PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAGAR DEWA
JL. basungan No. 02 Kec. Pagar dewa Kab. Lampung Barat e-mail uptpuskesmaspagardewa@gmail.com 34885
Sms/call center 085788588472

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

NOMOR :440/ /PKM-PD/VII/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ade suprapto
NRPTT :19891013.01.06
Jabatan : Dokter

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : Agus sujoko, Amd.keb
NIP :-
Jabatan :Perawat Pelaksana Lanjutan.

Untuk melaksanakan/ melakukan kegiatan :

1. Pemeriksaan dan pengobatan dasar
2. Tindakan pembedahan minor
3.Tindakan kegawatdaruratan

Sesuai dengan prosedur tetap pelimpahan wewenang dari Dokter ke Perawat.

Pelimpahan wewenang ini berlaku di UPT. Puskesmas PAGAR DEWA.

Demikian surat pelimpahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PAGAR DEWA, / /2016

Yang memberi wewenang Yang diberi wewenang,

Dr.Ade suprapto Agus sujoko, Amd.keb

NRPTT.19891013. 01.06

Mengetahui,
Kepala UPT. Puskesmas PAGAR DEWA

MEDIANSAH, SKM.
NIP.198881 0810 200502 1 003