita hanya mengeluh gerakan janin
berkurang. Pada pemeriksaan fisik tidak terdengar denyut jantung janin.
Diagnosis pasti ditegakkan dengan pemeriksaan ultrasonografi, dimana tidak
tampak adanya gerakan janin.22

Pada anamnesis gerakan menghilang. Pada pemeriksaan pertumbuhan


janin tidak ada, yang terlihat pada tinggi fundus uteri menurun, berat badan ibu
menurun, dan lingkaran perut ibu mengecil.6

Dengan fetoskopi dan doppler tidak dapat didengar adanya bunyi jantung
janin. Dengan sarana penunjang diagnostik lain yaitu USG, tampak gambaran
janin tanpa tanda kehidupan. Dengan foto radiologik setelah 5 hari tampak tulang
kepala kolaps, tulang kepala saling tumpang tindih (gejala spalding) tulang
belakang hiperfelksi, dimana sekitar tulang kepala, tampak gambaran gas pada
jantung dan pembuluh darah. Pemeriksaan hCG urin menjadi negatif setelah
beberapa hari kematian janin. Komplikasi yang dapat terjadi ialah trauma psikis
ibu atau keluarga, apalagi bila waktu antara kematian janin dan persalinan
berlangsung lama. Bila terjadi ketuban pecah dapat terjadi infeksi. Terjadi
koagulopati bila kematian janin lebih dari 2 minggu.6,7

40
5.4.3 Etiologi

Pada 25-60% kasus penyebab kematian janin tidak jelas. Kematian janin
dapat disebabkan oleh faktor maternal, fetal atau kelainan patologik plasenta.6,7,8

Faktor maternal antara lain adalahPost term (> 42 minggu), diabetes mellitus
tidak terkontrol, sistemik lupus eritematosus, infeksi, hipertensi, ruptura uteri,
antifosfolipid sindrom, hipotensi akut ibu, kematian ibu.
Faktor fetal antara lain adalahHamil kembar, hamil tumbuh terhambat,
kelainan kongenital, kelainan genetik, infeksi.
Faktor plasenta antara lain Kelainan tali pusat, lepasnya plasenta, ketuban
pecah dini, vasa previa.Sedangkan faktor risiko terjadinya kematian janin
intrauterin meningkat pada usia ibu > 40 tahun, pada ibu infertil,
kemokonsentrasi pada ibu, riwayat bayi dengan berat badan lahir rendah, infeksi
ibu (ureplasma urealitikum), kegemukkan, ayah berusia lanjut.

Untuk diagnosis pasti penyebab kematian sebaiknya dilakukan otopsi


janin dan pemeriksaan plasenta selaput. Diperlukan evaluasi secara komprehensif
untuk mencari penyebab kematian janin termasuk analisis kromosom,
kemungkinan terpapar infeksi untuk mengantisipasi kehamilan selanjutnya.6,7

Pengelolaan kehamilan selanjutnya bergantung pada penyebab kematian


janin. Meskipun kematian janin berulang jarang terjadi, demi kesejahteraan
keluarga, pada kehamilan berikutnya diperlukaan pengelolaan yang lebih ketat
tentang kesejahteraan janin.6,7,9

Pemantauan kesejahteraan janin dapat dilakukan dengan anamnesis,


ditanyakan aktivitas gerakan janin pada ibu hamil, bila mencurigakan dapat
dilakukan pemeriksaan kardiotokografi.6,7,8

5.4.4 Pengelolaan

Bila diagnosis kematian janin telah ditegakkan, penderita segera diberi


informasi. Diskusikan kemungkinan penyebab dan rencana penatalaksanaannya.
Rekomendasikan untuk segera diintervensi.9,10

41
Bila kematian janin lebih dari 3-4 minggu kadar fibrinogen menurun
dengan kecenderungan terjadinya koagulopati. Masalah menjadi rumit bila
kematian janin terjadi pada salah satu dari bayi kembar.6,10

Bila diagnosis kematian janin telah ditegakkan, dilakukan pemeriksaan


tanda vital ibu. dilakukan pemeriksaan darah perifer, fungsi pembekuan dan gula
darah. diberikan KIE pada pasien dan keluarga tentang kemungkinan penyebab
kematian janin. Rencana tindakan, dukungan mental emosional pada penderita
dan keluarga, yakinkan bahwa kemungkinan lahir pervaginam.9,10

