Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada Yth.

Registrasi TENAGA Gubernur Jawa Timur

KESEHATAN Di
PERPANJANGAN Surabaya

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a Lengkap :

Tempat & Tanggal Lahir :

Lulusan (Institusi) :

Tanggal Lulus (sesuai Ijazah) :

Nomor Ijazah :

Alamat Rumah sesuai KTP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapatnya di terbitkan Surat Tanda Registrasi
sebagai TENAGA KESEHATAN.
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sbb :
1. Foto Copi Ijazah TENAGA KESEHATAN yang dilegalisir (Institusi Pendidikan)
2. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah
3. Pas Photo berwarna Latar Belakang Merah terbaru 4 x 6 = 2 lembar
4. Fotokopi Rekomendasi dari OP Kab/Kota dan Provinsi yang menyatakan telah
memenuhi SKP
5. Asli Rekomendasi dari MTKP Jawa Timur yang menyatakan telah memenuhi SKP
6. Melampirkan Registrasi dan Surat Ijin TENAGA KESEHATAN Lama yang ASLI
7. Pemohon Perpanjangan 2 Bulan Sebelum Masa Berlaku Habis
Demikian permohonan ini saya buat atas perhatian Bapak saya sampaikan terima kasih.

Surabaya, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pemohon

Materai 6000

(.........................)

Catatan :
1. PERMOHONAN HARUS DI TULIS DENGAN HURUF BALOK YANG JELAS DAN
LENGKAP DISERTAI MATERAI Rp. 6.000,-
2. HARAP DICEK KEMBALI KESESUAIAN DATA-DATA YANG TERTULIS PADA
PERMOHONAN DENGAN DOKUMEN
3. P2T TIDAK BERTANGGUNG JAWAB ATAS KESALAHAN YANG TERTULIS DI
PERMOHONAN
4. PEMOHON HARUS DATANG SENDIRI ATAU BISA DIWAKILKAN KELUARGA
DENGAN MELAMPIRKAN FOTOKOPI SURAT NIKAH DAN KARTU KELUARGA