Anda di halaman 1dari 14

ANESTESI BEDAH SARAF

Prosedur bedah saraf termasuk pembedahan elektif dan emergency pada sistem saraf
pusat, vaskularisasi dan cairan cerebrospinal, bersama dengan struktur tulang di sekitarnya,
tengkorak dan vertebra. Hampir semuanya memerlukan anestesi umum. Terpisah dari teknik
anestesi konvensional yang memerlukan pemeriksaan treadmill, faktor-faktor yang sangat
penting adalah mempertahankan tekanan perfusi cerebral dan memfasilitasi akses
pembedahan dengan mengurangi perdarahan serta mencegah peningkatan volume jaringan
saraf pusat dan edema.

APLIKASI ANATOMI DAN FISIOLOGI


Tengkorak merupakan suatu kotak-kotak keras yang tertutup, kecuali pada neonatus
dan infant (bayi), sebelum berbagai macam komponen tulang menyatu bersama. Tengkorak
berisi otak, suplai darah cerebral dan cairan serebrospinalis dimana peningkatan daerah yang
ditempati oleh salah satu dari komponen ini harus dikompensasi dengan penurunan volume
dari komponen lainnya. Kegagalan mekanisme ini akan menimbulkan peninggian tekanan
intrakranial. Berat normal otak sekitar 1400 gram dan volume total intrakranial dari cairan
serebrospinal dan darah masing-masing adalah 100 dan 150 ml. Faktor-faktor yang paling
penting dalam menimbulkan peninggian volume intrakranial dan tekanan adalah untuk otak,
tumor-tumor cerebral, kista dan penyakit pembuluh darah, hematoma traumatik, dan
vasodilatasi yang disebabkan oleh peningkatan PaCO2; dan untuk cairan cerebrospinal,
obstruksi sirkulasi normal yang menimbulkan hidrosefalus.

CAIRAN SEREBROSPINAL
Otak dan medula spinalis dikelilingi oleh 3 lapisan meningea : piamater, arachnoid,
dan duramater. Lapisan pertama melekat langsung pada otak, antara pia dan arachnoid
terdapat daerah subarachnoid yang mengandung sirkulasi CSF. Daerah ini membesar pada
bagian otak untuk membentuk ventrikel yang mengandung CSF (Cerebrospinal Fluid) dan
daerah untuk sekresi cairan ini, yaitu plexus choroid. Sirkulasi CSF dalam daerah
subarachnoid mengelilingi otak dan medula spinalis dan direabsorbsi oleh vili arachnoid
terutama yang terletak pada sinus sagital superior diatas permukaan otak. Adalah sangat

1
penting bahwa CSF berjalan lancar, karena obstruksi pada foramina dapat menuju ke dan dari
ventrikel atau ke aquaduktus Sylvius menyebabkan akumulasi lokal CSF dan hidrosefalus.
Pada orang dewasa normal, terdapat 120 ml CSF, dimana sekitar 50 ml berada dalam
subarachnoid spinal. Komposisinya mirip dengan plasma protein-bebas dan dibentuk pada
laju 0,3-0,5 ml/menit. Fungsi CSF sebagai buffer untuk melawan gerakan tengkorak dan
untuk melindungi bagian-bagian tertentu dari otak dengan suatu cairan yang dapat
berfluktuasi dalam konsentrasi ion-nya : sodium, potassium, dan bikarbonat. Perubahan
konsentrasi bikarbonat dalam CSF bertanggung jawab untuk mengubah laju pernapasan dan
volume yang dimediasi melalui kemoreseptor. Beberapa obat dapat melewati CSF sementara
yang lainnya tidak dapat, sejak pembentukannya merupakan salah satu dari sekresi selektif.
Tekanan normal CSF adalah sekitar 120 mmH2O pada posisi baring.