Persalinan pervaginam dapat ditunggu lahir spontan setelah 2 minggu,


umumnya tanpa komplikasi. Persalinan dapat terjadi secara aktif dengan induksi
persalinan dengan oksitosin atau misoprostol. Tindakan perabdominam bila janin
letak lintang. Induksi dengan uterus pascaseksio sesarea ataupun miomektomi,
bahaya terjadinya ruptur uteri.22

Pada kematian janin 24-28 minggu dapat digunakan, misoprostol secara


vaginal (50-100 g tiap 4-6 jam) dan induksi oksitosin. Pada kehamilan di atas 28
minggu dosis misoprostol 25g pervaginam/6 jam.6,22

Setelah bayi lahir dilakukan ritual kagamaan merawat bayi bersama


keluarga. idealnya pemeriksaan otopsi atau patologi plasenta akan membantu
mengungkap penyebab kematian janin.6,22

5.4.5 Pencegahan

Upaya mencegah kematian janin, khusunya yang sudah atau mendekati


atrem adalah bila ibu merasa gerakan janin menurun, tidak bergerak, atau gerakan
janin terlalu keras perlu dilakukan pemeriksaan ultrasonografi. Perhatikan adanya
solusio plasenta. Pada gemelli dengan T+T (twin to twin transfusion) pencegahan
dilakukan dengan koagulasi pembuluh anastomosis.22

42
BAB IV

PEMBAHASAN

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan


fisik, pemeriksaan ginekologi dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis
diketahui bahwa pasien Ny. P, 26 tahun datang dengan keluhan tidak merasakan
pergerakan janin sejak 2 hari yang lalu. Os merupakan rujukan dari dr. Hanif M.
Noor, SpOG datang dengan keluhan tidak merasakan pergerakan janin sejak 2
hari yang lalu. Gerakan yang awal nya ada dirasakan semakin hari semakin
berkurang dan menghilang. Nyeri perut (-), keluar darah/air-air dari jalan lahir (-),
demam (-), riwayat trauma (-), riwayat diurut (-)
Sejak usia kehamilan 3 bulan, os sudah didiagnosa dengan kehamilan
diluar rahim. Pada saat hamil muda, os mengeluh sering keluar flek-flek hitam
dari jalan lahir dan sering mengeluh nyeri perut, kehamilan dirasakan tidak seperti
pada anak pertama, setiap janin bergerak pasien merasa nyeri.Os tidak ada
keluhan dalam buang air besar dan air kecil.
Status generalis dalam batas normal. Pada status obstetrik
ditemukanteraba janin dibawah kulit, letak tidak jelas, gerakan janin (-), denyut
jantung janin (-). Pada pemeriksaan penunjang hasil laboratorium dalam batas
normal dan dari pemeriksaan USG didapatkan kehamilan intra abdominal.
Terapi pada pasien ini sudah tepat yaitu dilakukan operasi Laparatomi
atas indikasi kehamilan intra abdominal dan kematian janin. Karena pada kasus
seperti ini tindakan yang lebih tepat dilakukan adalah dengan operasi,
dibandingkan lahir dengan pervaginam. Semua kriteria telah memenuhi indikasi
untuk dilakukan laparatomi. Plasenta ditinggalkan didalam cavum abdomen dan
dilakukan penatalaksanaan plasenta dengan pemberian MTX sebanyak 4 seri
dalam 1 seri diberikan MTX selama 5 hari.
Pengobatan post op pada pasien ini diberikan Ampicilin 3 x 1 gr,
Kaltropen Supp 3x1, Alinamin F 2x1, IVFD RL 20 tetes/menit
Prognosis pada pasien iniadalah bonam karena pada pasien ini sudah
dilakukam penanganan yang tepat.