TEKANAN INTRAKRANIAL
Pada kondisi otak yang normal, tekanan intrakranial(TIK) adalah 100-150 mmH 2O
(8-12 mmHg) pada posisi horizontal. Pada posisi berdiri, TIK jatuh pada awalnya namun
kemudian mengalami penurunan reabsorpsi, sehingga tekanan kembali normal. TIK
berhubungan secara langsung dengan tekanan intrathorax dan memiliki pernapasan normal.
TIK meningkat dengan batuk, ketegangan, dan tekanan ekspiratory-end positif. Dalam kasus
pengurangan kemampuan cerebral, perubahan kecil dalam volume cerebral menimbulkan
perubahan besar pada TIK dan perubahan kritis yang seperti ini dapat dipengaruhi oleh obat-
obatan yang digunakan selama anestesi seperti halotan, isofluran, dan sodium nitroprusida,
pemilihan posisi tubuh dan PaCO2 sesuai keinginan ahli bedah dan trauma. (Gbr. 57.1)

Gbr.57.1. Hubungan tekanan dan volume intrakranial

2
ALIRAN DARAH OTAK
Otak tergantung pada suplai darahnya terutama pada arteri utama, arteri carotid
interna dan vertebra, yang kemudian bergabung membentuk arteri basiler. Pembuluh-
pembuluh darah ini beranastomosis pada dasar otak, membentuk sirkulus Willisi yang
kemudian keluar sebagai arteri cerebral posterior, anterior dan medial. Karena hubungan
anastomose ini, otak dapat bertahan dengan oklusi pada satu atau bahkan dua arteri otak.
Pada kondisi normal, otak menerima sekitar 15% dari cardiac output, yang berhubungan
dengan aliran darah otak (CBF) 50 ml per 100 gram jaringan atau 600-700 ml/menit.
Sirkulasi cerebral dapat mempertahankan aliran darah konstan antara mean tekanan arteri 60-
140 mmHg melalui proses autoregulasi. Hal ini dimediasi oleh respon myogenic primer yang
melibatkan perubahan lokal pada diameter pembuluh darah sebagai respon terhadap
perubahan tekanan transmural. Diatas dan dibawah batasan ini, atau pada otak yang
mengalami trauma, autoregulasi melemah bahkan tidak ada, sehingga aliran darah otak
berhubungan langsung dengan tekanan perfusi cerebral (CPP). Efek ini juga terlihat dalam
kaitannya dengan hiperkapnia dan hipoksia cerebral pada penyakit intrakranial akut dan
trauma.
Begitu juga CPP jatuh akibat hipotensi sistemik atau peningkatan TIK, CBF
dipertahankan sampai TIK mencapai 30-40 mmHg. Refleks Cushing meningkatkan CPP
sebagai respon terhadap peningkatan TIK dengan menghasilkan refleks sistemik hipertensi
dan bradikardi, selain mekanisme kompensasi ini juga menghasilkan peningkatan TIK. Pada
penanganan trauma kepala tertutup, dimana TIK dan tekanan arteri rata-rata harus dimonitor,
adalah sangat penting untuk mengontrol hasil CPP melalui terapi vasopressor dimana perfusi
cerebral adalah batasnya, bahkan tidak ada aliran sementara menuju otak dapat menimbulkan
fokal atau global iskemik dengan infark.
Pada gambar 57.2 juga mendemonstrasikan bahwa hipotensi hemoragik berhubungan
dengan aktivitas saraf simpatis yang berlebihan mengakibatkan hilangnya autoregulasi pada
CPP yang lebih tinggi dari normal. Sementara pemakaian vasodilator untuk mempengaruhi
hipotensi menggeser kurva ke kiri mempertahankan aliran pada tingkat yang lebih rendah
dari tekanan perfusi. Vasodilator juga berbeda dalam efeknya, karena itu CPP disiapkan pada
CPP yang lebih rendah dengan sodium nitroprussida dibanding dengan blokade ganglion
otonomik (misal : trimetaphan).

3
Gbr.57.2. Autoregulasi dari CBF, A.Obat pencetus vasodilatasi; B.Normal ;
C.Hipertensi atau Hipotensi hemoragik

Laju metabolik juga mempengaruhi CBF, peningkatan aktivitas elektrik berhubungan


dengan kejang menimbulkan peningkatan asam laktat dan metabolit-metabolit vasodilator
lainnya. Ini, bersama-sama, meningkatkan produksi CO2 kemungkinan dimediasi melalui
perubahan pH, menghasilkan peningkatan CBF. Pada penekanan cerebral dalam
hubungannya dengan ketenangan atau hipotermia atau dipengaruhi oleh obat-obatan yang
mengurangi CBF.

METABOLISME CEREBRAL
Konsumsi energi keseluruhan dari otak adalah relatif baik dalam keadaan tidur
maupun terjaga dan mewakili sekitar 20% konsumsi oksigen pada saat istirahat atau 50 ml.
Metabolisme cerebral bergantung pada suplai glukosa melalui sirkulasi serebral demikian
tidak ada simpanan substrak metabolik. Hal ini membuat otak dapat bertoleransi pada
periode tingkat hipoperfusi vasculatory arrest sebelum kerusakan saraf irreversibel terjadi.
Otak juga memetabolisme asam amino termasuk glutamat dan -amino butiric acid (GABA),
bersama-sama melepaskan dan sering inaktivasi neurotransmitter.
Produksi energi otak berhubungan secara langsung dengan laju konsumsi oksigen dan
metabolik serebral oksigen (CMRO2) yang digunakan untuk mengukur indeks cerebral.
Menurut prinsip Fick, pengukuran CMRO2 sama dengan CBF melalui perbedaan oksigen
arteriovenosus. Meskipun ini merupakan pengukuran kuantitatif, dimana terdapat kegagalan

4
oksigen atau suplai gas dan produksi ATP berkurang dibanding pemakaiannya, MRO 2 tidak
mengindikasikan sifat atau masalahnya.
Meskipun barbiturat telah digunakan untuk mengurangi laju metabolik otak, propofol
dan benzodiazepin memiliki efek yang mirip, meski dengan efek yang kurang dalam.
Semuanya digunakan untuk sedasi pasien trauma kepaka dan pasien bedah saraf postoperatif
dan pilihannya lebih berhubungan dengan antisipasi selama sedasi untuk membedakan efek-
efek obat dengan pengecualian koma barbiturat yang lama yang dipengaruhi oleh infus
thiopental.

EFEK OKSIGEN DAN KARBON DIOKSIDA PADA CBF


CO2 secara fisiologik merupakan vasodilator serebral yang sangat penting. Bahkan
peningkatan kecil pada PaCO2 menimbulkan tanda-tanda peningkatan CBF dan TIK.
Terdapat hubungan linear antara PaCO2 dan CBF (Gbr 57.3). Pada batas yang lebih dari
normal, peningkatan PaCO2 oleh 1 kPa meningkatkan CBF 30%. Hiperventilasi terhadap
PaCO2 dan 4 kPa menimbulkan vasokonstriksi cerebral dan penurunan TIK, meskipun ini
dikompensasi dengan peningkatan produksi CSF pada periode hiperventilasi yang lebih
lama, hal seperti ini digunakan dalam penanganan trauma kepala. Karena itu tidak ada
keuntungan dalam regimen hiperventilasi agresif pada penanganan cedera kepala, sebenarnya
vasokonstriksi mempengaruhi pemulihan beratnya kerusakan otak. Hiperventilasi dibawah
PaCO2 dari 4 kPa memiliki sedikit efek akut pada TIK, dan 2,5 kPa harus ditetapkan sebagai
batas minimum absolut, dibawah tingkat/level ini, vasokonstriksi menyebabkan jatuhnya
saturasi oksigen bulbus jugularis. Pada tekanan diatas 10kPa, peningkatan CBF menjadi
suatu petanda.

5
Berbeda dengan efek akut pada karbondioksida, perubahan pada PaO 2 memiliki
sedikit efek/kurang berefek pada CBF melebihi range/kisaran normal. Hanya bila PaO 2 jatuh
dibawah kira-kira 7 kPa dimana vasodilatasi cerebral terjadi dan pengurangan lebih lanjut
berhubungan dengan peningkatan dramatis pada CBF (Gbr. 57.4).