43
DAFTAR PUSTAKA

1. Prawirohardjo S. Ilmu kebidanan. Jakarta; Bina Pustaka Sarwono


Prowirohardjo; 2009. P 474-487
2. Stulberg DB, Cain RL, Dahlquist I, Lauderdale DS. Ectopic pregnancy rates
in the Medicaid population. American Journal of Obstetrics &Gynecology
April 2013,208:274.e1-7.
3. Snell RS. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC; 2006.
Hal.354-359
4. Sastrawinata S. Obstetri Fisiologi. Bandung: FK Unpad; 1981. Hal .49-69
5. Wiknjosastro H. Ilmu bedah kebidanan. Jakarta; Bina Pustaka Sarwono
Prowirohardjo; 2007. P 198-210
6. Wiknjosastro H. Ilmu bedah kebidanan. Jakarta; Bina Pustaka Sarwono
Prowirohardjo; 2009. P 250-261
7. Sastrawinata S. Obstetri Patologi. Bandung: FK Unpad;1 981. P 21-36
8. Sastrawinata S. Obstetri Fisiologi. Bandung: FK Unpad; 1981. Hal .49-69
9. Cunningham, Leveno, Hauth B, rouse, Spong. Obstetri Williams. Jakarta:
EGC; 2013.Hal 1200
10. Sarwono prawirohardjo, S. Kematian Janin dalam buku ajar ilmu kebidanan.
Editor: Rachimhadhi T. Jakarta; 2008: Yayasan bina pustaka sarwono
prawirohardjo. Hal.733-735
11. Schueler et al. Abdominal Pregnancy. Freemd : Medical Article, Aug 2010.
[Cited 2017 Feb 03]; available from: http://www.freemd.com/abdominal-
pregnancy/risk-factors.htm
12. Pawel Kuc. Optimal Environment for the Implantation of Human Embryo.
Medical Journal, 2012. [Cited 2017 Feb 03]; available from:
http://www.intechopen.com/download/get/type/pdfs/id/30619
13. Pansky, Ben. Medical Embryology. Week 1 of Embryonic Development :
Ovulation to Implantation. Review Medical Embyology Book. [Cited 2017
Feb 03]; available from: http://discovery.lifemapsc.com/library/review-of-

44
medical-embryology/chapter-14-week-1-of-embryonic-development-
ovulation-to-implantation
14. Cha et al. Mechanisms of Implantation : Strategies for Succesful Pregnancy.
Nature Medicine, January 2013. [Cited 2017 Feb 03]; available from:
http://home.med.wayne.edu/embryo/pdf/impl_rev_dey_natmed_2012.pdf
15. Sadler. Langman : Embriologi Kedokteran. Edisi 7. Jakarta : EGC, 2000.
16. Guyton & Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC,
2008.
17. Shao, Ruijin. Defining the Molecular Mechanisms for Tubal Ectopic
Pregnancy Using Mouse Models. Medical Journal, March 2012. [Cited 2017
Feb 04]; available from: http://www.omicsonline.org/2157-7536/2157-7536-
3-e102.php?aid=4977
18. Chaudhari & Prajapati.Full-Term Abdominal Pregnancy with Dead Fetus: A
Case Report. India ; Medical Journal, 2012. [Cited 2017 Feb 04]; available
from: http://www.omicsonline.org/scientific-reports/2165-7920-SR-434.pdf
19. Gayer, Gabriela. Abdominal Ectopic Pregnancy. England Journal of Medicine,
Dec, 2012. [Cited 2017 Feb 05]; available from:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1111814
20. Dastur et al. Treating Hemorrhage from Secondary Abdominal Pregnancy:
then and now. Medical Journal : Case Report. [Cited 2014 Jan 20]; available
from: http://www.aogm.org.mo/assets/Uploads/aogm/PPH-Files/PPH-Chap-
48.pdf
21. Orio Nicholas, dkk. Adjunctive use of methotrexate in the management of
advanced abdominal pregnancy: a case report and literature review. Case
report. 2014. [Cited 11 Feb 2017]; available from:
http://www.interesjournals.org/full-articles/adjunctive-use-of-methotrexate-in-
the-management-of-advanced-abdominal-pregnancy-a-case-report-and-
literature-review.pdf?view=inline
22. Sarwono prawirohardjo, S. Kematian Janin dalam buku ajar ilmu kebidanan.
Editor: Rachimhadhi T. Jakarta; 2008: Yayasan bina pustaka sarwono
prawirohardjo. Hal.733-735

45