ANESTESI UNTUK PEMBEDAHAN INTRAKRANIAL ELEKTIF


Prinsip- prinsip Umum
Kebanyakan operasi intrakranial melibatkan kraniotomi, pengangkatan tulang untuk
memperoleh akses untuk menuju
Gbr.57.3. substansi
Efek otak diPaCO
dari peningkatan bawahnya. Penanganan operasi mungkin
2 pada CBF

berkisar dari pengangkatan tumor intracerebral atau ekstracerebral yang menjepit aneurisma
arteri dalam daerah/regio sirkulus Willisi, namun anestesi untuk semua operasi ini secara
umum mempunyai banyak faktor-faktor penting. Suatu teknik yang halus tanpa komplikasi
adalah sangat penting, mencegah peningkatan tekanan darah vena, konsentrasi
karbondioksida atau tekanan arteri pada saat yang bersamaan mencegah penurunan
oksigenasi otak.
Sebagian besar ahli anestesi menggunakan teknik analgesia intraoperatif dengan
fendanyl, alfentanyl atau remifentanil, blokade neuromuskuler dengan vecuronium,
rocuronium atau atracurium dan IPPV. Konsentrasi inspirasi yang rendah dari zat anestesi
volat, khususnya isofluran, juga sering digunakan, meskipun perawatan khusus diperlukan
sebelum membuka tengkorak, dengan menimbulkan vasodilatasi otak, mereka dapat
menimbulkan peninggian TIK. Kebanyakan dari pasien ini, khususnya pada mereka dengan
tumor-tumor intracerebral, telah menyebabkan pengurangan kemampuan otak dan
peningkatan TIK lebih lanjut dapat menekan otak dengan keras. (Gbr. 57.1)
Pasien dengan peningkatan TIK sebelumnya mengalami mual muntah, untuk alasan
ini beberapa ahli anestesi mengintubasi trakea dengan menggunakan teknik rapid sequence
induction untuk mencegah kemungkinan regurgitasi.
Adalah sangat penting untuk memastikan fiksasi yang adekuat pada trakeal tube dan
kanula intravaskuler dan untuk melindungi mata, karena akses ke kepala dan tungkai ditekan
kuat selama operasi. Monitoring berkelanjutan dengan elektrokardiography dan tekanan
vaskuler adalah sangat penting; tekanan arteri langsung, tekanan vena sentral serta

6
monitoring temperatur digunakan secara normal, bersama dengan pengukuran saturasi
oksigen dan karbondioksida end tidal serta konsentrasi zat anestesi inspirasi.
Adalah sangat penting untuk memastikan bahwa pasien dipindahkan ke ruang
pemulihan tanpa sisa blokade neuromuskuler atau opioid yang menyebabkan penekanan
pernapasan yang dapat menimbulkan peningkatan krisis TIK yang berhubungan dengan
hiperkapnia dan hipoksemia. (Gbr.57.3 dan 57.4).

Gbr.57.4. Efek dari penurunan PaCO2 pada CBF

PEMERIKSAAN PREOPERASI DAN PREMEDIKASI


Tumor-tumor Intrakranial
Kondisi preoperatif pasien yang akan menjalani kraniotomi sangat beragam. Tingkat
kesadaran berkisar dari sadar penuh dan orientasi hingga koma; beberapa pasien bingung,
disorientasi, euforia atau agresif. Ahli anestesi harus selalu berasumsi bahwa perilaku yang
abnormal terkait dengan kondisi pasien dan jangan terlalu ambil peduli terhadap apa yang
dikatakan pasien bila tampaknya bertentangan dengan anamnesa sebelumnya. Secara khusus
tampaknya ketidakterkaitan kondisi medis mungkin dilupakan, seperti diabetes dan hipertensi
dan pasien mungkin gagal menyebutkan masalah-masalah anestesi sebelumnya atau
terdahulu.
Pasien-pasien dengan tumor inrakranial biasanya mengkonsumsi steroid (normalnya
desamethason 4 mg setiap 6-8 jam) yang dapat memicu kondisi diabetik laten dan
memerlukan insulin selama periode akut. Beberapa pasien memiliki gejala-gejala peninggian

7
TIK, seperti sakit kepala, mual, muntah, atau gangguan penglihatan. Terapi antikonvulsan,
biasanya dengan phenytoin atau karbamazepin, akan diberikan pada pasien yang datang
dengan kebetulan atau pada mereka yagn dianggap beresiko. Beberapa pasien mungkin
mengalami dehidrasi, namun penting untuk menghindari terapi cairan preoperatif yang
agresif karena dapat meningkatkan TIK lebih lanjut. Banyak pasien mengalami kecemasan,
sering dieksaserbasi oleh bingung sedang, pada pasien ini biasanya dilakukan premedikasi
dengan diazepam atau temazepam bersama dengan metoklopramid.

Lesi-lesi vaskuler
Dalam hal ini termasuk aneurisma intrakranial, malformasi arterivenosus dan
meningioma. Lesi kongenital biasanya terlihat pada pasien muda dan yang sebelumnya sehat.
Aneurisma arterisklerotik terjadi pada kelompok umur yang lebih tua dan mungkin
berhubungan dengan yang lainnya, serta penyakit-penyakit kardiovaskuler yang lebih luas.
Perdarahan subarachnoid sekarang dibagi dalam beberapa tingkat/grade mulai dari grade
1( tidak ada gejala-gejala pada pasien) sampai grade 5 (pasien tidak sadar). Meskipun
penjepitan dapat mencegah resiko perdarahan lebih lanjut, mortalitas dan morbiditas
perioperatif cukup signifikan akibat vasospasme yang dapat terjadi pre atau post operasi.
Trend terbaru adalah dengan melakukan angiografi cerebral darurat dan menjepit aneurisma
pada pasien grade 1 dan 2, namun dengan cara konvensional memerlukan waktu 10 hari.
Vasospasme dikurangi atau dicegah dengan infus intravena calcium chanel bloker nimodipin
yang dimulai secara preoperatif pada kebanyakan pasien.
Metode alternatif dalam menangani aneurisma serebral melalui intervensi radiologis
coiling telah dievaluasi saat ini pada beberapa pusat bedah saraf. Tampaknya hal ini sangat
efektif, khususnya pada kasus yang sulit secara teknis atau aneurisma yang sulit dicapai,
seperti yang mengenai arteri basiler. Banyak resiko dari operasi/ pembedahan pembukaan
aneurisma dalam kondisi seperti ini, teknik anestesi bedah saraf konvensional sebaiknya
dilakukan, termasuk monitoring tekanan arteri langsung. Bila terjadi masalah teknis atau
ruptur aneurisma, segera pindahkan ke ruangan untuk kraniotomi darurat bila diperlukan.
Pasien dengan perdarahan intracerebral berkisar dari sadar penuh sampai bingung dan
pemeriksaan preoperatif harus memasukkan hal ini sebagai pertimbangan. Mereka pada
kelompok umur yang lebih tua mungkin mengkonsumsi obat dengan efek kardiovaskuler dan

8
juga sering diobati dengan aspirin yang merupakan kontraindikasi untuk kraniotomi darurat.
Mereka dengan meningioma harus diobati seperti pasien dengan SOL intrakranial.
Benzodiazepin dan premedikasi antiemetik diberikan pada hampir semua pasien, kebanyakan
mereka cukup sadar akan beratnya kondisi mereka.

TEKNIK ANESTESI DAN EFEK OBAT


Induksi anestesi
Dengan melakukan perawatan preoperatif, pemeriksaan dan premedikasi, kebanyakan
pasien yang tiba diruangan anestesi disedasi dan tanpa peningkatan TIK yang berarti. Induksi
intravena harus selalu digunakan kapan pun bila memungkinkan bahkan pada anak-anak
yang sulit dimana induksi inhalasi yang kuat dapat merupakan penyebab awal tingginya TIK.
Infus intravena larutan isotonik elektrolit harus dimulai melalui kanula intravena lubang
besar seblum induksi.
Thiopental dan propofol mengurangi TIK dan bisa untuk agen induksi. Anestesi
intravena harus diberikan dengan dosis opioid short acting dan zat penghambat
neuromuskuler untuk memfasilitasi induksi halus dan intubasi trakea, menghindari
hipoksemia dan hiperkapnia. Adalah sangat penting untuk mengingat bahwa perfusi cerebral
dikurangi dalam kaitannya dengan peningkatan TIK dan karena itu teknik induksi yang
menimbulkan hipotensi yang signifikan mungkin secara kritis mengurangi perfusi cerebral
pada pasien dengan SOL atau perdarahan subarachnoid atau intrakranial yang berhubungan
dengan vasospasme.
Teknik untuk mengurangi respon hipertensif terhadap laryngoskopi dan intubasi,
seperti sulplemen thiopental, lidokain intravena (1-2mg/kg), -adrenoceptor blokade,
suplemen opioid khususnya bila hipertensif memicu ruptur sekunder aneurisma. Intubasi
trakea harus didahului oleh anestesi topikal pada trakea dan laring dengan lidokain dan harus
menggunakan tracheal tube dari latex/karet. Penempatan yang hati-hati penting dilakukan
karena fleksi leher intraoperatif dapat menekan intubasi bronkus utama kanan bila tube
terlalu berdekatan dengan carina. Intubasi nasogastrik juga diperlukan pada pasien aspirasi
gaster dan pharyngeal tube bila terjadi perdarahan pharingeal, seperti hipophisektomy trans-
spenoidal.

9
Penempatan/Posisi
Banyak operasi bedah saraf yang lama, penempatan pasien untuk memfasilitasi akses
yang optimal saat mencegah hipotensi dan menekan luka atau cedera saraf perifer adalah
sangat penting. Pembedahan kranial supratentorial melibatkan area frontal atau
frontotemporal bila pasien berada dalam posisi supine, sementara kraniotomi occipital
dilakukan pada posisi lateral atau prone. Dalam semua kasus, harus dilakukan perawatan
untuk mencegah posisi leher menghalangi aliran drainase vena, keadaan ini dapat
meningkatkan tekanan vena intrakranial, dimana tekanan arterial, khususnya pada pasien
yang lebih muda dapat memicu terjadinya insufisiensi vertebral.
Pada posisi prone, yang digunakan untuk pembedahan foramen magnum dan
vertebra cervical, pasien ditopang pada dada dan iliaka atau membentuk suatu bingkai yang
memungkinkan gerakan pernapasan tidak terhambat serta menekan abdomen. Penggunaan
jelly pada bagian atas penyokong dapat mengurangi insidensi penekanan dan merupakan
masalah serius pada pasien muda dan lemah. Pada posisi prone, daerah penekanan bisa
terjadi pada tulang-tulang wajah, khususnya di sekeliling mata, yang sangat memerlukan
perlindungan. Perlindungan mata biasanya menggunakan perekat/isolasi, busa pelengket dan
zalf/ointment mata polyfax bersama dengan perawatan yang seksama dengan membersihkan
seluruh permukaan kulit mata sebelum solusio tersebut digunakan. Kepala dicukur sebagian
atau seluruhnya dan kulit dibersihkan sebelum dilakukan pemindahan ke ruang operasi.
Pencegahan infeksi sangat penting karena bisa terjadi sepsis intrakranial postoperatif,
meskipun hal ini jarang tapi sulit diatasi dan berakibat fatal.
Metode aktif perlindungan untuk melawan atau mengatasi trombosis vena-vena
profunda (DVT), seperti subcutaneus yang tidak pecah atau heparin berat molekul rendah,
umumnya bukan merupakan kegunaan untuk menghindari kejadian DVT pada kelompok
pasien ini. Resiko perdarahan perioperatif cenderung berada pada manfaat kebanyakan
pasien, namun tromboembolisme (TED) stocking dan penekan dada (flotron) merupakan alat
yang sangat berguna.

Kehilangan Panas
Pencegahan hilangnya panas selama pembedahan yang lama, khususnya pada anak-
anak dapat dilakukan dengan menggunakan selimut/blanket dengan daerah-daerah

10
gelembungnya dan pipa saluran. Cairan intravenus dihangatkan dan dimasukkan gas yang
sudah dibasahi. Air hangat dan selimut air juga efektif kecuali posisi pasien berada dalam
posisi prone dan memerlukan sokongan. Mungkin bermanfaat membiarkan pasien
kedinginan sedikit pada kasus yang telah mengalami pengurangan metabolisme serebral.

Maintenance anestesi
Dasar anestesi untuk bedah saraf adalah hiperventilasi ringan dengan 66% nitrous
oksida dalam kandungan oksigen hingga PaCO2 3,5 4,0 kPa, suplemen dengan analgesik
opioid (fentanyl 2-3 g/kg) dan isofluran 0,5-1,0%. Pemilihan agen bloking neuromuskuler
harus memperhitungkan lamanya operasi dan kebutuhan relatif untuk hipotensi normal atau
elektif; dimana pancuronium sangat berguna, khususnya pada pasien muda dengan posisi
prone, mungkin perlu berhati-hati dalam menggunakan agen alternatif untuk mencegah
hipertensif berat, contoh pembedahan aneurisma. Keuntungan dari obat long-acting adalah
memblokade neuromuskuler secara luas, mengurangi batuk intraoperatif dan ketegangan.
Perangsang otot penting bila obat-obat short acting digunakan secara intermitten atau melalui
infus, untuk menghindari sulitnya pemulihan dan konsekuensi hipoventilasi dalam periode
pemulihan.
Bagian awal dari kraniotomi adalah sangat nyeri, namun sekali flap tulang dibuka dan
pembedahan intrakranial dimulai, nyeri bukan merupakan keluhan penting lagi sampai
penutupan luka. Untuk alasan ini, suplemen opioid intraoperatif dosis besar tidak diperlukan
dan penggunaan isofluran konsentrasi rendah diperlukan untuk mempertahankan anestesi.
Kegunaan isofluran juga untuk mencegah kemungkinan untuk sadar dan konsekuensi respon
hipertensif.
Stimulasi refleks vagal dapat terjadi, khususnya yang menyertai perangsangan akar
saraf kranial atau selama pembedahan vaskuler di sekitar sirkulus Willisi dan arteri karotid
interna. Hal ini mungkin memaksakan pemakaian terapi antikolinergik segera dengan atropin
untuk menghindari bradikardi berat bahkan asistolik.
Mempertahankan tekanan arteri normal adalah sangat penting pada semua pasien,
namun dapat menjadi masalah selama induksi pada pasien muda yang berada pada posisi
berputar ke lateral atau prone tiga perempat. Hipotensi dengan konsekuensi reduksi perfusi

11
serebral, harus ditangani dengan infus cairan volume sedang, namun dianjurkan memberi
vasopressor, seperti efedrin pada tahap awal.
Kegunaan campuran udara/oksigen pada tempat nitrous oksida disarankan oleh
sejumlah ahli anestesi. Terdapat pertentangan jelas pada penggunaan nitrous oksida, seperti
pneumocephalus, kista intrakranial dan dilanjutkan dengan encephalography udara, jarang
dilakukan sejak CT Scan dan MRI ditemukan. Beberapa ahli anestesi percaya bahwa nitrous
oksida harus dihindari pada situasi dimana embolisme udara mungkin terjadi seperti pada
pembedahan fossa posterior.
Anestesi intravena total berkelanjutan dengan propofol dan fentanil atau infus
remifentanil juga sering dilakukan karena memungkinkan pemulihan serta penilaian
postoperatif yang cepat, mencegah menggigil dan mengurangi insiden mual muntah
postoperatif. Hal ini khususnya penting pada situasi dimana pasien perlu bangun dan
bergerak sesuai perintah intraoperatif, misal selama pembedahan vertebra dan lesi pada saraf
trigeminal. Ada potensi kesulitan dengan hipotensi dan hipoventilasi pada pasien seperti ini,
namun pada tangan sang ahli hal ini bukanlah suatu masalah besar.

TERAPI PENGGANTI CAIRAN


Kebanyakan pasien yang menjalani operasi intrakranial elektif hidrasi preoperatifnya
memuaskan. Pengecualian utama adalah mereka dengan TIK yang tinggi yang berhubungan
dengan mual muntah serta pasien dengan kelemahan umum dan kaheksia. Perbedaan
intraoperatif utama antara pasien adalah berhubungan dengan patologi yang mendasarinya.
Tumor serebral berhubungan dengan edema dan peningkatan TIK dan pada pasien seperti ini
membutuhkan retriksi/pengurangan cairan sedang, misal 1,5 L perhari untuk wanita 60 kg
atau 2,0 L perhari untuk laki-laki 70 kg.
Pembedahan serebrovaskuler yang berhubungan dengan vasospasme dan aliran darah
adalah syarat mutlak. Volume sirkulasi darah normal sangat penting bila tekanan perfusi
dipertahankan dan meski hematokrit jatuh merupakan pengecualian, dan selama pembedahan
vertebra cervical dan fossa posterior, dimana embolisme udara dapat terjadi. Penempatan
akurat dari ujung kateter dalam atrium kanan adalah sangat penting bila aspirasi udara
tampaknya diusahakan.

12
Monitoring temperatur (baik esophagal atau rektal) dilakukan pada banyak kasus,
khususnya pada prosedur yang mungkin lama.
Saturasi oksigen dan konsentrasi CO2 end-tidal dipantau secara berkelanjutan pada
semua pasien. Yang terakhir ini membuat perbedaan dramatis dalam keamanan dan kualitas
anestesi bedah saraf karena perubahan tekanan CO 2 memiliki efek yang dalam pada CBF dan
TIK. Monitoring zat anestesi inspirasi dan gas sekarang sudah digunakan secara rutin dalam
semua kasus-kasus bedah saraf.
Stetoskop esophageal dan precordial dapat digunakan untuk auskultasi jantung dan
suara pernapasan dan juga aliran murmur abnormal yang disebabkan embolisme. Stetoskop
esophageal lebih sering digunakan pada anak-anak.

MEKANISME UNTUK MENGURANGI TIK


Metode yang sering digunakan untuk membatasi peningkatan TIK atau secara elektif
untuk menguranginya termasuk obat-obat, ventilasi dan drainase. Kegunaan diuretik seperti
manitol 10-20% atau furosemid adalah dirancang untuk mengurangi volume cairan
intravaskuler dan secara khusus mengurangi produksi cairan serebrospinal (CSF). Drainase
langsung CSF dimungkinkan oleh punksi lumbal atau punksi langsung pada cistana magna
atau ventrikel lateral. Hiperkapnia harus dicegah dengan menggunakan IPPV, dimana
hiperventilasi sedang menyebabkan vasokonstriksi serebral dan mengurangi volume darah
otak. Zat anestesi volat seperti isofluran dan vasodilator lainnya (seperti sodium nitroprusida)
harus digunakan secara hati-hati, khususnya sebelum tengkorak dibuka.

HIPOTENSI ELEKTIF
Meskipun hipotensi elektif telah membentuk satu aliran utama dalam pembedahan
vaskuler otak, penggunaannya telah ada pada tahun-tahun belakangan ini, karena
peningkatan apresiasi bahwa perfusi otak sangat penting. Sebagian besar pembedahan
aneurisma dilakukan pada normotensi, sebenarnya, bila pasien memiliki elemen serebral
vasospasme, refleks hipertensi harus dipertahankan. Konsep ini telah membuat lebih mudah
untuk menerapkan secara simultan pemakaian nimodipin.
Bila diperlukan hipotensi elektif, pemilihan teknik ditentukan oleh antisipasi selama
menimbulkan hipotensi. Indikasi utama untuk memfasilitasi diseksi dan penjepitan aneurisma

13
yang sulit dicapai atau malformasi arterivenous, pada kasus tekanan rendah diperlukan hanya
untuk periode singkat dan sodium nitroprusida adalah obat pilihannya. Untuk mengurangi
perdarahan lanjut dan berat, sebagai contoh, pembedahan vertebra, hipotensi sedang
dipengaruhi oleh isofluran pada peninggian konsentrasi atau bloker ganglion otonomik
seperti trimetaphon lebih memungkinkan, perhatian diutamakan pada perfusi sebab
oksigenasi medula spinalis juga penting dan hipotensi berat dapat menyebabkan trombosis
arteri spinal anterior. Dosis sodium nitroprusida harus dibatasi sampai 10 g/kg/menit atau
1,5 mg/kg sebagai dosis total intraoperatif. Tachyphylaxis kadang-kadang merupakan
masalah dengan sodium nitroprusida, namun sering terjadi dengan trimetaphon.

14